美国自发性脑出血处理指南1课件

美国自发性脑出血处理指南美国自发性脑出血处理指南1（优选）美国自发性脑出血处理指南（优选）美国自发性脑出血处理指南2流行病学特征发病率10–30/10万人全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万(10–15%)浅灰色：深部深灰色：脑叶黑色：后颅窝虚线：所有患者脑出血患者10年生存曲线流行病学特征发病率10–30/10万人浅灰色：深部脑出血3自发性脑出血部位自发性脑出血部位4血肿神经元、胶质细胞机械性破坏，缺血神经元、胶质细胞机械性压迫凝血酶亚铁离子氯化血红素谷氨酸释放钙内流线粒体衰竭钠潴留细胞毒性水肿坏死小胶质细胞激活自由基MMP补体TNF-αIL-1βAQ-4BBB连接破坏粘附分子表达凋亡血管源性水肿PMNS巨噬细胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化

继发性脑损伤血肿神经元、胶质细胞机械性破坏，缺血神经元、胶质细胞机械性压5病理生理变化止血机制凝血途径激活血肿机械填塞血肿扩大与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%；水肿24小时，血肿周围水肿增加体积75%56天达到高峰（23倍），持续至14天病理生理变化止血机制6超早期151min232min308min早期血肿扩大超早期151min232min308min早期血肿扩大7脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿8血肿扩大发生时间绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内判定标准V2V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)血肿扩大发生时间9血肿继续扩大的危险因素基础病变年龄较轻病变部位较深丘脑壳核脑干血压过高>200/120mmHg急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖＞7.8mmol血肿继续扩大的危险因素基础病变急骤过度脱水治疗明显高血压10绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内不能补充所有维生素K相关的凝血因子PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常美国自发性脑出血处理指南出现以下情况应考虑ICP监测和处理但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性出现以下情况应考虑ICP监测和处理血肿继续扩大的危险因素2周内抽搐的发生率2.新鲜冰冻血浆（FFP）手术清除血肿可造成新的出血治疗性降温需要进一步证据目标小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动CT增强

“SpotSign”提示血肿扩大CT平扫CTACT增强1dCT平扫绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内CT增强

11增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CT增强

“SpotSign”提示血肿扩大增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CT增强

“Spot12神经影像—病因鉴别继发性颅内出血的常见病因动静脉畸形肿瘤Moyamoya脑静脉血栓形成神经影像—病因鉴别继发性颅内出血的常见病因13神经影像—病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性临床证据以头痛为前驱症状影像学证据蛛网膜下腔出血非圆形血肿初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿其它脑内异常结构神经影像—病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性14神经影像诊断CT是首选检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感增强CT能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA也能用于继发出血的诊断神经影像诊断CT是首选检查方法15治疗治疗16不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常血压过高>200/120mmHg没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小缺点从来没有前瞻性研究立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者美国自发性脑出血处理指南治疗性降温需要进一步证据神经保护无可推荐的药物小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用56天达到高峰（23倍），持续至14天56天达到高峰（23倍），持续至14天但没有治疗发热与预后关系的证据脑血管造影对于诊断继发出血是必须的PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感ICH治疗全面管理气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理颅内压增高的治疗最初的几小时内止血治疗血肿清除神经保护无可推荐的药物预防复发康复不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常ICH治疗全面17血糖管理

ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确推荐监测血糖，维持正常血糖低血糖应该尽量避免血糖管理

ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有18体温管理动物模型研究表明发热预示较差的预后72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关

但没有治疗发热与预后关系的证据治疗性降温需要进一步证据体温管理动物模型研究表明发热预示较差的预后19深静脉血栓形成ICH患者血栓形成疾病风险升高单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐间断气压动力治疗联合弹力袜有效14天后活动较少者，出血停止后，可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成深静脉血栓形成ICH患者血栓形成疾病风险升高20血压—尚不充分的证据SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压SBP>180mmHg或MAP>130mmHg存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的血压—尚不充分的证据SBP>200mmHg或MAP>150m21抽搐和抗癫痫药物应用2周内抽搐的发生率2.7%~17%动态脑电图28%31%出现癫痫样放电预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加抽搐和抗癫痫药物应用2周内抽搐的发生率2.7%~17%22抽搐和抗癫痫药物应用推荐抽搐的患者应该应用抗癫痫药物精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物抽搐和抗癫痫药物应用推荐23高颅压的治疗抬高床头床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低颅内压注意头部应在中线位置排除低血容量止痛镇静高颅压的治疗抬高床头24抽搐的患者应该应用抗癫痫药物但没有治疗发热与预后关系的证据降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小排除低血容量2周内抽搐的发生率2.所有ICH患者可以应用抗血小板药物提高心脏的前负荷及脑灌注压凝血酶原复合物（PCCs）脑叶>基底节、丘脑、脑干最有效的快速降低颅内压的方法之一治疗性降温需要进一步证据缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感颅内压（ICP）监测和治疗高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效抽搐的患者应该应用抗癫痫药物出现以下情况应考虑ICP监测和处理凝血因子浓度高而体积小伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者不建议预防性应用抗癫痫药物发病率10–30/10万人高颅压的治疗渗透性治疗最常见的药物是甘露醇使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中提高心脏的前负荷及脑灌注压降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小缺点副作用较多抽搐的患者应该应用抗癫痫药物高颅压的治疗渗透性治疗25高颅压的治疗渗透性治疗高渗盐有效降低颅内压确切机制仍不明最佳剂量不明最佳浓度不明7.5~23.4%；高颅压的治疗渗透性治疗26高颅压的治疗巴比妥酸盐昏迷高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效降低脑代谢缩小脑体积脑血管收缩，抑制CSF的产生保护脑组织缺点：潜在有害性与高并发症风险相关高颅压的治疗巴比妥酸盐昏迷缺点：27高颅压的治疗神经肌肉阻滞缺点并发症风险增加脑室引流脑室引流是减轻颅内压有效方法缺点从来没有前瞻性研究与高的病死率和致残率有关高颅压的治疗神经肌肉阻滞28高颅压的治疗过渡通气最有效的快速降低颅内压的方法之一PaC023035mmHg缺点侵入性低二氧化碳水平脑的血流量下降作用短暂高颅压的治疗过渡通气29止血治疗ICH患者中12%14%具有口服抗凝药物的病史口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR常用药物维生素K新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物VIIa止血治疗ICH患者中12%14%具有口服抗凝药物的病史30止血治疗维生素K静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时只能作为其他治疗的辅助治疗新鲜冰冻血浆（FFP）过敏输血传染疾病获得所需时间纠正INR需要量止血治疗维生素K31止血治疗凝血酶原复合物（PCCs）血浆来源的凝血因子提取物含有凝血因子II,VII,和X用于纠正华法令引起的凝血异常优点代谢快可迅速应用凝血因子浓度高而体积小不会造成传染性疾病传播止血治疗凝血酶原复合物（PCCs）32FVIIa治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR不能补充所有维生素K相关的凝血因子不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常用于非OAC相关ICH的治疗研究—无效FVIIa治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一33止血治疗INR升高的OACs相关ICH患者停用华法林补充维生素K依赖的凝血因子PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用止血治疗INR升高的OACs相关ICH患者34血小板合并严重血小板减少的患者应该补充血小板曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输血小板的有效性不清楚血小板合并严重血小板减少的患者应该补充血小板35手术手术36颅内压（ICP）监测和治疗ICH患者ICP梯度血肿内及周围ICP可能增高距血肿较远的部位ICP可能正常监测设备置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管（VC）主要风险感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能颅内压（ICP）监测和治疗ICH患者ICP梯度37颅内压（ICP）监测和治疗出现以下情况应考虑ICP监测和处理ICH患者GCS评分小于或等于8出现小脑幕疝的临床表现严重IVH脑积水保持脑灌注压在5070mmHg颅内压（ICP）监测和治疗出现以下情况应考虑ICP监测和处理38脑室内出血（IVH）ICH患者45%发生IVH原发或继发脑室内应用rtPA并发症发生率不高，但有效性和安全性仍处于研究阶段脑室内出血（IVH）ICH患者45%发生IVH39血肿清除多因素参与ICH后的组织损伤占位效应血肿的毒性作用周围组织的移位清除血肿是一种简单的解决办法血肿清除多因素参与ICH后的组织损伤40血肿清除—概况是否手术及手术时机仍有争议早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高手术清除血肿可造成新的出血目前手术的指征，但推荐意见尚不确定中青年ICH患者血肿较大脑疝风险较高不适宜保守治疗者血肿清除—概况是否手术及手术时机仍有争议41血肿清除—推荐意见大多数ICH患者手术的作用尚不确定小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗脑叶出血超过30ml血肿距皮层表面1cm以内血肿清除—推荐意见大多数ICH患者手术的作用尚不确定42血肿清除—推荐意见立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，产生负面作用血肿清除—推荐意见立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，43ICH复发的预防初发出血后存活的患者ICH再次发生率为2.1%3.7%/年最具相关性的是初次出血的部位脑叶>基底节、丘脑、脑干其他因素年龄，抗凝药的应用，颅内出血史、载脂蛋白Eε2或ε4携带，MR梯度回波脑微出血灶的数目ICH复发的预防初发出血后存活的患者ICH再次发生率为2.144血压过高>200/120mmHg56天达到高峰（23倍），持续至14天PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；只能作为其他治疗的辅助治疗24小时，血肿周围水肿增加体积75%伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时不能补充所有维生素K相关的凝血因子新鲜冰冻血浆（FFP）最有效的快速降低颅内压的方法之一预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低颅内压存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点侵入性脑室引流是减轻颅内压有效方法最初的几小时内止血治疗24小时，血肿周围水肿增加体积75%脑室引流是减轻颅内压有效方法预防无明显禁忌，应控制血压目标小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg非瓣膜性房颤患者避免长期服用抗凝药物血压过高>200/120mmHg预防无明显禁忌，应控制血压45预防可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物所有ICH患者可以应用抗血小板药物避免大量饮酒没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动预防可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物46康复所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练康复应该尽早开始并于出院后继续进行康复所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练47展望完全预防降低血压—可能大大降低ICH的发病率预防淀粉样脑血管病筛选继续出血的患者,选择需要应用止血药物的患者降压治疗血肿清除展望完全预防48正常血管血管周围巨噬细胞↓淀粉样变血管血管周围巨噬细胞↑血管周围巨噬细胞清除淀粉样蛋白正常血管血管周围巨噬细胞↓淀粉样变血管血管周围巨噬细胞↑血管49与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%；颅内压（ICP）监测和治疗56天达到高峰（23倍），持续至14天是否手术及手术时机仍有争议神经元、胶质细胞机械性破坏，缺血作用短暂排除低血容量补充维生素K依赖的凝血因子14天后活动较少者，出血停止后，可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成其他因素年龄，抗凝药的应用，颅内出血史、载脂蛋白Eε2或ε4携带，MR梯度回波脑微出血灶的数目提高心脏的前负荷及脑灌注压凝血酶原复合物（PCCs）中青年ICH患者血肿较大不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗脑室引流是减轻颅内压有效方法CTA、MRI+MRA也能用于继发出血的诊断脑室引流是减轻颅内压有效方法高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效CTA、MRI+MRA也能用于继发出血的诊断康复应该尽早开始并于出院后继续进行神经元、胶质细胞机械性压迫无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)中青年ICH患者血肿较大出现以下情况应考虑ICP监测和处理血压过高>200/120mmHg只能作为其他治疗的辅助治疗中青年ICH患者血肿较大ICH患者中12%14%具有口服抗凝药物的病史CTA、MRI+MRA也能用于继发出血的诊断筛选继续出血的患者,选择需要应用止血药物的患者所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练最具相关性的是初次出血的部位新鲜冰冻血浆（FFP）PaC023035mmHg作用短暂EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定合并严重血小板减少的患者应该补充血小板展望ICH后的氧化损伤的干预离子螯合剂如去铁敏的作用缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用自吞噬机制可用于防止ICH相关细胞损伤与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血50美国自发性脑出血处理指南美国自发性脑出血处理指南51（优选）美国自发性脑出血处理指南（优选）美国自发性脑出血处理指南52流行病学特征发病率10–30/10万人全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万(10–15%)浅灰色：深部深灰色：脑叶黑色：后颅窝虚线：所有患者脑出血患者10年生存曲线流行病学特征发病率10–30/10万人浅灰色：深部脑出血53自发性脑出血部位自发性脑出血部位54血肿神经元、胶质细胞机械性破坏，缺血神经元、胶质细胞机械性压迫凝血酶亚铁离子氯化血红素谷氨酸释放钙内流线粒体衰竭钠潴留细胞毒性水肿坏死小胶质细胞激活自由基MMP补体TNF-αIL-1βAQ-4BBB连接破坏粘附分子表达凋亡血管源性水肿PMNS巨噬细胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化

继发性脑损伤血肿神经元、胶质细胞机械性破坏，缺血神经元、胶质细胞机械性压55病理生理变化止血机制凝血途径激活血肿机械填塞血肿扩大与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%；水肿24小时，血肿周围水肿增加体积75%56天达到高峰（23倍），持续至14天病理生理变化止血机制56超早期151min232min308min早期血肿扩大超早期151min232min308min早期血肿扩大57脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿58血肿扩大发生时间绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内判定标准V2V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)血肿扩大发生时间59血肿继续扩大的危险因素基础病变年龄较轻病变部位较深丘脑壳核脑干血压过高>200/120mmHg急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖＞7.8mmol血肿继续扩大的危险因素基础病变急骤过度脱水治疗明显高血压60绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内不能补充所有维生素K相关的凝血因子PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常美国自发性脑出血处理指南出现以下情况应考虑ICP监测和处理但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性出现以下情况应考虑ICP监测和处理血肿继续扩大的危险因素2周内抽搐的发生率2.新鲜冰冻血浆（FFP）手术清除血肿可造成新的出血治疗性降温需要进一步证据目标小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动CT增强

“SpotSign”提示血肿扩大CT平扫CTACT增强1dCT平扫绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内CT增强

61增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CT增强

“SpotSign”提示血肿扩大增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CT增强

“Spot62神经影像—病因鉴别继发性颅内出血的常见病因动静脉畸形肿瘤Moyamoya脑静脉血栓形成神经影像—病因鉴别继发性颅内出血的常见病因63神经影像—病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性临床证据以头痛为前驱症状影像学证据蛛网膜下腔出血非圆形血肿初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿其它脑内异常结构神经影像—病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性64神经影像诊断CT是首选检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感增强CT能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA也能用于继发出血的诊断神经影像诊断CT是首选检查方法65治疗治疗66不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常血压过高>200/120mmHg没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小缺点从来没有前瞻性研究立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者美国自发性脑出血处理指南治疗性降温需要进一步证据神经保护无可推荐的药物小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用56天达到高峰（23倍），持续至14天56天达到高峰（23倍），持续至14天但没有治疗发热与预后关系的证据脑血管造影对于诊断继发出血是必须的PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感ICH治疗全面管理气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理颅内压增高的治疗最初的几小时内止血治疗血肿清除神经保护无可推荐的药物预防复发康复不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常ICH治疗全面67血糖管理

ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确推荐监测血糖，维持正常血糖低血糖应该尽量避免血糖管理

ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有68体温管理动物模型研究表明发热预示较差的预后72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关

但没有治疗发热与预后关系的证据治疗性降温需要进一步证据体温管理动物模型研究表明发热预示较差的预后69深静脉血栓形成ICH患者血栓形成疾病风险升高单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐间断气压动力治疗联合弹力袜有效14天后活动较少者，出血停止后，可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成深静脉血栓形成ICH患者血栓形成疾病风险升高70血压—尚不充分的证据SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压SBP>180mmHg或MAP>130mmHg存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的血压—尚不充分的证据SBP>200mmHg或MAP>150m71抽搐和抗癫痫药物应用2周内抽搐的发生率2.7%~17%动态脑电图28%31%出现癫痫样放电预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加抽搐和抗癫痫药物应用2周内抽搐的发生率2.7%~17%72抽搐和抗癫痫药物应用推荐抽搐的患者应该应用抗癫痫药物精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物抽搐和抗癫痫药物应用推荐73高颅压的治疗抬高床头床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低颅内压注意头部应在中线位置排除低血容量止痛镇静高颅压的治疗抬高床头74抽搐的患者应该应用抗癫痫药物但没有治疗发热与预后关系的证据降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小排除低血容量2周内抽搐的发生率2.所有ICH患者可以应用抗血小板药物提高心脏的前负荷及脑灌注压凝血酶原复合物（PCCs）脑叶>基底节、丘脑、脑干最有效的快速降低颅内压的方法之一治疗性降温需要进一步证据缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感颅内压（ICP）监测和治疗高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效抽搐的患者应该应用抗癫痫药物出现以下情况应考虑ICP监测和处理凝血因子浓度高而体积小伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者不建议预防性应用抗癫痫药物发病率10–30/10万人高颅压的治疗渗透性治疗最常见的药物是甘露醇使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中提高心脏的前负荷及脑灌注压降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小缺点副作用较多抽搐的患者应该应用抗癫痫药物高颅压的治疗渗透性治疗75高颅压的治疗渗透性治疗高渗盐有效降低颅内压确切机制仍不明最佳剂量不明最佳浓度不明7.5~23.4%；高颅压的治疗渗透性治疗76高颅压的治疗巴比妥酸盐昏迷高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效降低脑代谢缩小脑体积脑血管收缩，抑制CSF的产生保护脑组织缺点：潜在有害性与高并发症风险相关高颅压的治疗巴比妥酸盐昏迷缺点：77高颅压的治疗神经肌肉阻滞缺点并发症风险增加脑室引流脑室引流是减轻颅内压有效方法缺点从来没有前瞻性研究与高的病死率和致残率有关高颅压的治疗神经肌肉阻滞78高颅压的治疗过渡通气最有效的快速降低颅内压的方法之一PaC023035mmHg缺点侵入性低二氧化碳水平脑的血流量下降作用短暂高颅压的治疗过渡通气79止血治疗ICH患者中12%14%具有口服抗凝药物的病史口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR常用药物维生素K新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物VIIa止血治疗ICH患者中12%14%具有口服抗凝药物的病史80止血治疗维生素K静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时只能作为其他治疗的辅助治疗新鲜冰冻血浆（FFP）过敏输血传染疾病获得所需时间纠正INR需要量止血治疗维生素K81止血治疗凝血酶原复合物（PCCs）血浆来源的凝血因子提取物含有凝血因子II,VII,和X用于纠正华法令引起的凝血异常优点代谢快可迅速应用凝血因子浓度高而体积小不会造成传染性疾病传播止血治疗凝血酶原复合物（PCCs）82FVIIa治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR不能补充所有维生素K相关的凝血因子不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常用于非OAC相关ICH的治疗研究—无效FVIIa治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一83止血治疗INR升高的OACs相关ICH患者停用华法林补充维生素K依赖的凝血因子PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用止血治疗INR升高的OACs相关ICH患者84血小板合并严重血小板减少的患者应该补充血小板曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输血小板的有效性不清楚血小板合并严重血小板减少的患者应该补充血小板85手术手术86颅内压（ICP）监测和治疗ICH患者ICP梯度血肿内及周围ICP可能增高距血肿较远的部位ICP可能正常监测设备置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管（VC）主要风险感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能颅内压（ICP）监测和治疗ICH患者ICP梯度87颅内压（ICP）监测和治疗出现以下情况应考虑ICP监测和处理ICH患者GCS评分小于或等于8出现小脑幕疝的临床表现严重IVH脑积水保持脑灌注压在5070mmHg颅内压（ICP）监测和治疗出现以下情况应考虑ICP监测和处理88脑室内出血（IVH）ICH患者45%发生IVH原发或继发脑室内应用rtPA并发症发生率不高，但有效性和安全性仍处于研究阶段脑室内出血（IVH）ICH患者45%发生IVH89血肿清除多因素参与ICH后的组织损伤占位效应血肿的毒性作用周围组织的移位清除血肿是一种简单的解决办法血肿清除多因素参与ICH后的组织损伤90血肿清除—概况是否手术及手术时机仍有争议早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高手术清除血肿可造成新的出血目前手术的指征，但推荐意见尚不确定中青年ICH患者血肿较大脑疝风险较高不适宜保守治疗者血肿清除—概况是否手术及手术时机仍有争议91血肿清除—推荐意见大多数ICH患者手术的作用尚不确定小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗脑叶出血超过30ml血肿距皮层表面1cm以内血肿清除—推荐意见大多数ICH患者手术的作用尚不确定92血肿清除—推荐意见立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，产生负面作用血肿清除—推荐意见立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，93ICH复发的预防初发出血后存活的患者ICH再次发生率为2.1%3.7%/年最具相关性的是初次出血的部位脑叶>基底节、丘脑、脑干其他因素年龄，抗凝药的应用，颅内出血史、载脂蛋白Eε2或ε4携带，MR梯度回波脑微出血灶的数目ICH复发的预防初发出血后存活的患者ICH再次发生率为2.194血压过高>200/120mmHg56天达到高峰（23倍），持续至14天PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；只能作为其他治疗的辅助治疗24小时，血肿周围水肿增加体积75%伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时不能补充所有维生素K相关的凝血因子新鲜冰冻血浆（FFP）最有效的快速降低颅内压的方法之一预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低颅内压存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低