无创机械通气临床应用2

无创机械通气临床应用长海医院呼吸内科白冲机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。

机械通气机械通气无创有创呼吸衰竭呼吸骤停手术麻醉定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。历史1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)

提出设想密封箱1928年德林克（Drinker)

第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)

面罩CPAP1940's负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970's—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980's—负压通气重新崛起无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气经鼻(面)罩正压机械通气技术基础1、呼吸机触发和工作性能容量/压力触发流量触发流量补偿功能2、鼻、面罩性能材料橡胶硅胶气垫充气式自封式固定方法3、呼呼吸机机工作作模式式持续气气道正正压(ContinnousPositivepressure,CPAP)压力支支持(PressureSurpportVentilation,PSV)间歇正正压通通气(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)双水平平气道道正压压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例辅辅助通通气(ProportionalAssistVentilation,PAV)PEEP的生理理作用用PEEP与肺肺水肿肿并不减减少肺肺水肿肿的水水肿量量防止大大潮气气量所所致的的肺损损伤、、水肿肿抵消水水肿区区的重重量，，防止止基底底区肺肺泡的的萎陷陷肺容量量增加FRC肺泡复复张可复张张肺泡泡区可可用中中等PEEP改善，，基底底区肺泡需需高水水平PEEP肺顺应应性可引起起肺顺顺应性性的增增加、、减低低或保保持不不变PVPEEP与心脏脏减低前前负荷荷，减减少心心输出出量(与肺肺的弹弹性负负相关)降低左左心跨跨壁压压,减减低后后负荷荷对心肌肌收缩缩力无无直接接影响响(除除外原原有心心脏基基础疾病病)PEEP与V/Q减少心心输出出量，，减少少分流流Q，总体V/Q不变PaO2肺泡复复张，，改善善V/Q，PaO2PEEP与PEEPi肺泡肺泡内内压(PEEPi)肺泡内内压(PEEPi)上游段段下游段段气道压压临界压压临界压压PEEP肺泡复复张肺肺泡过过度扩扩张(气压压伤)改善PaO2心输出出量减减少（（氧输输送量量减少少）保护肺肺免受受通气气机肺肺损伤伤吸吸气气肌用用力减减少减少吸吸气功功减减少少脑血血流灌灌注改善肺肺顺应应性需需加强强监护辅助助左心心室支撑稳稳定胸胸壁驱动远远端气气道分分泌物物益处害处PEEP益处与与害处处之间间的平平衡CPAP有PEEP的各种种优点点与类类似并并发症症CPAP有自主主呼吸吸，平平均胸胸内压压低，，心输出量量影响响小。。无创正正压通通气的的应用用适应证证与禁禁忌证证适应证证1、任任何中中重度度呼衰衰无禁禁忌证证者2、各各种呼呼衰无无指证证或拒拒绝有有创通通气者者3、预预防呼呼衰：：如外外科术术后支支持4、康康复治治疗，，家庭庭机械械通气气禁忌证证1、病病情需需要保保证气气道安安全2、非非高碳碳酸血血症所所致神神志改改变3、频频繁呕呕吐、、严重重腹胀胀、近近期胃胃部损损伤4、急急性面面部损损伤5、心心血管管情况况不稳稳定通气模模式选选择压力：：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸转转换：：TSS/T鼻/面面罩选选择鼻罩：：清醒、、配合合病人人保留上上呼吸吸道加加温、、加湿湿作用用保留开开口死腔小小面罩：：不清醒醒、不不能配配合的的病人人鼻道阻阻力>5cmH2O/L/S漏气少少不能开开口，，必要要时需需加胃胃管夜眠时时压力设设置根据疾疾病与与病人人情况况一一般般<30cmH2O婴儿<25cmH2O（上段食食道括括约肌肌张力力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒适适++CO2排泄有持续续气流流冲洗洗高PCO2可在面面罩开开单向向口、、PEEP适当减减小可允许许高碳碳酸血血症监护护面罩舒舒适度度，漏漏气，，气道道分泌泌物，，神志志，呼呼吸频频率，，脉氧氧，血血压，，心率率，血血气，，呼出出气潮潮气量量，腹腹部膨膨胀，，面部部皮肤肤60分分钟后后配合合良好好可不不需始始终床床旁监监护中断断标标准准1、不不能耐耐受面面罩2、不不能改改善气气体交交换或或呼吸吸困难难3、需需气管管插管管来处处理分分泌物物或保保护气气道4、血血流动动力学学不稳稳定5、心心电图图不稳稳定，，有心心肌缺缺血迹迹象或或显著著室性心心律失失常6、因因CO2潴留而而神志志不清清病人人，治治疗30分分钟后神神志志无改改善疗效的的预估估高CO2病人1、不不能根根据基基础病病的严严重性性或治治疗前前的血血气来来预估估治疗疗的反反应和和插管管的需需要。。2、治治疗1–2h内PaCO2下降、、pH上升，，预示示治疗疗时间间较短短。3、面面罩漏漏气影影响治治疗效效果。。低O2病人与治疗疗开始始前低低O2程度、、治疗疗开始始后的的反应应有关关撤机机逐步减减低压压力到到5~8cmH2O，改鼻导导管、、面罩吸吸氧。。部分病病人不不需持持续治治疗。。优点点1、无无创：：应用用方便便、保保留口口腔2、避避免插插管的的气流流阻力力3、避避免插插管并并发症症4、并并发症症发生生率低低（结膜膜炎、、胃胀胀、肺肺炎、、分泌泌物潴潴留、、面部皮皮肤坏坏死））5、节节约费费用缺点（无人人工气气道））1、起起效慢慢、耗耗时长长2、漏漏气：：眼刺刺激、、低PO23、胃胀、、面部部皮肤肤坏死死4、深深部分分泌物物不能能吸引引、易易误吸吸常见见疾疾病病应应用用睡眠呼呼吸暂暂停综综合症症（SAS）CPAP8~12cmH2O多导睡睡眠仪仪监测测下设设定工工作压压力少数种种病人人或CPAP耐受差差的病病人可可改用用BiPAP，多有良良好效效果。。COPD克服PEEPi占呼吸吸功的的43%5%PEEPi稳定期期2.41.6cmH2O急性期期6.52.5cmH2OPaCO2>75mmHg可进行行治疗疗+++CPAP以CPAP<PEEPi减低呼呼吸功功，较较少吸吸气功功，改改善通通气V/Q短时间间(<15min)无明显显作用用，2~4小时时后逐逐步改改善。。部分病病人ARF缓解后后可增增加肺肺泡死死腔、、加重重CO2潴留。。BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸吸气动动力更更有效效，PCO2下降快快EPAP>0(PSV+PEEP)具有两两者长长处，，高度度有效避免插插管>80%改善血血气>95%存活>90%压力调调定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可间断断治疗疗>6h/d有充血血性心心力衰衰竭或或肺沿沿者IPAP20~25cmH2O，50%反应差差、需需插管管可作为为拔管管后支支持不能纠纠正气气体交交换也也不必必然导导致插插管可进行行家庭庭治疗疗首选呼呼吸支支持方方法哮喘持持续状状态小气道道阻塞塞大大气气道阻阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失调呼吸肌肌疲劳劳FEV1<25%预计值值CO2产生>排出CPAP作用扩张支支气管管，降降低气气道阻阻力萎陷肺肺复张张，促促进气气道分分泌物物清除除抵消PEEPi，吸气肌肌休息息减少胸胸腔负负压对对血流流动力力学的的不良良影响响CPAP压力62cmH2O初期症症状好好转，，血气气无明明显改改善+BiPAPEPAP42cmH2OIPAP145cmH2O气体交交换更更迅速速可配雾雾化器器吸入入药物物++低水平平CPAP即有确确切作作用BiPAP作用更更迅速速对致命命性恶恶化无无大宗宗成功功报道道心源性性肺水水肿肺顺应应性减减低，，呼呼吸功功增加加，胸胸内负负压升高高，左左室跨跨壁压压、后后负荷荷增加加，心输出出量减减少CPAP,BiPAP1、减减轻、、抵消消胸腔腔负压压促进肺肺静脉脉回流流(前前负荷荷)减小左左室跨跨壁压压(后后负荷荷)增加CO2、增增加肺肺顺应应性PaO2减低呼呼吸功功，O2耗3、肺肺膨胀胀、迷迷走兴兴奋、、心率率下降降4、静静脉回回流减减少CPAP8~12cmH2O迅速改改善各各项指指标<30min