治疗充血性心衰的药物七年制课件

治疗充血性心衰的药物七年制ppt课件11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克治疗充血性心衰的药物七年制ppt课件治疗充血性心衰的药物七年制ppt课件11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克治疗充血性心衰的药物

Drugsusedforcongestiveheartfailure医学部药理学系盛瑞高血压冠心病扩张性心肌病先天性心脏病慢性心瓣膜病缺血性心脏病数学这门学科具有不同分支，且各分支具有一定关联。在学习数学知识时，学生根据知识点间的相互联系，进行科学整理，将零散的知识点有效连接起来了，构成完整系统的知识体系，有助于提升复习效率，增进对知识点的理解。而概念图的科学应用，符合这一学习模式，有利于加深学生对各个知识点的理解，并以此为基础，对增强学生对解题规律及策略的归纳整理，十分适用于复习阶段。一、简要论述概念图概念图早在二十世纪七十年代便被提出，属于一种视觉图表，能够反映出人们的认知结构、外化概念等内容，并将知识点之间的内部关联直观的展示出来。对于概念图，我国知名学者陈琦及刘儒德指出，概念图作为人类认知方式的一种，以概念网络为支架，将新的知识点逐步注入其中，并将新旧知识点有效衔接起来，用直观形象的图片，准确反映出具有结构性的知识。总的来说，概念图作为一种可视的直观构图，能够展示出知识点之间的关联，通过将某一领域的知识点用图表准确展示出来，能够让使用者对各个知识点之间的关联一目了然，其在复习环节的科学运用，有助于提升复习效率。二、论概念图在平面几何复习指导中的应用情况本文将围绕着“证明两条线段相等和证明两角相等”这一问题，对如何开展平面几何复习制定实施方案。在初中数学教学内容中，平面几何知识注重考查学生的逻辑思维能力，不少学生反映在学习和掌握平面几何内容上存在困难，难以准确掌握相应知识。平面几何正面涉及到多种题型，如证明两条线段是否相等、证明两个角是否相等、以及证明两条直线是否平行或垂直，等等。（一）指导学生学会绘制概念图在针对初中数学平面几何开展复习活动时，教师要给学生讲解概念图的要点，让学生掌握绘制概念图的步骤及要求，以此为基础开展复习活动。在讲解关于概念图的相关内容时，教师要完善课程设计，选择适宜的教学资料，并结合绘制概念图的实例，让学生先自主研究，并以小组为单位，根据平面几何内容绘制出相应的概念图。当学生完成概念图的绘制工作后，教师要和全班同学一起，对概念图的优缺点进行分析和探讨，以深化学生对概念图的认识，掌握绘制概念图的技巧。（二）概念图在教学中的应用1.潜心专研教材内容在初中数学教学内容中，平面几何作为其中极为重要的环节，是学生的学习难点。在初中教材中，几何证明包含了多方面内容，诸如相交线、三角形、四边形等，关于几何证明习题的命题方向，主要为两条线段相等、两个角相等、两条直线是否垂直或平行。2.学生的实际学习情况平面几何作为初中数学中的组成部分，对学生的逻辑思维能力具有较高要求。经过学习，大部分学生掌握了平面几何的基础知识，并具备了一定解析问题的能力。然而，对于知识点之间的关联，不少学生并不了解，尚未形成系统完整的知识体系，在解析证明题时，往往找不到切入点，不知道从而哪些方向入手，对条件与结论之间的关联不够清楚，而知识结构混乱是导致这一现象的主要原因。3.教学案例分析（1）教学目标知识与能力：让学生把握平面几何知识，明确各知识点之间关联，掌握绘制概念图的方法，以锻炼学生分析、归纳、总结的能力，培养学生的逻辑思维。过程与方法：开展概念图绘制活动，并进行完善和补充，证明两条线段相等。情感态度：让学生了解概念图的价值和作用，明确数学推理的趣味性和严谨性。（2）教学重难点学生要能明确性质和定理在平面几何证明中的差异，指导学生绘制概念图，建立系统可视的知识框架，培养学生的逻辑思维能力，提升学生的解题能力。（3）教学方式小组合作探究学习、归纳总结（4）教学过程第一，对平面几何基础知识进行回顾，探究各概念之间的关联教师明确指出证明两条线段相等的主要原理，并根据概念、性质及题型，进行科学划分。师：本节课我们主要用来复习几何证明，同学们结合之前学过的知识，说一说证明两条线段相等需要哪些条件？生（纷纷回答）：全等三角形三条边相等、平行四边形对边相等，等等。师：同学们，证明两条线段相等的性质定理有很多，你们虽然列出了不少，但仍存在遗漏的地方，大家有没有觉得这些性质定理没有规律，不好记忆呢？生（异口同声）：有！师：在本节课之前，我布置了学习概念图的任务，同学们都完成了吗？生：完成了。师：接下来我们一起利用概念图来处理我最初提出的问题。现在，各个学习小组根据证明两条线段相等，绘制出相应的概念图，大家开始吧！第二，以小组为单位绘制概念图，并相互纠正学生以学习小组为单位，开展绘制概念图的活动，教师要细致观察学生概念图的完成情况，给予适当的指导和帮助。学生在完成绘制图之后，在班级内进行展示，其中图1、图2便是两个学习小组给予证明两条线段相等绘制出的概念图。学生在展示绘制的概念图之后，学生先对其他小组绘制的概念图进行分析，并提出相应的建议。第三，师生携手完成概念图在?W生互评之后，教师要结合两个学习小组绘制的内容成为新的概念图，适当采用学生给出的建议，并针对概念图进行讲解。第四，在几何证明题中应用概念图已知△ABC为Rt△，D为斜边AB的中点，DE⊥AC于E，DF⊥BC于F。（如图4所示）师：大家对照概念图，理一理解题思路。生：在△ADC中，已知E点为AC的中点，且DE⊥AC。依据概念图中的知识点，可以运用等腰三角形三线合一的原因，证明AE=CE，BF=CF。师：大家有没有发现，通过利用概念图将知识点罗列出来，能够更清晰的知晓应用使用哪一条定理。第五，对本节课内容进行回顾反思本节课通过绘制概念图，对证明两条线段相等的知识点进行归纳总结，并引导学生对这部分内容进行反思，突出了学生在课堂教学中的主体地位，有利于提高?W生在课堂教学中的积极性，并切实提升学生平面几何的复习效率。4.教学反思在初中平面几何复习环节，当应用概念图时，学生对概念图持不同意见，部分学生怀有浓厚兴趣，在绘制概念图时表现积极，并能够在概念图的辅助下，解析问题，而部分学生兴致缺缺。为此，在初中数学复习环节，教师要指导学生了解概念图的相关知识点，让学生认识到使用概念图的作用，利用概念图有效提升学生的复习效率，并锻炼学生的逻辑思维能力，培养学生的数学思维。总结：在初三平面几何复习环节，教师在运用概念图时，能够对知识进行整理，突出重难点，既能够有效检查学生的学习情况，还能够以此为基础进行教学设计。将概念图科学运用到复习环节，有利于突出学生的主体地位，增加学生复习的积极性，能够在直观系统的知识框架的指导下，开展复习活动，有利于提升学生的复习效率，逐步培养学生的数学思维能力。写作，是语文教学中的重要组成部分，单从最明显的考试分值占比来说，它的比重是比较大的。师生虽然对于作文的教与学都比较重视，但却因为“不得法”而始终在“门外”徘徊。新课程改革提出“分层教学”的思想和模式，要求教学既要尊重学生之间的个体差异，又要面向全体学生，“一个都不能少”，致力于减少甚至消除“两极分化”。在日常的教学实践中，我对分层教学法在作文教学中的应用进行了多次的尝试，取得了一定的教学成效。一、立足“创新”二字，提升对作文分层教学的认识创新是民族进步的灵魂，教育是培养创新精神和创新人才的重要途径，开展教育创新的关键是教师。在中学语文教学中，作文是最能够体现学生创新意识和能力的重要环节。同样，作文也是“听、说、读、写”四项基本能力中难度最高的。由于应试教育的影响，教师教学功利性比较强，在培养学生写作能力的过程中，经常会以“得分”为基准，进行一些程式化的训练，如开一个好头，结一个好尾等，学生的思维被定式化，总是想写好“规范”的作文，“画地为牢”，很难在写作上得到突破性的提升，自然创新能力也得不到培养。写作，是学生听、说、读能力的一个综合展现，是对学生进行创新思维训练的有效途径。在作文教学中，教师既要注重创新的重要性，又要注重写作这一培养创新能力的重要途径，并巧妙利用。学生个体之间的差异决定他们创新的表现不同，所以，在语文作文中开展分层教学，针对不同学生的优点、特长进行针对性培养，不拘泥于传统的教学模式，帮助学生挖掘潜能、开拓思维，放开手脚、大胆创新。二、正视“差异”二字，寻找作文分层教学的突破口在写作教学中，教师要认真剖析学生的客观差异，再确定分层教学的突破口，会收到事半功倍的效果。（一）巧妙利用学生兴趣爱好上的差异“龙生九子，各有不同”。每一个学生都是一个独立存在的个体，他们拥有各自的兴趣爱好，有的学生爱好文学，喜欢用文字来表达自己的观点和情感，写作兴趣比较浓厚；有的学生爱好理工，喜欢钻研数理化知识，爱好探索的过程；有的学生爱好手工，喜欢参加各种课外实践活动；有人喜欢画画，有人喜欢运动……喜欢运动的同学，也存在喜欢足球、篮球或者其他运动的区别。因为每一位学生兴趣的不同，他们的注意力集中的点也就不同。结合学生兴趣爱好的差异，教师设置相关主题的作文题目，这样，既给学生淋漓尽致地表现自己爱好的机会，又让学生能够发现写作的乐趣，增添写作这一兴趣爱好，不断提升作文能力。（二）针对差异开展有效辅导就写作来说，学生认知能力上的差异主要表现在有的学生学习认真，自律能力强，课堂注意力集中，学习能力强，写作技能掌握快，容易上手；反之，能力较差，畏惧、抵触写作。有的学生观察能力强，记忆力强，能够观察到别的同学观察不到的细微之处，在写作中记录与表现也会比较细腻；反之，大大咧咧，只能看到表象，缺乏自己的见解，写作中容易出现千篇一律的现象。还有的学生形象思维能力比较强，看到同样的事物会产生与众不同的联想与想象，表现在写作中也会别具一格等。“凡事预则立，不预则废”，提前做好工作计划，不仅能让工作更加具有目的性，而且还能提高工作的效率。在日常的写作教学工作上，教师往往会以“大部分”定“全部”，一部分学生因为计划适宜，写作能力不断提升，受到教师的表扬而一直处在良好的状态中，写作水平一直攀升；而另外一部分学生因为得不到教学兼顾，受不到重视，就会出现心理障碍，影响写作能力的提升，出现严重的“两极分化”。因此，教师在辅导和讲评上也要讲究差异性，不能顾此失彼。三、注重“适应”二字，准确对作文分层教学做定位在写作教学中，教师要对开展的作文分层教学环境进行准确的定位，充分考虑学生个体的实际情况，设置适宜的层次和教学内容，提高分层教学的针对性和高效性。（一）为学生科学定位科学的定位，能够让教师为学生设置相适应的作文内容，有针对性地进行提升。根据学生日常写作中的表现可将其分为三个不同的发展阶段，第一阶段为优等，学习能力强，写作水平高；第二阶段为中等，整体写作状态较好，积极向上；第三阶段为初等，写作水平一般，缺乏写作兴趣。每一个阶段“不定时，不定量”，学生可以通过自己的努力不断晋级。这样，不仅有利于激励学生展开竞争，努力学习，还能让每一位学生寻找到向上踏步的“阶梯”。此外，还要对每一个层次的学生进行定向训练，根据大纲要求，制订相适应的教学内容、目标和要求，让每一位学生“跳一跳，够到桃”，获得成功果实，体验成功喜悦，进而再接再厉。（二）为作文精心讲评分层的作文教学，自然需要因人而异的作文指导与评价。对于不同层次的学生，只要他能够达到该层次的标准，教师就应该给予肯定的评价，帮助学生建立自信。切忌“一刀切”。四、强调“细节”二字，注意作文分层教学中的问题在中学语文作文教学中实施分层教育需要注意以下几个细节问题：首先，教学活动要紧扣大纲要求。大纲，是教学活动的准绳，教师可以根据学生的实际情况进行适当的调整，但不能脱离大纲，太高或太低，对于学生的发展都是不利的；其次，教学活动要保证足够的强度。按照教学课程中作文课程的安排来进行作文训练是完全不够的，教师要想方设法，采取丰富多彩的写作形式来激发学生的写作兴趣，加强写作训练；最后，教学活动作为教学补充，不能喧宾夺主。分层教学是针对学生差异性而设计的一项补充教学方式，不能完全取代其他的教学方式，在讲解写作技巧的时候，仍需要采取合班教学的模式。治疗充血性心衰的药物七年制ppt课件11、用道德的示范来造就1治疗充血性心衰的药物七年制课件2治疗充血性心衰的药物七年制课件3治疗充血性心衰的药物七年制课件4治疗充血性心衰的药物七年制课件5心脏收缩心脏舒张体循环淤血肺循环淤血心输出量组织血液灌流不足静脉淤血冠脉血流量加重心衰心率心肌耗氧量肾血流量水肿(尤其下肢)肾淤血：下肢水肿，颈V怒张肝淤血：肝静脉腹水胃肠淤血：胃肠道症状肺水肿，紫绀端坐呼吸，咳嗽CHF临床表现心脏收缩心输出量组织血液灌流不足静脉淤血冠脉血流量加6基本病理生理学神经内分泌变化交感神经系统激活RAAS系统激活心肌肾上腺素β受体信号转导变化心肌功能及结构变化心脏构型重建(remodeling)基本病理生理学神经内分泌变化7神经内分泌变化交感神经系统激活RAAS激活其他神经内分泌系统精氨酸加压素(AVP)增多内皮素(enclothelin,ET)增多肿瘤坏死因子(TNF-α)增多心房利钠肽(ANP)和脑利钠肽(BNP)增多EDRF(NO)减少

肾上腺髓质(adrenomedullin,AM)增多神经内分泌变化交感神经系统激活8

afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-GssystemPathophysiologyafterloadcardiacoutput9心肌功能及结构变化功能变化心脏收缩功能障碍组织器官灌流不足心脏舒张功能障碍体循环及肺循环淤血结构变化心肌细胞凋亡心肌细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)堆积心肌肥厚与重构（remodeling，心脏构型重建）心肌功能及结构变化功能变化10心脏构型重建（remodeling）ItisthemostimportantintrinsiccompensatorymechanisminCHF.Itreferstotheslowdilationandstructuralchangesoccurredinthestressedmyocardium,includingmyocyteshypertrophy,proliferationofconnectivetissuecells(fibroblasts)andmyocardialfibrosis.Afteraninitialbeneficialeffect,myocardialremodelingcanleadtoischemicchanges,impairmentofdiastolicfilling,andmyocytesapoptosis.AngiotensinIIandaldosteronecancausemyocardialremodelingduringCHF.CHF发病的内源性机制心脏构型重建（remodeling）Itisthemo11

ˊ

Adrβ1

R

⊕

Gs

⊕

AC

ATP

cAMP

5-AMP

心肌

ˊ

PDE

心肌肾上腺素β受体信号转导促进Ca2+内流正性肌力作用ˊAdrβ1R⊕Gs⊕ACATP12心肌肾上腺素β受体信号转导变化β1受体下调β1受体与兴奋性Gs脱耦联GRKs活性增加心肌肾上腺素β受体信号转导变化β1受体下调13基本病理生理学神经内分泌变化交感神经系统激活RAAS系统激活心肌肾上腺素β受体信号转导变化心肌功能及结构变化心脏构型重建(remodeling)基本病理生理学神经内分泌变化14afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-Gssystempositiveinotropicagents:CardiacglycosidesRAASinhibitors

diureticsβ-blockersvasodilatorsRAASinhibitors

β-blockersafterloadcardiacoutput15治疗CHF药物分类RAAS抑制药血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利、依那普利血管紧张素Ⅱ（AT1）受体阻断药：氯沙坦酮固酮拮抗药：螺内酯利尿药：氢氯噻嗪，呋噻米β受体阻断药：美托洛尔，卡维地洛强心苷（甙）类：地高辛其他治疗CHF的药物扩血管药：硝普钠，硝酸异山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪钙拮抗药：氨氯地平非苷类正性肌力药：多巴胺，米力农，匹莫苯治疗CHF药物分类RAAS抑制药16强心苷类

(cardiacglycosides)来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。强心苷类

(cardiacglycosides)来源于玄参17DiscoveryaherbalremedysinceancientRomantime1775mainlyusedforedema1785W.WitheringDiureticactionandpositiveinotropiceffect1875Schmiedebergfirstisolatedpuredigitoxin1957digoxinwasisolatedDiscoveryaherbalremedysinc18强心苷类(cardiacglycosides)内酯环甾核苷元Sugar强心苷类(cardiacglycosides)内酯环甾19常用药洋地黄毒苷（digitoxin） 慢效地高辛（digoxin） 中效去乙酰毛花苷（deslanoside）毛花苷丙(cedilanide) 速效毒毛花苷K（strophanthinK）脂溶性，口服吸收，血浆蛋白结合率，t1/2及消除不同常用药洋地黄毒苷（digitoxin） 慢效20dd21药理作用对心脏的作用正性肌力作用减慢心率作用负性传导作用利尿作用对神经和内分泌系统的作用治疗量增强迷走，抑制交感大剂量激活交感直接收缩血管作用，降低CHF外周阻力迷走作用药理作用对心脏的作用迷走作用22正性肌力作用特点Positiveinotropicaction使心肌收缩增强而敏捷，舒张期相对延长增加衰竭心脏心输出量，不增加正常人心输出量降低衰竭心脏耗氧量正性肌力作用特点Positiveinotropicact23050100150200

16.013.310.78.005.332.6712345左心室压力(kPa)左心室容积(ml)强心苷对压力容积环的影响N正常心，F心衰，D给强心苷后1.舒张期，2.心房收缩，3.等容收缩，4.射血时，5.等容舒张NDF050124Effectsofdigoxinonmyocardialoxygendemand↓↑Wallstress↑Myocardialoxygendemand↓↑Heartrate↑↓MyocardialcontractilityCHF+digoxinCHF↓↑WallstressMyocardialoxygendemand↓↑Heartrate↑↑MyocardialcontractilityCHF+digoxinCHF+adrenalineEffectsofdigoxinonmyocardi25正性肌力作用特点Positiveinotropicaction使心肌收缩增强而敏捷，舒张期相对延长增加衰竭心脏心输出量，不增加正常人心输出量降低衰竭心脏耗氧量正性肌力作用特点Positiveinotropicact26MolecularstructureofNa+-K+ATPaseMolecularstructureofNa+-K+27Na+-Ca2+exchanger

SR

0

1

2

3

4

3Na+

2K+

Na+Na+Ca2+contractility[Ca2+]i[Na+]i[K+]i(-)DigoxinCa2+

Mechanismsofaction:InhibitionofNa+-K+-ATPase

Na+-K+ATPase[Ca2+]iNa+-Ca2+SR0123428总结

digoxin↓抑制

心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶(强心苷受体)↓

[Na+]i

↓

Na+-Ca2+交换机制↓细胞内可利用[Ca2+]↓

心肌收缩力↓

[Ca2+]i肌浆网释放Ca2+(以钙释钙)↓总结digoxin↓抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP29负性心率作用

negativechronotropicaction降低交感神经活性增强迷走神经活性心率有利于心脏休息延长舒张期，CO冠脉血流量增多负性心率作用

negativechronotropica30对传导组织和心肌电生理特性的影响增强迷走神经活性—心房，房室结降低窦房结自律性减慢房室结传导负性传导作用缩短心房ERP直接抑制Na＋-K＋-ATP酶—心室，浦肯野纤维提高浦肯野纤维自律性缩短浦肯野纤维ERP中毒时可引起各种心律失常DADs对传导组织和心肌电生理特性的影响增强迷走神经活性—心房，房室31Mechanisms

digoxin↓(-)

Na+-K+-ATPase↓[Ca2+]i,[K+]i

↓Caoverload,restingpotential↓ventricularautomaticity,ventricularERP↓

delayedafterdepolarization↓

ventriculararrhythmiasMechanism32地高辛对心肌电生理的作用电生理特性

窦房结

心房

房室结

普氏纤维自律性

降低

增高传导性

减慢有效不应期

缩短

缩短地高辛对心肌电生理的作用电生理特性窦房结33对心电图影响T波低平，倒置，S-T段呈鱼钩状P-R间期延长Q-T间期缩短P-P间隔延长对心电图影响T波低平，倒置，S-T段呈鱼钩状34利尿作用间接作用正性肌力作用后肾血流量增加直接作用抑制肾小管Na-K-ATPase利尿作用间接作用35其他作用对神经和内分泌系统的作用治疗量增强迷走，抑制交感作用大剂量兴奋交感神经中枢快速型心律失常对血管作用直接收缩血管平滑肌被抑制交感作用抵消，降低CHF外周阻力其他作用36药理作用对心脏的作用正性肌力作用减慢心率作用负性传导作用利尿作用对神经和内分泌系统的作用增强迷走，抑制交感作用直接收缩血管作用，降低CHF外周阻力迷走作用药理作用对心脏的作用迷走作用37临床作用慢性心功能不全某些心律失常心房颤动心房扑动临床作用慢性心功能不全38慢性心功能不全治疗CHF机制正性肌力作用负性频率作用疗效评价首选用于伴房颤CHF瓣膜病，先心病，高心病，冠心病所致CHF疗效较好对贫血，甲亢，VitB1缺乏，肺心病等能量产生障碍之CHF效差对严重二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎等机械因素所致CHF无效慢性心功能不全治疗CHF机制39Atrialflutter:240-430beats/min（Fwave）Atrialfibrillation:350-600beats/min（fwave）Atrialflutter:240-430beats/40治疗心律失常心房纤颤350-600次/分（f波）强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→心室率↓心房扑动240-430次/分（F波）强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓阵发性室上性心动过速（现已少用)禁用于室性心律失常治疗心律失常心房纤颤41给药方法经典给药方法：临床已少用第一步：全效量—洋地黄化第二步：维持量每日维持量疗法：有效安全无负荷量（no-loadingdose)维持量法给药方法经典给药方法：临床已少用42不良反应安全范围窄，个体差异大胃肠道反应常见的最早的中毒症状恶心，呕吐，腹泻中枢神经系统反应视觉障碍是重要的中毒先兆症状色视症，谵妄心脏毒性反应最严重，危险的不良反应不良反应安全范围窄，个体差异大43心脏毒性反应--各种心律失常窦性心动过缓：中毒先兆症状房室传导阻滞快速型心律失常室性早搏：中毒先兆症状二联律，三联律室速、室颤心脏毒性反应--各种心律失常窦性心动过缓：中毒先兆症状44中毒防治--预防避免中毒诱发因素低血钾（排钾性利尿药)警惕中毒先兆症状，及时停药停药指征腹泻色视，谵妄早搏心率<60次/min中毒防治--预防避免中毒诱发因素45中毒防治--治疗氯化钾：ivgtt，po，预防低血钾与强心苷竞争Na-K-ATPase禁用于并发传导阻滞的中毒，导致心脏停搏阿托品：窦性心动过缓和房室传导阻滞苯妥英钠与强心苷竞争Na-K-ATPase利多卡因：室性心动过速，心室颤动地高辛抗体Fab片段：iv抢救致死性中毒中毒防治--治疗氯化钾：ivgtt，po，预防低血钾46药物相互作用奎尼丁使地高辛浓度提高1倍胺碘酮、钙拮抗药等提高地高辛血药浓度苯妥英钠降低地高辛浓度药物相互作用奎尼丁使地高辛浓度提高1倍47DIC（1997年）6801例平均随访37月（28-58月）窦性心律心功能Ⅱ级（50%）；Ⅳ级（2％）ACEI+利尿剂/地高辛+ACEI+利尿剂加用地高辛组心衰住院率降低28%(P≦0.001)，改善运动耐量和左室功能，但二组死亡率均为30%

洋地黄治疗CHF的应用及评价DIC（1997年）6801例平均随访37月（28-5848药物发展史与治疗史1.洋地黄时期2.利尿药时期3.血管舒张药时期4.新的正性肌力药时期5.ACEI，β受体阻断药时期20世纪九十年代，CHF药物治疗的两大里程碑药物发展史与治疗史1.洋地黄时期5.ACEI，β受体49angiotensinogenAngIAngIIAT1-RreninACEchymasebradykininInactiveproductsRAASinhibitorsCellproliferation&hypertrophyNOPGI2KininB2-Rvasoconstriction

aldosteroneWaterandsodiumretentionAT1-blockersACEIremikerinspironolactoneangiotensinogenAngIAngIIAT1-50RAASInhibitorsAngiotensinConvertingenzymeinhibitors(ACEI)Captopril,enalaprilAngIIreceptor(AT1)blockersLosartan,valsartanAldosteroneantagonistsSpironolactonRAASInhibitorsAngiotensinCon51血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI）卡托普利（captopril）依那普利(enalapril)雷米普利(ramipril)赖诺普利(lysinopril)培哚普利(perindopril)贝那普利(benazapril)西拉普利(cilazapril)福辛普利(fosinopril)血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（angiotensinconve52治疗CHF作用机制抑制ACE活性抑制心肌及血管重构改善血流动力学抑制交感神经活性作用保护血管内皮细胞治疗CHF作用机制抑制ACE活性53对血流动力学的影响降低后负荷、平均动脉压降低前负荷，左心充盈压降低肾血管阻力，增加肾血流量增加心输出量改善心脏舒张功能对血流动力学的影响降低后负荷、平均动脉压增加心输出量54抑制交感神经活性AngⅡ交感神经突触前膜AT1NE释放中枢神经系统AT1交感冲动传递(－)AngIACEI抑制交感神经活性AngⅡ交感神经突触前膜AT1NE释放中枢神55ACEI治疗CHF的临床疗效治疗CHF基础药，常与利尿药，地高辛合用提高CHF病人的运动耐力和生活质量逆转和防止左心室肥厚提高CHF病人的生存率(轻、中、重)ACEI治疗CHF的临床疗效治疗CHF基础药，常与利尿药，地56血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药常用药物氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan)厄贝沙坦(irbesartan)作用特点：对缓激肽没有影响血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药常用药物57治疗前(CVF=8.65%)治疗后(CVF=3.52%)治疗前(CVF=8.05%)治疗后(CVF=3.29%)氯沙坦治疗高血压患者一年后减少心肌纤维化

DiezJ,Circulation2002;105:2512-7CVF(Collagenvolumefraction):胶元容积分数治疗前(CVF=8.65%)58醛固酮拮抗药醛固酮的作用保钠排钾，水钠贮留促生长，引起心肌和血管重构阻止心肌再摄取NE，诱发心梗和心失醛固酮拮抗药醛固酮的作用59醛固酮拮抗药螺内酯(spironalactone),依普利酮（eplerenone)抑制左室肥厚和心肌纤维化改善血流动力学降低死亡率目前常规治疗CHF的措施ACEI+醛固酮拮抗药+β受体阻断药醛固酮拮抗药螺内酯(spironalactone),依普利酮60螺内酯临床试验RALES1663例随访24月重度心衰常规治疗基础上加用螺内酯（25mg/日）或安慰剂总死亡率降低27%心衰住院率降低36%任何原因的死亡或住院的复合终点降低22%P均＜0.0002仅约8-9%发生男性乳房增生症螺内酯临床试验RALES1663例随访24月重度心衰61利尿药轻度CHF单独应用噻嗪类利尿药（对伴水肿或明显瘀血者）中度CHF口服强效利尿药或与中效及保钾利尿药合用严重CHF及慢性CHF急性发作静脉注射强效利尿药使用方法：小剂量，合用ACEI，地高辛和β受体阻断剂利尿药轻度CHF62β肾上腺素受体阻断药

卡维地洛(carvedilol)阻断β，α1受体，抗氧化作用美国FDA第一个批准上市的用于治疗CHF的β受体阻断药β肾上腺素受体阻断药

卡维地洛(carvedilol)阻断63慢性心功能不全RAAS激活交感神经激活心肌自律性折返激动儿茶酚胺增加心肌细胞Ca2+超载心率增加心肌耗氧量增加1受体下调Gs蛋白脱耦联β受体阻断药慢性心功能不全RAAS激活交感神经激活心肌自律性儿茶酚胺增64治疗CHF的作用机制对心脏功能和血流动力学的影响初期：可能导致心功能恶化长期：改善心功能，纠正血流动力学抑制交感神经作用和上调β受体抗心律失常和抗心肌缺血作用抑制RAAS的激活治疗CHF的作用机制对心脏功能和血流动力学的影响65β肾上腺素受体阻断药临床应用扩张型心肌病伴缺血，心律失常CHF注意事项观察时间长，＞3个月小剂量开始，逐渐加量合并使用ACEI，利尿药，地高辛严重心动过缓、左心功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。β肾上腺素受体阻断药临床应用66其他治疗CHF的药物扩血管药硝普钠，硝酸异山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪钙拮抗药氨氯地平非苷类正性肌力药多巴胺，米力农，匹莫苯其他治疗CHF的药物扩血管药67扩血管药硝酸酯类硝酸异山梨醇酯硝酸甘油肼屈嗪硝普钠哌唑嗪扩血管药硝酸酯类68扩血管药外周阻力血压交感活性肾素活性

扩血管药扩张静脉回心血量前负荷扩张动脉后负荷治疗CHF缺点扩血管药外周阻力血压交感活性肾素活性扩血管药扩69血管舒张在CHF治疗中的评价肼屈嗪和硝酸酯类联合应用可以提高生存率,但比ACEI差;（心绞痛时）目前尚无资料显示血管舒张药与ACE抑制药联合应用能提高疗效,降低死亡率反射性增加交感神经的张力病人易产生快速耐受性血管舒张在CHF治疗中的评价肼屈嗪和硝酸酯类联合应用可以提高70钙拮抗药不是常规用药，适用于继发于冠心病、高血压和舒张功能障碍的心衰常用药非洛地平、氨氯地平钙拮抗药不是常规用药，适用于继发于冠心病、高血压和舒张功能障71非苷类正性肌力药β受体激动药多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农依诺昔酮维司力农匹莫苯钙增敏剂非苷类正性肌力药β受体激动药钙增敏剂72ATPcAMP5’-AMPACβ受体激动药PDEI抑制PDE促进Ca2+内流正性肌力作用副作用多，易使病情恶化，仅供短期静脉给药用ATPcAMP5’-AMPACβ受体激动药PDEI抑制PDE73正性肌力药物的临床试验PROMISEtrial1088例Ⅱ-Ⅳ级NYHA米力农PRIMEⅡ1906例Ⅱ-Ⅳ级NYHA异布帕明均因治疗组死亡率显著增加而提前中止试验正性肌力药物的临床试验PROMISEtrial74正在开发和评价的药物肾素抑制药AVP拮抗药内皮素受体拮抗药中性内肽酶抑制药人重组B-型利钠肽代谢治疗辅酶Q10正在开发和评价的药物肾素抑制药75心衰治疗模式的转变长期的、修复性的策略改变衰竭心脏的生物学特性改善长期预后短期血流动力学效应心衰治疗模式的转变长期的、修复性的策略改变衰竭心脏的生物学特76心力衰竭治疗的新的常规治疗原则ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂的联合应用重度心衰者加用醛固酮拮抗剂症状不能控制者加用地高辛心力衰竭治疗的新的常规治疗原则ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂77权威性教科书，对照病例报告个人经验以科学为本的病因学病例对照研究临床试验以证据为本的临床用药临床终点研究+临床经验临床治疗策略的演变1900’s1970’s1995权威性教科书，对照病例报告以科学为本的病因学以证据为本的临床78SummaryPathophysiologicalmechanismsNeurohormonalresponse:sympatheticandRAASactivationDown-regulationofβ1-GssystemMyocardialremodelingCardiacglycosidesTypicalpositiveinotropicagentsInhibitingNa-K-ATPaseRAASinhibitorsNeurohormonal,hemodynamics,remodelingACEIthefirstlinetherapyofCHFAT1blockersandspironolatoneSummaryPathophysiologicalmech79SummaryDiureticsReducesodiumandwaterretentionLowefficacydiuretics:CounteractK+lossβ-receptorblockersInitiatedwithlowdosesVasodilators,calciumchannelblockers,untypicalpositiveinotropicagentsNotroutineusefortreatingCHFSummaryDiuretics80思考题心脏构型重建治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？试述强心苷正性肌力作用及作用机理试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？如何防治强心苷中毒？试述ACEI和β受体阻滞剂治疗心衰药理学基础？思考题心脏构型重建8126、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！8226、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必治疗充血性心衰的药物七年制ppt课件11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克治疗充血性心衰的药物七年制ppt课件治疗充血性心衰的药物七年制ppt课件11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克治疗充血性心衰的药物

Drugsusedforcongestiveheartfailure医学部药理学系盛瑞高血压冠心病扩张性心肌病先天性心脏病慢性心瓣膜病缺血性心脏病数学这门学科具有不同分支，且各分支具有一定关联。在学习数学知识时，学生根据知识点间的相互联系，进行科学整理，将零散的知识点有效连接起来了，构成完整系统的知识体系，有助于提升复习效率，增进对知识点的理解。而概念图的科学应用，符合这一学习模式，有利于加深学生对各个知识点的理解，并以此为基础，对增强学生对解题规律及策略的归纳整理，十分适用于复习阶段。一、简要论述概念图概念图早在二十世纪七十年代便被提出，属于一种视觉图表，能够反映出人们的认知结构、外化概念等内容，并将知识点之间的内部关联直观的展示出来。对于概念图，我国知名学者陈琦及刘儒德指出，概念图作为人类认知方式的一种，以概念网络为支架，将新的知识点逐步注入其中，并将新旧知识点有效衔接起来，用直观形象的图片，准确反映出具有结构性的知识。总的来说，概念图作为一种可视的直观构图，能够展示出知识点之间的关联，通过将某一领域的知识点用图表准确展示出来，能够让使用者对各个知识点之间的关联一目了然，其在复习环节的科学运用，有助于提升复习效率。二、论概念图在平面几何复习指导中的应用情况本文将围绕着“证明两条线段相等和证明两角相等”这一问题，对如何开展平面几何复习制定实施方案。在初中数学教学内容中，平面几何知识注重考查学生的逻辑思维能力，不少学生反映在学习和掌握平面几何内容上存在困难，难以准确掌握相应知识。平面几何正面涉及到多种题型，如证明两条线段是否相等、证明两个角是否相等、以及证明两条直线是否平行或垂直，等等。（一）指导学生学会绘制概念图在针对初中数学平面几何开展复习活动时，教师要给学生讲解概念图的要点，让学生掌握绘制概念图的步骤及要求，以此为基础开展复习活动。在讲解关于概念图的相关内容时，教师要完善课程设计，选择适宜的教学资料，并结合绘制概念图的实例，让学生先自主研究，并以小组为单位，根据平面几何内容绘制出相应的概念图。当学生完成概念图的绘制工作后，教师要和全班同学一起，对概念图的优缺点进行分析和探讨，以深化学生对概念图的认识，掌握绘制概念图的技巧。（二）概念图在教学中的应用1.潜心专研教材内容在初中数学教学内容中，平面几何作为其中极为重要的环节，是学生的学习难点。在初中教材中，几何证明包含了多方面内容，诸如相交线、三角形、四边形等，关于几何证明习题的命题方向，主要为两条线段相等、两个角相等、两条直线是否垂直或平行。2.学生的实际学习情况平面几何作为初中数学中的组成部分，对学生的逻辑思维能力具有较高要求。经过学习，大部分学生掌握了平面几何的基础知识，并具备了一定解析问题的能力。然而，对于知识点之间的关联，不少学生并不了解，尚未形成系统完整的知识体系，在解析证明题时，往往找不到切入点，不知道从而哪些方向入手，对条件与结论之间的关联不够清楚，而知识结构混乱是导致这一现象的主要原因。3.教学案例分析（1）教学目标知识与能力：让学生把握平面几何知识，明确各知识点之间关联，掌握绘制概念图的方法，以锻炼学生分析、归纳、总结的能力，培养学生的逻辑思维。过程与方法：开展概念图绘制活动，并进行完善和补充，证明两条线段相等。情感态度：让学生了解概念图的价值和作用，明确数学推理的趣味性和严谨性。（2）教学重难点学生要能明确性质和定理在平面几何证明中的差异，指导学生绘制概念图，建立系统可视的知识框架，培养学生的逻辑思维能力，提升学生的解题能力。（3）教学方式小组合作探究学习、归纳总结（4）教学过程第一，对平面几何基础知识进行回顾，探究各概念之间的关联教师明确指出证明两条线段相等的主要原理，并根据概念、性质及题型，进行科学划分。师：本节课我们主要用来复习几何证明，同学们结合之前学过的知识，说一说证明两条线段相等需要哪些条件？生（纷纷回答）：全等三角形三条边相等、平行四边形对边相等，等等。师：同学们，证明两条线段相等的性质定理有很多，你们虽然列出了不少，但仍存在遗漏的地方，大家有没有觉得这些性质定理没有规律，不好记忆呢？生（异口同声）：有！师：在本节课之前，我布置了学习概念图的任务，同学们都完成了吗？生：完成了。师：接下来我们一起利用概念图来处理我最初提出的问题。现在，各个学习小组根据证明两条线段相等，绘制出相应的概念图，大家开始吧！第二，以小组为单位绘制概念图，并相互纠正学生以学习小组为单位，开展绘制概念图的活动，教师要细致观察学生概念图的完成情况，给予适当的指导和帮助。学生在完成绘制图之后，在班级内进行展示，其中图1、图2便是两个学习小组给予证明两条线段相等绘制出的概念图。学生在展示绘制的概念图之后，学生先对其他小组绘制的概念图进行分析，并提出相应的建议。第三，师生携手完成概念图在?W生互评之后，教师要结合两个学习小组绘制的内容成为新的概念图，适当采用学生给出的建议，并针对概念图进行讲解。第四，在几何证明题中应用概念图已知△ABC为Rt△，D为斜边AB的中点，DE⊥AC于E，DF⊥BC于F。（如图4所示）师：大家对照概念图，理一理解题思路。生：在△ADC中，已知E点为AC的中点，且DE⊥AC。依据概念图中的知识点，可以运用等腰三角形三线合一的原因，证明AE=CE，BF=CF。师：大家有没有发现，通过利用概念图将知识点罗列出来，能够更清晰的知晓应用使用哪一条定理。第五，对本节课内容进行回顾反思本节课通过绘制概念图，对证明两条线段相等的知识点进行归纳总结，并引导学生对这部分内容进行反思，突出了学生在课堂教学中的主体地位，有利于提高?W生在课堂教学中的积极性，并切实提升学生平面几何的复习效率。4.教学反思在初中平面几何复习环节，当应用概念图时，学生对概念图持不同意见，部分学生怀有浓厚兴趣，在绘制概念图时表现积极，并能够在概念图的辅助下，解析问题，而部分学生兴致缺缺。为此，在初中数学复习环节，教师要指导学生了解概念图的相关知识点，让学生认识到使用概念图的作用，利用概念图有效提升学生的复习效率，并锻炼学生的逻辑思维能力，培养学生的数学思维。总结：在初三平面几何复习环节，教师在运用概念图时，能够对知识进行整理，突出重难点，既能够有效检查学生的学习情况，还能够以此为基础进行教学设计。将概念图科学运用到复习环节，有利于突出学生的主体地位，增加学生复习的积极性，能够在直观系统的知识框架的指导下，开展复习活动，有利于提升学生的复习效率，逐步培养学生的数学思维能力。写作，是语文教学中的重要组成部分，单从最明显的考试分值占比来说，它的比重是比较大的。师生虽然对于作文的教与学都比较重视，但却因为“不得法”而始终在“门外”徘徊。新课程改革提出“分层教学”的思想和模式，要求教学既要尊重学生之间的个体差异，又要面向全体学生，“一个都不能少”，致力于减少甚至消除“两极分化”。在日常的教学实践中，我对分层教学法在作文教学中的应用进行了多次的尝试，取得了一定的教学成效。一、立足“创新”二字，提升对作文分层教学的认识创新是民族进步的灵魂，教育是培养创新精神和创新人才的重要途径，开展教育创新的关键是教师。在中学语文教学中，作文是最能够体现学生创新意识和能力的重要环节。同样，作文也是“听、说、读、写”四项基本能力中难度最高的。由于应试教育的影响，教师教学功利性比较强，在培养学生写作能力的过程中，经常会以“得分”为基准，进行一些程式化的训练，如开一个好头，结一个好尾等，学生的思维被定式化，总是想写好“规范”的作文，“画地为牢”，很难在写作上得到突破性的提升，自然创新能力也得不到培养。写作，是学生听、说、读能力的一个综合展现，是对学生进行创新思维训练的有效途径。在作文教学中，教师既要注重创新的重要性，又要注重写作这一培养创新能力的重要途径，并巧妙利用。学生个体之间的差异决定他们创新的表现不同，所以，在语文作文中开展分层教学，针对不同学生的优点、特长进行针对性培养，不拘泥于传统的教学模式，帮助学生挖掘潜能、开拓思维，放开手脚、大胆创新。二、正视“差异”二字，寻找作文分层教学的突破口在写作教学中，教师要认真剖析学生的客观差异，再确定分层教学的突破口，会收到事半功倍的效果。（一）巧妙利用学生兴趣爱好上的差异“龙生九子，各有不同”。每一个学生都是一个独立存在的个体，他们拥有各自的兴趣爱好，有的学生爱好文学，喜欢用文字来表达自己的观点和情感，写作兴趣比较浓厚；有的学生爱好理工，喜欢钻研数理化知识，爱好探索的过程；有的学生爱好手工，喜欢参加各种课外实践活动；有人喜欢画画，有人喜欢运动……喜欢运动的同学，也存在喜欢足球、篮球或者其他运动的区别。因为每一位学生兴趣的不同，他们的注意力集中的点也就不同。结合学生兴趣爱好的差异，教师设置相关主题的作文题目，这样，既给学生淋漓尽致地表现自己爱好的机会，又让学生能够发现写作的乐趣，增添写作这一兴趣爱好，不断提升作文能力。（二）针对差异开展有效辅导就写作来说，学生认知能力上的差异主要表现在有的学生学习认真，自律能力强，课堂注意力集中，学习能力强，写作技能掌握快，容易上手；反之，能力较差，畏惧、抵触写作。有的学生观察能力强，记忆力强，能够观察到别的同学观察不到的细微之处，在写作中记录与表现也会比较细腻；反之，大大咧咧，只能看到表象，缺乏自己的见解，写作中容易出现千篇一律的现象。还有的学生形象思维能力比较强，看到同样的事物会产生与众不同的联想与想象，表现在写作中也会别具一格等。“凡事预则立，不预则废”，提前做好工作计划，不仅能让工作更加具有目的性，而且还能提高工作的效率。在日常的写作教学工作上，教师往往会以“大部分”定“全部”，一部分学生因为计划适宜，写作能力不断提升，受到教师的表扬而一直处在良好的状态中，写作水平一直攀升；而另外一部分学生因为得不到教学兼顾，受不到重视，就会出现心理障碍，影响写作能力的提升，出现严重的“两极分化”。因此，教师在辅导和讲评上也要讲究差异性，不能顾此失彼。三、注重“适应”二字，准确对作文分层教学做定位在写作教学中，教师要对开展的作文分层教学环境进行准确的定位，充分考虑学生个体的实际情况，设置适宜的层次和教学内容，提高分层教学的针对性和高效性。（一）为学生科学定位科学的定位，能够让教师为学生设置相适应的作文内容，有针对性地进行提升。根据学生日常写作中的表现可将其分为三个不同的发展阶段，第一阶段为优等，学习能力强，写作水平高；第二阶段为中等，整体写作状态较好，积极向上；第三阶段为初等，写作水平一般，缺乏写作兴趣。每一个阶段“不定时，不定量”，学生可以通过自己的努力不断晋级。这样，不仅有利于激励学生展开竞争，努力学习，还能让每一位学生寻找到向上踏步的“阶梯”。此外，还要对每一个层次的学生进行定向训练，根据大纲要求，制订相适应的教学内容、目标和要求，让每一位学生“跳一跳，够到桃”，获得成功果实，体验成功喜悦，进而再接再厉。（二）为作文精心讲评分层的作文教学，自然需要因人而异的作文指导与评价。对于不同层次的学生，只要他能够达到该层次的标准，教师就应该给予肯定的评价，帮助学生建立自信。切忌“一刀切”。四、强调“细节”二字，注意作文分层教学中的问题在中学语文作文教学中实施分层教育需要注意以下几个细节问题：首先，教学活动要紧扣大纲要求。大纲，是教学活动的准绳，教师可以根据学生的实际情况进行适当的调整，但不能脱离大纲，太高或太低，对于学生的发展都是不利的；其次，教学活动要保证足够的强度。按照教学课程中作文课程的安排来进行作文训练是完全不够的，教师要想方设法，采取丰富多彩的写作形式来激发学生的写作兴趣，加强写作训练；最后，教学活动作为教学补充，不能喧宾夺主。分层教学是针对学生差异性而设计的一项补充教学方式，不能完全取代其他的教学方式，在讲解写作技巧的时候，仍需要采取合班教学的模式。治疗充血性心衰的药物七年制ppt课件11、用道德的示范来造就83治疗充血性心衰的药物七年制课件84治疗充血性心衰的药物七年制课件85治疗充血性心衰的药物七年制课件86治疗充血性心衰的药物七年制课件87心脏收缩心脏舒张体循环淤血肺循环淤血心输出量组织血液灌流不足静脉淤血冠脉血流量加重心衰心率心肌耗氧量肾血流量水肿(尤其下肢)肾淤血：下肢水肿，颈V怒张肝淤血：肝静脉腹水胃肠淤血：胃肠道症状肺水肿，紫绀端坐呼吸，咳嗽CHF临床表现心脏收缩心输出量组织血液灌流不足静脉淤血冠脉血流量加88基本病理生理学神经内分泌变化交感神经系统激活RAAS系统激活心肌肾上腺素β受体信号转导变化心肌功能及结构变化心脏构型重建(remodeling)基本病理生理学神经内分泌变化89神经内分泌变化交感神经系统激活RAAS激活其他神经内分泌系统精氨酸加压素(AVP)增多内皮素(enclothelin,ET)增多肿瘤坏死因子(TNF-α)增多心房利钠肽(ANP)和脑利钠肽(BNP)增多EDRF(NO)减少

肾上腺髓质(adrenomedullin,AM)增多神经内分泌变化交感神经系统激活90

afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-GssystemPathophysiologyafterloadcardiacoutput91心肌功能及结构变化功能变化心脏收缩功能障碍组织器官灌流不足心脏舒张功能障碍体循环及肺循环淤血结构变化心肌细胞凋亡心肌细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)堆积心肌肥厚与重构（remodeling，心脏构型重建）心肌功能及结构变化功能变化92心脏构型重建（remodeling）ItisthemostimportantintrinsiccompensatorymechanisminCHF.Itreferstotheslowdilationandstructuralchangesoccurredinthestressedmyocardium,includingmyocyteshypertrophy,proliferationofconnectivetissuecells(fibroblasts)andmyocardialfibrosis.Afteraninitialbeneficialeffect,myocardialremodelingcanleadtoischemicchanges,impairmentofdiastolicfilling,andmyocytesapoptosis.AngiotensinIIandaldosteronecancausemyocardialremodelingduringCHF.CHF发病的内源性机制心脏构型重建（remodeling）Itisthemo93

ˊ

Adrβ1

R

⊕

Gs

⊕

AC

ATP

cAMP

5-AMP

心肌

ˊ

PDE

心肌肾上腺素β受体信号转导促进Ca2+内流正性肌力作用ˊAdrβ1R⊕Gs⊕ACATP94心肌肾上腺素β受体信号转导变化β1受体下调β1受体与兴奋性Gs脱耦联GRKs活性增加心肌肾上腺素β受体信号转导变化β1受体下调95基本病理生理学神经内分泌变化交感神经系统激活RAAS系统激活心肌肾上腺素β受体信号转导变化心肌功能及结构变化心脏构型重建(remodeling)基本病理生理学神经内分泌变化96afterload

cardiacoutput

Sympatheticsystem

vasculartoneRAASSodiumandwaterretention

CardiachypertrophyandremodelingHRCHFcardiaccontractilitypreload

AngⅡaldosteroneDown-regulationofβ1-Gssystempositiveinotropicagents:CardiacglycosidesRAASinhibitors

diureticsβ-blockersvasodilatorsRAASinhibitors

β-blockersafterloadcardiacoutput97治疗CHF药物分类RAAS抑制药血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利、依那普利血管紧张素Ⅱ（AT1）受体阻断药：氯沙坦酮固酮拮抗药：螺内酯利尿药：氢氯噻嗪，呋噻米β受体阻断药：美托洛尔，卡维地洛强心苷（甙）类：地高辛其他治疗CHF的药物扩血管药：硝普钠，硝酸异山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪钙拮抗药：氨氯地平非苷类正性肌力药：多巴胺，米力农，匹莫苯治疗CHF药物分类RAAS抑制药98强心苷类

(cardiacglycosides)来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。强心苷类

(cardiacglycosides)来源于玄参99DiscoveryaherbalremedysinceancientRomantime1775mainlyusedforedema1785W.WitheringDiureticactionandpositiveinotropiceffect1875Schmiedebergfirstisolatedpuredigitoxin1957digoxinwasisolatedDiscoveryaherbalremedysinc100强心苷类(cardiacglycosides)内酯环甾核苷元Sugar强心苷类(cardiacglycosides)内酯环甾101常用药洋地黄毒苷（digitoxin） 慢效地高辛（digoxin） 中效去乙酰毛花苷（deslanoside）毛花苷丙(cedilanide) 速效毒毛花苷K（strophanthinK）脂溶性，口服吸收，血浆蛋白结合率，t1/2及消除不同常用药洋地黄毒苷（digitoxin） 慢效102dd103药理作用对心脏的作用正性肌力作用减慢心率作用负性传导作用利尿作用对神经和内分泌系统的作用治疗量增强迷走，抑制交感大剂量激活交感直接收缩血管作用，降低CHF外周阻力迷走作用药理作用对心脏的作用迷走作用104正性肌力作用特点Positiveinotropicaction使心肌收缩增强而敏捷，舒张期相对延长增加衰竭心脏心输出量，不增加正常人心输出量降低衰竭心脏耗氧量正性肌