2020年妇产科主治医师资格考试笔试考点讲解及答案解析 (14)：异常产褥

妇产科主治医师考试辅导异常产褥产褥感染晚期产后出血产褥抑郁症产褥中暑01产褥感染【定义】其发病率6%。●产褥病率：分娩24h以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次≥38℃。产褥感染与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病，是导致孕产妇死亡的四大原因。《Dr.Semmelweis》【病因】【感染途径】外源性感染由被污染的衣物、用具、各种手术器械、临产前性生活等途径侵入机体。【致病菌】需氧菌①链球菌β-第1页妇产科主治医师考试辅导②大肠杆菌正常时寄生于外阴、阴道，产褥期迅速繁殖产生内毒素，是引起菌血症和感染性休克最常见的病原菌。③葡萄球菌主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口化脓性炎症，对青霉素耐药；表皮葡萄球菌存在于阴道内，引起的感染较轻；厌氧菌：恶臭味G+链球菌消化道球菌、链球菌存在于正常阴道内，在一定诱因下大量繁殖，与大肠杆菌混合感染—产褥感染最常见病原体。引起异常恶臭味。杆菌属常见为脆弱类杆菌。特点是：还可引起化脓性血栓性静脉炎，形成感染血栓，脱落后随血液循环到达全身各器官形成脓肿。腹膜炎、脓毒血症，重者引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰竭、循环衰竭、气性坏疽，甚至死亡—一般不常见，见了不一般！支原体、衣原体现轻微。此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥感染。【病理生理】产褥感染=急性盆腔炎第2页妇产科主治医师考试辅导【临床表现】>>三大症状——发热、疼痛、异常恶露。>>产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现髙热，应考虑感染可能。>>依感染部位、程度、扩散范围不同，临床表现也不同。（一）急性外阴、阴道、宫颈炎多为会阴裂伤或会阴侧切伤口感染，以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。1）体温：一般体温不高或有轻度发热，全身症状不严重。2）局部症状：①外阴局部：灼热、疼痛、伤口边缘红肿、脓性分泌物，可伴有尿频、尿痛。②阴道、宫颈感染：黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性，可伴有高热。（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。1）子宫内膜炎：子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。2）细胞明显增高等全身感染症状。（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病理：病原体经淋巴或血行扩散，而引起盆腔结缔组织炎。累及输卵管时——可引起输卵管炎“腊肠”。侵及整个盆腔——形成“冰冻骨盆”“炎性包块”。淋菌所致的上行感染——可形成脓肿。临床表现：>>寒战、高热、头痛、白细胞升高（全身症状）>>下腹痛伴肛门坠胀（局部症状）>>下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张（局部体征）>>宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛、触及炎性包块，附件区条索样肿物（局部体征）>>严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”（局部体征）第3页妇产科主治医师考试辅导>>若为淋球菌感染——可在局部形成脓肿，高烧不退，白细胞持续升高，中性粒为主、核左移。（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎限性脓肿。临床表现：全身中毒症状——如高热、恶心、呕吐、腹胀。腹膜炎体征——腹部压痛、反跳痛、肌紧张。脓肿波及肠管及膀胱——可有腹泻、里急后重和排尿困难。急性期治疗不彻底发展为慢性盆腔炎——可导致不孕。（五）血栓性静脉炎盆腔内血栓性静脉炎◆常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉◆单侧居多，产后1～2周多见。◆表现：寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。◆局部检查：不易与盆腔结缔组织炎相鉴别。下肢血栓性静脉炎◆常继发于盆腔静脉炎，多发生在股静脉、腘静脉及大隐静脉第4页妇产科主治医师考试辅导◆表现：弛张热，下肢持续性疼痛◆局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。（六）脓毒血症1）2）功能衰竭，表现为持续高热、寒战、甚至危及生命。二、诊断要点>>辅助检查>>确定病原体产后发热——首选考虑产褥感染。仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口——确定感染部位和严重程度。■超声、CT、MRI等——对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。■血清C-反应蛋白升高——有助于早期诊断感染厌氧菌培养。三、处理※胎盘、胎膜残留处理：原则：在有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。温正常后，再彻底清宫，避免因刮宫引起感染扩散、子宫内膜破坏和子宫穿孔。※感染灶的处理：·会阴伤口或腹部切口感染——应及时切开引流；·盆腔脓肿——可经腹或后穹隆穿刺或切开引流；·时——应及时行子宫切除术，清除感染源，挽救患者生命。※血栓性静脉炎抗凝治疗：·原则：应用大量抗生素同时，可加用抗凝剂。·方案：150U/（kg·d）5500ml61第5页妇产科主治医师考试辅导24～7U0.9500ml10凝血功能。③同时，还可口服双香豆素、阿司匹林等其他抗凝药物。02晚期产后出血在分娩24小时后的产褥期内，发生子宫大量出血，称为晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见。区别产后出血【病因】胎盘、胎膜残留 最常见蜕膜残留子宫胎盘附着面复旧不全感染剖宫产术后子宫切口裂开剖宫产术后常见的原因其他：如产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。【例题】下列哪项不是晚期产后出血的原因A.胎盘附着面复旧不全B.继发性子宫收缩乏力CD.子宫黏膜下肌瘤E.宫腔异物『正确答案』B【病因与临床表现】（一）胎盘、胎膜、蜕膜残留——是最常见原因，多发生于产后10天左右。血性恶露持续时间长，以后反复出血或突然大量流血。宫腔刮出物病理检查不见绒毛——蜕膜残留（二）子宫胎盘附着面感染或复旧不良1.产后2周左右，突然大量阴道流血。2.检查子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。（三）剖宫产术后子宫伤口裂开主要原因有：切断子宫动脉向下斜行分支——造成局部供血不足；术中止血不良形成——局部血肿；局部感染组织坏死——致使切口不愈合；横切口选择过低或过高——切口对合不良；缝合技术不当——过紧、过松等。以上因素均可在肠线溶解脱落后，血窦重新开放而出血。多发生在术后术后2～3周，出现大量阴道出血，甚至出血性休克。【例题】下列哪项不是造成剖宫产术后子宫切口出血的原因A.切口缝合过紧或过密B.切口过低或过高第6页妇产科主治医师考试辅导C.切口缝合过松D.切口延裂E.子宫右旋明显，做切口前子宫先复位『正确答案』E【诊断】（一）病史（二）症状及体征（三）辅助检查■血常规：了解贫血和感染情况。■超声检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物、子宫切口愈合及切口周围血肿等情况。■病原体和药敏试验：宫腔分泌物培养、发热时行血培养，选择有效广谱抗生素。hCG■病理检查：宫腔刮出物或子宫切除标本，应送病理检查。【治疗】（一）少量或中等量阴道流血：——广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。（二）胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全：清宫：输液、备血及准备手术条件下轻柔刮宫（防子宫穿孔），刮出物送检病理。术后：继续给予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。（三）疑剖宫产子宫切口裂开少量阴道出血——住院，予广谱抗生素、支持治疗。阴道出血多——剖腹探查。——首选髂内动脉或选择性子宫动脉栓塞术；[若组织坏死范围大——酌情行次全子宫切除术或全子宫切除术。【例题】163小时来院。入院时BP84/60mmHg次/分，Hb84g/L。ABB.建立静脉通道，补液、输血C.行清宫术后止血D.静滴缩宫素E.静滴广谱抗生素预防感染『正确答案』CA.胎盘附着面复旧不全B.胎盘胎膜残留C.胎盘附着面血栓脱落D.继发性子宫收缩乏力E.子宫切口裂开出血『正确答案』E第7页妇产科主治医师考试辅导A.宫腔镜检查并止血B.剖腹探查、清创缝合CD.剖腹探查、行子宫全切除术E.清宫术『正确答案』C产褥抑郁症【定义】产褥期抑郁症是指产妇在分娩后出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种。【表现】常在产后2周出现症状，表现为易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧，常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时会陷入错乱或嗜睡状态。【诊断】1.在产后2周左右出现下列5条或5条以上的症状，但必须具备第（1）（2）两条：情绪抑郁。对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。体重显著下降或增加。失眠或睡眠过度。精神运动性兴奋或阻滞。疲劳或乏力。遇事皆感毫无意义或负罪感。思维能力减退或注意力涣散。24【治疗与预后】心理治疗和药物治疗。预后良好，约70%患者1年内治愈，但再次妊娠，有20%复发率。【预防】，利保健。运用医学心理学、社会学知识在分娩过程中对产妇多加关心和爱护，对预防产褥期抑郁症有价值。【例题】产褥期抑郁症描述不恰当的是A.产褥期精神综合征的最常见类型B.分娩后出现的抑郁症状1通常需要包括药物治疗和心理治疗通常预后良好，多数患者一年内治愈，再次妊娠，少数复发『正确答案』C第8页妇产科主治医师考试辅导产褥中暑【定义】是指在产褥期因高温环境中，体内热量不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病。表现为——高热、水电解质紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害等。起病急剧，发展迅速——处理不当能