中国血管通路专家共识解读

中国血液透析血管通路

专家共识解读罗小娟LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsitLoremipsumdolorsitametconsecteturadipisicingelitseddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquaUtenimadminimveniamquisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequatDuisauteiruredolorinreprehenderitinvoluptatevelitessecillumdoloreeufugiatnullapariaturExcepteursintoccaecatsit动静脉内瘘的建立时机

动静脉内瘘的建立顺序

内瘘成熟的判断标准

内瘘评估与监测

内瘘并发症的处理

内瘘的穿刺时机123456CONTENTS目录导管的种类与名称

插管部位与长度选择内瘘成熟期过渡通路的选择

血管通路持续质量改进

插管手术环境导管相关并发症处理123456CONTENTS目录CKD分期＞90肾损伤GFR正常或增加60~90肾损伤GFR轻度下降30~59GFR中度下降

15~29GFR严重下降

第一期第二期第三期第四期第五期＜15肾衰NKF-K/DOQI（2006年）指南病人半年内需要血液透析治疗糖尿病患者Ccr<25ml/min/Scr>4mg/dl；非糖尿病患者Scr>6mg/dl/Ccr<15ml/minNKF-K/DOQI（2006年）指南移植物内瘘（AVG）则可以在透析开始前3~6周建立一、动静脉内瘘的建立时机中国血管通路专家共识GFR＜30mL/min/1.73m2（CKD4期）患者应接受各种肾脏替代治疗方式（包括肾移植）的宣教0102预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/min/1.73m2、血清肌酐＞6mg/dl（528μmol/L）（糖尿病患者GFR小于25mL/min/1.73m2、血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L）），应当建立自体动静脉内瘘（arteriovenousfistula，AVF）。若患者需建立移植物内瘘（arteriovenousgraft，AVG）则可推迟到需要接受透析治疗前3-6周03尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施动静脉内瘘手术，残余肾功能可不做为必须的界定指标二、动静脉内瘘的建立顺序腕部及前臂原位内瘘前臂静脉转位内瘘前臂AVG肘部AVF及上臂AVG三、AVF成熟的判断标准与穿刺时机TheNationalKidneyFoundationKDOQI.2006:

自然血流量大于600ml/min;

内瘘静脉内径大于6mm；内瘘静脉前壁距皮肤小于6mm。血流量不足定义为：（EBPG2007AVfistula:血流量小於300ml/min；DOQI2006AVfistula:血流量小於400-500ml/min；Canadianguideline2006:AVfistula:血流量小於500ml/min）内瘘成熟的标准-国外资料

AVF成熟的定义内瘘透析时易于穿刺渗血风险最小提供大于200ml/min的血流能满足每周3次以上的血液透析治疗LOREMIPSUMAVF成熟的判断标准

01吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失02瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺03粗细均匀，有足够可供穿刺的区域04瘘体血管壁弹性良好05可触及震颤，无搏动增强或减弱消失06自然血流量500ml/min，内径大于等0.5cm，距皮深度小0.6cm。AVF穿刺时机及方法建议手术8－12周以后，至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。穿刺时注意严格无菌原则。穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。动脉针推荐向心穿刺。穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17G）穿刺针，较低的血流量（180-200ml/min）。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。四、动静脉内瘘的评估与监测

①通路血流量监测：建议每月监测1次；②物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；③多普勒超声：建议每3个月1次；④非尿素稀释法测定再循环：建议每3个月1次；⑤静态静脉压检测（见表2），建议每3个月1次。

五、内瘘并发症处理236457并发症单纯血栓形成

缺血性单肢神经病变动脉瘤非血栓性狭窄高输出量心力衰竭缺血综合征18肿胀手综合症感染自体动静脉内瘘单纯血栓形成的处理

局部按摩；

Fogarty球囊导管取栓法；内瘘重建法；手术切开取栓法；溶栓治疗。AVG血栓形成处理尿激酶溶栓Fogarty球囊导管取栓介入下导管抽吸（+PTA，可配合尿激酶）介入下球囊挤压（+PTA，可配合尿激酶）超声引导下Fogarty球囊导管取栓（+PTA，可配合尿激酶）

非血栓性狭窄

吻合口或穿刺部位病变部位穿刺不当、感染、血流动力学因素病因血管平滑肌细胞及内膜增生肥厚病理表现震颤减弱或消失、透析血流量不足、动脉负压增大，静脉针穿刺点肥厚表现为静脉压增大临床表现内瘘非血栓性狭窄的处理吻合口处：球囊扩张、内瘘重建穿刺部位：球囊扩张（＋支架）、血管搭桥瘤体<3cm/无破裂风险：观察，护腕，避免穿刺瘤体＞3cm/有破裂风险：吻合口处内瘘重建穿刺部位。切除瘤的部分血管壁后吻合；切除瘤后血管搭桥；覆膜支架。全程扩张：控制血压、纠正近心端或中心静脉狭窄。

动脉瘤处理原则

肿胀手综合征处理原则1、保留内瘘：静脉球囊扩张（＋支架）、血管搭桥。2、内瘘结扎头静脉与桡动脉端侧或侧侧吻合时，桡动脉血液全部流入压力低的头静脉；同时，尺动脉的血液也经手掌动脉弓从吻合口桡动脉反向流入头静脉。发生于70-90%内瘘透析患者，大部分没有缺血症状窃血现象

窃血现象引起肢体缺血状时称为窃血综合征，发生率很低。

窃血综合征

缺血综合征（DAIIS）

缺血综合征是指动静脉内瘘术后肢体末端血流量不足导致苍白、发凉、麻木甚至坏死等一系列缺血症状。保守治疗（1级患者）纠正窃血：吻合口远端桡动脉结扎术动脉扩张术(PTA)内瘘限流术（Restrictionofflow）流入动脉重塑术：DRILorRUDI技术结扎内瘘

六、中心静脉导管分类与命名

建议以是否建立隧道、带或不带涤纶套及导管置入位置，而不是以临时和永久来描述导管，以便能快速判别导管感染的风险。

A．不建立隧道、不带Cuff导管(NTC)B.建立隧道、带Cuff导管(TCC）

不带Cuff导管只适用于卧床病人，留置时间应短于1周带Cuff导管应用于那些正在计划建立长期通路又需要进入透析的患者超过1周应停止使用不带Cuff导管并更换为带Cuff导管STEP1STEP2STEP3

七、内瘘成熟期过渡通路选择中国血管通路专家共识当患者没有成熟的动静脉内瘘而需要进入透析时，应建立过渡通路。1.过渡通路类型建立隧道、带涤纶套导管；不建立隧道、不带涤纶套导管；不推荐直接动脉穿刺。2.过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时，首选带袖套、建立隧道的导管。生命期有限的患者心功能差不能耐受内瘘分流半年到1年内即可行肾移植的患者无法建立任何形式的动静脉内瘘

内瘘尚未建立或已建立内瘘但需等待成熟

带涤纶套导管的适应症左侧颈外静脉左侧颈内静脉右侧颈外静脉右侧颈内静脉股静脉

八、导管插管部位与长度选择经肝静脉或者经腰下腔静脉1LOREMLoremipsumdolorsitametconsectetur2LOREMLoremipsumdolorsitamet3LOREMLoremipsum4LOREMLorem

右侧颈内静脉36~40cm，左侧颈内静脉40~45cm，股静脉＞45cm

带Cuff导管右颈内静脉12~16cm，左颈内静脉16~19cm，股静脉＞19cm

不带Cuff导管

中心静脉导管长度选择

中国血管通路专家共识心电监测气管插管及气管切开包B超手术室导管室4321

九、手术环境

十、导管尖端位置

带Cuff导管管尖的最佳位置是右心房上1/3，体表标志为胸骨旁第3、4肋间，需在插入前预测位置。要保证导管功能段处于右心房。不带Cuff导管：尖端位于上腔或下腔静脉

十一、导管功能不良与并发症

A

导管透析血流量小于200ml/min，动脉压小于-250mmHgB

静脉压大于250mmHg时，无法达到充分性透析

导管主要并发症导管打折位置异常血栓形成感染纤维鞘形成、中心静脉狭窄

肝素三步封管法第一步

注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉第二步

用10ml注射器将生理盐水各2～3ml弹丸式注入动静脉管腔内第三步

根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水中心静脉插管溶栓法

1.将管腔内残存液体抽出；

2.缓慢注入2~3ml生理盐水；

3.根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每

1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）；

4.20~30分钟后回抽；

5.若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。导管感染的分类（1）导管细菌定植（2）导管出口感染（3）导管隧道感染（4）导管相关性菌血症，即导管相关性血流感染（CRBSI）;（5）导管相关迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、 骨髓炎等。导管相关菌血症症状：透析时或持续发热、寒战；确诊：至少一次经周围血培养和管尖培养同时同一种菌或经导管液培养菌落数≥3倍经外周血培养；可疑：经导管液培养阳性和/或经外周血培养阳性，且患者存在症状，临床无其他部位感染证据。导管相关性菌血症的首选治疗

——肝素-抗菌素-盐水封管法封管步骤遵守三步封管法；封管液为肝素-抗菌素-盐水；封管间期为12~24小时；注意首先封管液培养并根据药敏结果用药，结果回报前经验用药；必要时配合全身用药；感染控制后继续用药一周；用药二周仍不能控制感染时应拔除或更换导管。导管出口感染确诊：导管出口溢脓，红肿，硬结，压痛，脓液分泌物培养阳性。可疑：导管出口溢脓，红肿，硬结，压痛，但脓液分泌物培养