预防医学临床护理路径概念、文本调整及实施课件

临床护理路径概念、文本调整及实施

湖南省人民医院刘小明临床护理路径1临床路径(ClinicalPathway,CP)：起源于1950年国外的工业质量管理体系，实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价。20世纪80年代中期，美国波士顿的新英格兰医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康照顾系统。近20年临床路径在美、英、澳大利亚、新加坡、台湾等国家和地区得以推广应用，旨在控制日益高涨的住院费用，通过缩短患者住院日、提供兼顾效益--成本的高质量治疗护理。

起源与发展临床路径的概念起源与发展临床路径的概念2临床路径的概念（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。概念将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。

核心临床路径的概念（ClinicalPathwayorCl3护理临床路径(clinicalnursingpathway，CNP)：是近年来发展起来的一种标准化护理方法，是一种科学高效的护理新模式。其针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理、病情达到何种程度、何时可出院等目标进行详细的描述与记录，使护理工作有计划、有预见性地进行；病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与结合的护理工作模式。概念一、临床护理路径概念一、临床护理路径4国内外进展一、临床护理路径国外美国1995年成立了直接由西南外科协会领导的临床护理路径委员会,专门负责研究和指导临床护理路径在医院的应用。日本近年也开展了正常分娩的临床护理路径，取得一定效果。如保证产褥期的护理质量，护理记录简单易行，产妇住院时间缩短等。临床护理路径是适应新形势的一种崭新的护理模式,作为以患者为中心的成效管理模式正在引起医务界的关注。先后在英国、澳大利亚、新加坡、日本及我国台湾、香港地区得到广泛应用。国内外进展一、临床护理路径国外美国1995年成立了直接由西5国内外进展一、临床护理路径1国内北京、山东、浙江、四川、湖南和河北等地邀请了WHO顾问、美国乔治-梅森大学护理学教授吴袁剑云博士进行讲学,对临床路径的主要内容做了比较系统的介绍随着临床护理路径研究不断深入,其应用广度和深度也逐渐扩大,应用范畴也不再局限于外科手术患者,而是从急性病向慢性病、从外科向内科、从一期医疗服务向二、三期医疗服扩展2华西医院是较早引进临床护理路径概念的医院3国内外进展一、临床护理路径1国内北京、山东、浙江、四川6最近有学者提出“中国式的临床路径”，精确纠正了“美国式临床路径”的缺陷。【美式路径=单病种临床路径】缺陷：路径管理的核心是“诊疗计划”，目的是控制费用，假设流程是没有问题的，要已知诊断和固定治疗法案，追求事先“计划”的执行完整性【中式路径=主要诊断临床路径】首创：路径管理的核心是“流程优化”，目的是提高质量，假设流程是有问题的。进行作业流程重组和戒掉要素管理，坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则，追求路径的学习能力中国式临床路径十大特征：政府主导，顾客导向与流程重组，节点标准化与质量遗传，路径学习与质量改进，病种限价管理与临床电子路径，结果质量CHQIS监测“中国式的临床路径”管理提出“中国式的临床路径”管理提出7主要区别中国式临床路径管理美国式临床路径管理假设不同假设现有诊疗服务流程是有问题的假设现有诊疗服务流程是没有问题的核心不同以流程重组为核心，重新评估作业的必要性和价值以实现全方位医疗服务的标准化为核心重点不同关键节点诊疗服务标准化（诊疗、治疗计划）全方位医疗服务的标准化（护理、照顾计划导向不同诊疗标准以顾客为导向诊疗标准以技术提供者为导向追求不同为病人提供适宜的诊疗服务为病人提供全面的诊疗服务依据不同依据询证医学成果制定诊疗标准依据诊疗指南和专家经验制定诊疗标准过程干预标准执行过程有直接管理干预标准执行过程无直接管理干预适用对象临床变异比较大的病种，适用医生临床变异比较小的病种，适用护士持续改进诊疗标准支持临床变异，支持路径学习，可持续改进流程质量诊疗标准不支持临床变异，无路径学习，不能持续改进流程质量中、美式临床路径﹒关键技术差异主要区别中国式临床路径管理美国式临床路径管理假设不同假设现有8中、美式临床路径﹒作业流程重新设计中、美式临床路径﹒作业流程重新设计9长期以来，择期手术病人住院后的诊疗方案，例如病人住院后需要进行哪些检查，什么时候进行手术准备，什么时候进行手术，手术后恢复需要多长时间，什么时间出院等问题，主要是由其主管医师根据个人的知识和经验决定。由于医师们在知识能力、经验和工作态度等方面存在差异，这种做法无法从根本上保证医疗服务的质量和效率，是每个病人都能在最短的时间内，以最低的费用得到适宜的医疗服务。本研究通过建立手术病种的“标准住院流程”，取代过去主要凭医师个人的知识、经验、见解和主观判读决定病人诊疗项目、诊疗程序和诊疗时间，即所谓以个体经验为主决定病人诊疗方案的传统经验医学模式，从根本上提高医疗服务的质量和效率。中国式临床路径﹒创新之处1中国式临床路径﹒创新之处110中国式临床路径﹒创新之处2中国式临床路径﹒创新之处211“即使在医学高度发展的今天，医学仍属于经验科学。医师的水平主要取决于其天资，受教育的程度，工作态度，勤奋和努力程度，在工作中掌握新知识、新方法、新技能的程度和经验的积累。临床医师在知识、技能、责任感和工作态度方面的差距是影响医疗服务质量的重要因素。如何提高每位临床医师的水平，最大限度地使他们都能跟上医学发展的步伐，缩小他们之间的差距，达到共同的水准，是提高整体水平的关键环节和重要保障，也是医学向科学过度的一个充分必要条件。”中国式临床路径﹒创新之处3中国式临床路径﹒创新之处312二、临床护理路径文本调整（一）文本设计（二）文本调整二、临床护理路径文本调整（一）文本设计（二）文本调整13二、临床护理路径文本调整（一）文本设计﹒路径的设计路径的设计

要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。基本格式为表格式，标准的制订应按照PDCA循环方式。二、临床护理路径文本调整（一）文本设计﹒路径的设计路径的设计14二、临床护理路径文本调整（一）文本设计﹒基本内容预期目标：包括预期住院天数、费用和转归；

日程或时段：诊疗项目：①医疗措施；②评估；③检查和化验；④活动；⑤治疗和护理；⑥饮食；⑦宣教；⑧监测；⑨出院计划；⑩治疗护理结果。每一项目有相应的每日标准医疗、护理计划。出院指导单独设表，包括6项：活动、饮食、用药和治疗、伤口敷料护理、管道护理、门诊复诊等；其他：如变异记录、执行者记录和使用说明等。二、临床护理路径文本调整（一）文本设计﹒基本内容预期目标：包15二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒原则运用护理程序

与优质护理服务相结合

与教学科研相结合

与临床医师路径保持一致

制定个体化健康教育路径

与临床实际结合以循证护理指导二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒原则运用护理程序与16二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒内容（1）补充完善护理计划；（2）变异分析有共性特点，充实护理措施，不影响原有疾病路径实施；（3）新的护理模式加入路径，提高治疗效果；（4）调整文本条款内容，应有相应的护理规范支持（如护理常规、技术规范等）。二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒内容（1）补充完善护17二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒要求1.各医院应结合本院的实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种，组织专家对临床路径文本进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技术适宜性。2.依据各院的实际情况制定有关制度，临床路径运行流程应与医院现有的制度和工作模式紧密结合，不能脱离医院的实际。3.结合各院的专业特色，根据以常见病、多发病为主、医学诊断明确、有明确治愈标准、治愈率高、可降价空间大、并发症少的原则,选择合适病种实施临床路径。二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒要求1.各医院应结18二、临床护理路径文本调整4.调整的路径文本格式定义要合理，与临床相结合，与临床医师路径保持一致。5.临床护理路径表服务内容目录化，预期结果可测量。制定项目应考虑：已经开展的临床路径的医院的结果与经验；付费者的承受能力；护理人员的专业水平；整体护理的开展情况；系统化贯彻护理程序的情况；护理人员实施护理程序的能力以及对预防结果的理解等。6.文本中建立合理变异记录方式与收集分析方式。文本调整需经临床路径管理委员会同意，指导评价组讨论，实施小组达成共识，个案管理员执行。二、临床护理路径文本调整4.调整的路径文本格式定义要合理，19二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒示例IgA肾病肾穿刺临床护理路径文本调整前（示例）IgA肾病肾穿刺临床护理路径文本调整后（示例）（补充完善护理计划）二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒示例IgA肾病肾穿刺20[预防医学]临床护理路径概念、文本调整及实施课件21[预防医学]临床护理路径概念、文本调整及实施课件22三.临床护理路径实施临床护理路径的实施临床护理路径实施的意义临床护理路径的实施应遵循的理念临床路径实施中护士的角色

有效实施临床护理路径的方法我院临床护理路径的实施三.临床护理路径实施临床护理路径的实施临床护理路径实施的意义23实现了医疗护理活动的程序化和标准化促进整体护理的开展

促成医护患关系的和谐及深化医药卫生体制改革促进护理质量提高

提高人员素质，促进护士成长可以减轻病人的负担充分调动了病人的主观能动性提高健康教育效果及服务满意度临床护理路径实施﹒意义实现了医疗促成医护患提高人员可以减轻充分调动提高健康临床护理24人性化理念循证护理理念护理程序运用理念临床护理路径实施﹒应遵循的理念人性化循证护理护理程序运用理念临床护理路径实施﹒应遵循的理25护士的角色

临床护理实践标准的探索者和实践者

优化临床护理工作流程的改革者

未来医院各项工作的主力军

护理知识领域的拓展者

临床变异的发现者与监督者医疗资源整合的促进者临床护理路径实施﹒护士的角色护26方法1﹒具备条件实施临床路径的医疗机构应具备以下条件：具备以病人为中心的服务标准；临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；相关科室有良好的流程管理文本和训练；关键环节具有质控保障；具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。临床护理路径实施﹒

有效实施的方法方法1﹒具备条件实施临床路径的医疗机构应具备以下条件：27方法2﹒开展培训

临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。培训内容①临床路径基础理论、管理方法和相关制度②临床路径主要内容、实施方法和评价制度临床护理路径实施﹒

有效实施的方法方法2﹒开展培训临床路径实施前应当对有关业务科室医务28方法3﹒把握关键环节(1)临床路径的实施可行性分析：国家宏观卫生政策，医院领导发展思路，科室软件硬件环境，科室主任领导力，科室成员技术水平，科室部门配合程度，动态的质量监管机制，激励机制，信息系统，成本财务控制。临床护理路径实施﹒

有效实施的方法方法3﹒把握关键环节(1)临床路径的实施可行性分析：国家宏观29(2)健全组织管理管理委员会指导评价小组实施小组个案管理员方法3﹒把握关键环节临床护理路径实施﹒

有效实施的方法(2)健全组织管理管理委指导评价实施个案管方法3﹒把握关键环30文本开发人员包括：临床医学专家、住院医师、药剂师、护士、医院管理者等路径文本向患者告知需要接受护理服务过程的表单以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来记录和分析路径实施中变异情况的表单路径变异记录单医师版路径表患者版路径告知单方法4

文本开发临床护理路径实施﹒

有效实施的方法文本开发人员包括：临床医学专家、住院医师、药剂师、路径文本31××医师版临床路径表门诊号:

住院号:

姓名:

性别:

年龄:

适用对象:

患者ICD-10:

住院日期:

年

月

日出院日期:

年

月

日标准住院天数:××—××天实际住院天数:

天

住院天数住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异有无原因：有无原因：有无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名临床护理路径实施﹒

有效实施的方法文本1××医师版临床路径表门诊号:适用对象:32××患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2天住院第x天（手术日前1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第­x天（手术日）术前术后住院第x天（术后第1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（术后第2天）住院第x天（术后第3天）住院第x天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作门诊号:住院号:

姓名:性别:

年龄:签名：ICD-10：

住院日期：年月日执行人签名：年月日时临床护理路径实施﹒

有效实施的方法文本2住院天数住院第1天住院第2天住院第x天（手术日前1天）医生的33××路径变异记录单姓名：性别：住院时间：住院号：ICD-10：护士长签名：主管护士签名：日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住院医师主治医师路径三张基本表单应纳入病历管理警告值管理要独立记录和讨论推出路径须单独记录临床护理路径实施﹒

有效实施的方法文本3××路径变异记录单姓名：性别：住院34附件﹒文本开发参考依据

慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径文本依据慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：反复右上腹疼痛，背心放射痛；2.体征：右上腹压痛。3.辅助检查：B超、CT；4.排除胆囊癌、胆总管结石、胃十二指肠溃疡等其他疾病。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.有症状的胆囊结石；2.大于3cm无症状的胆囊结石；3.病人的全身情况；4.上腹部手术史、严重心肺疾病、过度肥胖等腹腔镜手术禁忌；5.争得患者及家属同意。附件﹒文本开发参考依据35（四）标准住院日为5-6天。（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎伴胆囊结石疾病编码；2.有适应症，无禁忌症；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天（指工作日）。1.所必须的检查项目：（1）血、尿、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能,感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）心电图、B超及正位胸片；2.必要时行肺功能、超声心动图、腹部CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用二代头孢类，预防性用药时间为手术前1小时。附件﹒文本开发参考依据（四）标准住院日为5-6天。附件﹒文本开发参考依据36附件﹒文本开发参考依据（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：气管插管全麻，或硬膜外麻醉。2.手术内置物：钛夹、可吸收医用生物夹、腹腔引流管。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。5.术后标本送病理，胆结石交患者家属。（九）术后住院恢复2-3天。1.必须复查的检查项目：根据患者病情变化情况而定；2.术后用药：使用一、二代头孢类抗生素，不超过72小时。除非患者属高危感染人群，如糖尿病、肥胖、高龄、化疗或放疗等可致人体免疫力低下的病情等。（十）出院标准。（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.生命体征平稳正常，一般情况良好，基本恢复正常饮食；2.伤口愈合好，无感染，无黄疸及腹部体征；3.无引流管或引流管拔除；4.没有需要住院处理的并发症；5.患者同意；6.出院后1-2周门诊复查。（十一）有无变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。2.因患者术后出现严重并发症而延期出院；附件﹒文本开发参考依据（八）手术日为入院第3天。37慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术

临床护理路径患者姓名

性别

年龄

住院号

入院日期

出院日期

预期住院天数

实际住院天数

住院日第一天年月日护理记录护理处置A班P班N班建立入院病历戴腕带、卫生处置、更换病员服测量：T

°CP

次/分R

次/分BP

mmHg患者问题预期目标A班P班N班术前检查，饮食控制保证空腹血的按时采集□是□否□是□否□是□否焦虑，对疾病及治疗不了解患者能说出疾病及治疗相关护理指导□是□否□是□否□是□否患者无焦虑情形□是□否□是□否□是□否护理指导预期目标结果评价结果评价结果评价介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其它意外患者能说出预防感冒及意外事件的防护措施□完全无法描述□部分描述□完全描述□完全无法描述□部分描述□完全描述□完全无法描述□部分描述□完全描述告知患者及家属化验检查项目、化验前禁饮食及注意事项患者能说出术前常规化验检查及术前禁饮食的时间、标本留取时间和放置地点□完全无法描述□部分描述□完全描述□完全无法描述□部分描述□完全描述□完全无法描述□部分描述□完全描述配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解护士签名变异：□有□无变异原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术临床护理路径38慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术

临床护理路径患者姓名

性别

年龄

住院号、住院日第二天（术前1天）年月日护理记录

护理处置执行时间签名抗生素皮试青霉素：□阴性□阳性

抗生素：□阴性□阳性备皮：口腹部口清理脐孔污垢检查结果准备：□B超□CT

□ECG□X-Ray□其他

通知禁食时间：

时

分（24小时制）其他：手术前护理指导执行时间签名心理评估:有无焦虑、恐惧心理,给以心理支持做好心理护理,纠正睡眠,协助患者放松;通知手术时间、告知术前各种准备的内容、时间、配合方法;介绍与手术相关知识、麻醉方式、手术体位、简单手术操作过程、术中配合及注意事项术前禁食12小时，禁饮6小时，防止麻醉误吸、术后腹胀指导深呼吸及有效的咳嗽指导手术后早期活动重要性告知各管道、伤口护理（如：胃管、引流管、伤口等）指导患者及家属床上使用便盆 术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等）告知家属手术时间及在手术室外等候变异：□有□无变异原因：护士签名：其他护理记录护士签名：慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术临床护理路径住院日第39住院日第三天（手术日）年月日

护理记录送患者到手术室前准备进行项目打√执行时间签名测量生命体征：T

P

R

BP

核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、首饰等，嘱患者排空膀胱留置胃管手术前给药：口苯巴比妥钠口硫酸阿托品携带用物：□病历□片袋□术中用药□其它；送病人去手术室时间：月日时分术后护理处置后护理处置A班P班N班转入病房时间：时

分□是□否□是□否□是□否吸氧（2-3L/分），给予心电监测、血氧饱和度监测，监测生命体征：1次/小时□是□否□是□否□是□否检查敷料部位是否有渗液

□.有□无□.有□无□.有□无检查引流管引流液量ml颜色

性质量ml颜色

性质量ml颜色

性质固定胃管、保持通畅，6小时后拔除胃管量ml颜色

性质量ml颜色

性质量ml颜色

性质患者问题预期目标A班P班N班麻醉后恶心、呕吐、腹胀症状缓解□是□否□是□否□是□否刀口疼痛疼痛指数<5分□是□否□是□否□是□否疼痛评分参照下图：

分

分

分

不痛

微痛

有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍疼痛处置□无处置□服止痛药缓解□打止痛针缓解□无处置□服止痛药缓解□打止痛针缓解□无处置□服止痛药缓解□打止痛针缓解疼痛处置后疼痛评分

分

分

分护理指导结果评价结果评价结果评价禁饮食的目的：预防腹痛腹胀□是□否□是□否□是□否预防下肢静脉血栓：踝泵运动20次/小时，4-6次/天□是□否□是□否□是□否术后适当下床活动、入厕□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成保持敷料清洁、引流管通畅，并妥善固定□是□否□是□否□是□否防止坠床：加护床挡□是□否□是□否□是□否指导患者如有不适症状能及早告知医护人员□有□无□有□无□有□无执行护士签名医变异：□有

□无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术

临床护理路径患者姓名

性别

年龄

住院号

住院日第三天（手术日）年月日40慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术

临床护理路径患者姓名

性别

年龄

住院号

住院日第四天（术后第1天）年月日

护理记录护理处置A班P班N班停心电监测、血氧饱和度监测□是□否□是□否□是□否停吸氧（2-3L/Min）□是□否□是□否□是□否生命体征测量：Bid□是□否□是□否□是□否疼痛评分

____分_____分

_____分检查敷料部位是否有渗液口有口无口有口无口有口无检查引流管引流液量ml性质颜色量ml性质颜色量ml性质颜色患者问题/原因预期目标A班P班N班刀口疼痛/手术创伤疼痛指数<5分□是□否□是□否□是□否

恶心呕吐、腹胀/麻醉及时处理、症状缓解□是□否□是□否□是□否护理指导A班P班N班饮食指导：流质饮食□是□否□是□否□是□否预防下肢静脉血栓：踝泵运动20次/小时，4-6次/天□是□否□是□否□是□否术后告知早期活动的重要性，鼓励早期下床活动□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成防止跌倒：初次下床护士陪伴□是□否□是□否□是□否护士签名变异：□有□无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术临床护理路径护理记录41慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术

临床护理路径患者姓名

性别

年龄

住院号

住院日第五天（术后第2天）年月日出院护理记录出院评估执行时间签名测量生命体征：T

P

R

BP

精神状态：口好口一般口差饮食：口流质口半流质口低脂普食胃肠功能恢复：口排气口排便口排气＋排便刀口愈合：口良好口红肿口渗液活动能力：口自主口需协助

护理指导

执行护士签名出院时间：

年

月

日□上午□下午

出院带药：

，

片/次，

次/天告知术后1周伤口换药、拆线告知1-2周肝胆外科门诊复查饮食：低脂规律饮食，忌饱餐戒酒、戒烟、忌劳累，生活规律，保持心情舒畅如有消化不良、腹泻等消化道症状，及时复诊完成LC出院小结及护理手册出院小结及科室联系卡交给患者变异:□有□无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术临床护理路径42腹腔镜胆囊切除术健康教育路径表(护士版)教育时间教育内容入院时(1)主管护士自我介绍、发联系卡、住院须知、患者版的路径表;(2)介绍病区环境(包括病友)、住院制度、主治医生与查房时间、主管护士与职责、主管医生进行详细的查体、主管护士进行全面的入院评估;(3)介绍疾病病因、治疗方法与预后;(4)讲解低脂饮食的必要性、术前加强营养、注意保暖、(嗜烟者)戒烟、防止呼吸道合并症;(5)介绍疾病的临床护理路径;(6)介绍各科检验(查)的目的、注意事项及配合方法。术前(1)心理评估:有无焦虑、恐惧心理,给以心理支持做好心理护理,纠正睡眠,协助患者放松;(2)指导患者进行有效咳嗽及深呼吸的方法,练习半卧位,床上翻身与使用便器的方法;(3)通知手术时间、告知术前各种准备的内容、时间、配合方法;(4)介绍与手术相关知识、麻醉方式、手术体位、简单手术操作过程、术中配合及注意事项,主治医师再次介绍预手术情况并签手术知情同意书;(5)手术室护士与麻醉师联合术前访视、介绍手术室基本情况、介绍麻醉方式、评估麻醉风险、签麻醉知情同意书。术日(1)洗漱(不可化妆,以免影响麻醉师观察)、排空大小便、更换手术衣裤;(2)取下发夹、眼镜、首饰及贵重物品、询问女性患者是否处在月经期;(3)告知置胃管、导管的目的、时间、配合方法;(4)告知肌内注射术前用药的目的;(5)告知患者手术室护士接的时间,患者离开后病区护士准备好麻醉床、吸氧设备,引流袋等术后用品;(6)术后回病房做好家属的指导工作,告知体位的重要性、目的,禁食禁水时间、目的,吸氧目的、注意事项,引流袋等术后所行治疗措施目的与注意事项。(7)麻醉清醒生命体征平稳后,协助患者取舒适卧位,床上使用便器;(8)术后6h可在床上进行翻身、抬腿等活动;(9)告知使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。术后(1)告知早期活动的重要性;(2)告知夹闭尿管、进行膀胱功能训练可防止拔尿管后出现尿潴留、泌尿系统感染等症状;(3)告知清水漱口并注意保持伤口敷料的干燥;(4)告知患者腹胀的原因;(5)指导正确的叩背排痰方法;(6)指导拔除胃管配合方法,做拔胃管后的饮食指导(从少量饮水开始,少量多次,饮食宜清淡、易消化,少进产气刺激性食物);(7)告知伤口换药的意义;(8)告知术后使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。出院前(1)告知出院时间、办理出院手续的流程,准备好出院时所需的手续;(2)拔除引流管的注意事项(如深吸气可减轻疼痛);(3)出院指导:①告知医院回访电话与回访时间;②注意身体变化,如有发热、皮肤黄染、腹胀、腹痛,停止排气排便、恶心、呕吐、大小便颜色和形态改变时及时就诊;③注意饮食调理,增加营养成分,3个月后恢复正常饮食;④注意劳逸结合,适当锻炼,3个月内不要做重体力劳动;⑤告知复查的时间、地点、再次发放联系卡;⑥出院后1周可洗淋浴;⑦评估健康教育知识掌握情况,发放和回收满意度调查表

431.进入路径条件：诊断明确，没有严重合并症，能够按路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。2.以下情况应退出路径：实施路径中，出现严重并发症，需转科治疗；实施路径中，患者要求出院、转院或改变治疗方式；诊断错误进入路径；严重医疗相关情况不能继续完成路径。3.路径变异--是指在临床路径的实际应用中,病人的规范、费用、目标或期望等出现偏差的情况。方法5实施质量控制与变异分析临床护理路径实施﹒

有效实施的方法1.进入路径条件：诊断明确，没有严重合并症，能够按路径方法5444.变异分类:①性质正变异(指临床路径的过程提前完成)负变异(指临床路径的过程推迟完成)②原因与病人相关的变异与医务人员相关的变异与医院系统相关的变异5.变异处理:①记录变异记录单记录：护士与个案管理员交换意见，分析原因和处理措施②报告护士向实施小组报告原因和处理措施，交换意见，提出解决或修正变异方法③讨论普通变异，科内讨论，找原因，提出意见，通过讨论、查资料，解决、修正变异；复杂、特殊变异，组织专家进行重点讨论6.警告值----患者在路径中出现严重异常情况，处于危险边缘应迅速给予有效干预措施。方法5实施质量控制与变异分析临床护理路径实施﹒

有效实施的方法4.变异分类:方法5实施质量控制与变异分析临床护理路径实施45路径实施效果评估：住院天数，医疗费用，病人的平均住院成本，照顾品质/临床结果，病人/家属的满意度，工作人员的满意度，资源的使用，病人的并发症发生率，病人再住院率路径评价与改进：制度的制定，路径文本的制定，路径实施的记录，变异和处理记录，路径表的填写，病人退出路径的记录方法6实施效果的评价与反馈临床护理路径实施﹒

有效实施的方法路径实施效果评估：住院天数，医疗费用，病人的平均住院成本，照46

2009年12月，卫生部正式启动临床路径的试点工作。作为试点单位之一，我院积极响应卫生部和省卫生厅的号召，由院长亲自挂帅，协调各部门，在临床路径试点工作方面做出了很大的努力，保证了我院的临床路径试点工作的有条不紊的持续向前推进。医院临床路径管理委员会专家仔细研究，根据我院的实际情况，最终确定了20余个实施临床路径的病种。临床护理路径实施﹒

湖南省人民医院我院临床路径的实施

2009年12月，卫生部正式启动临床路径的试点工作47神经外科慢性硬膜下血肿口腔科先天性唇裂耳鼻喉科慢性鼻-鼻窦炎普外科腹股沟疝心内科急性左心功能衰竭小儿外科先天性巨结肠泌尿外科良性前列腺增生神经内科短暂性脑缺血发作脑出血肾内科IgA肾病行肾穿刺活检呼吸内科社区获得性肺炎血液内科特发性血小板减少性紫癜消化内科轻症急性胰腺炎脊柱外科颈椎病（脊髓型）腰椎间盘突出症儿一科轮状病毒肠炎关节外科股骨颈骨折儿二科支原体肺炎内分泌科2型糖尿病儿三科急性淋巴细胞白血病妇科子宫腺肌病创伤外科股骨颈骨折产科自然临产阴道分娩肝五科胆总管结石眼科老年性白内障皮肤科带状疱疹临床护理路径实施我院已经开展的临床路径分布图（26个病种）神经外科慢性硬膜下血肿口腔科先天性唇裂耳鼻喉科慢性鼻-鼻窦炎48临床护理路径实施建立持续改善CNP的监控机制把CNP纳入继续教育内容组成设计小组，制定周密的实施计划营造多学科多部门合作的环境医院领导的理解、支持与参与路径实施总则我院临床护理路径的实施临床护理路径实施建立持续把CNP组成设计营造多医院49护理分级管理固定护理小组管理个案管理临床护理路径实施我院临床护理路径的实施管理模式护理分级固定护理小个案管理临床护理路径实施我院临床护理路径的50护理人员口头告知患者临床护理路径实施我院临床护理路径的实施流程图护理人员口头告知临床护理路径实施我院临床护理路径的实施流程图511.医院组织临床路径管理委员会（指导评价委员会）专家赴杭州﹑北京等地参加了全国或全省临床路径试点工作会议及研讨会议，学习了卫生部最新精神，相互交流了实施经验。2.院内多次召开临床路径培训班，由临床管理委员会组织专家，对各科临床路径个案管理员或业务骨干进行了集中培训。临床护理路径实施我院临床护理路径的实施的具体措施临床护理路径实施我院临床护理路径的实施的具体措施52为确保临床路径试点工作更好地执行，医院临床路径管理委员会提出，将临床路径的实施情况与各科室的医疗质量评比相挂钩，与科室年终考核挂勾，制定了相关的奖惩制度，便于激发各科室的积极性，便于临床路径在我院的推广应用。通过这些措施，我院临床路径的试点工作取得了一定的进展。临床护理路径实施我院临床护理路径的实施的具体措施为确保临床路径试点工作更好地执行，医院临床路径管理委员会提出53临床路径实施㈠路径制订规范了抗生素的临床合理应用。㈡规范诊疗程序，控制住院时间，降低患者的住院费用，增加医院的收入。

主治及以上医师---提高业务水平；

住院医师---作为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范；

护理人员---护理活动更具规范性；

患者---得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用、降低并发症；

医院---规范了诊疗程序，提高了医疗服务质量，保证了医疗安全。成效临床路径实施㈠路径制订规范了抗生素的临床合理应用。成效54临床护理路径有清晰的组织架构、明确的管理职责、合适的管理流程，一个都不能少；设计、实施、监控、分析、改进，一步都不能漏！从医院确定病种、制定标准、成立指导评价小组和督查小组、制定新考核措施，做了充分前期准备，但仍遇到不少问题。如：因患者医学知识缺乏、医患沟通不到位，患者产生不遵医嘱行为；医护人员工作量增加，积极性有待进一步提高等等小结临床护理路径有清晰的组织架构、明确的管理职责、55

建立持续改善临床护理路径的监控机制。若将临床路径流于形式就毫无意义，但仅仅使用而不进行总结，改进也不圆满，所以要在应用过程中，执行实施-评价-修改制度，在实施中收集资料、及时评价、及时进行修改。尚未完全计算机化的医院，相当部分工作仍由手工操作的情况下有一定难度，要配置资料收集员，进行资料收集、分析并制成格式化表格。设置医院质量评价委员会，根据“医院标准化”对临床护理路径进行质量监控，在出现偏离标准时及时修改，保证临床医疗、护理工作质量持续性改善。临床路径实施改进建立持续改善临床护理路径的监控机制。若将临床路径流56谢谢！谢谢！57临床护理路径概念、文本调整及实施

湖南省人民医院刘小明临床护理路径58临床路径(ClinicalPathway,CP)：起源于1950年国外的工业质量管理体系，实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价。20世纪80年代中期，美国波士顿的新英格兰医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康照顾系统。近20年临床路径在美、英、澳大利亚、新加坡、台湾等国家和地区得以推广应用，旨在控制日益高涨的住院费用，通过缩短患者住院日、提供兼顾效益--成本的高质量治疗护理。

起源与发展临床路径的概念起源与发展临床路径的概念59临床路径的概念（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。概念将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。

核心临床路径的概念（ClinicalPathwayorCl60护理临床路径(clinicalnursingpathway，CNP)：是近年来发展起来的一种标准化护理方法，是一种科学高效的护理新模式。其针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理、病情达到何种程度、何时可出院等目标进行详细的描述与记录，使护理工作有计划、有预见性地进行；病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与结合的护理工作模式。概念一、临床护理路径概念一、临床护理路径61国内外进展一、临床护理路径国外美国1995年成立了直接由西南外科协会领导的临床护理路径委员会,专门负责研究和指导临床护理路径在医院的应用。日本近年也开展了正常分娩的临床护理路径，取得一定效果。如保证产褥期的护理质量，护理记录简单易行，产妇住院时间缩短等。临床护理路径是适应新形势的一种崭新的护理模式,作为以患者为中心的成效管理模式正在引起医务界的关注。先后在英国、澳大利亚、新加坡、日本及我国台湾、香港地区得到广泛应用。国内外进展一、临床护理路径国外美国1995年成立了直接由西62国内外进展一、临床护理路径1国内北京、山东、浙江、四川、湖南和河北等地邀请了WHO顾问、美国乔治-梅森大学护理学教授吴袁剑云博士进行讲学,对临床路径的主要内容做了比较系统的介绍随着临床护理路径研究不断深入,其应用广度和深度也逐渐扩大,应用范畴也不再局限于外科手术患者,而是从急性病向慢性病、从外科向内科、从一期医疗服务向二、三期医疗服扩展2华西医院是较早引进临床护理路径概念的医院3国内外进展一、临床护理路径1国内北京、山东、浙江、四川63最近有学者提出“中国式的临床路径”，精确纠正了“美国式临床路径”的缺陷。【美式路径=单病种临床路径】缺陷：路径管理的核心是“诊疗计划”，目的是控制费用，假设流程是没有问题的，要已知诊断和固定治疗法案，追求事先“计划”的执行完整性【中式路径=主要诊断临床路径】首创：路径管理的核心是“流程优化”，目的是提高质量，假设流程是有问题的。进行作业流程重组和戒掉要素管理，坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则，追求路径的学习能力中国式临床路径十大特征：政府主导，顾客导向与流程重组，节点标准化与质量遗传，路径学习与质量改进，病种限价管理与临床电子路径，结果质量CHQIS监测“中国式的临床路径”管理提出“中国式的临床路径”管理提出64主要区别中国式临床路径管理美国式临床路径管理假设不同假设现有诊疗服务流程是有问题的假设现有诊疗服务流程是没有问题的核心不同以流程重组为核心，重新评估作业的必要性和价值以实现全方位医疗服务的标准化为核心重点不同关键节点诊疗服务标准化（诊疗、治疗计划）全方位医疗服务的标准化（护理、照顾计划导向不同诊疗标准以顾客为导向诊疗标准以技术提供者为导向追求不同为病人提供适宜的诊疗服务为病人提供全面的诊疗服务依据不同依据询证医学成果制定诊疗标准依据诊疗指南和专家经验制定诊疗标准过程干预标准执行过程有直接管理干预标准执行过程无直接管理干预适用对象临床变异比较大的病种，适用医生临床变异比较小的病种，适用护士持续改进诊疗标准支持临床变异，支持路径学习，可持续改进流程质量诊疗标准不支持临床变异，无路径学习，不能持续改进流程质量中、美式临床路径﹒关键技术差异主要区别中国式临床路径管理美国式临床路径管理假设不同假设现有65中、美式临床路径﹒作业流程重新设计中、美式临床路径﹒作业流程重新设计66长期以来，择期手术病人住院后的诊疗方案，例如病人住院后需要进行哪些检查，什么时候进行手术准备，什么时候进行手术，手术后恢复需要多长时间，什么时间出院等问题，主要是由其主管医师根据个人的知识和经验决定。由于医师们在知识能力、经验和工作态度等方面存在差异，这种做法无法从根本上保证医疗服务的质量和效率，是每个病人都能在最短的时间内，以最低的费用得到适宜的医疗服务。本研究通过建立手术病种的“标准住院流程”，取代过去主要凭医师个人的知识、经验、见解和主观判读决定病人诊疗项目、诊疗程序和诊疗时间，即所谓以个体经验为主决定病人诊疗方案的传统经验医学模式，从根本上提高医疗服务的质量和效率。中国式临床路径﹒创新之处1中国式临床路径﹒创新之处167中国式临床路径﹒创新之处2中国式临床路径﹒创新之处268“即使在医学高度发展的今天，医学仍属于经验科学。医师的水平主要取决于其天资，受教育的程度，工作态度，勤奋和努力程度，在工作中掌握新知识、新方法、新技能的程度和经验的积累。临床医师在知识、技能、责任感和工作态度方面的差距是影响医疗服务质量的重要因素。如何提高每位临床医师的水平，最大限度地使他们都能跟上医学发展的步伐，缩小他们之间的差距，达到共同的水准，是提高整体水平的关键环节和重要保障，也是医学向科学过度的一个充分必要条件。”中国式临床路径﹒创新之处3中国式临床路径﹒创新之处369二、临床护理路径文本调整（一）文本设计（二）文本调整二、临床护理路径文本调整（一）文本设计（二）文本调整70二、临床护理路径文本调整（一）文本设计﹒路径的设计路径的设计

要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。基本格式为表格式，标准的制订应按照PDCA循环方式。二、临床护理路径文本调整（一）文本设计﹒路径的设计路径的设计71二、临床护理路径文本调整（一）文本设计﹒基本内容预期目标：包括预期住院天数、费用和转归；

日程或时段：诊疗项目：①医疗措施；②评估；③检查和化验；④活动；⑤治疗和护理；⑥饮食；⑦宣教；⑧监测；⑨出院计划；⑩治疗护理结果。每一项目有相应的每日标准医疗、护理计划。出院指导单独设表，包括6项：活动、饮食、用药和治疗、伤口敷料护理、管道护理、门诊复诊等；其他：如变异记录、执行者记录和使用说明等。二、临床护理路径文本调整（一）文本设计﹒基本内容预期目标：包72二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒原则运用护理程序

与优质护理服务相结合

与教学科研相结合

与临床医师路径保持一致

制定个体化健康教育路径

与临床实际结合以循证护理指导二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒原则运用护理程序与73二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒内容（1）补充完善护理计划；（2）变异分析有共性特点，充实护理措施，不影响原有疾病路径实施；（3）新的护理模式加入路径，提高治疗效果；（4）调整文本条款内容，应有相应的护理规范支持（如护理常规、技术规范等）。二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒内容（1）补充完善护74二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒要求1.各医院应结合本院的实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种，组织专家对临床路径文本进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技术适宜性。2.依据各院的实际情况制定有关制度，临床路径运行流程应与医院现有的制度和工作模式紧密结合，不能脱离医院的实际。3.结合各院的专业特色，根据以常见病、多发病为主、医学诊断明确、有明确治愈标准、治愈率高、可降价空间大、并发症少的原则,选择合适病种实施临床路径。二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒要求1.各医院应结75二、临床护理路径文本调整4.调整的路径文本格式定义要合理，与临床相结合，与临床医师路径保持一致。5.临床护理路径表服务内容目录化，预期结果可测量。制定项目应考虑：已经开展的临床路径的医院的结果与经验；付费者的承受能力；护理人员的专业水平；整体护理的开展情况；系统化贯彻护理程序的情况；护理人员实施护理程序的能力以及对预防结果的理解等。6.文本中建立合理变异记录方式与收集分析方式。文本调整需经临床路径管理委员会同意，指导评价组讨论，实施小组达成共识，个案管理员执行。二、临床护理路径文本调整4.调整的路径文本格式定义要合理，76二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒示例IgA肾病肾穿刺临床护理路径文本调整前（示例）IgA肾病肾穿刺临床护理路径文本调整后（示例）（补充完善护理计划）二、临床护理路径文本调整（二）文本调整﹒示例IgA肾病肾穿刺77[预防医学]临床护理路径概念、文本调整及实施课件78[预防医学]临床护理路径概念、文本调整及实施课件79三.临床护理路径实施临床护理路径的实施临床护理路径实施的意义临床护理路径的实施应遵循的理念临床路径实施中护士的角色

有效实施临床护理路径的方法我院临床护理路径的实施三.临床护理路径实施临床护理路径的实施临床护理路径实施的意义80实现了医疗护理活动的程序化和标准化促进整体护理的开展

促成医护患关系的和谐及深化医药卫生体制改革促进护理质量提高

提高人员素质，促进护士成长可以减轻病人的负担充分调动了病人的主观能动性提高健康教育效果及服务满意度临床护理路径实施﹒意义实现了医疗促成医护患提高人员可以减轻充分调动提高健康临床护理81人性化理念循证护理理念护理程序运用理念临床护理路径实施﹒应遵循的理念人性化循证护理护理程序运用理念临床护理路径实施﹒应遵循的理82护士的角色

临床护理实践标准的探索者和实践者

优化临床护理工作流程的改革者

未来医院各项工作的主力军

护理知识领域的拓展者

临床变异的发现者与监督者医疗资源整合的促进者临床护理路径实施﹒护士的角色护83方法1﹒具备条件实施临床路径的医疗机构应具备以下条件：具备以病人为中心的服务标准；临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；相关科室有良好的流程管理文本和训练；关键环节具有质控保障；具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。临床护理路径实施﹒

有效实施的方法方法1﹒具备条件实施临床路径的医疗机构应具备以下条件：84方法2﹒开展培训

临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。培训内容①临床路径基础理论、管理方法和相关制度②临床路径主要内容、实施方法和评价制度临床护理路径实施﹒

有效实施的方法方法2﹒开展培训临床路径实施前应当对有关业务科室医务85方法3﹒把握关键环节(1)临床路径的实施可行性分析：国家宏观卫生政策，医院领导发展思路，科室软件硬件环境，科室主任领导力，科室成员技术水平，科室部门配合程度，动态的质量监管机制，激励机制，信息系统，成本财务控制。临床护理路径实施﹒

有效实施的方法方法3﹒把握关键环节(1)临床路径的实施可行性分析：国家宏观86(2)健全组织管理管理委员会指导评价小组实施小组个案管理员方法3﹒把握关键环节临床护理路径实施﹒

有效实施的方法(2)健全组织管理管理委指导评价实施个案管方法3﹒把握关键环87文本开发人员包括：临床医学专家、住院医师、药剂师、护士、医院管理者等路径文本向患者告知需要接受护理服务过程的表单以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来记录和分析路径实施中变异情况的表单路径变异记录单医师版路径表患者版路径告知单方法4

文本开发临床护理路径实施﹒

有效实施的方法文本开发人员包括：临床医学专家、住院医师、药剂师、路径文本88××医师版临床路径表门诊号:

住院号:

姓名:

性别:

年龄:

适用对象:

患者ICD-10:

住院日期:

年

月

日出院日期:

年

月

日标准住院天数:××—××天实际住院天数:

天

住院天数住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异有无原因：有无原因：有无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名临床护理路径实施﹒

有效实施的方法文本1××医师版临床路径表门诊号:适用对象:89××患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2天住院第x天（手术日前1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第­x天（手术日）术前术后住院第x天（术后第1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（术后第2天）住院第x天（术后第3天）住院第x天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作门诊号:住院号:

姓名:性别:

年龄:签名：ICD-10：

住院日期：年月日执行人签名：年月日时临床护理路径实施﹒

有效实施的方法文本2住院天数住院第1天住院第2天住院第x天（手术日前1天）医生的90××路径变异记录单姓名：性别：住院时间：住院号：ICD-10：护士长签名：主管护士签名：日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住院医师主治医师路径三张基本表单应纳入病历管理警告值管理要独立记录和讨论推出路径须单独记录临床护理路径实施﹒

有效实施的方法文本3××路径变异记录单姓名：性别：住院91附件﹒文本开发参考依据

慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径文本依据慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：反复右上腹疼痛，背心放射痛；2.体征：右上腹压痛。3.辅助检查：B超、CT；4.排除胆囊癌、胆总管结石、胃十二指肠溃疡等其他疾病。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.有症状的胆囊结石；2.大于3cm无症状的胆囊结石；3.病人的全身情况；4.上腹部手术史、严重心肺疾病、过度肥胖等腹腔镜手术禁忌；5.争得患者及家属同意。附件﹒文本开发参考依据92（四）标准住院日为5-6天。（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎伴胆囊结石疾病编码；2.有适应症，无禁忌症；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天（指工作日）。1.所必须的检查项目：（1）血、尿、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能,感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）心电图、B超及正位胸片；2.必要时行肺功能、超声心动图、腹部CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用二代头孢类，预防性用药时间为手术前1小时。附件﹒文本开发参考依据（四）标准住院日为5-6天。附件﹒文本开发参考依据93附件﹒文本开发参考依据（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：气管插管全麻，或硬膜外麻醉。2.手术内置物：钛夹、可吸收医用生物夹、腹腔引流管。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。5.术后标本送病理，胆结石交患者家属。（九）术后住院恢复2-3天。1.必须复查的检查项目：根据患者病情变化情况而定；2.术后用药：使用一、二代头孢类抗生素，不超过72小时。除非患者属高危感染人群，如糖尿病、肥胖、高龄、化疗或放疗等可致人体免疫力低下的病情等。（十）出院标准。（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.生命体征平稳正常，一般情况良好，基本恢复正常饮食；2.伤口愈合好，无感染，无黄疸及腹部体征；3.无引流管或引流管拔除；4.没有需要住院处理的并发症；5.患者同意；6.出院后1-2周门诊复查。（十一）有无变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等。2.因患者术后出现严重并发症而延期出院；附件﹒文本开发参考依据（八）手术日为入院第3天。94慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术

临床护理路径患者姓名

性别

年龄

住院号

入院日期

出院日期

预期住院天数

实际住院天数

住院日第一天年月日护理记录护理处置A班P班N班建立入院病历戴腕带、卫生处置、更换病员服测量：T

°CP

次/分R

次/分BP

mmHg患者问题预期目标A班P班N班术前检查，饮食控制保证空腹血的按时采集□是□否□是□否□是□否焦虑，对疾病及治疗不了解患者能说出疾病及治疗相关护理指导□是□否□是□否□是□否患者无焦虑情形□是□否□是□否□是□否护理指导预期目标结果评价结果评价结果评价介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其它意外患者能说出预防感冒及意外事件的防护措施□完全无法描述□部分描述□完全描述□完全无法描述□部分描述□完全描述□完全无法描述