ICU病人常见各种管道的护理课件

ICU病人的管道护理大学城ICU欧阳红莲ICU病人的管道护理大学城ICU欧阳红莲1脑室引流管

引流袋放置高度：距侧脑室的距离为10～15cm

侧脑室定位：平卧位以双侧外耳道为起点

侧卧位以鼻尖为为起点脑室引流量：每日不超过500ml为宜最好少于或约等于300ml拔管时间：一般不宜超过5～7天，开颅术后为3～4天脑室引流管2注意事项

严格无菌操作，保持管道的固定通畅注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险观察脑脊液性状：若引出鲜血提示脑室内出血；若为混浊则表示感染更换袋时应夹管以防脑脊液逆流。拔管前行夹管试验或抬高引流袋，观察有无颅内压增高。拔管后如有脑脊液漏，应妥为缝合，以防颅内感染。注意事项更换袋时应夹管以防脑脊液逆流。3

硬膜外或残腔引流管护理

术后48小时内引流袋放置在头部创腔(穿刺点)一致的位置，不可随意放低引流袋.术后48小时后，引流袋可略放低。血性脑脊液已转清，应及时拔除引流管。一般在术后三四天。

硬膜外或残腔引流管护理4

脑脓肿术后脓腔引流管的护理

引流管置于低位，距脓腔至少30cm，引流管的位置应保留在脓腔的中心。病人卧位需适于体位引流的要求。术后24小时方可进行脓腔冲洗，冲洗液用庆大霉素+生理盐水（8—16万u/100ml）缓慢注入腔内，再轻轻抽出，不可过分加压，冲洗后注入庆大霉素2—4万u,然后夹闭引流管2—4小时。引流管可根据X线检查结果加以调整，待脓腔闭合后拔除。脑脓肿术后脓腔引流管的护理5甲状腺手术后切口橡皮条或引流管护理手术野常规放置引流条24-48小时。密切观察渗血情况。注意引流液的量、色，及时更换浸湿的敷料，记录出血量，以便了解切口出血情况和引流切口内积血，预防术后气管受压。甲状腺术后病人常规在床头备无菌手套,清创包，气管切开包。

甲状腺手术后切口橡皮条或引流管护理6胸腔闭式引流管的护理目的：排除胸腔内液体，气体，恢复和保持胸膜腔负压，维持隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀，防止感染。方法：引流气体一般选在锁骨中线第二肋间或腋中线第三肋间。选用质地较硬，管径为1.5—2cm的胶或橡皮管。不易折叠堵塞，利于通畅引流。胶管置于胸膜腔内4—5cm。胸腔闭式引流管的护理7连接装置：

水封瓶上的短管作为空气通路，长管置于液面下3—4cm注意：如长管置于液面太多，病人需加入压力才能将胸膜腔内气体或液体排出。:连接装置：8固定：引流管的长度约100cm，引流管不能垂下绕圈，（阻碍引流—造成回流压）引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm或以上，并妥善固定，以免意外踢倒。注意事项：

搬运病人前，先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。固定：引流管的长度约100cm，引流管不能垂下绕圈，（阻碍引9维持引流通畅：引流管通畅时有气体或液体流排出，或水柱随呼吸上下波动。检查引流管是否受压，折曲，堵塞，漏气等。引流液粘稠，有块状物时，须定时挤压引流管。注意事项：机械抽吸时，抽吸控制瓶内的液体中有气泡溢出，而水封瓶长管内的液体不会随病人的呼吸而升降。维持引流通畅：10体位与活动：常用坐卧位，如果病人躺向拆管侧，可在引流管两方垫以砂袋或折叠的毛巾，以免压迫引流管，鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，以促进肺扩张，促使胸腔内气体与液体的排出。

体位与活动：常用坐卧位，如果病人躺向拆管侧，可在引流管两方垫11体位与活动：当病情稳定，可在床上或下床活动，活动时病人应知道发生引流管脱落或引流瓶打破等意外时的紧急处理方法：立即将胸侧引流管折曲，防止气体进入胸腔，或备止血钳夹住胸管。注意事项当引流管脱出时，立即以当时术口的敷料以手掌盖住穿刺口，再呼叫医生护士进行抢救，发现人不能离开病床。体位与活动：当病情稳定，可在床上或下床活动，活动时病人应知道12胸腔引流液的观察与记录：观察引流液量，性状。如出血已停止，引出胸液多呈暗红色。创伤后引流液较多，引流液呈鲜红色，伴有血凝块，引流胸管温度高，考虑胸腔内有进行性出血。应当及时通知医生，准备开胸手术。注意事项当每小时引流液大于100—150ml，应报告医生，连续3小时均大于此值，且血压低，应考虑活动性出血。胸腔引流液的观察与记录：13胸腔引流管的拔除及注意事项：24小时引流液小于50ml，或脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可去除胸管。胸腔引流管的拔除及注意事项：24小时引流液小于50ml，或脓14拔管时的注意事项：

安排病人坐在床缘或躺向健侧嘱病人深吸一口气后屏气拔管。迅速以凡士林纱布覆盖，在盖上纱布，胶布固定。对于引流管放置时间长，放置粗引流管者，拔管前流质缝合线，去管后最初几小时观察病人有无胸闷，呼吸困住，引流管处渗液，漏气，管口周围皮下气肿等，并给于处理。

拔管后管口敷料一般三天才更换，如渗液多时告知胸科医生。拔管时的注意事项：15食道Ca术后胃肠减压的护理目的：减轻腹胀以及残胃胀气对吻合的影响术后胃管应妥善固定，防止脱出，保持持续减压。术后6—12小时胃管内可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液逐渐变浓，若引出大量鲜血或血性液，则提示吻合口或胃出血。这时应降低吸引力并通知医师。注意事项经常挤压胃管,勿使管腔堵塞,胃管不通畅时可使用少量生理盐水冲洗并及时回抽.

胃管脱出后不能盲目插入,以免插穿吻合部位,造成吻合口瘘.术后胃管停留2—4天，待肛门排气后去除。食道Ca术后胃肠减压的护理16胃大部分切除术后引流量护理（胃管）手术后24小时内可从胃管中引出100—300ml暗红色或咖啡色胃液，属手术后正常现象，如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，属吻合口活动性出血。术后48—72h肠功能恢复后，可拔除胃管，拔管后给少量饮水，每次4至5汤匙。术后第二天进食流质，每次50—80ml第三天进全流质，每次100—150ml第四天进半流质，以稀饭为好。10—14天可进软食，少食多餐。一般要到6个月到一年才能恢复到正常的三餐饮食注意事项胃大部分切除术后引流量护理（胃管）17

胃大部分切除术后避免进食过热流质，避免进食“甜”的物质，进餐后最好平卧10—20分钟。以免发生倾倒综合症。易引起便秘的食物：芹菜，玉米，核桃，煎的食物易引起腹泻的食物：如绿豆，啤酒易致产气的食物：洋葱，豆类，啤酒胃大部分切除术后避免进食过热流质，避免进食“甜”的物质，进18三腔二囊胃管的护理护理前的准备

做好解释工作检查管道的质量，通畅否，气囊的弹性是否良好，（放入水中看有无漏气）检查管上的长度标记和管尾的接头标记，贴胶布写明以上区别用前须灭菌另备表面麻醉喷雾剂，弯盘，镊子，止血钳，润滑剂。牵引和1斤重的物品。三腔二囊胃管的护理19插管方法

插管可经鼻或口腔，咽部须表面麻醉，以免恶心呕吐三腔管涂以石蜡油一边插管一边嘱病人吞咽，至60至65cm左右，这时，胃气囊已全部进入胃腔，先向胃气囊注气150至200ml（压力50mmHg）轻轻外拉三腔管，使胃气囊压迫门胃底，用500g重力牵引固定，此时可向胃管冲洗等溶盐水，如发现冲洗液渐清，可暂不充气到食道气囊，如病人有呕血，则向食道气囊注气100至150ml(压力约40mmHg).插管方法20置管后护理

病人头转向一侧

经常抽吸口腔分泌物，及时清洁，减少血腥气味令病人的不适感

润滑鼻腔，调整牵引绳，防止鼻翼口唇部粘膜压伤压迫期间应每12小时放气20至30分钟，放气前可口服15至20ml石蜡油置管后护理21置管后护理一般放置48至72小时（或止血24小时后）可考虑拔管拔管前先彻底抽出气囊内气体，继续观察12至48小时无出血后吞服液体石蜡油30至50ml

拔管后清洁口鼻腔，嘱病人吐出口咽部的分泌物和咯痰充气时先充胃气囊再充食道囊，放气则先放食道囊置管后护理22

腹腔及胆囊，胆道引流管的护理术后腹腔引流管的护理胆道手术放置的引流管常用的有乳胶管和双套管负压引流。妥善固定，避免滑入腹腔或在不应拔管时脱出观察有无溶液及胆汁瘘的发生。引流管一般在术后48至72小时拔除腹腔及胆囊，胆道引流管的护理23胆囊，胆道引流管的护理按共引流管安置部位，分别写明标志。如胆囊造瘘管，胆总管T型管，胆肠吻合口内支撑管等接引流袋或瓶，妥善固定，防止滑脱。观察胆汁引流的量，并注意其颜色、性质，定期更换引流瓶，注意无菌操作。保持引流管的通畅，如不畅可以用手挤捏导管或用无菌盐水冲洗，但压力不宜过大，以免引起胆管炎胆囊，胆道引流管的护理24胆管引流管长期放置会造成胆汁的大量丢失，影响消化功能，如单纯行T型管引流者，术后7天左右即可用抬管方法，减少胆汁丢失

胆囊胆道引流管的拔除

胆囊造瘘管一般在术后2周以后拔除。胆总管T型管于术后10至14天拔除，如体温正常，黄疸消失，胆汁每天减少至200至300ml左右，先行夹管1至2小时。细心观察，若无饱胀，腹痛，发热，黄疸等出现，全日夹管1至2天后拔管，或术后10至14天行常规T型管逆行胆造影，开放引流胆道造影剂，1~2天后拔除。胆管引流管长期放置会造成胆汁的大量丢失，影响消化功能，如单纯25胆囊胆道引流管的拔除注意事项拔管前先引流胆汁1~2小时后再拔管，拔管时应注意用手下压腹壁，轻轻拔除，防止暴力。以免将导管窦道撕断，造成胆汁性腹膜炎。拔管后用无菌纱布包扎引流口处，并及时更换敷料，注意严格无菌操作。

胆囊胆道引流管的拔除26胆囊胆道引流管的拔除胆瘘：主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜炎或从腹腔引流管中引流出胆汁。而有时已发生胆汁性腹膜炎，而腹腔引流管中无胆汁流出，胆汁积于肠下或腹腔形成脓肿，表现为发热，腹痛和黄疸。胆囊胆道引流管的拔除胆瘘：主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜27胰腺炎术后各种管道的护理

腹腔双套管灌洗引流护理.目的：利用内外套管即可冲洗又可引流的目的,以减少胰液和胰腺坏死组织及霉素对抗体的损害。胰腺炎术后各种管道的护理

腹腔双套管灌洗引流护理.28护理要点:妥善固定，腹腔双套灌洗引流管应每根都做好标记，上方置护架，以防脱落，经常检查固定，同时要避免灌洗液灌错部位，引起不良后果。保持引流通畅，避免引流管受压，扭曲，并经常挤捏，维持一定的负压吸引，胰床部位引流管压力为28至56cmH2O，其余部位为82至110cmH2O。以防阻塞，如有阻塞可用无菌温生理盐水冲洗，应注意无菌操作。护理要点:29持续腹腔灌洗，可用生理盐水或加用抗生素，一般维持20至30d/min为宜。遵循先开放灌洗—随即吸引—停止灌洗—关闭吸引器的顺序。可降低腹腔并发症，降低死亡率的关键，因持续腹腔灌洗即可稀释渗出液，游客去除残余坏死组织。观察并记录引流液的量，色泽，性状，引流液开始为暗红色混浊液体，内含小血块及坏死组织，2至3天颜色渐浓，清亮。如色泽转为鲜红，坏死组织增多，说明有继发性出血，组织在自溶，应及时处理。持续腹腔灌洗，可用生理盐水或加用抗生素，一般维持20至30d30护理要点保护灌洗引流液周围皮肤，引流管在皮肤的出口处可用凡士林纱布加以保护，或周围皮肤涂氧化锌软膏保护，以除胰液外溢的刺激发生皮肤糜烂。定期检查胰液中的淀粉酶和细菌，了解灌洗引流的效果。严格无菌操作及妥善处理污物。护理要点保护灌洗引流液周围皮肤，引流管在皮肤的出口处可用凡士31护理要点卧位：生命体征平稳后取本卧位，并经常更换体位，以利引流。拔管护理，病人体温正常，并稳定10天左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/天，引流液淀粉酶正常可考虑拔管，应注意伤口有无渗血，溶液。拔管处伤口可在一周内愈合。护理要点卧位：生命体征平稳后取本卧位，并经常更换体位，以利引32腹腔造瘘管：胃造瘘

空肠造瘘胃造瘘：保持通畅，并记录引流量、性状，注意造瘘口皮肤的清洁。

空肠造瘘：为提供营养的途径。TEN护理时应注意：

a.预防感染，每次开放前及滴完营养液后均应以无菌纱布包扎管口，以除细菌污染，因为营养液是细菌良好的培养。

b．防止阻塞，每次应先滴入葡萄糖盐水，然后再滴入营养液，滴完后，要用温水冲洗营养液管，以防堵塞。腹腔造瘘管：胃造瘘

33TEN护理时应注意：营养液种类配置时同时宜新鲜配量，调匀过滤，用量和浓度宜从小到大，适量加入氯化钾，甚至胃液和胆汁。适度保温，以免过冷，过热刺激机体。控制滴速，营养液开始2至3天滴速慢，以后逐渐加快，一般需8至10h滴完。TEN护理时应注意：34TEN护理时应注意：观察滴入后有无腹胀，腹痛，腹泻，症状轻可控制滴入量，症状重则暂时停用。拔管：病情得到控制，情况明显好转，可考虑拔管。TEN护理时应注意：观察滴入后有无腹胀，腹痛，腹泻，症状轻可35每条管道均需保持固定、通畅、在位。记录引流液的量、颜色、性状。每条管道均需保持固定、通畅、在位。36谢谢谢谢37护理记录书写要求

护理记录书写要求38

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《39一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则40⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式41例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:422.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录43入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持443.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。454.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状46二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式472.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的484.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。495.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转50三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括513.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药525.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，53四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料542.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、55护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并56

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也57◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复58◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，59五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存60现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.612019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄

40科别外科床号

15病案号

286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼62[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A63[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软64例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切65练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则66ICU病人常见各种管道的护理课件67ICU病人的管道护理大学城ICU欧阳红莲ICU病人的管道护理大学城ICU欧阳红莲68脑室引流管

引流袋放置高度：距侧脑室的距离为10～15cm

侧脑室定位：平卧位以双侧外耳道为起点

侧卧位以鼻尖为为起点脑室引流量：每日不超过500ml为宜最好少于或约等于300ml拔管时间：一般不宜超过5～7天，开颅术后为3～4天脑室引流管69注意事项

严格无菌操作，保持管道的固定通畅注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危险观察脑脊液性状：若引出鲜血提示脑室内出血；若为混浊则表示感染更换袋时应夹管以防脑脊液逆流。拔管前行夹管试验或抬高引流袋，观察有无颅内压增高。拔管后如有脑脊液漏，应妥为缝合，以防颅内感染。注意事项更换袋时应夹管以防脑脊液逆流。70

硬膜外或残腔引流管护理

术后48小时内引流袋放置在头部创腔(穿刺点)一致的位置，不可随意放低引流袋.术后48小时后，引流袋可略放低。血性脑脊液已转清，应及时拔除引流管。一般在术后三四天。

硬膜外或残腔引流管护理71

脑脓肿术后脓腔引流管的护理

引流管置于低位，距脓腔至少30cm，引流管的位置应保留在脓腔的中心。病人卧位需适于体位引流的要求。术后24小时方可进行脓腔冲洗，冲洗液用庆大霉素+生理盐水（8—16万u/100ml）缓慢注入腔内，再轻轻抽出，不可过分加压，冲洗后注入庆大霉素2—4万u,然后夹闭引流管2—4小时。引流管可根据X线检查结果加以调整，待脓腔闭合后拔除。脑脓肿术后脓腔引流管的护理72甲状腺手术后切口橡皮条或引流管护理手术野常规放置引流条24-48小时。密切观察渗血情况。注意引流液的量、色，及时更换浸湿的敷料，记录出血量，以便了解切口出血情况和引流切口内积血，预防术后气管受压。甲状腺术后病人常规在床头备无菌手套,清创包，气管切开包。

甲状腺手术后切口橡皮条或引流管护理73胸腔闭式引流管的护理目的：排除胸腔内液体，气体，恢复和保持胸膜腔负压，维持隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀，防止感染。方法：引流气体一般选在锁骨中线第二肋间或腋中线第三肋间。选用质地较硬，管径为1.5—2cm的胶或橡皮管。不易折叠堵塞，利于通畅引流。胶管置于胸膜腔内4—5cm。胸腔闭式引流管的护理74连接装置：

水封瓶上的短管作为空气通路，长管置于液面下3—4cm注意：如长管置于液面太多，病人需加入压力才能将胸膜腔内气体或液体排出。:连接装置：75固定：引流管的长度约100cm，引流管不能垂下绕圈，（阻碍引流—造成回流压）引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm或以上，并妥善固定，以免意外踢倒。注意事项：

搬运病人前，先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。固定：引流管的长度约100cm，引流管不能垂下绕圈，（阻碍引76维持引流通畅：引流管通畅时有气体或液体流排出，或水柱随呼吸上下波动。检查引流管是否受压，折曲，堵塞，漏气等。引流液粘稠，有块状物时，须定时挤压引流管。注意事项：机械抽吸时，抽吸控制瓶内的液体中有气泡溢出，而水封瓶长管内的液体不会随病人的呼吸而升降。维持引流通畅：77体位与活动：常用坐卧位，如果病人躺向拆管侧，可在引流管两方垫以砂袋或折叠的毛巾，以免压迫引流管，鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，以促进肺扩张，促使胸腔内气体与液体的排出。

体位与活动：常用坐卧位，如果病人躺向拆管侧，可在引流管两方垫78体位与活动：当病情稳定，可在床上或下床活动，活动时病人应知道发生引流管脱落或引流瓶打破等意外时的紧急处理方法：立即将胸侧引流管折曲，防止气体进入胸腔，或备止血钳夹住胸管。注意事项当引流管脱出时，立即以当时术口的敷料以手掌盖住穿刺口，再呼叫医生护士进行抢救，发现人不能离开病床。体位与活动：当病情稳定，可在床上或下床活动，活动时病人应知道79胸腔引流液的观察与记录：观察引流液量，性状。如出血已停止，引出胸液多呈暗红色。创伤后引流液较多，引流液呈鲜红色，伴有血凝块，引流胸管温度高，考虑胸腔内有进行性出血。应当及时通知医生，准备开胸手术。注意事项当每小时引流液大于100—150ml，应报告医生，连续3小时均大于此值，且血压低，应考虑活动性出血。胸腔引流液的观察与记录：80胸腔引流管的拔除及注意事项：24小时引流液小于50ml，或脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可去除胸管。胸腔引流管的拔除及注意事项：24小时引流液小于50ml，或脓81拔管时的注意事项：

安排病人坐在床缘或躺向健侧嘱病人深吸一口气后屏气拔管。迅速以凡士林纱布覆盖，在盖上纱布，胶布固定。对于引流管放置时间长，放置粗引流管者，拔管前流质缝合线，去管后最初几小时观察病人有无胸闷，呼吸困住，引流管处渗液，漏气，管口周围皮下气肿等，并给于处理。

拔管后管口敷料一般三天才更换，如渗液多时告知胸科医生。拔管时的注意事项：82食道Ca术后胃肠减压的护理目的：减轻腹胀以及残胃胀气对吻合的影响术后胃管应妥善固定，防止脱出，保持持续减压。术后6—12小时胃管内可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液逐渐变浓，若引出大量鲜血或血性液，则提示吻合口或胃出血。这时应降低吸引力并通知医师。注意事项经常挤压胃管,勿使管腔堵塞,胃管不通畅时可使用少量生理盐水冲洗并及时回抽.

胃管脱出后不能盲目插入,以免插穿吻合部位,造成吻合口瘘.术后胃管停留2—4天，待肛门排气后去除。食道Ca术后胃肠减压的护理83胃大部分切除术后引流量护理（胃管）手术后24小时内可从胃管中引出100—300ml暗红色或咖啡色胃液，属手术后正常现象，如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，属吻合口活动性出血。术后48—72h肠功能恢复后，可拔除胃管，拔管后给少量饮水，每次4至5汤匙。术后第二天进食流质，每次50—80ml第三天进全流质，每次100—150ml第四天进半流质，以稀饭为好。10—14天可进软食，少食多餐。一般要到6个月到一年才能恢复到正常的三餐饮食注意事项胃大部分切除术后引流量护理（胃管）84

胃大部分切除术后避免进食过热流质，避免进食“甜”的物质，进餐后最好平卧10—20分钟。以免发生倾倒综合症。易引起便秘的食物：芹菜，玉米，核桃，煎的食物易引起腹泻的食物：如绿豆，啤酒易致产气的食物：洋葱，豆类，啤酒胃大部分切除术后避免进食过热流质，避免进食“甜”的物质，进85三腔二囊胃管的护理护理前的准备

做好解释工作检查管道的质量，通畅否，气囊的弹性是否良好，（放入水中看有无漏气）检查管上的长度标记和管尾的接头标记，贴胶布写明以上区别用前须灭菌另备表面麻醉喷雾剂，弯盘，镊子，止血钳，润滑剂。牵引和1斤重的物品。三腔二囊胃管的护理86插管方法

插管可经鼻或口腔，咽部须表面麻醉，以免恶心呕吐三腔管涂以石蜡油一边插管一边嘱病人吞咽，至60至65cm左右，这时，胃气囊已全部进入胃腔，先向胃气囊注气150至200ml（压力50mmHg）轻轻外拉三腔管，使胃气囊压迫门胃底，用500g重力牵引固定，此时可向胃管冲洗等溶盐水，如发现冲洗液渐清，可暂不充气到食道气囊，如病人有呕血，则向食道气囊注气100至150ml(压力约40mmHg).插管方法87置管后护理

病人头转向一侧

经常抽吸口腔分泌物，及时清洁，减少血腥气味令病人的不适感

润滑鼻腔，调整牵引绳，防止鼻翼口唇部粘膜压伤压迫期间应每12小时放气20至30分钟，放气前可口服15至20ml石蜡油置管后护理88置管后护理一般放置48至72小时（或止血24小时后）可考虑拔管拔管前先彻底抽出气囊内气体，继续观察12至48小时无出血后吞服液体石蜡油30至50ml

拔管后清洁口鼻腔，嘱病人吐出口咽部的分泌物和咯痰充气时先充胃气囊再充食道囊，放气则先放食道囊置管后护理89

腹腔及胆囊，胆道引流管的护理术后腹腔引流管的护理胆道手术放置的引流管常用的有乳胶管和双套管负压引流。妥善固定，避免滑入腹腔或在不应拔管时脱出观察有无溶液及胆汁瘘的发生。引流管一般在术后48至72小时拔除腹腔及胆囊，胆道引流管的护理90胆囊，胆道引流管的护理按共引流管安置部位，分别写明标志。如胆囊造瘘管，胆总管T型管，胆肠吻合口内支撑管等接引流袋或瓶，妥善固定，防止滑脱。观察胆汁引流的量，并注意其颜色、性质，定期更换引流瓶，注意无菌操作。保持引流管的通畅，如不畅可以用手挤捏导管或用无菌盐水冲洗，但压力不宜过大，以免引起胆管炎胆囊，胆道引流管的护理91胆管引流管长期放置会造成胆汁的大量丢失，影响消化功能，如单纯行T型管引流者，术后7天左右即可用抬管方法，减少胆汁丢失

胆囊胆道引流管的拔除

胆囊造瘘管一般在术后2周以后拔除。胆总管T型管于术后10至14天拔除，如体温正常，黄疸消失，胆汁每天减少至200至300ml左右，先行夹管1至2小时。细心观察，若无饱胀，腹痛，发热，黄疸等出现，全日夹管1至2天后拔管，或术后10至14天行常规T型管逆行胆造影，开放引流胆道造影剂，1~2天后拔除。胆管引流管长期放置会造成胆汁的大量丢失，影响消化功能，如单纯92胆囊胆道引流管的拔除注意事项拔管前先引流胆汁1~2小时后再拔管，拔管时应注意用手下压腹壁，轻轻拔除，防止暴力。以免将导管窦道撕断，造成胆汁性腹膜炎。拔管后用无菌纱布包扎引流口处，并及时更换敷料，注意严格无菌操作。

胆囊胆道引流管的拔除93胆囊胆道引流管的拔除胆瘘：主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜炎或从腹腔引流管中引流出胆汁。而有时已发生胆汁性腹膜炎，而腹腔引流管中无胆汁流出，胆汁积于肠下或腹腔形成脓肿，表现为发热，腹痛和黄疸。胆囊胆道引流管的拔除胆瘘：主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜94胰腺炎术后各种管道的护理

腹腔双套管灌洗引流护理.目的：利用内外套管即可冲洗又可引流的目的,以减少胰液和胰腺坏死组织及霉素对抗体的损害。胰腺炎术后各种管道的护理

腹腔双套管灌洗引流护理.95护理要点:妥善固定，腹腔双套灌洗引流管应每根都做好标记，上方置护架，以防脱落，经常检查固定，同时要避免灌洗液灌错部位，引起不良后果。保持引流通畅，避免引流管受压，扭曲，并经常挤捏，维持一定的负压吸引，胰床部位引流管压力为28至56cmH2O，其余部位为82至110cmH2O。以防阻塞，如有阻塞可用无菌温生理盐水冲洗，应注意无菌操作。护理要点:96持续腹腔灌洗，可用生理盐水或加用抗生素，一般维持20至30d/min为宜。遵循先开放灌洗—随即吸引—停止灌洗—关闭吸引器的顺序。可降低腹腔并发症，降低死亡率的关键，因持续腹腔灌洗即可稀释渗出液，游客去除残余坏死组织。观察并记录引流液的量，色泽，性状，引流液开始为暗红色混浊液体，内含小血块及坏死组织，2至3天颜色渐浓，清亮。如色泽转为鲜红，坏死组织增多，说明有继发性出血，组织在自溶，应及时处理。持续腹腔灌洗，可用生理盐水或加用抗生素，一般维持20至30d97护理要点保护灌洗引流液周围皮肤，引流管在皮肤的出口处可用凡士林纱布加以保护，或周围皮肤涂氧化锌软膏保护，以除胰液外溢的刺激发生皮肤糜烂。定期检查胰液中的淀粉酶和细菌，了解灌洗引流的效果。严格无菌操作及妥善处理污物。护理要点保护灌洗引流液周围皮肤，引流管在皮肤的出口处可用凡士98护理要点卧位：生命体征平稳后取本卧位，并经常更换体位，以利引流。拔管护理，病人体温正常，并稳定10天左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/天，引流液淀粉酶正常可考虑拔管，应注意伤口有无渗血，溶液。拔管处伤口可在一周内愈合。护理要点卧位：生命体征平稳后取本卧位，并经常更换体位，以利引99腹腔造瘘管：胃造瘘

空肠造瘘胃造瘘：保持通畅，并记录引流量、性状，注意造瘘口皮肤的清洁。

空肠造瘘：为提供营养的途径。TEN护理时应注意：

a.预防感染，每次开放前及滴完营养液后均应以无菌纱布包扎管口，以除细菌污染，因为营养液是细菌良好的培养。

b．防止阻塞，每次应先滴入葡萄糖盐水，然后再滴入营养液，滴完后，要用温水冲洗营养液管，以防堵塞。腹腔造瘘管：胃造瘘

100TEN护理时应注意：营养液种类配置时同时宜新鲜配量，调匀过滤，用量和浓度宜从小到大，适量加入氯化钾，甚至胃液和胆汁。适度保温，以免过冷，过热刺激机体。控制滴速，营养液开始2至3天滴速慢，以后逐渐加快，一般需8至10h滴完。TEN护理时应注意：101TEN护理时应注意：观察滴入后有无腹胀，腹痛，腹泻，症状轻可控制滴入量，症状重则暂时停用。拔管：病情得到控制，情况明显好转，可考虑拔管。TEN护理时应注意：观察滴入后有无腹胀，腹痛，腹泻，症状轻可102每条管道均需保持固定、通畅、在位。记录引流液的量、颜色、性状。每条管道均需保持固定、通畅、在位。103谢谢谢谢104护理记录书写要求

护理记录书写要求105

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《106一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则107⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式108例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:1092.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录110入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持1113.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。1124.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状113二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式1142.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的1154.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。1165.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转117三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括1183.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药1195.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，120四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料1212.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、122护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并123

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也124◆条