子宫内膜异位症诊治新进展课件

子宫内膜异位症中南大学湘雅二医院方小玲教授12/17/20221子宫内膜异位症中南大学湘雅二医院12/17/20221

国内一流的住院大楼12/17/20222国内一流的住院大楼12/17/20222妇科腔镜病房12/17/20223妇科腔镜病房12/17/20223子宫腔被覆内膜及子宫肌层之外腺体间质出现﹑生长﹑浸润﹑反复出血结节及包块疼痛﹑不育子宫内膜12/17/20224子宫腔被覆内膜腺体间质出现﹑生长﹑浸润﹑反复出血结节及包块子概述育龄妇女的多发病，发病率逐年上升系雌激素依赖性疾病，随卵巢功能衰退自愈组织学呈良性但具有恶性行为症状与体症不平行，诊断困难临床难于根治，容易复发12/17/20225概述育龄妇女的多发病，发病率逐年上升12/17/20225病因多因素共同发病经血逆流种植体腔上皮化生免疫血管淋巴转移其它内分泌、遗传、环境12/17/20226病因多因素经血逆流种植体腔上皮化生免疫血管淋巴转移其它12/子宫内膜异位症临床病理类型腹膜型卵巢型阴道直肠型特殊部位型12/17/20227子宫内膜异位症腹膜型卵巢型阴道直肠型特殊部位型12/17/2腹膜型内异症盆腹腔腹膜的内异症病灶红色病变（早期病变）蓝色病变（典型病变）白色病变（陈旧病变）12/17/20228腹膜型内异症盆腹腔腹膜红色病变蓝色病变白色病变12/17/2卵巢型内异症分型原则囊肿大小病灶浸润程度分型I型II型IIb型IIa型IIc型12/17/20229卵巢型内异症分型原则囊肿大小病灶浸润程度分型I型II型IIbI型囊肿直径多小于2cm囊壁有粘连﹑层次不清手术不易剥离12/17/202210I型囊肿直径多小于2cm12/17/202210IIa

型种植灶表浅累及卵巢皮质未达囊肿壁常合并功能性囊肿手术易剥离12/17/202211IIa型种植灶表浅12/17/202211IIb型种植灶已累及巧囊壁与卵巢皮质界限清楚手术较易剥离12/17/202212IIb型种植灶已累及巧囊壁12/17/202212IIc型种植灶穿透囊肿壁囊壁与卵巢皮质致密粘连伴纤维化或多房卵巢与盆侧壁粘连,体积较大手术不易剥离12/17/202213IIc型种植灶穿透囊肿壁12/17/202213深部浸润型阴道直肠隔病灶浸润深度≧5mm直肠窝粘连封闭病灶位于粘连下方病灶位于腹膜外阴道直肠隔内子宫直肠窝无解剖异常假性真性12/17/202214深部浸润型阴道直肠隔病灶浸润深度直肠窝粘连封闭病灶位于腹膜外特殊部位内异症呼吸消化泌尿瘢痕特点：症状具有周期性12/17/202215特殊部位呼吸消化泌尿瘢痕特点：症状具有周期性12/17/20症状－盆腔内膜异位症

痛经：继发性、进行性加重，约占50％。不孕月经失调：月经量多或经期延长，与合并的子宫肌瘤，子宫腺肌症以及并存的内分泌紊乱有关。12/17/202216症状－盆腔内膜异位症痛经：继发性、进行性加重，约占50％。症状－其它部位内膜异位症切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼痛;肠道内膜异位：周期性便血;肺部内膜异位：周期性咯血;膀胱、输尿管内膜异位：周期性血尿，肾盂输尿管积水，肾功能损害。12/17/202217症状－其它部位内膜异位症切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼

诊断病史与症状体征辅助诊断B超腹腔镜CA125内膜异位症<100U/ml卵巢上皮癌>400U/ml12/17/202218诊断病史与症状体征辅助诊断B超CA12512/17/202鉴别诊断原发性痛经卵巢囊肿慢性盆腔炎卵巢上皮癌12/17/202219鉴别诊断原发性痛经卵巢囊肿慢性盆腔炎卵巢上皮癌12/17/2治疗治疗目的减少和避免复发改善和促进生育减轻和消除疼痛减灭和消除病灶12/17/202220治疗治疗目的减少和改善和减轻和减灭和12/17/202220治疗原则年龄治疗措施个体化盆腔疼痛、不育及盆腔包块治疗时要分别对待治疗时考虑因素症状严重性既往治疗史病变范围病人意愿12/17/202221治疗原则年龄治疗措施个体化治疗时症状既往病变病人12/17/治疗方法期待疗法手术药物介入中药辅助第一选择腹腔镜首选如ART症状轻、不要求生育者12/17/202222治疗方法期待手术药物介入中药辅助第一选择如症状轻、12/17手术治疗

（腹腔镜/开腹手术）保守性手术：解除粘连，去除病灶用于年轻需要生育者，复发率20％－50％。半保守性手术：切除病灶及子宫，用于年轻症状重，不需要生育者，复发率约20％。根治性手术：切除子宫、双卵巢及病灶，用于年龄较大的重症患者

12/17/202223手术治疗

（腹腔镜/开腹手术）保守性手术：解除粘连，去除病灶手术治疗的优点明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧克力囊肿。去除病灶，改善解剖，缓解症状并有助于受孕。奏效快。腹腔镜手术创伤小，可同时做输卵管通液及输卵管整形。12/17/202224手术治疗的优点明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧克力囊肿。1手术治疗的问题仍有复发可能，特别是保守性手术不能切除深部病灶12/17/202225手术治疗仍有复发可能，不能切除深部病灶12/17/20222可供选择的药物GnRH-a高效孕激素口服避孕药12/17/202226可供选择GnRH-a高效口服12/17/202226口服避孕药连续或周期用药共6个月抑制排卵较少偶有消化道症状或肝功能异常用法机理副作用12/17/202227口服避孕药连续或周期抑制排卵较少用机副12/17/20222安宫黄体酮每天20-30mg分2-3次口服连用6个月合成高效孕激素内膜蜕膜样改变萎缩同时负反馈抑制HPO轴突破性出血乳房胀痛体重增加消化道症状肝功能异常用法机理副作用12/17/202228安宫黄体酮每天20-30mg合成高效孕激素突破性出血用机副1丹那唑每天600-800mg分次口服共用6个月抑制LH高峰从而抑制排卵抑制参与类固醇合成的酶,增加血液中游离睾酮水平男性化情绪改变影响脂蛋白代谢肝功能损害体重增加用法机理副作用12/17/202229丹那唑每天600-800mg抑制LH高峰男性化用机副12/1孕三烯酮2.5mg2-3次/周共用6个月减少ER、PR浓度降低血E、HBG水平抗E及T作用基本同丹那唑用法机理副作用12/17/202230孕三烯酮2.5mg减少ER、PR浓度抗E及T作用用机副12/GnRH-a皮下或肌肉注射每月一次共3-6个月下调垂体功能造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态更年期症状长期应用如超过6个月可能增加骨质丢失用法机理副作用12/17/202231GnRH-a皮下或下调垂体功能更年期症状用机副12/17/2GnRH-a反向添加治疗

（Add－back方案）12/17/202232GnRH-a反向添加治疗

（Add－back方案）12理论基础不同组织对雌激素的敏感性不一样将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长又不引起更年期症状及骨质丢失的范围则不影响治疗效果又可减轻副作用可延长治疗时间窗口剂量学说12/17/202233理论基础不同组织对雌激素的窗口剂12/17/202233Add-back方案雌孕激素联合单用孕激素利维爱每日醋酸炔诺酮1.25-2.5mg每日利维爱1.25mg12/17/202234Add-back方案雌孕激素联合单用孕激素利维爱每日醋酸炔诺Add-back注意事项应用GnRH-a3个月以上必须应用Add-back何时开始Add-back无定论多主张GnRH-a第2个月应用治疗剂量个体化有条件应监测雌激素水平12/17/202235Add-back应用GnRH-a3个月以上何时开始Add-b药物治疗的效果：

症状缓解率80%-90%受孕率20%-40%

复发率

30%-50%

药物治疗的问题：

副反应，价贵，治疗时间长，推迟受孕时间，对合并症的疗效差。12/17/202236药物治疗的效果：12/17/202236内异症不育？关系密切但机制不清12/17/202237内异症不育？关系密切12/17/202237育龄妇女不育患者内异症妇女2－5％25－40％30－50％内异症发生率不育发生率12/17/202238育龄妇女不育患者内异症妇女2－5％25－40％30－50％内约1/3原因不明的不育患者腹腔镜可发现内异症病灶轻度内异症患者自然妊娠率低于正常妇女（每月2－5％和20％）12/17/202239约1/3原因不明的轻度内异症患者12/17/202239内异症导致不育的原因盆腔解剖异常导致输卵管功能异常卵母细胞质量下降炎症受精率低子宫12/17/202240内异症导致盆腔解剖异常导致卵母细胞炎症受精率低子宫12/17治疗原则全面检查，排除不育因素单纯药物无效，临床怀疑内异症应行腹腔镜年轻，轻中度内异症：术后不用药，期待半年并给予指导有高危因素（年龄>35岁；不育时间>3年尤其原发不育；重度内异症盆腔粘连病灶切除不彻底）：可GnRH-a3－6个月再行ART,或直接行ART12/17/202241治疗原则全面检查，排除不育因素年轻，轻中度内异症：12/17辅助生育技术：COH/IUI，IVF/ET根据患者的具体情况选择12/17/202242辅助生育技术：12/17/202242内异症恶变1%左右囊肿直径〉10cm或短期内明显增大疼痛节律改变痛经进展或呈持续性绝经后复发实性或乳头状结构病灶血流丰富,RI低CA125明显升高12/17/202243内异症恶变1%左右囊肿直径〉10cm疼痛节律改变绝经后复发实恶变诊断标准癌与内异症并存于同一病变部位有组织学相关性类似于子宫内膜间质及腺体或有陈旧性出血排除其他原发肿瘤癌发生于内异症病灶有内异症向恶性移行的形态学证据或良性EM与恶性肿瘤组织相接12/17/202244恶变癌与内异症排除其他原发肿瘤12/17/202244不典型内异症异位内膜腺上皮不典型或核异型性改变但不突破基底膜病理组织学诊断可能是癌前病变，或交界瘤状态12/17/202245不典型异位内膜腺上皮病理组织学诊断可能是癌前病变，或交界瘤状鉴别诊断原发性痛经卵巢囊肿卵巢上皮癌诊断标准异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白伴有中至重度异型性核/浆比例增大细胞密集、复层或簇状突12/17/202246鉴别诊断原发性痛经卵巢囊肿卵巢上皮癌诊断标准异位内膜腺上皮细内异症恶变部位：主要在卵巢其他部位较少12/17/202247内异症恶变部位：12/17/202247内异症恶变遵循卵巢癌治疗原则12/17/202248内异症恶变12/17/202248谢谢!12/17/202249谢谢!12/17/202249子宫内膜异位症中南大学湘雅二医院方小玲教授12/17/202250子宫内膜异位症中南大学湘雅二医院12/17/20221

国内一流的住院大楼12/17/202251国内一流的住院大楼12/17/20222妇科腔镜病房12/17/202252妇科腔镜病房12/17/20223子宫腔被覆内膜及子宫肌层之外腺体间质出现﹑生长﹑浸润﹑反复出血结节及包块疼痛﹑不育子宫内膜12/17/202253子宫腔被覆内膜腺体间质出现﹑生长﹑浸润﹑反复出血结节及包块子概述育龄妇女的多发病，发病率逐年上升系雌激素依赖性疾病，随卵巢功能衰退自愈组织学呈良性但具有恶性行为症状与体症不平行，诊断困难临床难于根治，容易复发12/17/202254概述育龄妇女的多发病，发病率逐年上升12/17/20225病因多因素共同发病经血逆流种植体腔上皮化生免疫血管淋巴转移其它内分泌、遗传、环境12/17/202255病因多因素经血逆流种植体腔上皮化生免疫血管淋巴转移其它12/子宫内膜异位症临床病理类型腹膜型卵巢型阴道直肠型特殊部位型12/17/202256子宫内膜异位症腹膜型卵巢型阴道直肠型特殊部位型12/17/2腹膜型内异症盆腹腔腹膜的内异症病灶红色病变（早期病变）蓝色病变（典型病变）白色病变（陈旧病变）12/17/202257腹膜型内异症盆腹腔腹膜红色病变蓝色病变白色病变12/17/2卵巢型内异症分型原则囊肿大小病灶浸润程度分型I型II型IIb型IIa型IIc型12/17/202258卵巢型内异症分型原则囊肿大小病灶浸润程度分型I型II型IIbI型囊肿直径多小于2cm囊壁有粘连﹑层次不清手术不易剥离12/17/202259I型囊肿直径多小于2cm12/17/202210IIa

型种植灶表浅累及卵巢皮质未达囊肿壁常合并功能性囊肿手术易剥离12/17/202260IIa型种植灶表浅12/17/202211IIb型种植灶已累及巧囊壁与卵巢皮质界限清楚手术较易剥离12/17/202261IIb型种植灶已累及巧囊壁12/17/202212IIc型种植灶穿透囊肿壁囊壁与卵巢皮质致密粘连伴纤维化或多房卵巢与盆侧壁粘连,体积较大手术不易剥离12/17/202262IIc型种植灶穿透囊肿壁12/17/202213深部浸润型阴道直肠隔病灶浸润深度≧5mm直肠窝粘连封闭病灶位于粘连下方病灶位于腹膜外阴道直肠隔内子宫直肠窝无解剖异常假性真性12/17/202263深部浸润型阴道直肠隔病灶浸润深度直肠窝粘连封闭病灶位于腹膜外特殊部位内异症呼吸消化泌尿瘢痕特点：症状具有周期性12/17/202264特殊部位呼吸消化泌尿瘢痕特点：症状具有周期性12/17/20症状－盆腔内膜异位症

痛经：继发性、进行性加重，约占50％。不孕月经失调：月经量多或经期延长，与合并的子宫肌瘤，子宫腺肌症以及并存的内分泌紊乱有关。12/17/202265症状－盆腔内膜异位症痛经：继发性、进行性加重，约占50％。症状－其它部位内膜异位症切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼痛;肠道内膜异位：周期性便血;肺部内膜异位：周期性咯血;膀胱、输尿管内膜异位：周期性血尿，肾盂输尿管积水，肾功能损害。12/17/202266症状－其它部位内膜异位症切口内膜异位：切口肿块，经期增大，疼

诊断病史与症状体征辅助诊断B超腹腔镜CA125内膜异位症<100U/ml卵巢上皮癌>400U/ml12/17/202267诊断病史与症状体征辅助诊断B超CA12512/17/202鉴别诊断原发性痛经卵巢囊肿慢性盆腔炎卵巢上皮癌12/17/202268鉴别诊断原发性痛经卵巢囊肿慢性盆腔炎卵巢上皮癌12/17/2治疗治疗目的减少和避免复发改善和促进生育减轻和消除疼痛减灭和消除病灶12/17/202269治疗治疗目的减少和改善和减轻和减灭和12/17/202220治疗原则年龄治疗措施个体化盆腔疼痛、不育及盆腔包块治疗时要分别对待治疗时考虑因素症状严重性既往治疗史病变范围病人意愿12/17/202270治疗原则年龄治疗措施个体化治疗时症状既往病变病人12/17/治疗方法期待疗法手术药物介入中药辅助第一选择腹腔镜首选如ART症状轻、不要求生育者12/17/202271治疗方法期待手术药物介入中药辅助第一选择如症状轻、12/17手术治疗

（腹腔镜/开腹手术）保守性手术：解除粘连，去除病灶用于年轻需要生育者，复发率20％－50％。半保守性手术：切除病灶及子宫，用于年轻症状重，不需要生育者，复发率约20％。根治性手术：切除子宫、双卵巢及病灶，用于年龄较大的重症患者

12/17/202272手术治疗

（腹腔镜/开腹手术）保守性手术：解除粘连，去除病灶手术治疗的优点明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧克力囊肿。去除病灶，改善解剖，缓解症状并有助于受孕。奏效快。腹腔镜手术创伤小，可同时做输卵管通液及输卵管整形。12/17/202273手术治疗的优点明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧克力囊肿。1手术治疗的问题仍有复发可能，特别是保守性手术不能切除深部病灶12/17/202274手术治疗仍有复发可能，不能切除深部病灶12/17/20222可供选择的药物GnRH-a高效孕激素口服避孕药12/17/202275可供选择GnRH-a高效口服12/17/202226口服避孕药连续或周期用药共6个月抑制排卵较少偶有消化道症状或肝功能异常用法机理副作用12/17/202276口服避孕药连续或周期抑制排卵较少用机副12/17/20222安宫黄体酮每天20-30mg分2-3次口服连用6个月合成高效孕激素内膜蜕膜样改变萎缩同时负反馈抑制HPO轴突破性出血乳房胀痛体重增加消化道症状肝功能异常用法机理副作用12/17/202277安宫黄体酮每天20-30mg合成高效孕激素突破性出血用机副1丹那唑每天600-800mg分次口服共用6个月抑制LH高峰从而抑制排卵抑制参与类固醇合成的酶,增加血液中游离睾酮水平男性化情绪改变影响脂蛋白代谢肝功能损害体重增加用法机理副作用12/17/202278丹那唑每天600-800mg抑制LH高峰男性化用机副12/1孕三烯酮2.5mg2-3次/周共用6个月减少ER、PR浓度降低血E、HBG水平抗E及T作用基本同丹那唑用法机理副作用12/17/202279孕三烯酮2.5mg减少ER、PR浓度抗E及T作用用机副12/GnRH-a皮下或肌肉注射每月一次共3-6个月下调垂体功能造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态更年期症状长期应用如超过6个月可能增加骨质丢失用法机理副作用12/17/202280GnRH-a皮下或下调垂体功能更年期症状用机副12/17/2GnRH-a反向添加治疗

（Add－back方案）12/17/202281GnRH-a反向添加治疗

（Add－back方案）12理论基础不同组织对雌激素的敏感性不一样将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长又不引起更年期症状及骨质丢失的范围则不影响治疗效果又可减轻副作用可延长治疗时间窗口剂量学说12/17/202282理论基础不同组织对雌激素的窗口剂12/17/202233Add-back方案雌孕激素联合单用孕激素利维爱每日醋酸炔诺酮1.25-2.5mg每日利维爱1.25mg12/17/202283Add-back方案雌孕激素联合单用孕激素利维爱每日醋酸炔诺Add-back注意事项应用GnRH-a3个月以上必须应用Add-back何时开始Add-back无定论多主张GnRH-a第2个月应用治疗剂量个体化有条件应监测雌激素水平12/17/202284Add-back应用GnRH-a3个月以上何时开始Add-b药物治疗的效果：

症状缓解率80%-90%受孕率20%-40%

复发率

30%-50%

药物治疗的问题：

副反应，价贵，治疗时间长，推迟受孕时间，对合并症的疗效差。12/17/202285药物治疗的效果：12/17/202236内异症不育？关系密切但机制不清12/17/202286内异症不育？关系密切12/17/202237育龄妇女不育患者内异症妇女2－5％25－40％30－50％内异症发生率不育发生率12/17/202287育龄妇女不育患者内异症妇女2－5％25－40％30－50％内约1/3原因不明的不育患者腹腔镜可发现内异症病灶轻度内异症患者自然妊娠率低于正常妇女（每月2－5％和