周建新-脑损伤患者的液体管理课件

脑损伤患者的液体管理颅高压处理的2个原则Monro-KellieprincipleRosner’sconjectureMonro-Kellieprinciple脑组织：渗透治疗CSF：引流血液：过度通气病理性容积：手术干预低血压事件与脑创伤患者的转归受伤现场、入院或手术中低血压（SBP<90mmHg）和低氧（SpO2<90%），是脑创伤患者不良转归的独立危险因素PietropaoliJA,etal.JTrauma1992;33:403-7.ChesnutRM,etal.JTrauma1993;34:216-22.StocchettiN,etal.JTrauma1996;40:764-7.脑损伤患者的日常液体管理限制液体入量?常应用利尿剂或脱水剂出量波动较大水电平衡紊乱有效循环容量不足伤后96h内液体负平衡与不良转归相关DatafromNABIS:HCliftonGL,etal.Fluidthresholdsandoutcomefromseverebraininjury.CritCareMed2002;30:739-45.伤后96h内液体负平衡与不良转归相关渗透治疗－OsmoticTherapy甘露醇高渗盐水甘油白蛋白＋速尿甘露醇的利与弊利脱水－减轻水肿降低ICP改善血液流变学弊高渗状态－肾损害全身脱水－灌注不足打开BBB－“反跳现象”肺水肿TBI患者术前甘露醇单次注射1.2~1.4g/kgM+1000mlNS0.5~0.7g/kgM+500mlNS高渗盐水浓度(%)渗透压(mOsm/L)[Na+]浓度(mEq/L)0.93081541.75822913.010265137.52566128310.03424171223.48008400420%甘露醇的渗透压为1098mOsm/L高渗盐水神经外科术中梗塞患者TBI创伤患者院前液体复苏GemmaM,etal.JNeurosurgAnesthesiol1997;9:329-34.SchwarzS,etal.Stroke1998;29:1550-5.VialetR,etal.CritCareMed2003;31:1683-7.BattisonC,etal.CritCareMed2005;33:196-202.CooperDJ,etal.JAMA2004;291:1350-7.HS与甘露醇的比较无论应用何种渗透制剂，维持正常血容量是根本原则CVP>5cmH2O关注每日液体平衡病例分析28岁女性，主诉眩晕和复视2周MRI显示鞍区占位（11×9×9mm）病例分析入院2周后行经蝶垂体瘤切除术术中平顺，无特殊情况液体平衡为＋550ml血气分析示[Na＋]142mmol/L手术后转入ICU监测治疗术后9小时出现尿量增多（300ml/h、500ml/h）主诉口渴特点是尿浓缩障碍、排出大量低渗尿多尿、烦渴尿比重和渗透压降低血浆渗透压升高血钠升高、脱水诊断病史、临床表现尿量>200ml/h或6ml/kg/h尿比重<1.005；尿渗透压<200mOsm/kgH2O血浆渗透压>310mOsm/kgH2O尿渗透压/血渗透压<1患者的临床表现和进一步检查血清[Na+]150mmol/L血浆渗透压300mOsm/kgH2O尿比重1.003给予3u垂体后叶素尿量100ml/h尿比重1.018其他鉴别诊断渗透性利尿：尿比重和尿渗透压不降低糖尿病甘露醇术中液体负荷血容量血[Na+]尿[Na+]尿渗透压DICSWS治疗ADH替代密切监测水电平衡补水、纠正高钠血症垂体前叶激素的补充补水量公式2每补1L液体所能降低的血Na值体液量：儿童0.6；成年男性0.6女性0.5；老年男性0.5女性0.4528岁女性、68kg、血Na150mmol/L、纯净水体液量=0.5×68=34L每补充1L纯净水可降低血Na值为：若目标血Na为140mmol/L，则需补充纯净水2.3L（[150-140]/4.3）血Na变化值=补液中的Na浓度-血Na浓度体液量+10-15034+1

=-4.3mmol/L高钠血症的纠正速度4~6h内发生的高钠血症血清[Na+]纠正速度：1mmol/L/h高钠血症时间较长、或时间不能确定血清[Na+]纠正速度：0.5mmol/L/h推荐：每日血清[Na+]纠正速度为10mmol/L该病