信息系统涉及表格新

城乡居民健康档案管理服务规范附件

个人基本信息表编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□性另0未知的性别1男2女9未说明的性别口出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族口血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详口/口文化程度1文宣及半文宣2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/口/口药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他口/口/口/口暴露史1无有：2化学品3毒物4射线口/口/口既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染313其他口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确1口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确16恶性肿瘤齿12职业病分时间年月分时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间口家族史父亲□/□/□/□/□/口母亲□/口/□/□/□/口兄弟姐妹□/□/□/□/□/口子女□/口/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口禽畜栏1单设2室内3室外口

重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号口口口―口口□口口监护人姓名与患日关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0/、同总参加管理签字：口签字时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗口首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期取近次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重口患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详口专科医生的意见（如果有请记录）填表日期年月日医生签字

重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号口口口―口口□口口随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好23较差口饮食情况1良好23较差口社会功能情况个人生活料理1良好23较差口家务劳动1良好23较差口生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用口学习能力1良好23较差口社会人际交往1良好23较差口患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院□末次出院时间年月日实验室检查1无2有口服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重口是否转诊1否2是转诊原因：口转诊至机构及科室：用药情况药物1用法每日（月）次每次剂量mg药物2用法每日（月）次每次剂量mg药物3用法每日（月）次;每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/口/口本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到口下次随访日期年_月日随访医生签名表格4《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5重性精神疾病失访（死亡）患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年—月—日患者姓名性别年龄患后编P失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。⑥其他（请说明）：。

表格5《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划，）监护人亲属目击者警察社区管理者其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员精神科医师1:精神科护士1:精神科医师2:精神科护士2:公安机关名称：签字人：处置缘由（划“，”）主要处置措施（划“，”）①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：——①现场临时性处置②精神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院④会诊⑤其他：_诊断①确定诊断：②疑似诊断：处置性质①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构④精防机构处置效果①有效②部分有效③无效处置对象来源①当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日

表格表格6重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。姓名：编号□□□—□□□□□注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□文化程度1文盲2半文盲3小学4初中5局中或中专6人专7人学8大学以上9不详□两系三代重性精神疾病家族史0无1有9不详□是否为686项目管理患者0否1是□进入686项目时间年月日（外）孙子女、

表格7非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表报告月：年月单位人数人次数处置缘由轻度滋事人人次肇事肇祸人人次其他危险行为人人次自伤自杀行为人人次急性或严重药物不良反应人人次其他人人次处置措施现场临时性处置人人次精神科门诊/急诊留观人人次精神科紧急住院人人次会诊人人次其他人人次确定诊断精神分裂症人偏执性精神病人分裂情感性障碍人双相（情感）障碍人癫痫所致精神障碍人精神发育迟滞（伴发精神障碍）人其他精神疾病诊断人疑似诊断人处置性质自愿治疗人人次保护性治疗人人次强制性治疗人人次处置对象来源当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗人人次非常住居民本巾人人次外市人人次不详人人次期间应急医疗处置总人数、总人次数人人次注：1.人数：当月发生过某行为/情况则计为1人。2.人次数：当月实际发生该行为/情况的次数之和。填报单位：填报时间：年—月日表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区）街道（乡、镇）社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。④患