五岁及以下儿童哮喘课件

5岁及以下儿童哮喘

（第一部分）

PeterSpringmann

（儿科医师，变态反应学家）15岁及以下儿童哮喘

（第一部分）PeterSpr6年的医学生活5年的儿科医师7年的变态反应学家（包括5年的儿科医师）28年在自己的门诊接诊哮喘和变态反应疾病的患者北德儿科变态反应学会会员我的儿科生涯26年的医学生活我的儿科生涯25岁及以下儿童哮喘

哮喘在≤5岁儿童中是很常见的疾病在确诊（特别是在疾病早期）、病程评估及预后都存在很多问题35岁及以下儿童哮喘哮喘在≤5岁儿童中是很常见的疾病3哮喘在婴幼儿中常用的代名词

慢性支气管炎（Chronicbronchitis）阻塞性支气管炎（Obstructivebronchitis）慢性阻塞性支气管炎（Chronicobstructivebronchitis）呼吸困难综合征（Obstructivesyndrome）偶发呼吸困难（Obstructiveepisodes）哮鸣（Wheezing）哮鸣性支气管炎（Wheezingbronchitis）喘息性支气管炎（Asthmaticbronchitis）4哮喘在婴幼儿中常用的代名词慢性支气管炎（Chronicb小儿哮喘的患病率

1岁以内：30%2岁以内：50%-55%5岁以内：80%5小儿哮喘的患病率1岁以内：30%5

哮喘在五岁以内儿童最常见多数患儿在入学后哮喘疾病消失（儿童哮喘自然病程<5岁）

—

60%的学龄前哮喘患儿到入学年龄后哮喘消失小儿哮喘的患病率

Practall,2008,Allergy

6哮喘在五岁以内儿童最常见小儿哮喘的患病率Practall

在幼童期，哮喘有一种特殊的类型

—其特征为到学龄期后疾病会消失婴儿期到学龄期哮喘的自然病程7在幼童期，哮喘有一种特殊的类型婴儿期到学龄期哮喘的自然病程儿童期过敏性哮喘和非过敏性哮喘的病程8儿童期过敏性哮喘和非过敏性哮喘的病程8学龄期持续哮喘幼童哮喘的特征

特异性表现（湿疹、过敏性鼻炎/结膜炎、食物过敏）嗜酸粒细胞增多

IgE高早期对食物变应原和吸入变应原的敏感性强症状严重机体高反应性父母有哮喘病史9学龄期持续哮喘幼童哮喘的特征特异性表现（湿疹、过敏性鼻炎/5岁以下儿童哮喘的表现

哮喘的临床分类是按年龄和疾病的严重程度而分指南对不同类型的哮喘的预后及治疗策略提供方向临床表型GINAguidelines2007

短暂早发的喘鸣持续早发喘鸣（<3岁）迟发喘鸣或哮喘105岁以下儿童哮喘的表现哮喘的临床分类是按年龄和疾病的严重程表型分类（Practall）

Practall是一个用药评议小组—

领导我们以及欧洲哮喘专家（欧美哮喘和免疫学联合学会）

5岁以下儿童哮喘临床表现类型间歇喘鸣（GINA中间歇早发喘鸣）非特异性喘鸣（GINAZ中持续早发喘鸣（<3岁）持续哮喘（GINA中迟发喘鸣或哮喘）严重间歇喘鸣（新发现的表型）

罕见，急性发作，间隔时间短，遗传特质

Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy2008:63;5-3411表型分类（Practall）Practall是一个用药评间歇早发喘鸣表现

婴儿期发病早产儿父母吸烟

3岁前病情重预后好明确和专门的评估不能进行到症状消失12间歇早发喘鸣表现婴儿期发病12持续早发喘鸣表现

多数也在婴儿期发病病毒感染后喘鸣复发无哮喘家族史和其他过敏症状、过敏反应阴性与病毒感染有关（主要为鼻病毒属和呼吸合胞病毒）许多患者持续到12岁13持续早发喘鸣表现多数也在婴儿期发病13迟发喘鸣或哮喘表现

从儿童期持续到成年有遗传过敏背景有家族史父母患有哮喘变态反应可诊断14迟发喘鸣或哮喘表现从儿童期持续到成年有家族史14关于哮喘一致的意见婴儿（0—2岁）

严重表现为持续哮喘症状，不论是否前3个月中1周内是否有喘鸣发作，都可确诊哮喘复发分为严重或轻度

—根据持续时间（几天或几周）和频率）很少或几次）

—是否需要住院进行系统的糖皮质激素治疗15关于哮喘一致的意见婴儿（0—2岁）严重表现为持续哮喘症对哮喘的高度共识

学龄前儿童（3—5岁）

后面几年哮喘仍然持续，如果感冒后无哮喘症状，则可诊断为病毒引起的哮喘如果有家族史或者病态反应阳性或有其他过敏表现，可能为过敏性哮喘无确切过敏原的话，可归为非变应性哮喘（以后或许有过敏原）有一种特殊的表型为由运动而诱发16对哮喘的高度共识学龄前儿童（3—5岁）后面几年哮喘仍有症状期间是否会完全缓解？17有症状期间是否会完全缓解？17哮喘预测指标

3岁前有喘鸣伴主要标准或次要标准

主要标准

次要标准医生诊断有过敏性鼻炎哮喘与感冒无关嗜酸性粒细胞>4%父母亲有哮喘史医生诊断有特应性皮炎（又称为遗传过敏性皮炎）Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2000;162:1403-140618哮喘预测指标3岁前有喘鸣伴主要标准或次要标准主要标准次小年龄儿童高度提示哮喘的症状

喘鸣频繁发作（1个月多于1次）咳嗽，特别是夜间加重（无病毒感染情况下）哮喘无季节变换性

喘息，过敏性家族史/其它过敏性疾病史

3岁后症状仍然持续GINA200719小年龄儿童高度提示哮喘的症状喘鸣频繁发作（1个月多于1次≤5岁儿童诊断哮喘的困难

免疫致敏作用不完全哮喘使气道更加狭窄不合作（呼吸流量测定；最大呼气流量测定；对组胺、运动或甘露醇激发道德气道反应性）20≤5岁儿童诊断哮喘的困难免疫致敏作用不完全20

呼吸流量测定（尽可能用力和快速地呼气进行肺功能动态试验：描绘流量-容积曲线）在专门儿科人员的强化训练下，60%-90%的3岁-岁的儿童可学会测定动作，但需工作人员的详细讲解气道阻力测定：平静呼吸时测定呼气阻力5岁及以下儿童的肺功能测定单阻断技术强迫振荡技术脉冲振荡法

无统一的模式，个体化评估21呼吸流量测定（尽可能用力和快速地呼气进行肺功能动5岁及以下肺功能测定管理

要求患者合作(5-6岁以下比较困难)

需要一个了解儿童需求的技术人员多实践安静的环境（决定成功的条件）22肺功能测定管理要求患者合作(5-6岁以22

要求患者最大程度深呼吸（短暂停留）尽力呼气至少3秒吹灭所有生日蜡烛肺功能测定管理23要求患者最大程度深呼吸（短暂停留）肺功能测定管理23头部和躯干直立（坐着或站着）准备工作测试的要求解释测试（用力呼气）示教练习制定目标

接受辅导24头部和躯干直立（坐着或站着）测试的要求解释测试（用力呼气）

辅导在测试中或许最重要深吸气；快速吹出，直至最大程度吹尽再深吸气，动作完成技术人员必须经过针对儿童的专门训练小于6岁的儿童要安排30分钟的训练幼儿可以做20次试验（3次正规的）来描绘评估曲线评估结果要可见、方便测试中的辅导25辅导在测试中或许最重要测试中的辅导252626

呼气中NO水平与哮喘病人气道粘膜炎症、高反应性相关

NO水平低，可逐渐减少ICS的用量学龄前儿童进行NO测定是非常困难的（持续呼气时间要10秒）昂贵（1种新的类似物-可以代替，比较便宜）呼气NO水平测定27呼气中NO水平与哮喘病人气道粘膜炎症、高呼气NO水平测

痰液中嗜酸性粒细胞水平高，提示过敏性粘膜炎症可帮助鉴别儿童期哮喘，但在此年龄收集痰液难度大痰液中嗜酸性粒细胞28痰液中嗜酸性粒细胞水平高，提示过敏痰液中嗜酸性粒细胞28哮喘的决定因素（危险因素）

主要由遗传决定，但有很大异质性，也有其他因素（环境、生活方式）有支持的流行病学研究

德国：1990年前对具有相同的遗传背景的东西部人群研究结果中国：2004年对具有相同的遗传模式的儿童哮喘患病率进行比较：

香港喘鸣患病率和特异性最高（5.8%/41.2%），北京次之（3.8%/23.9%），三为广州3.4%/30,8%)。香港的“西方生活方式”较其他城市更早。29哮喘的决定因素（危险因素）主要由遗传决定，但有很大异质性，去年不同国家13-14岁哮喘儿童的患病率与1年喘鸣发作>4次儿童患病率的比较（平均水平）30去年不同国家13-14岁哮喘儿童的患病率与1年喘鸣发作>4次欧洲变态反应性疾病患病率增加(不同的研究结果)01960246810121970198019901234568911

1Smith(1976)

2Haahtela(1990)

3Whincup(1993)

4Varonier(1984)

5Burr(1989)

6Burney(1990)

7Anderson(1994)

8TunondeLara(1995)

9TunondeLara(1995)10Skjonsberg(1995)11Nystad(1997)710患病率

%31欧洲变态反应性疾病患病率增加019602468101219潜在的危险因素

宿主因素1MasoliM,etal.TheGlobalBurdenofAsthma:ExecutiveSummaryoftheGINADisseminationCommitteeReport.Allergy2004;59:469-78.

环境因素遗传易感性特应性气道高反应性室内过敏原室外过敏原职业性致敏物吸烟空气污染呼吸道感染社会经济状况家系大小饮食和药物肥胖性别种族32潜在的危险因素宿主因素1MasoliM,etal.环境危险因素诱发咳嗽或哮喘

变应原和吸烟（最重要）变应原现在认为可以预防吸烟

—

被动吸烟会刺激气道炎症，特别是幼儿

—

母亲怀孕时吸烟会引起早产以及婴儿肺发育不良而增加患哮喘的危险33环境危险因素诱发咳嗽或哮喘变应原和吸烟（最重要）33环境因素

室内空气污染（明火和油烟）室外空气污染（工业污染和交通污染）

—

引起具有遗传易感性的儿童气道炎症，主要通过避免呼吸道感染而减少咳嗽和哮喘频率34环境因素室内空气污染（明火和油烟）34诊断

病史体格检查变应原检测其他检测（X线、呼气NO、嗜酸粒细胞计数）肺功能、气道高反应性检测支气管扩张剂效应鉴别诊断和共病35诊断病史35

病史主要包括诊断—病史

家族史（阳性过敏性家族史，特别是哮喘）喘鸣的发作频率与严重度（喘鸣应经医师证实）夜间咳嗽的发作频率与严重度运动诱发症状感冒症状持续时间遗传过敏史潜在的过敏原和污染物36病史主要包括诊断—病史家族史（阳性过敏性家族史，特别

所有儿童应询问是否Practall,2008

病史

喘鸣、咳嗽特殊的刺激因素

—被动吸烟、宠物、潮湿环境、室内霉菌、呼吸道感染、冷空气、过度体力活动、哭笑后咳嗽

睡眠模式改变

—易醒、夜间咳嗽、呼吸暂停

去年哮喘加重鼻部症状

—流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞37所有儿童应询问是否Practall,2008病史喘鸣、病史

<2岁婴儿应询问是否

呼吸粗糙咳嗽引发呕吐缩头喂养困难呼吸频率改变Practall200838病史<2岁婴儿应询问是否呼吸粗糙Practall200病史

>2岁儿童应询问是否

呼吸急促（白天或晚上）与同龄儿相比易疲劳或活动减少主诉感觉不舒服在学校表现差或走神特殊的引发因素

—体育活动、运动、活动Practall200839病史>2岁儿童应询问是否呼吸急促（白天或晚上）Pract

特异性表现体格检查

特应性湿疹易激惹持续鼻塞清涕喷嚏鼻粘膜水肿

听诊40特异性表现体格检查特应性湿疹听诊40变应性试验

凡是有长期咳嗽、喘鸣、哮喘和结膜炎的儿童，不论是否有家族遗传性过敏病史或可疑的过敏症状均应进行变应性试验检测

变应性试验阴性而有喘鸣症的儿童，由于在幼儿时期表现特殊的动态性过敏，应经常重复进行变应性试验检测，例如每隔1-2年检测一次。变应性试验检测阳性且呈持续进行加重的哮喘患者，除了尽量避免接触变应原和给予适当的内科治疗外，也应重复行变应性试验41变应性试验

凡是有长期咳嗽、喘鸣、哮喘和结膜炎的儿童，不论喘鸣的鉴别诊断

哮喘气道先天性异常：

—

血管环，气管、支气管阻塞，纵隔肿瘤等支气管及肺的发育异常。囊性纤维化病胃食管的返流误吸异物误吸心力衰竭鼻窦炎和过敏性鼻炎细支气管炎百日咳肺结核免疫系统紊乱42喘鸣的鉴别诊断

哮喘42哮喘管理

哮喘管理包括

避免接触危险因子哮喘类型的诊断严重度分级适当的药物治疗患儿-父母-辅导人员的教育计划监测可选择的患儿（4-5岁）43哮喘管理哮喘管理包括避免接触危险因子435岁以下哮喘儿童的药物疗法

基础药物和成人一样

缓解药物

—吸入短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）

—抗胆碱能药物（异丙托溴胺）

控制药物

—肾上腺皮质激素（ICS）

—抑制白三烯药物（LTRA）

—缓释茶碱和长效β2受体激动剂（LABA）

—色甘酸钠（去年起因效果差很少使用，婴儿用多）445岁以下哮喘儿童的药物疗法基础药物和成人一样缓解药物控婴儿期（0-2岁）的药物疗法是在早产儿尤其多见，病情严重伴呼吸困难，氧饱和度降低，气道高反应性持续到学龄期被动免疫是合理的（花费极其昂贵）

呼吸道合胞体病毒相关的喘鸣（急性细支气管炎）

治疗ICS和LTRA无效口服皮质激素1周可能有效

SABA（沙丁胺醇）联合口服类固醇（泼尼松龙2mg/kg）更有效GoebelJetal.(2000)ClinicalPediatrics39:213-220

45婴儿期（0-2岁）的药物疗法是在早产儿尤其多见，病情严重伴呼婴儿期的药物疗法

对有喘鸣婴儿是否为哮喘患者这个问题很困难，全球哮喘防治创议(GINA)推荐通过短效支气管扩张剂

ICS来确诊哮喘。治疗期临床症状改善和停药后症状恶化支持哮喘诊断

存在的问题是：全球哮喘防治创议(GINA)指导方针中，婴儿和2-5岁的小儿之间以及病毒诱导和遗传性的哮喘处理方法并无差别GoebelJetal.(2000)ClinicalPediatrics39:213-220

46婴儿期的药物疗法对有喘鸣婴儿是否为哮喘患者这个问题很困难，婴儿期的药物疗法

在过去的6个月中如果有记录发生过3次以上的可逆性支气管梗阻，考虑诊断为哮喘。婴儿期喘鸣大多是间歇性的和病毒相关性的（表现为非过敏性哮喘）

根据病因学在开始治疗时使用短效支气管扩张剂是适宜的。婴幼儿用雾化器吸入NaCl比用计量吸入器和储雾灌吸入更有效。此外异丙托铵可能有增效效果如果治疗无效（1-2周），提示应行下一个治疗计划GoebelJetal.(2000)ClinicalPediatrics39:213-220

47婴儿期的药物疗法在过去的6个月中如果有记录发生过3次以上的婴儿哮喘药物疗法

如果GZBA没有效果或者哮喘频繁发作，持续时间长症状、重——

加控制性药物怀疑是由病毒感染引起的

一线药物：抑制白三烯药物（孟鲁斯特4mg)

长期或短期治疗如果无效加糖皮质激素吸入剂（200mg等剂量的布地奈德）升级治疗（参考2-5岁方案）

怀疑是由特异性反应或严重疾病引起，或抑制白三烯药物效果无效时

一线药物：糖皮质激素吸入剂（200mg等剂量的布地奈德）如果无效增加糖皮质激素吸入剂剂量或加抑制白三烯药物升级治疗（参考2-5岁方案）

哮喘急性发作或频复发时口服类固醇3-5天48婴儿哮喘药物疗法如果GZBA没有效果或者哮喘频繁发作，持续5岁以下儿童药物疗法的评价

婴儿以及2-5岁儿童多数不用长期药物治疗，因哮喘的病因和再塑作用不被长期药物疗法所抑制治疗目标为控制哮喘症状和改善生活质量减少药物不良反应-婴儿期周期性停药哮喘复发可以尝试新的治疗方案只有哮喘经常反复或持续时才考虑长期药物疗法495岁以下儿童药物疗法的评价婴儿以及2-5岁儿童多数不用长期

上文结论为：难治性哮喘儿童的网状基底膜加厚（成人哮喘患者也有类似的改变）另外，他们发现这与年龄、症状持续时间以及肺功能、并发嗜酸粒细胞气道炎症无关联50上文结论为：难治性哮喘儿童的网状基底膜加厚（成人哮喘患者也学龄前儿童长期吸入糖皮质激素

会增加哮喘的风险3岁儿童长期吸入糖皮质激素的哮喘预测指标阳性结果多于前2年给与药物治疗随后1年停药的3岁儿童（随机，对照组使用安慰剂）糖皮质激素治疗期间上述结果有显著性差别，停药后2组间临床评分和肺功能无显著性差别GuilbertT,NEnglJMed;2006:354;19,1985-9751学龄前儿童长期吸入糖皮质激素

会增加哮喘的风险3岁儿童长期学龄前哮喘患儿是否应该给予吸入皮质激素治疗？在有症状的婴儿没有嗜酸性炎症和气道重构，但在有严重喘鸣的3岁患儿出现嗜酸性炎症和气道重构炎症反应细胞是中性粒细胞LTRA和SABA为治疗性选择，ICS作为预防性用药对于慢性间断性症状患者可能有效，但经过一个稳定期后疗效会下降无论皮质激素还是其他类药物都无法改变学龄前哮喘的预后SaglaniS,SeminRespirCritCareMed2007;28:272-28552学龄前哮喘患儿是否应该给予吸入皮质激素治疗？在有症状的婴儿没药物疗法评价GuilbertT,NEnglJMed;2006:354;19,1985-97

哮喘改善（继续治疗一段时间）哮喘消失（停药）哮喘复发（继续药物治疗）哮喘加重（药物升级）没有效果（继续升级加药）没有效果（评价，检查诊断）改善（继续药物治疗、尝试谨慎缓慢）继续药物治疗、降级治疗53药物疗法评价GuilbertT,NEnglJMed3-5岁儿童的哮喘治疗

首选糖皮质激素吸入剂（ICS)。布地奈德（2x100-200）或氟替卡松(2x50-125)-定量吸入装置

SABA(非长效疗法）1-2喷每4hLTRA单一疗法（怀疑病毒感染诱发），适用症状间断或轻度持续如果单一疗法不能完全控制,LTRA单一疗法与ICS联合或者增加ICS剂量加肾上腺素能药物拟交感神经药物（LABA）增加ICS剂量增加茶碱GuilbertT,NEnglJMed;2006:354;19,1985-97543-5岁儿童的哮喘治疗首选糖皮质激素吸入剂（ICS)。布地ICS：糖皮质激素吸入剂LTRA:白三烯受体拮抗剂BDP：丙酸倍氯松LABA：长效B2受体激动剂Algorhythm

PRACTALL,2008*：对伴有鼻炎的患者使用LTRA是特别有效**：检查顺应性及是否仍存在变应原和重新评价诊断***：检查顺应性和咨询专家大于2岁儿童哮喘预防处理规则55ICS：糖皮质激素吸入剂Algorhythm

PRACTA哮喘急性发作

家庭处理吸入速效β2受体激动剂（

LABA）

—每10-20分喷2-4喷，持续1小时（储物罐吸入法）

—沙丁胺醇2.5-5mg每20分，持续1小时

—加异丙托溴胺每次250ug—口服类固醇（泼尼松或泼尼松龙1-2mg/kg/d

—沙丁胺醇2.5-5mg每20分，持续1小时

—上述处理无好转时送医院56哮喘急性发作家庭处理吸入速效β2受体激动剂（LABA）5哮喘急性发作

入院病人处理首先同能走动时处理一样吸氧（高流量）静注大剂量类固醇激素（5mg/kg）静注β2受体激动剂：快速注射沙丁胺醇(15ug/kg),如需要可以静脉滴注0.2µg/kg/min

如上述处理后无好转，转监护病房心电图监测下静滴茶碱6mg/kg/20min57哮喘急性发作入院病人处理首先同能走动时处理一样57哮喘治疗未控制的原因

使用药物不适合哮喘分期和严重程度不当的药物剂量错误的药物用法不正确的吸入激素诊断错误不正确的监测没有避免刺激因子依从性差没有进行病人教育58哮喘治疗未控制的原因使用药物不适合哮喘分期和严重程度58谢谢您的聆听！59谢谢您的聆听！595岁及以下儿童哮喘

（第一部分）

PeterSpringmann

（儿科医师，变态反应学家）605岁及以下儿童哮喘

（第一部分）PeterSpr6年的医学生活5年的儿科医师7年的变态反应学家（包括5年的儿科医师）28年在自己的门诊接诊哮喘和变态反应疾病的患者北德儿科变态反应学会会员我的儿科生涯616年的医学生活我的儿科生涯25岁及以下儿童哮喘

哮喘在≤5岁儿童中是很常见的疾病在确诊（特别是在疾病早期）、病程评估及预后都存在很多问题625岁及以下儿童哮喘哮喘在≤5岁儿童中是很常见的疾病3哮喘在婴幼儿中常用的代名词

慢性支气管炎（Chronicbronchitis）阻塞性支气管炎（Obstructivebronchitis）慢性阻塞性支气管炎（Chronicobstructivebronchitis）呼吸困难综合征（Obstructivesyndrome）偶发呼吸困难（Obstructiveepisodes）哮鸣（Wheezing）哮鸣性支气管炎（Wheezingbronchitis）喘息性支气管炎（Asthmaticbronchitis）63哮喘在婴幼儿中常用的代名词慢性支气管炎（Chronicb小儿哮喘的患病率

1岁以内：30%2岁以内：50%-55%5岁以内：80%64小儿哮喘的患病率1岁以内：30%5

哮喘在五岁以内儿童最常见多数患儿在入学后哮喘疾病消失（儿童哮喘自然病程<5岁）

—

60%的学龄前哮喘患儿到入学年龄后哮喘消失小儿哮喘的患病率

Practall,2008,Allergy

65哮喘在五岁以内儿童最常见小儿哮喘的患病率Practall

在幼童期，哮喘有一种特殊的类型

—其特征为到学龄期后疾病会消失婴儿期到学龄期哮喘的自然病程66在幼童期，哮喘有一种特殊的类型婴儿期到学龄期哮喘的自然病程儿童期过敏性哮喘和非过敏性哮喘的病程67儿童期过敏性哮喘和非过敏性哮喘的病程8学龄期持续哮喘幼童哮喘的特征

特异性表现（湿疹、过敏性鼻炎/结膜炎、食物过敏）嗜酸粒细胞增多

IgE高早期对食物变应原和吸入变应原的敏感性强症状严重机体高反应性父母有哮喘病史68学龄期持续哮喘幼童哮喘的特征特异性表现（湿疹、过敏性鼻炎/5岁以下儿童哮喘的表现

哮喘的临床分类是按年龄和疾病的严重程度而分指南对不同类型的哮喘的预后及治疗策略提供方向临床表型GINAguidelines2007

短暂早发的喘鸣持续早发喘鸣（<3岁）迟发喘鸣或哮喘695岁以下儿童哮喘的表现哮喘的临床分类是按年龄和疾病的严重程表型分类（Practall）

Practall是一个用药评议小组—

领导我们以及欧洲哮喘专家（欧美哮喘和免疫学联合学会）

5岁以下儿童哮喘临床表现类型间歇喘鸣（GINA中间歇早发喘鸣）非特异性喘鸣（GINAZ中持续早发喘鸣（<3岁）持续哮喘（GINA中迟发喘鸣或哮喘）严重间歇喘鸣（新发现的表型）

罕见，急性发作，间隔时间短，遗传特质

Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy2008:63;5-3470表型分类（Practall）Practall是一个用药评间歇早发喘鸣表现

婴儿期发病早产儿父母吸烟

3岁前病情重预后好明确和专门的评估不能进行到症状消失71间歇早发喘鸣表现婴儿期发病12持续早发喘鸣表现

多数也在婴儿期发病病毒感染后喘鸣复发无哮喘家族史和其他过敏症状、过敏反应阴性与病毒感染有关（主要为鼻病毒属和呼吸合胞病毒）许多患者持续到12岁72持续早发喘鸣表现多数也在婴儿期发病13迟发喘鸣或哮喘表现

从儿童期持续到成年有遗传过敏背景有家族史父母患有哮喘变态反应可诊断73迟发喘鸣或哮喘表现从儿童期持续到成年有家族史14关于哮喘一致的意见婴儿（0—2岁）

严重表现为持续哮喘症状，不论是否前3个月中1周内是否有喘鸣发作，都可确诊哮喘复发分为严重或轻度

—根据持续时间（几天或几周）和频率）很少或几次）

—是否需要住院进行系统的糖皮质激素治疗74关于哮喘一致的意见婴儿（0—2岁）严重表现为持续哮喘症对哮喘的高度共识

学龄前儿童（3—5岁）

后面几年哮喘仍然持续，如果感冒后无哮喘症状，则可诊断为病毒引起的哮喘如果有家族史或者病态反应阳性或有其他过敏表现，可能为过敏性哮喘无确切过敏原的话，可归为非变应性哮喘（以后或许有过敏原）有一种特殊的表型为由运动而诱发75对哮喘的高度共识学龄前儿童（3—5岁）后面几年哮喘仍有症状期间是否会完全缓解？76有症状期间是否会完全缓解？17哮喘预测指标

3岁前有喘鸣伴主要标准或次要标准

主要标准

次要标准医生诊断有过敏性鼻炎哮喘与感冒无关嗜酸性粒细胞>4%父母亲有哮喘史医生诊断有特应性皮炎（又称为遗传过敏性皮炎）Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2000;162:1403-140677哮喘预测指标3岁前有喘鸣伴主要标准或次要标准主要标准次小年龄儿童高度提示哮喘的症状

喘鸣频繁发作（1个月多于1次）咳嗽，特别是夜间加重（无病毒感染情况下）哮喘无季节变换性

喘息，过敏性家族史/其它过敏性疾病史

3岁后症状仍然持续GINA200778小年龄儿童高度提示哮喘的症状喘鸣频繁发作（1个月多于1次≤5岁儿童诊断哮喘的困难

免疫致敏作用不完全哮喘使气道更加狭窄不合作（呼吸流量测定；最大呼气流量测定；对组胺、运动或甘露醇激发道德气道反应性）79≤5岁儿童诊断哮喘的困难免疫致敏作用不完全20

呼吸流量测定（尽可能用力和快速地呼气进行肺功能动态试验：描绘流量-容积曲线）在专门儿科人员的强化训练下，60%-90%的3岁-岁的儿童可学会测定动作，但需工作人员的详细讲解气道阻力测定：平静呼吸时测定呼气阻力5岁及以下儿童的肺功能测定单阻断技术强迫振荡技术脉冲振荡法

无统一的模式，个体化评估80呼吸流量测定（尽可能用力和快速地呼气进行肺功能动5岁及以下肺功能测定管理

要求患者合作(5-6岁以下比较困难)

需要一个了解儿童需求的技术人员多实践安静的环境（决定成功的条件）81肺功能测定管理要求患者合作(5-6岁以22

要求患者最大程度深呼吸（短暂停留）尽力呼气至少3秒吹灭所有生日蜡烛肺功能测定管理82要求患者最大程度深呼吸（短暂停留）肺功能测定管理23头部和躯干直立（坐着或站着）准备工作测试的要求解释测试（用力呼气）示教练习制定目标

接受辅导83头部和躯干直立（坐着或站着）测试的要求解释测试（用力呼气）

辅导在测试中或许最重要深吸气；快速吹出，直至最大程度吹尽再深吸气，动作完成技术人员必须经过针对儿童的专门训练小于6岁的儿童要安排30分钟的训练幼儿可以做20次试验（3次正规的）来描绘评估曲线评估结果要可见、方便测试中的辅导84辅导在测试中或许最重要测试中的辅导258526

呼气中NO水平与哮喘病人气道粘膜炎症、高反应性相关

NO水平低，可逐渐减少ICS的用量学龄前儿童进行NO测定是非常困难的（持续呼气时间要10秒）昂贵（1种新的类似物-可以代替，比较便宜）呼气NO水平测定86呼气中NO水平与哮喘病人气道粘膜炎症、高呼气NO水平测

痰液中嗜酸性粒细胞水平高，提示过敏性粘膜炎症可帮助鉴别儿童期哮喘，但在此年龄收集痰液难度大痰液中嗜酸性粒细胞87痰液中嗜酸性粒细胞水平高，提示过敏痰液中嗜酸性粒细胞28哮喘的决定因素（危险因素）

主要由遗传决定，但有很大异质性，也有其他因素（环境、生活方式）有支持的流行病学研究

德国：1990年前对具有相同的遗传背景的东西部人群研究结果中国：2004年对具有相同的遗传模式的儿童哮喘患病率进行比较：

香港喘鸣患病率和特异性最高（5.8%/41.2%），北京次之（3.8%/23.9%），三为广州3.4%/30,8%)。香港的“西方生活方式”较其他城市更早。88哮喘的决定因素（危险因素）主要由遗传决定，但有很大异质性，去年不同国家13-14岁哮喘儿童的患病率与1年喘鸣发作>4次儿童患病率的比较（平均水平）89去年不同国家13-14岁哮喘儿童的患病率与1年喘鸣发作>4次欧洲变态反应性疾病患病率增加(不同的研究结果)01960246810121970198019901234568911

1Smith(1976)

2Haahtela(1990)

3Whincup(1993)

4Varonier(1984)

5Burr(1989)

6Burney(1990)

7Anderson(1994)

8TunondeLara(1995)

9TunondeLara(1995)10Skjonsberg(1995)11Nystad(1997)710患病率

%90欧洲变态反应性疾病患病率增加019602468101219潜在的危险因素

宿主因素1MasoliM,etal.TheGlobalBurdenofAsthma:ExecutiveSummaryoftheGINADisseminationCommitteeReport.Allergy2004;59:469-78.

环境因素遗传易感性特应性气道高反应性室内过敏原室外过敏原职业性致敏物吸烟空气污染呼吸道感染社会经济状况家系大小饮食和药物肥胖性别种族91潜在的危险因素宿主因素1MasoliM,etal.环境危险因素诱发咳嗽或哮喘

变应原和吸烟（最重要）变应原现在认为可以预防吸烟

—

被动吸烟会刺激气道炎症，特别是幼儿

—

母亲怀孕时吸烟会引起早产以及婴儿肺发育不良而增加患哮喘的危险92环境危险因素诱发咳嗽或哮喘变应原和吸烟（最重要）33环境因素

室内空气污染（明火和油烟）室外空气污染（工业污染和交通污染）

—

引起具有遗传易感性的儿童气道炎症，主要通过避免呼吸道感染而减少咳嗽和哮喘频率93环境因素室内空气污染（明火和油烟）34诊断

病史体格检查变应原检测其他检测（X线、呼气NO、嗜酸粒细胞计数）肺功能、气道高反应性检测支气管扩张剂效应鉴别诊断和共病94诊断病史35

病史主要包括诊断—病史

家族史（阳性过敏性家族史，特别是哮喘）喘鸣的发作频率与严重度（喘鸣应经医师证实）夜间咳嗽的发作频率与严重度运动诱发症状感冒症状持续时间遗传过敏史潜在的过敏原和污染物95病史主要包括诊断—病史家族史（阳性过敏性家族史，特别

所有儿童应询问是否Practall,2008

病史

喘鸣、咳嗽特殊的刺激因素

—被动吸烟、宠物、潮湿环境、室内霉菌、呼吸道感染、冷空气、过度体力活动、哭笑后咳嗽

睡眠模式改变

—易醒、夜间咳嗽、呼吸暂停

去年哮喘加重鼻部症状

—流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞96所有儿童应询问是否Practall,2008病史喘鸣、病史

<2岁婴儿应询问是否

呼吸粗糙咳嗽引发呕吐缩头喂养困难呼吸频率改变Practall200897病史<2岁婴儿应询问是否呼吸粗糙Practall200病史

>2岁儿童应询问是否

呼吸急促（白天或晚上）与同龄儿相比易疲劳或活动减少主诉感觉不舒服在学校表现差或走神特殊的引发因素

—体育活动、运动、活动Practall200898病史>2岁儿童应询问是否呼吸急促（白天或晚上）Pract

特异性表现体格检查

特应性湿疹易激惹持续鼻塞清涕喷嚏鼻粘膜水肿

听诊99特异性表现体格检查特应性湿疹听诊40变应性试验

凡是有长期咳嗽、喘鸣、哮喘和结膜炎的儿童，不论是否有家族遗传性过敏病史或可疑的过敏症状均应进行变应性试验检测

变应性试验阴性而有喘鸣症的儿童，由于在幼儿时期表现特殊的动态性过敏，应经常重复进行变应性试验检测，例如每隔1-2年检测一次。变应性试验检测阳性且呈持续进行加重的哮喘患者，除了尽量避免接触变应原和给予适当的内科治疗外，也应重复行变应性试验100变应性试验

凡是有长期咳嗽、喘鸣、哮喘和结膜炎的儿童，不论喘鸣的鉴别诊断

哮喘气道先天性异常：

—

血管环，气管、支气管阻塞，纵隔肿瘤等支气管及肺的发育异常。囊性纤维化病胃食管的返流误吸异物误吸心力衰竭鼻窦炎和过敏性鼻炎细支气管炎百日咳肺结核免疫系统紊乱101喘鸣的鉴别诊断

哮喘42哮喘管理

哮喘管理包括

避免接触危险因子哮喘类型的诊断严重度分级适当的药物治疗患儿-父母-辅导人员的教育计划监测可选择的患儿（4-5岁）102哮喘管理哮喘管理包括避免接触危险因子435岁以下哮喘儿童的药物疗法

基础药物和成人一样

缓解药物

—吸入短效β2受体激动剂（沙丁胺醇）

—抗胆碱能药物（异丙托溴胺）

控制药物

—肾上腺皮质激素（ICS）

—抑制白三烯药物（LTRA）

—缓释茶碱和长效β2受体激动剂（LABA）

—色甘酸钠（去年起因效果差很少使用，婴儿用多）1035岁以下哮喘儿童的药物疗法基础药物和成人一样缓解药物控婴儿期（0-2岁）的药物疗法是在早产儿尤其多见，病情严重伴呼吸困难，氧饱和度降低，气道高反应性持续到学龄期被动免疫是合理的（花费极其昂贵）

呼吸道合胞体病毒相关的喘鸣（急性细支气管炎）

治疗ICS和LTRA无效口服皮质激素1周可能有效

SABA（沙丁胺醇）联合口服类固醇（泼尼松龙2mg/kg）更有效GoebelJetal.(2000)ClinicalPediatrics39:213-220

104婴儿期（0-2岁）的药物疗法是在早产儿尤其多见，病情严重伴呼婴儿期的药物疗法

对有喘鸣婴儿是否为哮喘患者这个问题很困难，全球哮喘防治创议(GINA)推荐通过短效支气管扩张剂

ICS来确诊哮喘。治疗期临床症状改善和停药后症状恶化支持哮喘诊断

存在的问题是：全球哮喘防治创议(GINA)指导方针中，婴儿和2-5岁的小儿之间以及病毒诱导和遗传性的哮喘处理方法并无差别GoebelJetal.(2000)ClinicalPediatrics39:213-220

105婴儿期的药物疗法对有喘鸣婴儿是否为哮喘患者这个问题很困难，婴儿期的药物疗法

在过去的6个月中如果有记录发生过3次以上的可逆性支气管梗阻，考虑诊断为哮喘。婴儿期喘鸣大多是间歇性的和病毒相关性的（表现为非过敏性哮喘）

根据病因学在开始治疗时使用短效支气管扩张剂是适宜的。婴幼儿用雾化器吸入NaCl比用计量吸入器和储雾灌吸入更有效。此外异丙托铵可能有增效效果如果治疗无效（1-2周），提示应行下一个治疗计划GoebelJetal.(2000)ClinicalPediatrics39:213-220

106婴儿期的药物疗法在过去的6个月中如果有记录发生过3次以上的婴儿哮喘药物疗法

如果GZBA没有效果或者哮喘频繁发作，持续时间长症状、重——

加控制性药物怀疑是由病毒感染引起的

一线药物：抑制白三烯药物（孟鲁斯特4mg)

长期或短期治疗如果无效加糖皮质激素吸入剂（200mg等剂量的布地奈德）升级治疗（参考2-5岁方案）

怀疑是由特异性反应或严重疾病引起，或抑制白三烯药物效果无效时

一线药物：糖皮质激素吸入剂（200mg等剂量的布地奈德）如果无效增加糖皮质激素吸入剂剂量或加抑制白三烯药物升级治疗（参考2-5岁方案）

哮喘急性发作或频复发时口服类固醇3-5天107婴儿哮喘药物疗法如果GZBA没有效果或者哮喘频繁发作，持续5岁以下儿童药物疗法的评价

婴儿以及2-5岁儿童多数不用长期药物治疗，因哮喘的病因和再塑作用不被长期药物疗法所抑制治疗目标为控制哮喘症状和改善生活质量减少药物不良反应-婴儿期周期性停药哮喘复发可以尝试新的治疗方案只有哮喘经常反复或持续时才考虑长期药物疗法1085岁以下儿童药物疗法的评价婴儿以及2-5岁儿