综合医院中医标准解读

对《二、三级综合医院评审标准》“中医管理与持续改进”部分的解读

一、《二、三级综合医院评审标准实施细则》

的指导原则及制定原理

根据当前深化医药卫生体制改革工作的要求，进一步明确医院评审要坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。

总的来说，就是要通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。二、新版标准的特点

新版二、三级综合医院等级评审标准与旧版评审标准最显著的不同就在于引用了循环管理的原理对医院管理进行全方位的动态跟踪的管理，使医院管理不能为应付检查而被动应对，而持续改进应是医院管理永恒的追求，质量改进是质量管理的一部分，它致力于增强满足质量要求的能力。持续改进总体业绩是每一个组织永恒的追求。管理者应不断主动，寻求对组织的过程的有效性和效率的改进，而不是等出现了问题才去寻找改进的机会，持续改进是一种习惯。尤其是渐进的持续改进，并不是非得要干一件惊天动地的大事才能获得成功，从小事做起，而且坚定不移，乐此不疲，直到让做好小事成为每一个医务人员良好的习惯。

三、二、三级综合医院评审标准实施细则:

中医药工作的四个评价标准

中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求；有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务，开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务；医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，

符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求，根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室；科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具，开展质量管理与持续改进活动。

《细则》按评价要点明确了A、B、C三个等级，遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。四、对《细则》中“中医管理与持续改进”部分的解读评价标准之一：

4.11.1

中医诊疗科室设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

评审要求：

4.11.1.1中医科设置应当符合卫生部《综合医院中医科临床科室基本标准》等法规基本要求。评审要点：

达到C级

1、中医科为医院的一级临床科室。

2、设立中医门诊。

3、中医师具备中医类别岗位任职资格。

4、护士接受过中医药知识技能岗位培训。

B符合C，并

1、门诊开设中医专业≧3个。

2、科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医专业达10年。（二级医院要求科主任具有中医类别主治医师任职资格）。

3、护土长具有主管护师资格，从事中医临床护理工作5年以上，并能指导护土开展辨证施护及运用中医护理技术。

A符合“B”，并

中医科设独立病区床位占医院床位数≧5%。二级医院科主任具有中医类别副主任医师资格。没有强调设立独立的病区。评价标准之二：

4.11.2建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导服务。

评审要求：

4.11.2.有中医科的工作制度，岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。

1、有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。评审要点：达到C级

2、根据中医特色，开展培训与教育活动。按照有关要求，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

3、相关人员知哓上述制度，本岗位职责及诊疗规范。

B符合C，并

1、科室内定期自查、评估、分析、整改。充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量。

2、主管部门履行岗位职责，定期评价、分析及反馈。

A符合B，并形成中医诊疗特色，质量持续改进有成效。不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水平。评审要求：

4.11.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。

评审要点：达到C级

1、有中西医合作科室间合理的会诊、转诊的相关制度，并落实。通过检查会诊记录、科室登记及病程记录，检查落实情况。

2、有体现中医特色的三级查房制度。

B符合C并

1、通过科间会诊，开展疑难危重症的病情评估，制定适合的诊疗方案。

2、通过科间协作，把中医服务拓展到西医临床科室。

A符合B并发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。二级医院要求为参与病房会诊工作。评审要求：

4.11.2.3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。

评审要点：达到C级

1、有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。

2、相关人员知晓岗位的履职要求。

B符合“C”，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

A符合“B”，并开展具有中医持色的优质护理服务。评价标准之三：

4.11.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机评审要求构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

评审要求：

4.11.3.1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。评审要点：达到C级

1、根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

2、

有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。

3、落实药物不良反应监测报告制度。

4、因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。

5、相关人员知晓本岗位的履职要求。

B符合“C”，并

1、主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

2、主管部门依据合同对外包服务实行监管。

A符合“B”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。评价标准之四：评审要求：

4.11.4.1科主任、护土长及具有资质的人员组成的质量控制小组，据据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

评审要点：达到C级

1、有由科主任、护土长及具有资质的人员组成的质量控制小组负责科室质量管理工作。

2、有中医医疗质量和安全控制指标、方案及评价考核制度。制定并不断完善常见病及特色病种诊疗常规，并在临床工作中执行。