耐多药结核病的诊断与治疗课件

耐多药结核病的

诊断与治疗2021年耐多药结核病的

诊断与治疗2021年1内容耐多药结核病的定义耐多药结核病发生的原因耐多药结核病发生的分子机制耐多药结核病的发现和诊断耐多药结核病的治疗耐多药结核病的预防内容耐多药结核病的定义2耐多药结核病的定义耐药的根本概念：对抗结核药物的耐药性：指原来对抗结核药物敏感的结核分枝杆菌变得敏感低下或产生耐受性。原发性耐药：从未接受抗结核治疗,对一种或多种药耐药。大多是受到耐药病人的传染而获得的.获得性耐药(复治耐药)治疗前敏感〔未做药敏〕，接受抗结核治疗，在治疗过程中中发生的对一种或多种药耐药。初始耐药既原发耐药和结核病人不能肯定以往从未用过抗结核化疗药物者，带有对一种或多种药耐药的菌。耐多药结核病的定义耐药的根本概念：3自然耐药在无药物存在的条件下,自然对抗结核药物产生的耐药。是野生菌株中存在的耐药菌。对各种药物耐药频率不相同。交叉耐药结核菌对一种药物耐药的同时，对其他药物也耐药，可以是单项、双向，两种或多种交叉。自然耐药4单耐药：经体外证实对1种抗结核药耐药多耐药：经体外证实对1种以上抗结核药物耐药，但不包括同时耐H、R。耐多药：经体外证实至少同时对H、R2种药物耐药。XDR——广泛耐药：经体外证实至少同时对H、R2种药物耐药外，还对任何喹诺酮类产生耐药，以及3种二线抗结核注射剂〔丁胺卡那、卡那霉素、卷曲霉素中〕中的至少1种耐药。单耐药：经体外证实对1种抗结核药耐药5化疗的开展和耐药结核菌的产生第一阶段始于上世纪40年代SM的发现和临床使用，第二阶段是上世纪50年代PAS+INH+SM三药方案，克服耐药性的产生。坚持治疗获得非常高的治愈率。第三阶段为上世纪80年代初以来含INH、RFP、PZA为根底的短程化疗方案的广泛推行，近来又发现更为严重的严重耐多药病例〔XDRTB〕，即在耐RFP和INH的根底上还耐二线药物中的任何一种注射剂及任何氟喹诺酮药物，此类结核病几乎成为目前的“不治之症〞。化疗的开展和耐药结核菌的产生第一阶段始于上世纪40年代SM的6有效药物单独治疗是造成耐药

病例的根本原因1、未接触过药物的结核菌引起的临床结核病例，体内结核菌的主体菌群是敏感菌。当接触单一有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变耐药菌生长繁殖，最后成为主体菌群。该病例也就成为对该药的耐药病例。见图1。图1单用异烟肼治疗时产生耐药曲线有效药物单独治疗是造成耐药

病例的根本原因1、未接触过药物的72、不合理的联合造成实际上的单用药

如INH、PZA联合，INH是早期杀菌活性最强的药物，而PZA仅对酸性环境抑制菌起作用。因此在开始治疗早期，对快速生长菌来说，相当INH单用药。又如在起始耐INH率高地区，采用INH、RFP、PZA方案，对耐INH病例的快速生长菌来说，早期杀菌相当于RFP单用药。因此强化采用四种药物是必要的。2、不合理的联合造成实际上的单用药83、药物浓度缺乏造成的有效药物单用药在联合用药时某种或几种药物剂量缺乏未能到达有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物成为单用药。所联合的各药物剂量均缺乏或吸收不良，由于各药间的最大血浓度与MIC的差距不同和代谢动力学的差异造成在服药数小时后联合的数种药中仅1种药能起作用，该药物就成为单用药。见图3。3、药物浓度缺乏造成的有效药物单用药在联合用药时某种或几94、间断治疗造成的单用药

各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间不同，一线抗结核药的后效应持续时间见图4。在停药几天后有些药物已无后效应作用，而后效应时间长的药尚在发挥作用。此时就造成后效应时间长的药物的单用药。如反复间断用药，耐药突变菌比例不断增高，最后成为优势菌。4、间断治疗造成的单用药105、顺次选择用药造成的实际上单用药，使“耐药性扩大〞，对治疗失败病例不是更换方案，而是增加或更换一种药物，如此反复顺次选择，使病人对更多的药物产生耐药，包括MDRTB和XDRTB的发生。5、顺次选择用药造成的实际上单用药，使“耐药性扩大〞，对治疗11MDRTB病例发现策略●掌握新发病人、不同类别复治病人〔初治 失败、复发、复治失败、慢性病例和其他复治病人〕具有代表性的耐药监测数据，并计算纳入规划的病例数。●由于新病人耐多药病例比例较低，对标准 方案治疗的效果影响总体较小，通过对新 病例的敏感试验来发现耐多药病例作为治 疗对象是不必要和不切实际的。一般是在 治疗2－3个月后仍阳性的病例中进行敏感 试验。MDRTB病例发现策略12●考虑做药敏试验的耐多药高危对象▲复治失败和慢性病例，耐多药比例高达 80%以上▲与耐多药病例密切接触的病人▲在DOTS下初治失败的病人▲某些环境中的HIV感染者的TB病人▲其他复治病人▲初治化疗2－3个月仍阳性病人●考虑做药敏试验的耐多药高危对象13DR,MDR-TB可疑者~病史特点病史特点：伴有的根底情况1.患有与结核病相关疾病〔HIV、糖尿病，矽肺，肿瘤等〕伴结核中毒病症经处理难以缓解者。3.有DR或MDR-TB密切接触史，伴结核中毒病症4.社会生活不稳定，经济状况不佳，生活不规律、过劳、精神创伤、营养不良、经抗炎，抗结核治疗仍伴持续呼吸道病症者。

如何发现？DR,MDR-TB可疑者~病史特点病史特点：伴有的根底情况如14DR,MDR-TB病史特点无TB病史者特点：①有DR-TB，MDR-TB接触史②呼吸道病症经抗炎，抗TB治疗〔2月〕无效〔S+〕有TB病史者〔经过治疗〕特点：①有结核病反复治疗经历，迁延不愈者〔特别是正规治疗，执行DOTS较好地区〕②呼吸道病症经抗炎，抗TB治疗无效，并可除外其他非TB疾病DR,MDR-TB病史特点无TB病史者特点：15提示耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别，与呼吸系统疾病病症体征大同小异，无特异性-------及时鉴别非常重要。重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染，或呼吸面积减少〔病变广泛，肺不张，胸膜腔疾病〕或支气管痉挛所导致的病症、体征不会因结核病的治疗而缓解最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的测定。提示耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别16耐药结核病的诊断先决条件是首先确定结核病，才能通过〔痰结核分枝杆菌培养+，显示耐药后〕诊断耐药结核病。也就是说必须在能够找出DR,MDR结核病可疑者和诊断结核病根底上方可诊断耐药结核病的诊断先决条件是首先确定结核病，才能通过〔痰结核分17

结核病治疗的随访应注意

临床病症和胸部x-线检查对于治疗随访很有帮助，但是这些信息只能定性，而不能定量。慢性阻塞性肺病，哮喘和结核导致的广泛肺部损伤患者可能在结核病治疗整个过程甚至之后都会有病症。使用合理的评分系统，涂片和培养提供关于治疗结果的量化的信息复发率与患者2月末培养阴转率有很大的相关性

结核病治疗的随访应注意

临床病症和胸部x-线检查对于治疗随18

结论

MDR-TB是实验室诊断MDR-TB不能基于病史和临床表现诊断，然而治疗史和临床表现在确定可能患MDR-TB的病人中起着非常重要的作用

结论

MDR-TB是实验室诊断19耐多药结核病的诊断诊断应极其慎重：需对病史、用药史、影像学、临床表现、检验结果等——加以仔细评估。病史及用药史：将不规那么化疗后持续或间断排菌者定为MDR—TB。用过多种一线药物或至少已用HR较久而仍排菌者定为MDR—TB。凭排菌者的用药史而定为MDR—TB，并由此将未用过的药物作为敏感药物制定新的化疗方案。耐多药结核病的诊断诊断应极其慎重：20本卷须知：诊断MDR—TB唯一可信的依据是测定患者所排结核分枝杆菌对抗结核药物的敏感试验判断化疗失败的标准主要以细菌学为根底2-3个月痰菌阳性不能判为失败；5-6个月痰菌阳性，就有可能失败了，如果确实是规那么服药的，那么很有可能是细菌已对正在用的药产生了耐受；对于持续或间歇痰菌阳性的人，应进一步作培养。正确对待耐药报告.实验室可信程度不一，且会发生错误，应结合临床。X线检查病灶恶化也许是耐药的信号，但如果细菌学阴性，还要考虑是肺炎、肺栓塞或肺癌等其他疾病。临床表现有病症，假设无细菌学或放射学方面的恶化，就不能判断是结核恶化。耐多药结核病的诊断与治疗课件21

1〕根据胸片的病变变化，如已制定的方案有效继续使用，不换方案。2〕根据治疗经验选择可能的估计敏感药四种或四种以上3〕继续原方案等待药敏结果药敏未回报前或病人无痰可供的治疗选择药敏未回报前或病人无痰可供的治疗选择22耐药、耐多药方案制定理论依据

多种药物联合应用，有利于各种作用机制不同的药发挥各自的杀菌、抑菌作用使不同生长状态、不同繁殖速度的耐药菌处于多种敏感药的包围之中，有助于减少或消除病灶中耐药菌的数量采用细胞内、外具有协同作用的多药联合方式，发挥协同和相加作用含能穿透细胞膜和生物膜的药物，在治疗剂量范围，相对提高细胞内外药物浓度，有利于发挥药物全面抗菌作用长疗程治疗，有利于稳固强化期杀菌，灭菌成果和发挥杀灭剩余菌的作用耐药、耐多药方案制定理论依据

多种药物联合应用，有利于各种作23▲在用药史、耐药监测数据和/或药敏试验根底上制定化疗方案。方案中不用已经产生耐药的H、R，不用对已耐药物有交叉耐药的药物。同类药不在同一方案中使用。如果证实吡嗪酰胺有效，应尽量全程使用。多数MDR-TB病人伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境。▲坚持敏感药物联合用药的原那么，第一阶段含注射剂5种药物6个月，第二阶段4种药物。合并HIV或AIDS者至少6种药联合。总疗程一般为18－24个月，多数不少于21个月〔痰菌阴转或手术后治疗至少持续同一方案18个月〕。采用每日用药。▲当药敏试验结果与临床不符〔与实验室沟通或重复做〕或无药敏试验时，结合既往史综合考虑，选择至少4种敏感或未曾用过的药物。▲掌握和严密观察病人的不良反响情况并及时处理。▲住院与不住院相结合。实施DOT管理。耐多药结核病化疗原那么▲在用药史、耐药监测数据和/或药敏试验根底上制定化疗24设计治疗方案时本卷须知：▲有效药物确实定：药敏试验显示敏感药物，无该药抗结核治疗失败史，无与该药耐药病人密切接触史，同类病人耐药监测显示很少发生对该药耐药，该药在本地区应用不普遍。▲不使用交叉耐药的药物：利福类药物具有高度的交叉耐药，氟喹诺酮类具有可变性交叉耐药，在低代的氟喹诺酮类出现耐药性时，高代仍表现敏感〔体外试验〕。氨基糖苷类和多肽类为单向交叉耐药。设计治疗方案时本卷须知：25▲排除对病人不平安药物：严重过敏反 应或难以控制的不耐受性，有严重不良 反响包括可能引起肝、肾功能严重损 害，耳聋、精神病症，及质量有问题或 不明的药物。▲预防监测和处理所选用药物的不良反响： 提供血液生化、听力检测效劳，治疗开 始前临床实验室基线资料，对耐受性差 的药物先分次给药、准备处理不良反响 的药物。

▲排除对病人不平安药物：严重过敏反 应或难以控制的不耐受性26一般的治疗方法标准化治疗同一组或同一类别的所有病人使用同一治疗方案治疗方案。〔国家或地区有代表性的耐药监测资料而设计，用于某一群体或同一类别的耐药患者〕经验性治疗未获得药敏结果，每一方案都根据病人个体以前的抗结核治疗史和既往有代表性的耐药监测资料进行设计，根据随后获得的药敏试验结果进行调整。个体化治疗每个方案的设计都是根据每个病人既往抗结核治疗史和药敏试验结果而确定，用于某个体。一般的治疗方法标准化治疗同一组或同一类别的所有病人使用同27WHO抗结核药物分组药物种类药物名称（药物缩写）第一组：一线口服抗结核药物异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（EMB）；吡嗪酰胺（PZA）第二组：注射用抗结核药物链霉素（Sm）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（AMK）；卷曲霉素（Cm）；紫霉素（Vi）第三组：氟喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx);莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第四组：口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基水杨酸（PAS）；氨硫脲（Th）第五组：疗效不确切的抗结核药物氯法齐明（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）WHO抗结核药物分组药物种类药物名称（药物缩写）第一组：一28抗结核药物分组一线抗生素HRZE注射用药物SMKMAMKCM喹诺酮类药物CPX环丙沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星MFX莫西沙星GFX加替沙星

二线抗生素疗效不确切的药物PAS对氨水杨酸钠CS环丝氨酸Eto乙硫异烟胺/Pto丙硫异烟胺未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)抗结核药物分组一线抗生素H注射用药物SM喹诺酮类药物CP29用一线药物治疗不同耐药的疗效初始耐药：结核病人耐单药的治愈率是94.25%，耐多药是88.7%，获得性耐药：结核病人耐单药的治愈率是92.1%，耐多药是60.5%。原发或初始耐多药临床上仍可使用标准的初治或复治涂阳方案，但以每日用药为宜获得性耐多药发生于已使用抗结核药物的病人中，用药时间超过一个月，主要从二线药物或其他有抗结核作用的抗菌素中选择用一线药物治疗不同耐药的疗效初始耐药：结核病人耐单药的治愈率30耐多药工程标准化方案6Km/CmLfxPtoPASZ/18LfxPtoPASZ我国推荐方案6Am〔Km/Cm〕Lfx〔Ofx〕P〔Cs〕ZPto(E)/18LfxPZPto〔E〕耐多药工程标准化方案6Km/CmLfxPtoPAS31广泛耐药治疗方案首选莫西沙星，全程使用选择一种相对敏感的注射剂，注射时间可根据病情延长至12个月使用可能有效的一组或四组药物和第5组药物组成方案如果对低浓度INH耐药，也可采用大剂量INH〔16-20㎎/㎏〕。综合治疗，如病情允许可手术、介入等广泛耐药治疗方案首选莫西沙星，全程使用32治疗期间方案的调整指征：对药物不能耐受严重不良反响药敏试验结果提示方案有缺陷方案调整必须最终符合化疗原那么，必须经过集体讨论治疗期间方案的调整指征：33病人治疗标准确诊的耐多药〔至少HR耐药〕肺结核病人无肝肾、血液系统功能异常同意签署知情同意书病人治疗标准确诊的耐多药〔至少HR耐药〕肺结核病人34药物剂量药物

体重

<33kg33–50kg51–70kg>70kg

乙胺丁醇25mg/kg/日800–1200mg/日1200–1600mg/日1600–2000mg/日(100,400mg)吡嗪酰胺30–40mg/kg／日1000–1750mg／日1750–2000mg/日2000–2500mg/日(500mg)

链霉素(S)15–20mg/kg／日500–750mg／日1000mg／日1000mg／日(1g/瓶)卡那霉素、丁卡、卷曲霉素同链霉素氧氟沙星(Ofx)800mg800mg/日800mg/日800–1000mg/日(200,300,400mg)药物剂量药物35药物

体重

<33kg33–50kg51–70kg>70kg左氧氟沙星(Lfx)750mg/日750mg/日750mg750–1000mg/日(250,500mg)乙硫异烟胺(Eto)15–20mg/kg／日500mg／日750750–1000mg／日(250mg)

丙硫异烟胺(Pto)15–20mg/kg／日500mg／日750750–1000mg／日(250mg)

环丝氨酸(Cs)15–20mg/kg／日500mg／日750750–1000mg／日(250mg)对氨基水杨酸150mg/kg／日8g／日8g／日8g／日(PAS)(4g每袋)

药物36标准化方案

6ZKm/CmLfxPtoPAS/18ZLfxPtoPAS2个阶段注射期

治疗的前6个月非注射期

接下来的18个月每周6天

服用口服药

（不包括注射剂)每天服药

5种药物

(根据DST结果)(包括一种注射剂)标准化方案

6ZKm/CmLfxPtoPAS/137注射剂使用阶段：Km、Lfx、为每日用药1次，Z、PAS、Pto每日用药3次；非注射剂使用阶段：Z、Lfx、Pto、PAS。药物用法同注射剂使用阶段；Pto应从小剂量〔250mg〕开始使用，3～5天后逐渐加大至足量〔750mg〕；如选链霉素使用前应皮试。注射剂使用阶段：Km、Lfx、为每日用药1次，Z、PAS、38不良反应名称可疑药物恶心、呕吐、腹泻丙硫异烟胺，对氨基水杨酸，乙胺丁醇，吡嗪酰胺胃炎对氨基水杨酸，丙硫异烟胺电解质紊乱卷曲霉素，丁胺卡那霉素，链霉素外周神经炎 环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类，链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素，乙胺丁醇，丙硫异烟胺耳聋链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素精神症状环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺抑郁环丝氨酸，氟喹诺酮类，丙硫异烟胺甲状腺功能减退症对氨基水杨酸，丙硫异烟胺惊厥环丝氨酸，异烟肼，氟喹诺酮类肝炎吡嗪酰胺，对氨基水杨酸，丙硫异烟胺，乙胺丁醇，氟喹诺酮类肾功能衰竭链霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素视神经炎乙胺丁醇关节痛吡嗪酰胺，氟喹诺酮类过敏链霉素，卷曲霉素，利福平等不良反应名称可疑药物恶心、呕吐、腹泻丙硫异烟胺，对氨基水杨酸39药物替代原那么标准方案中的口服药物需替代时，在工程提供的药物中选择敏感或可能敏感的药物，如乙胺丁醇和对氨基水杨酸(PAS)。卡那霉素需替代时，使用卷曲霉素。药物的替代需经地市专家小组讨论确定。药物替代原那么标准方案中的口服药物需替代时，在工程提供的药物40治疗监测治疗监测41监测频率痰涂片、培养、肝功能〔包括尿酸〕、体重治疗前1次；注射期每月1次，非注射期每两个月1次；※治疗前检测一次乙肝标志物肾功能、血尿常规、电解质〔钾、镁、钙等〕注射期每月1次；非注射期由地市专家小组确定检查的频率；胸片：治疗前1次；以后每6个月1次；TSH〔促甲状腺激素〕：治疗前1次；使用丙硫异烟胺或PAS时每6月检查1次；有甲状腺功能减退病症或体征时每月检查1次；听力、视力、视野与色觉：治疗前1次；由地市专家小组确定治疗后检查的频率；监测频率痰涂片、培养、肝功能〔包括尿酸〕、体重42监测时间及频率治疗月份监测项目012345681012141618202224痰涂片√√√√√√√√√√√√√√√√痰培养√√√√√√√√√√√√√√√√肝功能√√√√√√√√√√√√√√√√肾功能√√√√√√√血尿常规√√√√√√√电解质√√√√√√√胸片√√√√√√TSH√√√√听力√视野与色觉√体重√√√√√√√√√√√√√√√√监测时间及频率治疗月份012345681012141618243疗效评价耐多药结核病的诊断与治疗课件44治疗转归治愈：符合以下条件之一者：病人完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；病人完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床病症的加重。完成治疗：病人完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果〔即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次〕，不符合治愈的标准；

治疗转归治愈：符合以下条件之一者：45治疗转归失败：符合以下条件之一者：治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性；治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；临床决定提前中止治疗者〔因为不良反响或治疗无效〕。治疗转归失败：符合以下条件之一者：46治疗评价－－－－－－＋－－－－＋－＋－－－－＋－治愈治愈失败失败治疗后12月治疗中止失败完成治疗－－－－治疗评价－－－－－－＋－－－－＋－＋－－－－＋－治愈治愈失败47治疗转归丧失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。拒治：确诊后拒绝服用抗结核病药物的病人。死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。耐多药结核病产生的预防措施阻断新的耐多药病例发生及早发现并治愈新发排菌患者广泛推行当今公认的结核病控制策略DOTS在DOTS下积极治疗耐多药病例对失败病例正确处理治疗转归丧失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。耐多药结48谢谢聆听和关心！谢谢聆听和关心！49耐多药结核病的

诊断与治疗2021年耐多药结核病的

诊断与治疗2021年50内容耐多药结核病的定义耐多药结核病发生的原因耐多药结核病发生的分子机制耐多药结核病的发现和诊断耐多药结核病的治疗耐多药结核病的预防内容耐多药结核病的定义51耐多药结核病的定义耐药的根本概念：对抗结核药物的耐药性：指原来对抗结核药物敏感的结核分枝杆菌变得敏感低下或产生耐受性。原发性耐药：从未接受抗结核治疗,对一种或多种药耐药。大多是受到耐药病人的传染而获得的.获得性耐药(复治耐药)治疗前敏感〔未做药敏〕，接受抗结核治疗，在治疗过程中中发生的对一种或多种药耐药。初始耐药既原发耐药和结核病人不能肯定以往从未用过抗结核化疗药物者，带有对一种或多种药耐药的菌。耐多药结核病的定义耐药的根本概念：52自然耐药在无药物存在的条件下,自然对抗结核药物产生的耐药。是野生菌株中存在的耐药菌。对各种药物耐药频率不相同。交叉耐药结核菌对一种药物耐药的同时，对其他药物也耐药，可以是单项、双向，两种或多种交叉。自然耐药53单耐药：经体外证实对1种抗结核药耐药多耐药：经体外证实对1种以上抗结核药物耐药，但不包括同时耐H、R。耐多药：经体外证实至少同时对H、R2种药物耐药。XDR——广泛耐药：经体外证实至少同时对H、R2种药物耐药外，还对任何喹诺酮类产生耐药，以及3种二线抗结核注射剂〔丁胺卡那、卡那霉素、卷曲霉素中〕中的至少1种耐药。单耐药：经体外证实对1种抗结核药耐药54化疗的开展和耐药结核菌的产生第一阶段始于上世纪40年代SM的发现和临床使用，第二阶段是上世纪50年代PAS+INH+SM三药方案，克服耐药性的产生。坚持治疗获得非常高的治愈率。第三阶段为上世纪80年代初以来含INH、RFP、PZA为根底的短程化疗方案的广泛推行，近来又发现更为严重的严重耐多药病例〔XDRTB〕，即在耐RFP和INH的根底上还耐二线药物中的任何一种注射剂及任何氟喹诺酮药物，此类结核病几乎成为目前的“不治之症〞。化疗的开展和耐药结核菌的产生第一阶段始于上世纪40年代SM的55有效药物单独治疗是造成耐药

病例的根本原因1、未接触过药物的结核菌引起的临床结核病例，体内结核菌的主体菌群是敏感菌。当接触单一有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变耐药菌生长繁殖，最后成为主体菌群。该病例也就成为对该药的耐药病例。见图1。图1单用异烟肼治疗时产生耐药曲线有效药物单独治疗是造成耐药

病例的根本原因1、未接触过药物的562、不合理的联合造成实际上的单用药

如INH、PZA联合，INH是早期杀菌活性最强的药物，而PZA仅对酸性环境抑制菌起作用。因此在开始治疗早期，对快速生长菌来说，相当INH单用药。又如在起始耐INH率高地区，采用INH、RFP、PZA方案，对耐INH病例的快速生长菌来说，早期杀菌相当于RFP单用药。因此强化采用四种药物是必要的。2、不合理的联合造成实际上的单用药573、药物浓度缺乏造成的有效药物单用药在联合用药时某种或几种药物剂量缺乏未能到达有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物成为单用药。所联合的各药物剂量均缺乏或吸收不良，由于各药间的最大血浓度与MIC的差距不同和代谢动力学的差异造成在服药数小时后联合的数种药中仅1种药能起作用，该药物就成为单用药。见图3。3、药物浓度缺乏造成的有效药物单用药在联合用药时某种或几584、间断治疗造成的单用药

各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间不同，一线抗结核药的后效应持续时间见图4。在停药几天后有些药物已无后效应作用，而后效应时间长的药尚在发挥作用。此时就造成后效应时间长的药物的单用药。如反复间断用药，耐药突变菌比例不断增高，最后成为优势菌。4、间断治疗造成的单用药595、顺次选择用药造成的实际上单用药，使“耐药性扩大〞，对治疗失败病例不是更换方案，而是增加或更换一种药物，如此反复顺次选择，使病人对更多的药物产生耐药，包括MDRTB和XDRTB的发生。5、顺次选择用药造成的实际上单用药，使“耐药性扩大〞，对治疗60MDRTB病例发现策略●掌握新发病人、不同类别复治病人〔初治 失败、复发、复治失败、慢性病例和其他复治病人〕具有代表性的耐药监测数据，并计算纳入规划的病例数。●由于新病人耐多药病例比例较低，对标准 方案治疗的效果影响总体较小，通过对新 病例的敏感试验来发现耐多药病例作为治 疗对象是不必要和不切实际的。一般是在 治疗2－3个月后仍阳性的病例中进行敏感 试验。MDRTB病例发现策略61●考虑做药敏试验的耐多药高危对象▲复治失败和慢性病例，耐多药比例高达 80%以上▲与耐多药病例密切接触的病人▲在DOTS下初治失败的病人▲某些环境中的HIV感染者的TB病人▲其他复治病人▲初治化疗2－3个月仍阳性病人●考虑做药敏试验的耐多药高危对象62DR,MDR-TB可疑者~病史特点病史特点：伴有的根底情况1.患有与结核病相关疾病〔HIV、糖尿病，矽肺，肿瘤等〕伴结核中毒病症经处理难以缓解者。3.有DR或MDR-TB密切接触史，伴结核中毒病症4.社会生活不稳定，经济状况不佳，生活不规律、过劳、精神创伤、营养不良、经抗炎，抗结核治疗仍伴持续呼吸道病症者。

如何发现？DR,MDR-TB可疑者~病史特点病史特点：伴有的根底情况如63DR,MDR-TB病史特点无TB病史者特点：①有DR-TB，MDR-TB接触史②呼吸道病症经抗炎，抗TB治疗〔2月〕无效〔S+〕有TB病史者〔经过治疗〕特点：①有结核病反复治疗经历，迁延不愈者〔特别是正规治疗，执行DOTS较好地区〕②呼吸道病症经抗炎，抗TB治疗无效，并可除外其他非TB疾病DR,MDR-TB病史特点无TB病史者特点：64提示耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别，与呼吸系统疾病病症体征大同小异，无特异性-------及时鉴别非常重要。重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染，或呼吸面积减少〔病变广泛，肺不张，胸膜腔疾病〕或支气管痉挛所导致的病症、体征不会因结核病的治疗而缓解最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的测定。提示耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别65耐药结核病的诊断先决条件是首先确定结核病，才能通过〔痰结核分枝杆菌培养+，显示耐药后〕诊断耐药结核病。也就是说必须在能够找出DR,MDR结核病可疑者和诊断结核病根底上方可诊断耐药结核病的诊断先决条件是首先确定结核病，才能通过〔痰结核分66

结核病治疗的随访应注意

临床病症和胸部x-线检查对于治疗随访很有帮助，但是这些信息只能定性，而不能定量。慢性阻塞性肺病，哮喘和结核导致的广泛肺部损伤患者可能在结核病治疗整个过程甚至之后都会有病症。使用合理的评分系统，涂片和培养提供关于治疗结果的量化的信息复发率与患者2月末培养阴转率有很大的相关性

结核病治疗的随访应注意

临床病症和胸部x-线检查对于治疗随67

结论

MDR-TB是实验室诊断MDR-TB不能基于病史和临床表现诊断，然而治疗史和临床表现在确定可能患MDR-TB的病人中起着非常重要的作用

结论

MDR-TB是实验室诊断68耐多药结核病的诊断诊断应极其慎重：需对病史、用药史、影像学、临床表现、检验结果等——加以仔细评估。病史及用药史：将不规那么化疗后持续或间断排菌者定为MDR—TB。用过多种一线药物或至少已用HR较久而仍排菌者定为MDR—TB。凭排菌者的用药史而定为MDR—TB，并由此将未用过的药物作为敏感药物制定新的化疗方案。耐多药结核病的诊断诊断应极其慎重：69本卷须知：诊断MDR—TB唯一可信的依据是测定患者所排结核分枝杆菌对抗结核药物的敏感试验判断化疗失败的标准主要以细菌学为根底2-3个月痰菌阳性不能判为失败；5-6个月痰菌阳性，就有可能失败了，如果确实是规那么服药的，那么很有可能是细菌已对正在用的药产生了耐受；对于持续或间歇痰菌阳性的人，应进一步作培养。正确对待耐药报告.实验室可信程度不一，且会发生错误，应结合临床。X线检查病灶恶化也许是耐药的信号，但如果细菌学阴性，还要考虑是肺炎、肺栓塞或肺癌等其他疾病。临床表现有病症，假设无细菌学或放射学方面的恶化，就不能判断是结核恶化。耐多药结核病的诊断与治疗课件70

1〕根据胸片的病变变化，如已制定的方案有效继续使用，不换方案。2〕根据治疗经验选择可能的估计敏感药四种或四种以上3〕继续原方案等待药敏结果药敏未回报前或病人无痰可供的治疗选择药敏未回报前或病人无痰可供的治疗选择71耐药、耐多药方案制定理论依据

多种药物联合应用，有利于各种作用机制不同的药发挥各自的杀菌、抑菌作用使不同生长状态、不同繁殖速度的耐药菌处于多种敏感药的包围之中，有助于减少或消除病灶中耐药菌的数量采用细胞内、外具有协同作用的多药联合方式，发挥协同和相加作用含能穿透细胞膜和生物膜的药物，在治疗剂量范围，相对提高细胞内外药物浓度，有利于发挥药物全面抗菌作用长疗程治疗，有利于稳固强化期杀菌，灭菌成果和发挥杀灭剩余菌的作用耐药、耐多药方案制定理论依据

多种药物联合应用，有利于各种作72▲在用药史、耐药监测数据和/或药敏试验根底上制定化疗方案。方案中不用已经产生耐药的H、R，不用对已耐药物有交叉耐药的药物。同类药不在同一方案中使用。如果证实吡嗪酰胺有效，应尽量全程使用。多数MDR-TB病人伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境。▲坚持敏感药物联合用药的原那么，第一阶段含注射剂5种药物6个月，第二阶段4种药物。合并HIV或AIDS者至少6种药联合。总疗程一般为18－24个月，多数不少于21个月〔痰菌阴转或手术后治疗至少持续同一方案18个月〕。采用每日用药。▲当药敏试验结果与临床不符〔与实验室沟通或重复做〕或无药敏试验时，结合既往史综合考虑，选择至少4种敏感或未曾用过的药物。▲掌握和严密观察病人的不良反响情况并及时处理。▲住院与不住院相结合。实施DOT管理。耐多药结核病化疗原那么▲在用药史、耐药监测数据和/或药敏试验根底上制定化疗73设计治疗方案时本卷须知：▲有效药物确实定：药敏试验显示敏感药物，无该药抗结核治疗失败史，无与该药耐药病人密切接触史，同类病人耐药监测显示很少发生对该药耐药，该药在本地区应用不普遍。▲不使用交叉耐药的药物：利福类药物具有高度的交叉耐药，氟喹诺酮类具有可变性交叉耐药，在低代的氟喹诺酮类出现耐药性时，高代仍表现敏感〔体外试验〕。氨基糖苷类和多肽类为单向交叉耐药。设计治疗方案时本卷须知：74▲排除对病人不平安药物：严重过敏反 应或难以控制的不耐受性，有严重不良 反响包括可能引起肝、肾功能严重损 害，耳聋、精神病症，及质量有问题或 不明的药物。▲预防监测和处理所选用药物的不良反响： 提供血液生化、听力检测效劳，治疗开 始前临床实验室基线资料，对耐受性差 的药物先分次给药、准备处理不良反响 的药物。

▲排除对病人不平安药物：严重过敏反 应或难以控制的不耐受性75一般的治疗方法标准化治疗同一组或同一类别的所有病人使用同一治疗方案治疗方案。〔国家或地区有代表性的耐药监测资料而设计，用于某一群体或同一类别的耐药患者〕经验性治疗未获得药敏结果，每一方案都根据病人个体以前的抗结核治疗史和既往有代表性的耐药监测资料进行设计，根据随后获得的药敏试验结果进行调整。个体化治疗每个方案的设计都是根据每个病人既往抗结核治疗史和药敏试验结果而确定，用于某个体。一般的治疗方法标准化治疗同一组或同一类别的所有病人使用同76WHO抗结核药物分组药物种类药物名称（药物缩写）第一组：一线口服抗结核药物异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（EMB）；吡嗪酰胺（PZA）第二组：注射用抗结核药物链霉素（Sm）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（AMK）；卷曲霉素（Cm）；紫霉素（Vi）第三组：氟喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx);莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第四组：口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨（Cs）；特立齐酮（Trd）；对氨基水杨酸（PAS）；氨硫脲（Th）第五组：疗效不确切的抗结核药物氯法齐明（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）WHO抗结核药物分组药物种类药物名称（药物缩写）第一组：一77抗结核药物分组一线抗生素HRZE注射用药物SMKMAMKCM喹诺酮类药物CPX环丙沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星MFX莫西沙星GFX加替沙星

二线抗生素疗效不确切的药物PAS对氨水杨酸钠CS环丝氨酸Eto乙硫异烟胺/Pto丙硫异烟胺未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)抗结核药物分组一线抗生素H注射用药物SM喹诺酮类药物CP78用一线药物治疗不同耐药的疗效初始耐药：结核病人耐单药的治愈率是94.25%，耐多药是88.7%，获得性耐药：结核病人耐单药的治愈率是92.1%，耐多药是60.5%。原发或初始耐多药临床上仍可使用标准的初治或复治涂阳方案，但以每日用药为宜获得性耐多药发生于已使用抗结核药物的病人中，用药时间超过一个月，主要从二线药物或其他有抗结核作用的抗菌素中选择用一线药物治疗不同耐药的疗效初始耐药：结核病人耐单药的治愈率79耐多药工程标准化方案6Km/CmLfxPtoPASZ/18LfxPtoPASZ我国推荐方案6Am〔Km/Cm〕Lfx〔Ofx〕P〔Cs〕ZPto(E)/18LfxPZPto〔E〕耐多药工程标准化方案6Km/CmLfxPtoPAS80广泛耐药治疗方案首选莫西沙星，全程使用选择一种相对敏感的注射剂，注射时间可根据病情延长至12个月使用可能有效的一组或四组药物和第5组药物组成方案如果对低浓度INH耐药，也可采用大剂量INH〔16-20㎎/㎏〕。综合治疗，如病情允许可手术、介入等广泛耐药治疗方案首选莫西沙星，全程使用81治疗期间方案的调整指征：对药物不能耐受严重不良反响药敏试验结果提示方案有缺陷方案调整必须最终符合化疗原那么，必须经过集体讨论治疗期间方案的调整指征：82病人治疗标准确诊的耐多药〔至少HR耐药〕肺结核病人无肝肾、血液系统功能异常同意签署知情同意书病人治疗标准确诊的耐多药〔至少HR耐药〕肺结核病人83药物剂量药物

体重

<33kg33–50kg51–70kg>70kg

乙胺丁醇25mg/kg/日800–1200mg/日1200–1600mg/日1600–2000mg/日(100,400mg)吡嗪酰胺30–40mg/kg／日1000–1750mg／日1750–2000mg/日2000–2500mg/日(500mg)

链霉素(S)15–20mg/kg／日500–750mg／日1000mg／日1000mg／日(1g/瓶)卡那霉素、丁卡、卷曲霉素同链霉素氧氟沙星(Ofx)800mg800mg/日800mg/日800–1000mg/日(200,300,400mg)药物剂量药物84药物

体重

<33kg33–50kg51–70kg>70kg左氧氟沙星(Lfx)750mg/日750mg/日750mg750–1000mg/日(250,500mg)乙硫异烟胺(Eto)15–20mg/kg／日500mg／日750750–1000mg／日(250mg)

丙硫异烟胺(Pto)15–20mg/kg／日500mg／日750750–1000mg／日(250mg)

环丝氨酸(Cs)15–20mg/kg／日500mg／日750750–1000mg／日(250mg)对氨基水杨酸150mg/kg／日8g／日8g／日8g／日(PAS)(4g每袋)

药物85标准化方案

6ZKm/CmLfxPtoPAS/18ZLfxPtoPAS2个阶段注射期

治疗的前6个月非注射期

接下来的18个月每周6天

服用口服药

（不包括注射剂)每天服药

5种药物

(根据DST结果)(包括一种注射剂)标准化方案

6ZKm/CmLfxPtoPAS/186注射剂使用阶段：Km、L