各种实验室委托单

水泥物理力学性能检验委托单委托日期：统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口胶砂强度口凝结时间□安定性口细度□标准稠度用水量□其它：检验依据口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》口水泥品种口矿渣硅酸盐水泥(^P.S.A□P.S.B)口普通硅酸盐水泥(P.O)□其它：生产厂家水泥牌号出厂编号强度等级代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。3本委托单无见证人签字无效。4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。

普通混凝土用砂、石检验委托单委托日期：统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检测类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口筛分析口含泥量口泥块含量口针、片状颗粒含量（石）口其它：检验依据口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》口样品产地样品种类样品规格代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。3、本委托单无见证人签字无效。4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告

砖、砌块材料检验委托单统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口抗压强度□抗折强度□体积密度□其它：检验依据材料类别口GB13544—2011口烧结多孔砖口GB5101—2003口烧结普通砖口GB/T11968-2006口蒸压加气混凝土砌块口DB13(J)40-2003口建筑废渣混凝土砖口生产厂牌样品规格(mm)样品等级代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。3、本委托单无见证人签字无效。4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告

混凝土、砂浆配合比设计检验委托单委托日期：统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口混凝土配合比设计口砂浆配合比设计检验依据口JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》口JGJ/T98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》口设计种类浇筑条件稠度/塌落度强度等级抗渗等级抗折强度原材情况产地牌号品种类型规格/等级报告编号水泥砂石外加剂I常用掺量%II常用掺量%掺合料I常用掺量%II常用掺量%对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。3、本委托单无见证人签字无效。4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告

建筑用钢材检验委托单委托日期：统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口拉伸口冷弯检验依据钢材类别口GB1499.2-2007口热扎带肋钢筋口GB1499.1-2008口热扎光圆钢筋口生产厂牌生产炉批号规格（mm）钢筋牌号代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。3、本委托单无见证人签字无效。4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告

钢筋接头检验委托单委托日期：统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口拉伸口冷弯检验依据口JGJ18-2012《钢筋焊接及验收规程》口JGJ107-2010《钢筋机械连接通用技术规程》口接头类别焊接：口电渣压力焊口闪光对焊口单（双）面搭接焊口机械连接：口直螺纹口锥螺纹口挤压套筒口焊工姓名焊工证号生产厂牌原材报告号钢筋牌号规格（mm）代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。3、本委托单无见证人签字无效。4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告

砼、砂浆类试块检验委托单委托日期：统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口抗压强度口抗折强度口抗渗性能检验依据口GB/T50081-2002口混凝土试块口JGJ/T70-2009口砂浆试块（口水泥砂浆口混合砂浆）口GB/T50082-2009口抗渗试块口样品规格（mm）口150X150X150口100X100X100口70.7X70.7X70.7口^185X9175X150口150X150X600口养护方式口标准养护口同条件（600°C・d）口同条件拆模配合比编号强度等级抗渗等级制作日期试压日期C(M)P年月日年月日对样人样品状态平整、无缺棱掉角收样人收样日期年月日备注说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。3、本委托单无见证人签字无效。4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。

砼、砂浆类试块检验委托单委托单位工程名称送样施工单位见证单位见证检验类别□委托口复检□见证□抽检抽样人：养护方法□同条件□标样检验项检验标准①GB/T50081—2002混凝土试块②JGJ70-1990砂浆试块③GBJ/T82-1985抗渗试块样品规格①150X150X150②100X100X100(400)③70.7x70.7x70.7④中185x^175x150(序号样品种类配比编号样品规格强度等级抗渗等级使用部位样品状态检验项目检验依据制作日期12345678910收样人：对样人：收样日期说明：1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委2）委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报3）见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。4）检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后混凝土、成检验。5）委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。6）本公司地址：武安市北环路中段邮政编码：056300电话：55610095176002土工压实度检验委托单委托日期：统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口干密度口检验依据口GB/T50123-1999《土工试验方法标准》口JTGE40-2007《公路土工试验规程》口样品规格送检数量试验方法环刀体积控制干密度g/cm3要求压实系数样品编号取样步次对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。3、本委托单无见证人签字无效。4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告.

建筑用管材检验委托单统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口拉力、延伸率口维卡软化温度口落锤冲击试验口耐液压性能□其它：检验依据口GB/T5836.1-2006《建筑排水用硬聚氯乙烯（PVC-U）管材》口生产厂牌规格型号样品等级管系列送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。2）委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。3）见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。4）检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后5个工作日内完成检验。5）委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。6）本公司地址：武安市北环路中段邮政编码：056300电话：55610095176002

电线电缆检验委托单统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口绝缘厚度口导体电阻口电压试验口绝缘电阻口其它：检验依据电线类别口GB/T5023.3-2008口（固定布线用无护套电缆）聚氯乙烯绝缘电缆口GB/T5023.4-2008口（固定布线用有护套电缆）聚氯乙烯绝缘电缆口生产厂牌样品型号单线芯数截面积（mm2）送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。2）委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。3）见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。4）检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后5个工作日内完成检验。5）委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。6）检测单位地址：武安市北环路中段邮政编码：056300电话：55610095176002

防水材料检测委托单统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目□拉力口不透水性13耐热度□低温柔性□断裂伸长率□其它：检验依据材料类别□GB18242-2008口弹性体改性沥青防水卷材（SBS）□GB18173.1-2006口高分子防水材料（片材）□GB/T19250-2003口聚氨酯防水涂料（口单组□双组）□生产厂牌型号厚度胎基表面材料配料比例代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。2）委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。3）见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。4）检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后5个工作日内完成检验。5）委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。6）本公司地址：武安市北环路中段邮政编码：056300电话：55610095176002

建筑外门窗检验委托单统一编号:委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口抗风压性能□气密性能□水密性能检验依据口GB/T7106-2008《建筑外门窗气密、水密、抗风压性能分级及检测方法》口生产单位样品处理口退样口不退样样品名称样品规格（宽X高）mm开启方式口推拉口平开口送检数量（樘）窗框材料型材厚度mm型材厂牌玻璃颜色种类、厚度mm玻璃厂牌材质框扇密封材料材质玻璃密封材料材质锁点厂牌厂牌对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1）本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。2）委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。3）见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。4）检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。承诺收样后5个工作日内完成检验。5）委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。水泥试验记录第页共页试验编号：统一编号水泥试验记录第页共页水泥品种强度等级收样时间出厂编号样品数量试验日期生产厂牌使用部位成型时间月日时分来样状态状态调节设备名称及编号设备状态环境条件温度：湿度：细度筛余量（g）试样重（g）筛余量/试样重标准稠度用水量试样重（g）加水量（g）标准稠度用水量（g）凝结时间加水时间初凝时间终凝时间时分时分时分初凝：min终凝：min安定性标准法试样1：初始间距A]=mm；煮后间距q=mm试样2：初始间距A2=mm；煮后间距C2=mmC]-A]=mmC2-A2=mm{(C]-A])+(C2-A2)}/2=mm结论：口合格□不合格（C]-A]）-（C2-A2）=mm结论：口合格□不合格代用法口安定口不安定口裂纹口翘曲破型时间3天月日时分28天月日时分抗折强度3天破坏强度（MPa）28天破坏强度（MPa）平均值（MPa）=平均值（MPa）=抗压强度3天破坏荷载（kN）Fc28天破坏荷载（kN）Fc3天强度(MPa)=Fcx1000/A28天强度(MPa)=Fcx1001/A强度平均值（MPa）=平均值（MPa）=受压面面积：A=1600mm2受压面面积：A=1600mm2依据标准结论

砂子试验记录第页共页砂子试验记录第页共页统一编号：试验编号砂子种类规格收样时间产地样品数量试验日期使用部位来样状态状态调节设备名称及编号设备状态环境条件温度：湿度：筛孔A样筛分B样筛分细度筛尺寸分计筛余分计筛余累计筛余分计筛余分计筛余累计筛余累计筛余平均值（%）模数级配区(mm)重量（g）(%)(%)重量（g）(%)(%)平均值10.05.002.501.250.6300.3150.160底分_^!1=Uf2=细度模数uf=((P2+P3+P4+P5+f56)-5P1)/(100-P1)含泥试样原重洗净烘干重失重量含泥量（%）平均值m0(g)m1(g)mm](g)3c=(m0m1)X100/m0(%)量A样（%）B样泥块含A样量（％）B样表观A样密度B样堆积A样密度B样依据标准结论

统一编号：试验编号石子种类规格收样时间产地样品数量试验日期使用部位来样状态状态调节设备名称及编号设备状态环境条件温度：湿度：筛分筛孔尺寸（mm）2.364.759.516.019.026.531.537.553.063.075.090.0筛分余量（g）分计筛余百分率（%）累计筛余百分率（%）含泥量（%）试样原重洗净烘干重失重量含泥量（%）平均值m0(g)m1(g)m0-mi(g)(»c=(momi)X100/m°(%)A样B样泥块含量（％）A样B样针片状含量A样B样表观密度A样B样堆积密度A样B样压碎指标A样B样依据标准结论石子试验记录第页共页石子试验记录第页共页蒸压加气砼砌块检验原始记录第页共页统一编号：试验编号蒸压加气砼砌块检验原始记录第页共页委托单位检验类别委托日期工程名称规格(mm)试验日期见证单位见证人强度等级使用部位试块边长(mm)样品数量生产厂牌样品状态代表数量仪器设备环境条件何载(kN)强度值(Mpa)强度平均值(Mpa)强度代表值(Mpa)十体积密度(kg/ms)十体积密度平均值(kg/ms)十体积密度代表值(kg/ms)依据标准结论备注审核人:试验人:砖试验原始记录第页共页统一编号：检验编号砖试验原始记录第页共页样品名称强度等级委托日期规格型号样品数量试验日期生产厂家使用部位检验类别来样状态代表批量环境条件设备名称设备状态尺寸(mm)LXB12345678910长m宽m长m宽m长m宽m长m宽m长m宽m长m宽m长m宽m长m宽m长m宽m长m宽m抗压强度承压面积mm2破坏何载kN抗压强度MpaF=PX1000/LXB强度平均值(Mpa)强度标准值(Mpa)变异系数强度最小值(Mpa)依据标准结论备注

砖试验原始记录第页共页统一编号：检验编号砖试验原始记录第页共页尺寸允许偏差公称尺寸24011553测量值(mm)平均值(m)测量值(m)平均值(m)测量值(m)平均值(m)1234567891011121314151617181920样本平均偏差(哑)样本极差(m)

砖试验原始记录第页共页统一编号：检验编号砖试验原始记录第页共页外观质量检测项目两条面高度差（哑）弯曲杂质凸出高度（哑）缺棱掉角的三个破坏尺寸（哑）裂缝长度（哑）完整面色差1234567891011121314151617181920

统一编号：检验编号抗折强度试验检测项目试样长度L(mm)试样宽度B(m)试样高度H(m)破坏荷载(kN)抗压强度(MPa)12345平均值(MPa)单块最小值(MPa)体积密度试验检测项目试样长度L(m)试样宽度B(m)试样高度H(m)试样质量(kg)体积密度(kg/m3)12345平均值(g/cm3)砖试验原始记录第页共页砖试验原始记录第页共页砼试块抗压记录统一编号：第页共页委托单位委托日期工程名称使用部位见证单位见证人施工单位试块边长mm配合比编号强度等级仪器设备养护方法试样编号成型日期破型日期龄期压.力值强度值强度代表达设计强度600C.d(kN)(Mpa)值(Mpa)(%)—依据标准备注复核人:检验人:

统一编号委托单位委托日期检验类别工程名称检验日期养护方法见证单位见证人样品状态检测设备环境条件试样编号结构部位强度等级试块边长(mw)成型日期破型日期令期(d)砂浆种类破坏荷载(kN)强度值(Mpa)强度代表值(Mpa)达设计强度(%)依据标准备注审核人:砂浆试块检验原始记录第页共页试验人:砂浆试块检验原始记录第页共页砼试块抗折记录统一编号：第页共页委托单位委托日期工程名称使用部位见证单位见证人施工单位试块边长mm配合比编号抗折强度仪器设备养护方法试样编号成型日期破型日期龄期压力值强度值强度代表值达设计强度600°C.d(kN)(Mpa)(Mpa)(%)—依据标准

备注复核人：检验人:金属材料(焊接、机械连接)机械性能试验统一编号委托单位钢筋牌号代表数量原材报告号工程名称钢筋级别炉批号焊工证编号见证单位见证人生产厂家环境条件使用部位仪器设备试件编号样品名称规格(mm)截面积(mm2)屈服抗拉断口特征及位置伸长率何载(kN)强度(N/m2)何载(kN)强度