化疗药物渗漏PDCA循环分析_第1页
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文档简介

化疗药物渗漏PDCA循环分析第1页报告内容1、事件概要2、因素分析3、整治状况第2页案例回忆

某医院某天下午，护士长查房时，发现一护士正为一肿瘤病人手背行冰敷，经理解得知：患者中午在输化疗药物（紫杉醇）时，留置针穿刺周边浮现疼痛、肿胀，肿胀范畴3cmx4cm，当班护士查看后，立即更换另一侧手臂重新穿刺输液，并予以冰敷等相应解决措施。第3页事件调查What:化疗药物外渗When:5月20日中午14:00Where:肿瘤科Who:A1班护士How:化疗药物输注过程中发生渗漏后续解决:

发生渗漏后，报告医生，按化疗药物外渗流程解决，并按不良事件报告程序上报护理部第4页鱼骨图分析

化疗药物渗漏人员因素无化疗药物警示标记未严格执行分级护理制度无化疗药物渗漏应急预案频繁更换陪伴安全管理重点病人监管不到位管理人员意识不强未告知置管必要性经济条件差回绝置管留置针敷贴粘贴不够留置时间长其他材料制度PICC置入护士血管保护意识差穿刺部位选择不当专业知识缺少护患沟通不到位法律意识不强巡视不及时病人痛觉低不理解渗漏严重性血管条件差理解力差第5页第6页住院患者化疗药物渗漏因素柏拉图分析项目因素影响次数合计比例次X坐标轴1

0%0.166662穿刺部位选择不当4032%0.333333巡视不及时3560%0.54留置针留置时间长2580%0.666665频繁更换陪伴1592%0.833336未严格执行分级护理制度10100%1第7页圈出真因化疗药物渗漏人员因素无化疗药物警示标记未严格执行分级护理制度无化疗药物渗漏应急预案频繁更换陪伴安全管理重点病人监管不到位管理人员意识不强未告知置管必要性经济条件差回绝置管留置针敷贴粘贴不够留置时间长其他材料法律PICC置入护士血管保护意识差穿刺部位选择不当专业知识缺少护患沟通不到位法律意识不强巡视不及时病人痛觉低不理解渗漏严重性血管条件差理解力差第8页对策实行㈠P

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