右室心尖部起搏(RVAP)与间隔部起搏(RVSP)：争议与共识-课件

右室心尖部起搏（RVAP）

与间隔部起搏（RVSP)：

争议与共识天津医科大学总医院心血管病中心万征2019.08.201右室心尖部起搏（RVAP）

与间隔部起搏（RVSP)：

争议争议与共识——起搏需要考虑的因素很多……位置QRS间期AV延迟患者群稳定性入路传导系统疾病?年龄合并症2争议与共识——起搏需要考虑的因素很多……位置QRS间期AV共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的3共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的3共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用WiggersC在80年前已证实了右室心尖部起搏在哺乳动物中的有害作用近年大量循证医学证实WiggersC.Themuscularreactionsofthemammalianventriclestoartificialsurfacestimuli.AmJPhysiol1925;73:346-78.4共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用WiggeMOSTSub-StudyDanishIDanishII一个相同结论：高比例RVA起搏，是HF和AF重要预测因子DDD有较高比例右室心尖部起搏造成的危害抵消房室同步所带来的益处DAVID循证医学结果5MOSTSub-StudyDanishIDanishI共识二：对于心室传导正常的患者减少或避免不必要的RVAP是生理性起搏的关键6共识二：对于心室传导正常的患者减少或避免不必要的RVAP是生减少或避免不必要RVAP的方法AV和心室传导均正常（房起搏）计时周期和起搏模式AV传导不可靠或没有，而心室传导正常寻找理想的替换起搏部位RVOutflowTractRVSeptumHisBundle/ParaHisianDualSiteRV(Bifocal）LV7减少或避免不必要RVAP的方法AV和心室传导均正常（房起搏

争议一

右室间隔何处起搏效果最好？8

争议一

右室间隔何处起搏效果最好？8右室流出道（RVOT）解剖RVOT的解剖PACE2019;27[Pt.II]:883–8869右室流出道（RVOT）解剖RVOT的解剖PACE2019;右室间隔何处起搏效果最好？1970年Durrer等的研究表明RVOT间隔和右室中部间隔是心室除极最早的区域，提示在这些区域进行起搏可获得更接近正常的心室激动模式，所以RVOT间隔和右室中部间隔是理论上更为生理的起搏部位，然而右室游离壁却是除极发生最晚的区域10右室间隔何处起搏效果最好？1970年Durrer等的研究表明右室间隔何处起搏效果最好？11右室间隔何处起搏效果最好？111212争议二

RVSP用何种植入技术？13争议二

RVSP用何种植入技术？13RVSP用何种植入技术？9mm特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者制作或Models4140,4150;St.JudeMedical,Sylmar,CA,USA）新的电极和输送系统：Medtronic公司生产的3830电极导线和相配套的可控式指引导管（Model10600SelectSite,MedtronicInc.）

关键：向后的角度14RVSP用何种植入技术？特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者RVSP用何种植入技术？特定形状钢丝和传统主动固定电极简单成功率高学习曲线短可重复性好并发症低新的电极和输送系统多数植入者不熟悉该输送系统和电极需特殊培训有明显的学习曲线初学者并发症高更适合精确定位15RVSP用何种植入技术？特定形状钢丝和传统主动固定电极15争议三

RVSP如何定位？16争议三

RVSP如何定位？16RVSP如何定位？X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行困难），可重复性好，易于标准化尤其是在临床试验中，但心脏扩大、畸形或转位时准确性受影响体表心电图超声心动图：经胸超声术中进行困难，心内超声增加费用17RVSP如何定位？X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行RVSP定位-X线18RVSP定位-X线18RVOT上下限定位PACE2019;27[Pt.II]:883–88619RVOT上下限定位PACE2019;27[Pt.II]LAO电极在RVOT低位间隔PACE2019;27[Pt.II]:883–88620LAO电极在RVOT低位间隔PACE2019;27[PtRVSP定位-体表心电图右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄游离壁起搏QRS时限增宽，下壁导联更宽，常有切迹I导非负向不能除外间隔起搏（阳性预测价值90%，以X线为标准）21RVSP定位-体表心电图右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部RVSP定位-超声目前“金标准”，术中进行有困难22RVSP定位-超声目前“金标准”，术中进行有困难22RVSP定位-超声X线和心电图的准确性为70.6%（以超声为标准）AmJCardiol2009;103:1096–110123RVSP定位-超声X线和心电图的准确性为70.6%（以超声共识三

RVSP的安全性和可靠性大量研究显示RVOT起搏是安全可靠的，和RAVP相似右室间隔起搏也获得同样结果理论上可降低心肌穿孔的风险Heart2009;95:2030–2039.PACE2009;32:172–176.24共识三

RVSP的安全性和可靠性大量研究显示RVOT起搏是争议四

RVSP是否优于RVAP?25争议四

RVSP是否优于RVAP?25RVSPVSRVAP的临床试验研究表明在RVOT起搏的患者中仅有61%是在间隔部起搏。因此，在试图证实RVSP的生理或血流动力学获益时，选择RVOT（游离壁和间隔的混合）是不合理的，RVSP的获益可能被游离壁起搏所抵消目前公布的6个RVSPVSRVAP随机试验：5个试验提示RVSP较RVAP有一定获益1个相似但样本量小，随访时间较短，最长18均为软终点26RVSPVSRVAP的临床试验研究表明在RVOT起搏的患2727Crossoverstudy:Septalversusapicalpacing(n=28)LVEF>45%:n=16(52+3%)LVEF<45%:n=12(38+5%)Victor.JCardiovasculElectrophysiol2019;177:23842ARandomizedComparisonofPermanentSeptalVersusApicalRightVentricularPacing:Short-TermResults（3months）28Crossoverstudy:Septalversus29293030方法：随机98例AVB患者，右室高或中间隔53例，心尖部45例结果：随访18个月NT-ProBNP、LVEF和运动能力两组无统计学意义31方法：随机98例AVB患者，右室高或中间隔5331方法：随机（1：1）36例AVB患者，电极植入在右室心尖部或非流出道间隔，随访12个月结论：非流出道间隔更好地保持或改善左室容积和EFPACE2009;32:354–36232方法：随机（1：1）36例AVB患者，电极植入在右室心尖部或方法：93例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为RVAP（n=46）和右室中间隔组（n=47），再根据心室起搏比例分为3个亚组：对照组（n=21，起搏比例≤10%），RVAP组（n=28，起搏比例＞10%），RVSP（n=32，起搏比例＞10%），随访12个月结论：与RVSP和对照组相比，RVAP增加失同步，在选择性患者中RVSP是可选择的起搏部位以降低传统RVAP的有害作用AmJCardiol2019;105:1426–143233方法：93例有起搏指证但无结构性心脏病患者随机分为RVAP（RVSPVSRVAP的临床试验目前正在进行2个RVSPVSRVAP多中心、随机、对照研究有望提供更多信息ProtectPace研究中间隔电极定位在高位间隔RASP研究定位在右心室流入道中间隔主要终点均为射血分数，随访时间24~36个月34RVSPVSRVAP的临床试验目前正在进行2个RVSPRVSPVSRVAP的临床试验35RVSPVSRVAP的临床试验35小结高比例RVAP是有害的目前X线联合心电图是最可行的电极定位方法特定形状钢丝指引的电极植入方法是安全可行的，新的电极和输送系统需特殊培训，有明显学习曲线长期RVSP是安全可靠的小规模随机试验证实RVSP好于或等于RVAP，仍需大规模，长时间随访证实36小结高比例RVAP是有害的36谢谢您的参与！37谢谢您的参与！37谢谢！38谢谢！38右室心尖部起搏（RVAP）

与间隔部起搏（RVSP)：

争议与共识天津医科大学总医院心血管病中心万征2019.08.2039右室心尖部起搏（RVAP）

与间隔部起搏（RVSP)：

争议争议与共识——起搏需要考虑的因素很多……位置QRS间期AV延迟患者群稳定性入路传导系统疾病?年龄合并症40争议与共识——起搏需要考虑的因素很多……位置QRS间期AV共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的41共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的3共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用WiggersC在80年前已证实了右室心尖部起搏在哺乳动物中的有害作用近年大量循证医学证实WiggersC.Themuscularreactionsofthemammalianventriclestoartificialsurfacestimuli.AmJPhysiol1925;73:346-78.42共识一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用WiggeMOSTSub-StudyDanishIDanishII一个相同结论：高比例RVA起搏，是HF和AF重要预测因子DDD有较高比例右室心尖部起搏造成的危害抵消房室同步所带来的益处DAVID循证医学结果43MOSTSub-StudyDanishIDanishI共识二：对于心室传导正常的患者减少或避免不必要的RVAP是生理性起搏的关键44共识二：对于心室传导正常的患者减少或避免不必要的RVAP是生减少或避免不必要RVAP的方法AV和心室传导均正常（房起搏）计时周期和起搏模式AV传导不可靠或没有，而心室传导正常寻找理想的替换起搏部位RVOutflowTractRVSeptumHisBundle/ParaHisianDualSiteRV(Bifocal）LV45减少或避免不必要RVAP的方法AV和心室传导均正常（房起搏

争议一

右室间隔何处起搏效果最好？46

争议一

右室间隔何处起搏效果最好？8右室流出道（RVOT）解剖RVOT的解剖PACE2019;27[Pt.II]:883–88647右室流出道（RVOT）解剖RVOT的解剖PACE2019;右室间隔何处起搏效果最好？1970年Durrer等的研究表明RVOT间隔和右室中部间隔是心室除极最早的区域，提示在这些区域进行起搏可获得更接近正常的心室激动模式，所以RVOT间隔和右室中部间隔是理论上更为生理的起搏部位，然而右室游离壁却是除极发生最晚的区域48右室间隔何处起搏效果最好？1970年Durrer等的研究表明右室间隔何处起搏效果最好？49右室间隔何处起搏效果最好？115012争议二

RVSP用何种植入技术？51争议二

RVSP用何种植入技术？13RVSP用何种植入技术？9mm特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者制作或Models4140,4150;St.JudeMedical,Sylmar,CA,USA）新的电极和输送系统：Medtronic公司生产的3830电极导线和相配套的可控式指引导管（Model10600SelectSite,MedtronicInc.）

关键：向后的角度52RVSP用何种植入技术？特定形状钢丝和传统主动固定电极（术者RVSP用何种植入技术？特定形状钢丝和传统主动固定电极简单成功率高学习曲线短可重复性好并发症低新的电极和输送系统多数植入者不熟悉该输送系统和电极需特殊培训有明显的学习曲线初学者并发症高更适合精确定位53RVSP用何种植入技术？特定形状钢丝和传统主动固定电极15争议三

RVSP如何定位？54争议三

RVSP如何定位？16RVSP如何定位？X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行困难），可重复性好，易于标准化尤其是在临床试验中，但心脏扩大、畸形或转位时准确性受影响体表心电图超声心动图：经胸超声术中进行困难，心内超声增加费用55RVSP如何定位？X线：PA、RAO、LAO和LL（术中进行RVSP定位-X线56RVSP定位-X线18RVOT上下限定位PACE2019;27[Pt.II]:883–88657RVOT上下限定位PACE2019;27[Pt.II]LAO电极在RVOT低位间隔PACE2019;27[Pt.II]:883–88658LAO电极在RVOT低位间隔PACE2019;27[PtRVSP定位-体表心电图右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部位尤其是游离壁更窄游离壁起搏QRS时限增宽，下壁导联更宽，常有切迹I导非负向不能除外间隔起搏（阳性预测价值90%，以X线为标准）59RVSP定位-体表心电图右室间隔起搏的QRS时限较右室其它部RVSP定位-超声目前“金标准”，术中进行有困难60RVSP定位-超声目前“金标准”，术中进行有困难22RVSP定位-超声X线和心电图的准确性为70.6%（以超声为标准）AmJCardiol2009;103:1096–110161RVSP定位-超声X线和心电图的准确性为70.6%（以超声共识三

RVSP的安全性和可靠性大量研究显示RVOT起搏是安全可靠的，和RAVP相似右室间隔起搏也获得同样结果理论上可降低心肌穿孔的风险Heart2009;95:2030–2039.PACE2009;32:172–176.62共识三

RVSP的安全性和可靠性大量研究显示RVOT起搏是争议四

RVSP是否优于RVAP?63争议四

RVSP是否优于RVAP?25RVSPVSRVAP的临床试验研究表明在RVOT起搏的患者中仅有61%是在间隔部起搏。因此，在试图证实RVSP的生理或血流动力学获益时，选择RVOT（游离壁和间隔的混合）是不合理的，RVSP的获益可能被游离壁起搏所抵消目前公布的6个RVSPVSRVAP随机试验：5个试验提示RVSP较RVAP有一定获益1个相似但样本量小，随访时间较短，最长18均为软终点64RVSPVSRVAP的临床试验研究表明在RVOT起搏的患6527Crossoverstudy:Septalversusapicalpacing(n=28)LVEF>45%:n=16(52+3%)LVEF<45%:n=12(38+5%)Victor.JCardiovasculElectrophysiol2019;177:23842ARandomizedComparisonofPermanentSeptalVersusApicalRightVentricularPacing:Short-TermResults（3months）66Crossoverstudy:Septalversus67296830方法：随机98例AVB患者，右室高或中间隔53例，心尖部45例结果：随访18个月NT-ProBNP、LVEF和运动能力两组无统计学意义69方法：随机98例AVB患者，右室高或中间隔5331