吞咽临床评估表

吞咽临床评估表吞咽临床评估表吞咽临床评估表吞咽临床评估表编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:吞咽功能临床评估姓名：年龄：性别：联系电话：科室：床号：住院号：评估日期：临床诊断：发病日期：影像学诊断：主观资料S患者主诉管道：□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护进食方式：□经口□管饲□其他使用餐具：□筷子□勺子□其他进食所需时间：□＞60min□30min~60min□＜30min进食时辅助：□自理□部分辅助□完全依赖呛咳：□无□偶尔□频繁呛咳发生时间：□进食前□进食中□进食后反流：□鼻：□无□偶尔□明显□口腔：□无□偶尔□明显痰液：□无□有最近三个月是否发热：□无□有体重是否减轻：□否□是既往相关病史□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题□胃食管反流性疾病□哽噎感□短暂性缺血发作，脑血管意外□其它神经疾病□认知障碍□手术史□化疗/放疗□误吸/吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况□其它目前影响吞咽功能的药物使用情况：□无/有客观资料O评估体位□端坐位□半卧位□其他基础状态意识障碍程度：□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷精神状态：□正常□稍差□很差颈部活动：正常异常□左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋呼吸功能呼吸类型：□胸式□胸腹式呼吸次数：次/分最长呼气时间：口配合口不配合秒口颜面功能面部观察：口角下垂L∕R＿眼睑下垂L＿∕R＿麻痹L＿∕R＿痉挛L＿∕R＿□面具脸□鬼脸□抽搐口腔内部观察：口配合口不配合□完整□缺如□清洁□痰液黏附□食物残留□溃疡□结痂□炎症□出血□牙齿正常□牙齿缺如□牙齿松动□假牙□假牙配戴情况及更换时间：下颌运动：口配合口不配合张口幅度：cm下垂abcde 咀嚼abcde唇运动：口配合口不配合流涎abcde唇拢abcde 唇缩abcde 鼓腮abcde舌运动：口配合口不配合伸舌abcde摆左abcde 摆右abcde舔上唇abcde舔下唇abcde软腭运动：口配合口不配合提升abcde喉功能最长发音时间：口配合口不配合秒音质：口配合口不配合□正常□嘶哑□震颤□明显异常自主咳嗽：口配合口不配合□马上□推迟□强烈□减弱□缺失自主清嗓：口配合口不配合□马上□推迟□强烈□减弱□缺失相关反射咽反射□正常□活跃□减弱□缺失呕吐反射□正常□活跃□减弱□缺失咳嗽反射□正常□减弱□缺失客观资料O吞咽功能检查吞咽动作□＜2cm□≥2cm□无动作□反复唾液吞咽试验□5-8次□＜5次□无□饮水试验□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□简易吞咽诱发试验□正常□异常□染色试验□正常□异常□颈部听诊□正常□异常直接摄食评估进食评估场所□治疗室□病房□其他进食体位□端坐位□半卧位□其他食物选择□冰块无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）□水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）□浓流质无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）□糊状食物无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）□固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）其他无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）一口量ml食物放入口中位置吞咽姿势□低头□左转头□右转头□仰头□左侧头□右侧头吞咽启动时间□正常□延迟吞咽方式□一次吞咽□多次吞咽□交互吞咽食物漏出唇外□有□无发生呛咳□有咳嗽力量□强烈□减弱咳嗽反应时间□马上□推迟□无吞咽后声音的改变□有□无口腔残留量□无□少□多食物反流□无□口腔□咽腔□鼻腔咽部残留感□无□有咳出痰中是否带有所进食的食物□无□少□多评估A□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难请描述□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难请描述□病人没有临床误吸的症状和体征□病人存在明确的临床误吸体征□其他：功能性经口进食分级：□1级□2级□3级□4级□5级□6级□7级预后（选一项）：□很好□好□一般□差影响因素：目标短期目标：远期目标：计划P□不能经口进食，改变营养方式□能经口进食以下食物：□冰块□水（稀流质）□浓流质□糊状食物□固体食物□混合物□需进行进一步检查：□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)□吞咽造影检查(FESS)□固态咽腔测压□需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：□增加口腔吞咽器官的运动功能□增加病人吞咽过程中的气道保护功能□增加咽的功能□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧□