高血压与脑卒中课件

高血压与脑卒中上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科刘建荣高血压与脑卒中上海交通大学医学院附属瑞金医院1主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压与脑卒中的预防主要内容高血压与脑卒中流行病学2高血压的后果高血压大脑心脏肾脏终末期肾病心肌梗死,猝死心力衰竭脑卒中,痴呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.高血压的后果高血压大脑终末期肾病心肌梗死,猝死脑卒中,痴呆3高血压严重危害人群健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致导致30%62%49%2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言卒中心梗高血压高血压严重危害人群健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等4中国人群：更应重视脑卒中的问题中国人群脑卒中和冠心病死亡在总心血管死亡中所占比例中国人群：更应重视脑卒中的问题中国人群脑卒中和冠心病死亡在总5

冠心病脑卒中总 缺血型危险因素RRPAR%RRPAR%RRPAR%高血压

4.0233.55.28

41.75.36

42.1糖尿病3.013.52.232.2 2.753.1吸烟2.8645.31.3437.4 1.9529.7高胆固醇1.151.2 1.473.7 1.634.9相对危险(RR)，人群归因危险度百分比(PAR)高血压发生脑卒中的相对危险高于冠心病

高血压是脑卒中最重要的危险因素中华流行病学杂志.2005;26(1):58-61多因素回归分析高血压和脑卒中的关系PRC-USA合作前瞻性研究冠心病6高血压血脂异常冠心病卒中血管病高血压血脂异常冠心病卒中血管病7高血压是脑卒中的重要危险因素高血压是脑卒中公认的危险因素高血压的主要转归是脑卒中高血压未经治疗，脑卒中的危险增加7倍脑出血的80%由高血压引起高血压是脑卒中的重要危险因素高血压是脑卒中公认的危险因素8

血压对卒中危险的影响DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81血压对卒中危险的影响DonnanGA,etal.C9三.脑血管病分类缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA）

脑梗死出血性:脑出血蛛网膜下腔出血三.脑血管病分类缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA）10缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管11高血压与脑出血脑出血的主要危险因素年龄：RR1.97(95%CI,

1.79to2.16)男性：RR3.73(95%CI,3.28to4.25)高血压：OR3.68(95%CI,2.52to5.38)大量饮酒：OR3.36(95%CI,2.21to5.12)高血压与脑出血脑出血的主要危险因素12年龄组发生率人群危险度相对危险度治疗减少5020%40%4.0

38%6030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.0高血压与缺血性卒中年龄组发生率人群危险度相对危险度治疗减少5020%40%4.13颈动脉狭窄病人

血压对卒中危险的影响狭窄组<130130-149150-169>=170双侧<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)单侧>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧>=70%5.97（2.43-14.68）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)颈动脉狭窄病人

血压对卒中危险的影响狭窄组<130130-114各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状态紧密相关Kamei等观察了3700例卒中发生时血压情况，发现高血压脑出血和蛛网膜下腔出血最常发生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段时间内夜间0:00-3:00发病率最低与脑力或体力活动密切相关血压的短暂升高是出血性脑卒中的直接诱因高血压对脑卒中发病的影响各种类型卒中的发病规律与卒中发生时血压的状态紧密相关高血压对15

什么样高血压类型易发生卒中？单纯收缩期高血压波动性血压（短时的血压波动）凌晨高血压什么样高血压类型易发生卒中？单纯收缩期高血压16凌晨高血压脑卒中风险大大增加凌晨高血压脑卒中风险大大增加17主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压与脑卒中的预防主要内容高血压与脑卒中流行病学1820ml/100g/min半暗带阈8ml/100g/min梗死阈04060缺血血流减少血流正常脑组织对血流的依赖性82020ml/100g/min8ml/100g/min0406019高血压对脑循环的影响脑血流量自动调节功能（Bayliss效应）：人体在正常状态下血压经常变动，但通过自身调节使脑血流量保持不变脑血流量自动调节对血压的容许变动范围：平均动脉压(MAP)=60～140mmHgMAP=舒张压+1/3(收缩压-舒张压)脑灌注压（CPP）：CPP=MAP-ICP（颅内压）高血压对脑循环的影响脑血流量自动调节功能（Bayliss效应20Bayliss效应020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/minBayliss效应02040608010012006014021高血压对脑循环的影响当血压>220/120mmHg或<90/60mmHg，脑血管将失去这种自身调节功能MAP快速下降超过60mmHg，脑血流量随血压下降而快速降低，产生脑缺血MAP快速上升超过140mmHg，脑血流量随血压升高而急剧增加，引起脑水肿个体差异可上下浮动10-20mmHg高血压对脑循环的影响当血压>220/120mmHg或<90/22高血压对脑循环的影响慢性高血压可改变脑血流的自动调节，使调节曲线右移，调节上限上移，保证在较高血压状态下脑血流量恒定，脑毛细血管压正常一般高血压时自动调节的下限为80-100mmHg，接近正常时的平均动脉压，上限为180-200mmHg，有时甚至达到250mmHg高血压对脑循环的影响慢性高血压可改变脑血流的自动调节，使调节23高血压对脑循环的影响自动调节范围上移的机制为血管平滑肌增生肥大和血管重构，同血脂水平无关正常或轻度升高的颅内压对脑血流量无影响颅内压增高超过400mmH2O时，脑灌注压降低，脑血流量下降，导致脑缺血高血压对脑循环的影响自动调节范围上移的机制为血管平滑肌增生肥24高血压对脑循环的影响大部分缺血性卒中病人具有高血压史，其动脉血压的基线较高，脑血流自动调节范围也较狭窄缺血性卒中时，缺血脑组织部分或完全丧失了脑血流量的自动调节机制，使该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注高血压对脑循环的影响大部分缺血性卒中病人具有高血压史，其动脉25高血压对脑循环的影响研究表明，脑卒中后血压适度增高是一种适应性反应，对脑组织有保护作用脑卒中后，脑循环的自动调节机制受损，梗死组织周围缺血半暗区的血流灌注依赖血压变化，动脉压升高可改善这个敏感区的血流量高血压对脑循环的影响研究表明，脑卒中后血压适度增高是一种适应26高血压对脑循环的影响较大病灶水肿，使颅内压升高，通过Cushing反应，反射性的引起血压升高，从而使脑组织保持稳定的脑血流量因此，缺血性卒中后过于积极降压有弊无利同时，适当有效的降低颅内压，不但有助于保证脑灌注，亦有利于血压的控制高血压对脑循环的影响较大病灶水肿，使颅内压升高，通过Cush27主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化高血压与脑卒中的预防脑卒中后血压的管理主要内容高血压与脑卒中流行病学28脑卒中后血压的变化脑卒中后血压多有升高或波动脑卒中一旦发生，血压立即升高，约2周左右逐渐降低到原来的90%用24小时血压动态监护大脑半球的急性脑卒中患者，脑卒中后1周内收缩压降低7mmHg，舒张压降低3mmHg血压回落与卒中类型有关，据报导蛛网膜下腔出血2天血压降低到最低值，脑梗死和脑出血则为4天脑卒中后血压的变化脑卒中后血压多有升高或波动29动态血压监测证实，急性脑卒中后头24h血压波动显著多数研究显示，无论是否有高血压病史，急性脑卒中患者的血压均有一短时间（数小时内）的升高，80%以上患者在24h内血压增高≥160/95mmHg即使未抗高血压治疗，其增高的血压也有自发下降趋势，在4-10天后血压自行下降趋稳定卒中后血压升高持续的时间，各家报道不一，倾向于1-2周左右脑卒中后血压的变化动态血压监测证实，急性脑卒中后头24h血压波动显著脑卒中后血30对334例急性脑卒中患者血压观测研究显示84％的患者在入院时血压是升高的，其中一半的患者有高血压病史并接受过抗高血压治疗在入院第10天，大部分患者的血压可自然下降10-20mmHg，仅有1/3的患者血压仍处于高水平脑卒中后血压的变化对334例急性脑卒中患者血压观测研究显示脑卒中后血压的变化31Broderick等在脑卒中发生后极早期（平均19分钟）开始测量血压，发现69例缺血性卒中病人中有24例在极早期收缩压超过160mmHg但其中的23例于90分钟内收缩压和舒张压明显下降，分别下降了29±22mmHg和10±14mmHg血压下降均是自发的，不是降压治疗的结果脑卒中后血压的变化Broderick等在脑卒中发生后极早期（平均19分钟）开始32脑卒中后血压升高是卒中的原因还是结果尚不能确定脑卒中后血压升高的病例中约半数有高血压病史，常伴有其它器官的高血压性损害，如眼底动脉硬化、左心室肥大、肾功能衰竭等脑卒中后血压的变化脑卒中后血压升高是卒中的原因还是结果尚不能确定脑卒中后血压的33非高血压病患者脑卒中后出现的血压升高原因部分是由于颅内压增高引起的代偿性血压升高，即Cushing反应部分是由于各种刺激导致的短暂性、反应性升高脑卒中后血压的变化非高血压病患者脑卒中后出现的血压升高原因脑卒中后血压的变化34脑卒中急性期血压增高的原因中枢神经机制和交感神经系统的激活可能部分参与了中枢神经系统对脑出血、脑梗死或继发性脑水肿的代谢反应在脑卒中急性期血浆儿茶酚胺、肾上腺素释放增加，及其他应激激素如皮质醇分泌增多因患病入院而产生的精神紧张和焦虑，以及所谓“白大衣效应”等，但Morfis等的研究证实并不存在所谓的“白大衣效应”脑卒中急性期血压增高的原因中枢神经机制和交感神经系统的激活可35脑卒中急性期血压增高的原因大多数认为，卒中后血压一过性升高是综合因素所致，包括应激状态焦虑、紧张、“白大衣效应”膀胱充盈、便秘各类疼痛肢体约束带的束缚气管插管的刺激血容量不足早期既往高血压史低氧的生理反应颅内压增高等脑卒中急性期血压增高的原因大多数认为，卒中后血压一过性升高是36脑卒中急性期血压增高的原因脑卒中如果损害自主神经中枢，尤其是累及间脑，可导致自主神经功能紊乱，血压剧烈波动因为脑卒中病灶可以是破坏性的，引起血压降低；也可以呈现为刺激性的，引起血压升高；如有刺激性和破坏性共存，产生血压剧烈波动脑卒中急性期血压增高的原因脑卒中如果损害自主神经中枢，尤其是37主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压与脑卒中的预防主要内容高血压与脑卒中流行病学38脑血管病降压治疗的特殊性特殊情况急性期（发病1—2周内）重度脑血管狭窄其他情况同一般高血压指南脑血管病降压治疗的特殊性特殊情况其他情况同一般高血压指南39脑卒中急性期血压的管理脑卒中急性期血压水平对患者病情转归及预后有肯定的影响，血压调控不当，容易加重病情甚至导致死亡有人发现脑卒中的死亡率与入院时的血压水平呈“J型”关系，收缩压在160-199mmHg期间死亡率最低，低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都较高脑卒中急性期血压的管理脑卒中急性期血压水平对患者病情转归及预40脑卒中急性期血压的管理降低血压的理由包括：减轻脑水肿形成降低出血转化的危险性预防进一步的血管损伤预防早期脑卒中复发等脑卒中急性期血压的管理降低血压的理由包括：41脑卒中急性期血压的管理但积极降压也可能是有害的，因为缺血区灌注的减少可能会使梗死体积扩大Eames等发现缺血半暗带的血流依赖于平均动脉压所以要想维持足够的脑灌注压，必须避免血压突然快速下降脑卒中急性期血压的管理但积极降压也可能是有害的，因为缺血区灌42脑卒中急性期血压的管理围绕急性期脑卒中的血压变化及其合适的控制范围，国内外许多学者致力于这一研究，寻求最佳的处理原则，但目前尚无一致定论大多主张遵循慎重、适度的原则，同时应明确血压升高的原因并区分血压升高是持续的还是暂时的脑卒中急性期血压的管理围绕急性期脑卒中的血压变化及其合适的控43急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应该遵循目前指南的建议。对于低灌注、栓子清除障碍型脑梗死更不宜降压。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发病机制分型的基础上。早期高血压的干预

2008年CHHIPS预研究，但是CHHIPS包含脑出血和脑梗死脑梗死和脑出血是截然不同的疾病脑梗死本身的高度异质性从发病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型脑梗死或者混合机制中伴低血流动力学改变，降压带来的后果将是灾难性的！这类病人可能需要扩容、升压!

急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应该遵循早期高血44脑卒中急性期血压管理的原则脑卒中后脑血管自动调节机制受损急性期血压多数上升随着患者对环境的适应和脑卒中病情本身的缓解，多数患者自动调节功能可部分恢复或完全恢复到卒中前水平急性期应加强管理血压目的是保护脑组织在脑血管自动调节受损的情况下保证稳定的灌注压防止过度灌注和低灌注等个体化病灶的性质（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）部位大小等脑卒中急性期血压管理的原则脑卒中后脑血管自动调节机制受损急性45脑卒中急性期血压管理原则-1严密监测血压变化，尤其在抗高血压治疗过程中积极控制过高的血压，但防止降血压过低、过快，宜缓慢进行降血压除反复测量确有显著血压升高，否则不常规降压脑卒中急性期血压管理原则-1严密监测血压变化，尤其在抗高血压46脑卒中急性期血压管理的原则-2应根据每个患者的基础血压水平的不同采取个体化的治疗原则对既往有高血压病史的缺血性卒中老年人，可维持其原有的降压治疗，根据血压情况谨慎用药由各种刺激引发的短暂反应性高血压，应适当给予镇静剂，解除患者的紧张情绪脑卒中急性期血压管理的原则-2应根据每个患者的基础血压水平的47脑卒中急性期血压处理的原则-3维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如静脉微泵控制给药）选择作用时间短、影响脑血流小的降压药在降血压过程中应注意靶器官的保护脑卒中急性期血压处理的原则-3维持平稳降压，避免血压波动，故48脑卒中急性期降压治疗的注意点避免低血压，必要时扩容和/或儿茶酚胺类药物（肾上腺素0.1-2mg/h加多巴酚丁胺5-50mg/h）对颅内高压引起的Cushing反应，须积极脱水降低颅内压如果急性缺血性卒中病人经抗高血压药治疗后血压确有下降，应作神经系统检查，注意有无瘫痪加重、意识水平下降等病情恶化的体征脑卒中急性期降压治疗的注意点避免低血压，必要时扩容和/或儿茶49脑卒中急性期降压治疗的注意点在有些情况下则需要紧急降压治疗，如：主动脉夹层动脉瘤合并高血压脑病的急性脑卒中高血压伴发脑出血转变心肌梗死急性肺水肿继发性肾功能衰竭溶栓或静脉用肝素抗凝CT显示出血性卒中如蛛血、脑出血、硬膜下血肿脑卒中急性期降压治疗的注意点在有些情况下则需要紧急降压治疗，50各国脑卒中急性期血压处理的指南国家脑梗死急性期溶栓前脑出血中国>220/120>180/105>200/110维持180/105欧洲>220/120>180/110>180/105美国>220/120>180/110>180/105日本>220/MAP>130>180/105>180/105(MAP>130)新西兰>220/120>180/110MAP>130各国脑卒中急性期血压处理的指南国家脑梗死急性期溶栓前脑出血中51EUSI急性缺血性卒中指南的降压治疗血压水平（mmHg）处理收缩压180-220/舒张压105-120不需治疗收缩压>220/舒张压120-140反复测量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉贝洛尔5-20mg,iv乌拉地尔10-50mg,iv,然后4-8mg/h,iv可乐定0.15-0.3mg,iv/sc双肼苯达嗪5mg,iv，加倍他乐克10mg舒张压>140硝酸甘油5mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普钠1-2mgEUSI急性缺血性卒中指南的降压治疗血压水平（mmHg）处理52AHA急性缺血性卒中指南的降压治疗A.不适合溶栓者收缩压<220或舒张压<120观察，除非其他重要器官受损，如主动脉夹层分离、急性心肌梗死、肺水肿或高血压脑病治疗卒中的其他症状，如头痛、疼痛、激越、恶心和呕吐治疗卒中的早期并发症，如缺氧、颅内压增高、癫痫或低血糖收缩压>220或舒张压>121-140舒张压>140拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%-15%硝普纳0.5µg/（kg﹒min）静滴，连续监测血压,降低10%-15%AHA急性缺血性卒中指南的降压治疗A.不适合溶栓者观察，除非53B.溶栓治疗者溶栓前收缩压>185或舒张压>110拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，或硝酸甘油贴膜1-2英寸如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压≤185和舒张压≤110），则不能进行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.监测血压2.舒张压>1403.收缩压>230或舒张压>121-1404.收缩压180-230或舒张压>121-140每15min测血压1次，共2h，然后每30min测血压1次共6h，然后1h测血压1次共16h硝普纳0.5µg/（kg﹒min）静滴直至理想血压拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，如血压还未控制，考虑用硝普纳拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或初始团注后2-8mg/min静滴B.溶栓治疗者拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min54可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点药物剂量起效时间维持时间副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血压可乐定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血压硝酸盐0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、头痛双肼苯达嗪6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、头痛普萘洛尔1-10mg,iv1-2min3-6h支气管痉挛、心输出量减少、心动过缓拉贝洛尔20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血压、心动过缓、支气管痉挛乌拉地尔10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血压可乐定0.075mg,po5-10min3-5h初期血压↑、镇静可用于卒中急性期的部分抗高血压药物的特点药物剂量起效时间维持55脑卒中急性期降压药的选择北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉给予硝普钠或拉贝洛尔等欧洲则逐渐更多应用乌拉地尔英国学者推荐使用口服的短效血管扩张剂，如卡托普利，如患者有吞咽困难时可经舌下或鼻饲管给药依那普利为另一首选药物，它对颅内压和自动调节也无影响，特别是伴有心力衰竭者脑卒中急性期降压药的选择北美常推荐应用短效血管扩张剂，如静脉56脑卒中急性期降压药的选择因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性脑出血列为禁用推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂拉贝洛尔（柳安苄心定）禁用于脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者脑卒中急性期降压药的选择因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另57脑卒中急性期降压药的选择避免在脑卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服钙拮抗剂（硝苯地平），因为它可以迅速吸收引起继发性低血压，导致脑缺血避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，其可致脑血管扩张，进一步损害脑循环的自动调节功能脑卒中急性期降压药的选择避免在脑卒中急性期使用肌注利血平和舌58脑卒中急性期降压药的选择可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全脑功能有抑制作用应用利尿剂应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组织的损害ACEI可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用脑卒中急性期降压药的选择可乐定和甲基多巴也不宜使用，因其对全59脑梗死急性期血压管理收缩压在180～220mmHg或舒张压在105～120mmHg之间可不急于降血压治疗但应严密观察血压变化如果>220/120mmHg以上应缓慢降血压治疗并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低出血性脑梗死多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg溶栓治疗前后收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg，应及时降血压治疗，以防止发生继发性出血最好使用微输液泵静滴硝普钠，也可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、乌拉地尔等脑梗死急性期血压管理收缩压在180～220mmHg或舒张压在60脑梗死急性期血压管理选择降压药物尚无统一规范原则有效、缓和、持久、稳定降压不至影响重要器官的灌流量常用药物Β-受体阻滞剂钙离子拮抗剂（CCB）肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）其他：ARB脑梗死急性期血压管理选择降压药物尚无统一规范61脑出血急性期血压管理对出血性卒中，一般建议比缺血性卒中更积极控制血压理论上降低血压能减少小动脉再出血的危险性；相反，过度降压可使脑灌注压下降，理论上使脑损伤加重，特别是颅内压升高时为了平衡以上2个理论原理，有高血压病史的患者，血压水平应控制平均动脉压在130mmHg以下脑出血急性期血压管理对出血性卒中，一般建议比缺血性卒中更积极62脑出血的指南血压处理推荐意见收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（Ⅱa，B)（新推荐）根据目前的脑出血血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表，仅供参考（Ⅱb，C）脑出血的指南血压处理推荐意见收缩压150-220mmHg63表.高血压的ICH患者降压推荐意见SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，建议持续静脉用降压药快速降压，5min测血压1次SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在颅高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉用降压药降压，保持脑灌注压不低于60mmHgSBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且没有颅高压证据，可考虑间断或持续用降压药温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），15min监测血压1次IIb，C表.高血压的ICH患者降压推荐意见SBP>200mmHg或M64蛛网膜下腔出血急性期血压管理多伴有不同程度的血压升高，可逐步将血压降至正常水平一般常规静滴尼莫地平，其既可有效降压，又可防止脑动脉痉挛加强脱水降颅压治疗也可达到抑制反射性血压升高的效果蛛网膜下腔出血急性期血压管理多伴有不同程度的血压升高，可逐步65主要内容高血压与脑卒中流行病学高血压对脑循环的影响脑卒中后血压的变化脑卒中后血压的管理高血压与脑卒中的预防主要内容高血压与脑卒中流行病学66收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低5mmHg，卒中发病的相对危险减少40%降压治疗可使卒中复发危险减少28%如何预防卒中——控制血压是关键教育知识要点，中国疾病预防控制中心，2006-01-16理想血压≤120mmHg收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低5mmHg，卒中发病的67高血压是预防脑卒中最关键的可控因素

不可纠治年龄>60岁脑卒中家族史男性曾有TIA或脑卒中可纠治高血压LVH房颤糖尿病高脂血症肥胖吸烟高血压是预防脑卒中最关键的可控因素不可纠治可纠治68中国心血管防治的重点是脑卒中

中国高血压防治指南

中国高血压防治指南（2005年修订版）P2.中国心血管防治的重点是脑卒中69脑卒中的预防目前有三种手段：改变生活方式：改变危险因素药物治疗：改变危险因素(抗高血压药、抗血小板药物、他汀类降脂药)外科治疗(颈动脉内膜切除术)脑卒中的预防目前有三种手段：70脑卒中一级预防血压：血压降至<140/90mmHg，糖尿病和肾病降至<130/80mmHg吸烟：禁烟5年后危险性明显下降房颤：增加卒中危险6倍，随年龄增加而发病增多，检查甲状腺功能和ECG糖尿病：亚太地区糖尿病协作组建议：空腹血糖<6.1（5.6）mmol/l；随机血糖4.4-8.0（7.8）mmol/l；HbA1c<6.5%胆固醇：治疗同冠心病颈动脉狭窄：常规听诊，如果有杂音或TIA做超声检查DonnanGA.JournalofHypertension2003;21:s25脑卒中一级预防血压：血压降至<140/90mmHg，糖尿病71脑卒中二级预防血压：PROGRESS研究显示不管起始血压，使用ACEI可以减少5年卒中28%吸烟：同一级预防房颤：同一级预防糖尿病：同一级预防胆固醇：目前没有证据；遵循一级预防抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑颈动脉狭窄：颈动脉狭窄超过70%，考虑内膜剥脱术；狭窄50-69%，在少部选择病例考虑手术DonnanGA.JournalofHypertension2003;21:s25脑卒中二级预防血压：PROGRESS研究显示不管起始血压，使72降压对卒中的预防作用预后试验事件例数ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01降压对卒中的预防作用预后试验事件例数ORP所有卒中7157773T=降压治疗C=对照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809病人数020040060080010001200对比下降%脑卒中38%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2%降压治疗对心脑血管事件的作用T=降压治疗C=对照非致死事件致死事件TCTCTCT74脑卒中非急性期降压本质是：二级预防核心是：修复和保护血管通过调整血压首先修复和保护血管，最终降低终点事件的发生脑卒中非急性期降压本质是：二级预防75脑卒中非急性期降压基本观点控制血压确实有益PATstrial（有TIA或非严重残疾的缺血性卒中病史者入组，降低29%复发）PROGRESS（有TIA或轻症卒中病史者入组，降低28％复发率，包括有HBP和无HBP病史者）理想限度：不缺血（保证灌注压）不继续损害血管和靶器官避免指南教条化脑卒中非急性期降压基本观点控制血压确实有益76脑卒中非急性期降压目的和目标目的是最大程度地降低高血压导致的心脑血管病致死率和致残率，并不仅在于降压本身要达到这种临床获益主要取决于长期严格的血压控制目标：低于140/90ｍｍＨｇ合并糖尿病或慢性肾病的高血压患者血压的控制要求更加严格，应低于130/80ｍｍＨｇ脑卒中非急性期降压目的和目标目的目标：77脑卒中非急性期降压基本原则个体化高血压卒中病灶（性质、部位、大小和脑血管功能等）基础病变（心，肾、糖尿病等）年龄（至少到80岁）等综合干预加强医患配合药物和治疗性生活方式改变相结合综合还应包括必要的其他二级预防内容，不能只观注血压问题，还有抗血小板、抗凝等稳定降压长期严格的血压控制脑卒中非急性期降压基本原则个体化78

IntensiveStatinTherapyAfterStrokeorTIA(Stroke.2007;38:1110-1112.)

所有的动脉粥样硬化性卒中患者均应该接受“三大药物”卒中二级预防策略——抗血小板、降压和他汀的治疗….脑卒中非急性期降压IntensiveStatinTherapyAft79ThankYou！ThankYou！80

护理教学查房护理教学查房81什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何82一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目83解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理84教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容85三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士86根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序87按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理88以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房891评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人90以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向91整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL92护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技93四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象94五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总951、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人96四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房97教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实98教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时992、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4100123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目101教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：102教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：103教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检1043、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效105教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）106五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：107（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标108（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1091、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析1101、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.111

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结112老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术113对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质114谢谢！谢115常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称116○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎117○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎118第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病119第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论120

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1211.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结122后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，123表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性124

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调125

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应126表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA127[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎128[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]129表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中1302.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、131

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤132

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）133

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]134[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]135

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统136

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting137表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机138风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一139一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？140(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？141（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？142(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？1435.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？144ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类145疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是146疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科147统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础148国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法149疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类150疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影