肠功能障碍肠衰竭INTESTINALDYSFUNCTION课件

肠功能障碍

（肠衰竭）

INTESTINALDYSFUNCTION

(INTESTINALFAILURE)

-------概念与基本处理原则

CONCEPTANDBASICPRINCIPLES

OFMANAGEMENT

2004.11武汉

RIGS

肠功能障碍

（肠衰竭）

INTESTINALDYSFUNCRIGS功能性肠道的减少，不能满足食物的充分的消化吸收------IrvingM(1956)肠功能障碍肠衰竭INTESTINALDYSFUNCTION课件2肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量------Flaming&Remington(1981)肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量3由于肠吸收减少，需要补充营养与水电解质以维持健康与/或生长—Nightingale(2001)由于肠吸收减少，需要补充营养与水电解质以维持健康与/或生长4Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准器官/系统功能障碍衰竭肺低氧血症需机械通气至少3~5d进行性加重的ARDSPEEP>10cmH2OFiO2>0.50肝血胆红素2~3mg或肝功能试验值两倍于正常临床出现黄疸胆红素

8~10mg肾少尿478ml/d,或肌酐2~3mg需要肾透析Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准器官/系统功能障碍衰5肠道腹胀，不能耐受食物5d以上应激性溃疡出血急性胆囊炎血液PT、PTT延长50%以上，血小板<5~8X104DICCNS谵妄、轻度定向障碍进行性加重的昏迷心血管出现毛细血管渗漏综合征低动力型循环对强心治疗反应差肠道腹胀，不能耐受食物应激性溃疡出血血液PT、PTT延长6多器官功能障碍评分(JCMarshall,1995)*PAR=压力调整后心率 =心率X右心房(中心静脉)压/平均血压

器官01234呼吸(PO2/FiO2)>300226~300151~22576~15075肾(血肌酐mol/L)100101~200201~350351~500>500肝(血胆红质mol/L)2021~6061~120121~240240心血管(PAR)*10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0血液(血小板103/mm3)>12080~12051~8021~5020神智(Glasgow评分)1513~1410~127~96多器官功能障碍评分(J7肠功能多且复杂，难以评分

(Marshall)肠功能多且复杂，难以评分

RIGS肠道功能的重新认识1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠是一中心器官

*肠道是一免疫器官，含有全身60％的淋巴细胞肠道功能的重新认识1980s以前91980s 烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位BacterialTranslocation损害1980s 烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位10应激(烧伤、创伤、休克、感染)循环障碍、氧供不足肠粘膜损伤屏障障碍(barrierdysfunction)应激循环障碍、氧供不足肠粘膜损伤屏障障碍11肠粘膜屏障障碍肠道内毒素、细菌易位(entericendotoxin&bacterialtranslocation)淋巴、门静脉系统SIRS,SEPSISMODS肠粘膜屏障障碍肠道内毒素、细菌易位淋巴、门静脉系统SIRS,12Microbiologyofbacterial

translocationinhumanMacFieJGut1998448例择期剖腹手术

*取淋巴结、肠浆膜、周围血培养

*15.4%阳性E.coli54%

*术后脓毒症23%，阳性病人74%

*阳性41%vs阴性14%P<0.001Microbiologyofbacterial

13肠移植病人的肠细菌易位

StarzlTransplantationInstitute

(Transplantation2001)50例病人血、肝活检与粪培养为同一细菌——BT粪肠球菌金黄色葡萄球菌肠球菌克雷伯肺炎球菌阴沟肠杆菌50％病人有真菌感染肠移植病人的肠细菌易位

StarzlTrans14StarzlTransplantationInstitute

(Transplantation2001)BT/病人数BT次数BT/病人>30dBT+AR/BT小肠5/1481.643/8肝肠14/28292.1812/29多器官3/841.511/4合计22/50411.91316/41StarzlTransplantationInst15体外循环(cardiopulmonarybypassCPB)后肠粘膜屏障障碍（南京军区总医院董国华）1996~20022349例CPB术后腹部并发症33例（1.4%）死亡5例（15.2%）总死亡率2.7%p<0.01死亡原因肝衰2例缺血肠病2例肠出血1例与缺血时间的关系CPB115minAorta阻断74min全组6946p<0.01p<0.01动物实验证实CPB肠粘膜循环障碍体外循环(cardiopulmonarybypassCP16肠衰竭肠功能障碍

intestinalfailureintestinaldysfunction合理

肠衰竭肠功能障碍

intestinalfaRIGS肠功能障碍(肠衰竭)是肠实质与/或功能的损害，导致消化吸收营养与/或粘膜屏障功能发生障碍—建议（2003）肠功能障碍(肠衰竭)是肠实质与/或功能的损害，导致消化吸收营18肠功能障碍分类严重度轻、中、重病程急性与慢性<6wks>6wks肠功能障碍分类严重度轻、中、重19建议的分类解剖缺陷功能不足粘膜屏障功能障碍建议的分类解剖缺陷20解剖缺陷(Anatomicdefect)短肠综合征肠外瘘术后炎性肠梗阻肠短路吻合硬化性腹膜炎 ……解剖缺陷(Anatomicdefect)短肠综合征21功能不足(Functionalinsufficiency)慢性炎性肠病放射性肠损伤顽固性肠麻痹假性肠梗阻急性胰腺炎腹膜炎 ……功能不足(Functionalinsufficiency)22创伤烧伤休克感染饥饿?粘膜屏障功能障碍 (mucosalbarrierdysfunction)创伤烧伤粘膜屏障功能障碍23基本处理原则基本处理原则RIGS调整内稳态、循环、氧供治疗原发疾病重建肠道的连续性最佳的营养支持维护肠粘膜屏障生长抑素与生长激素小肠移植调整内稳态、循环、氧供25有效的循环、氧供组织特需的营养 (tissuespecificnutrient)促进细胞生长 生长因子(GH,Glu-2)减少损害屏障的因素维护肠粘膜屏障有效的循环、氧供维护肠粘膜屏障26

营养支持

肠内营养肠外营养家庭营养支持营养支持27肠外营养不足之处与静脉导管有关的并发症 (感染、血气胸、导管栓子……)代谢并发症 (肝脏瘀胆、骨病……)旷置肠道，肠粘膜萎缩

优点：不需要胃肠道功能肠外营养不足之处与静脉导管有关的并发症28肠内营养的优点促进营养因子经门静脉进入肝脏肠道功能的恢复增进门静脉系统的血流改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位不足之处：需要胃肠道有一定的功能肠内营养的优点促进营养因子经门静脉进入肝脏不足之处：需要胃肠29当肠道有功能，且能

安全使用时，使用它。

当肠道有功能，且能30全营养概念

ConceptofTotalNutrition肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成全营养概念

ConceptofTotalNutritiRIGS谷氨醯胺对胃肠道的作用是肠细胞的主要能源支持核苷酸的合成保护上皮细胞对抗内毒素/氧化物相关的损害促进应激后热休克蛋白的表达谷氨醯胺对胃肠道的作用是肠细胞的主要能源32生长抑素 减少胃肠液的分泌 降低炎症反应生长激素 促进粘膜细胞生长 促进蛋白质、组织合成

GLP-2促进肠粘膜生长

生长抑素与生长激素生长抑素生长抑素与生长激素33生长激素对肠粘膜屏障功能的作用上调肠粘膜IGF-1mRNA的表达—促进蛋白质合成与粘膜的生长、修复激活谷氨酰胺酶活性—肠粘膜细胞摄取Gln增多——防止肠粘膜萎缩、肠细菌易位生长激素对肠粘膜屏障功能的作用上调肠粘膜IGF-1mRNA的34生长激素能促进蛋白质、组织合成

营养是蛋白质、组识合成的基础

生长激素营养

合理、有效

的组合

生长激素能促进蛋白质、组织合成

营养是蛋白质、组识合成的基35肠黏膜屏障功能障碍诊断难点缺乏敏感性髙、特异性强的检测指标双糖试验（M/L）二胺氧化酶(DOA)内毒素测定细菌基因片段肠黏膜活检血细菌培养凭藉临床症状肠黏膜屏障功能障碍诊断难点缺乏敏感性髙、特异性强的检测36腹膜炎时肠吻合的问题“NOSUTUREINPUS”

PrileuxP1999

“肠外瘘确定性手术在6~8周后施行”HaffejeeAA2004：FischerJE2003

腹膜炎时肠吻合的问题“NOSUTUREINPUS37生长激素、纤维蛋白胶促进腹腔感染大鼠肠

吻合口愈合的动态研究（南京军区总医院）大鼠腹腔感染模型实验分组：对照组：仅行肠切除、肠吻合术（缝4针）FG组：肠切除、肠吻合＋纤维蛋白胶FG/GH组：肠切除、肠吻合＋纤维蛋白胶＋GH(3.0IU／kg/d)肠处与肠内营养,20043（6）生长激素、纤维蛋白胶促进腹腔感染大鼠肠

吻合口愈合的动态研究38维纤蛋白胶+生长激素+营养

促进肠吻合/缝合口愈合维纤蛋白胶+生长激素+营养

促进肠吻合/缝合口愈391998--2004.8.治疗43例

手术吻合口破裂17例

肠损伤26例

(外伤17例手术8例)

治愈40例（93%)、最终41例（95.3%）

2例再漏、1例非手术治愈

一例晚期胃癌三月后死亡

一例肠损伤死于严重感染

2003年肠瘘择期51例

平均住院日52.0天平均住院日77.2天

（解放军医学杂志2004.4）1998--2004.8.治疗43例

手术吻合口RIGS短肠综合征的治疗延长食糜运传时间的手术---(倒置、圈袢)---不符合生理长期肠外营养支持---并发症严重（肝、骨）肠康复治疗---初期效果满意小肠移植---效果有待进一步提髙短肠综合征的治疗延长食糜运传时间的手术---(倒置、圈袢)41短肠综合征营养康复治疗

（南京军区南京总医院1996-2002）

ChinMedJ(Eng)2004病例数37男29/女8年龄16-65治疗方案rhGH+Gln+Dietaryfiber+EN残留小肠长度结肠完整（n=21）15--75cmx36.36cm部分结肠（n=16）30-120cmx74.47cm短肠综合征营养康复治疗

（南京军区南京总医院1996-20042随访:24例>2y3-16yx5.22y结果:死亡2例肝衰竭日常饮食8例加肠内营养11例部分肠外营养3例随访:24例>2y43治疗不可逆转肠衰竭的理想措施含有大量淋巴细胞、排斥率高肠道内有大量细菌，感染率高肠道功能复杂，功能恢复率低小肠移植治疗不可逆转肠衰竭的理想措施小肠移植442001.5 第7届国际小肠移植会议17个国家55个中心 656例(696次) 66%为儿童 ≥100例5个中心小肠移植 42% 肝肠移植 44% 多脏器移植 14%2001.5 第7届国际小肠移植会议45适应证

小儿 腹裂 21%坏死性肠炎12% 肠扭转18% 成人 肠系膜血管缺血 22%创伤12% Crohn病 13% 硬纤维瘤10%2001.5656例

355例存活54.1% 肠功能存在 80.0%适应证46移植物存活率 5年 单独小肠 45% 肝肠联合 43% 3年 单独小肠60% 1年 移植肠 70%依赖营养支持存活率 耐受者 3年 90% 不耐受者 1年 20%移植物存活率47

肠衰竭病人能耐受营养支持者，首选营养支持 不能耐受营养支持，病情继续恶化者，选择肠移植或肝肠移植

(2001.5第7届国际小肠会议) 肠衰竭病人能耐受营养支持者，首选营养支持48展望（肠移植）长期全肠外营养的代谢并发症多且严重，小肠移植仍然是不可逆转肠衰竭的理想治疗方法随着器官移植技术的进步，小肠移植的结局将有明显的改善展望（肠移植）长期全肠外营养的代谢并发症多且严重，小肠移植仍49抗排斥策略及感染控制是改进疗效的重点供体的质量对排斥与感染有决定性的影响抗排斥策略及感染控制是改进疗效的重点50随着小肠移植效果的提高与全肠外营养依赖性的减少，单一小肠移植仍是最多的术式随着小肠移植效果的提高与全肠外营养依赖性的减少，单一小肠移植51肠功能障碍

（肠衰竭）

INTESTINALDYSFUNCTION

(INTESTINALFAILURE)

-------概念与基本处理原则

CONCEPTANDBASICPRINCIPLES

OFMANAGEMENT

2004.11武汉

RIGS

肠功能障碍

（肠衰竭）

INTESTINALDYSFUNCRIGS功能性肠道的减少，不能满足食物的充分的消化吸收------IrvingM(1956)肠功能障碍肠衰竭INTESTINALDYSFUNCTION课件53肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量------Flaming&Remington(1981)肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量54由于肠吸收减少，需要补充营养与水电解质以维持健康与/或生长—Nightingale(2001)由于肠吸收减少，需要补充营养与水电解质以维持健康与/或生长55Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准器官/系统功能障碍衰竭肺低氧血症需机械通气至少3~5d进行性加重的ARDSPEEP>10cmH2OFiO2>0.50肝血胆红素2~3mg或肝功能试验值两倍于正常临床出现黄疸胆红素

8~10mg肾少尿478ml/d,或肌酐2~3mg需要肾透析Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准器官/系统功能障碍衰56肠道腹胀，不能耐受食物5d以上应激性溃疡出血急性胆囊炎血液PT、PTT延长50%以上，血小板<5~8X104DICCNS谵妄、轻度定向障碍进行性加重的昏迷心血管出现毛细血管渗漏综合征低动力型循环对强心治疗反应差肠道腹胀，不能耐受食物应激性溃疡出血血液PT、PTT延长57多器官功能障碍评分(JCMarshall,1995)*PAR=压力调整后心率 =心率X右心房(中心静脉)压/平均血压

器官01234呼吸(PO2/FiO2)>300226~300151~22576~15075肾(血肌酐mol/L)100101~200201~350351~500>500肝(血胆红质mol/L)2021~6061~120121~240240心血管(PAR)*10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0血液(血小板103/mm3)>12080~12051~8021~5020神智(Glasgow评分)1513~1410~127~96多器官功能障碍评分(J58肠功能多且复杂，难以评分

(Marshall)肠功能多且复杂，难以评分

RIGS肠道功能的重新认识1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠是一中心器官

*肠道是一免疫器官，含有全身60％的淋巴细胞肠道功能的重新认识1980s以前601980s 烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位BacterialTranslocation损害1980s 烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位61应激(烧伤、创伤、休克、感染)循环障碍、氧供不足肠粘膜损伤屏障障碍(barrierdysfunction)应激循环障碍、氧供不足肠粘膜损伤屏障障碍62肠粘膜屏障障碍肠道内毒素、细菌易位(entericendotoxin&bacterialtranslocation)淋巴、门静脉系统SIRS,SEPSISMODS肠粘膜屏障障碍肠道内毒素、细菌易位淋巴、门静脉系统SIRS,63Microbiologyofbacterial

translocationinhumanMacFieJGut1998448例择期剖腹手术

*取淋巴结、肠浆膜、周围血培养

*15.4%阳性E.coli54%

*术后脓毒症23%，阳性病人74%

*阳性41%vs阴性14%P<0.001Microbiologyofbacterial

64肠移植病人的肠细菌易位

StarzlTransplantationInstitute

(Transplantation2001)50例病人血、肝活检与粪培养为同一细菌——BT粪肠球菌金黄色葡萄球菌肠球菌克雷伯肺炎球菌阴沟肠杆菌50％病人有真菌感染肠移植病人的肠细菌易位

StarzlTrans65StarzlTransplantationInstitute

(Transplantation2001)BT/病人数BT次数BT/病人>30dBT+AR/BT小肠5/1481.643/8肝肠14/28292.1812/29多器官3/841.511/4合计22/50411.91316/41StarzlTransplantationInst66体外循环(cardiopulmonarybypassCPB)后肠粘膜屏障障碍（南京军区总医院董国华）1996~20022349例CPB术后腹部并发症33例（1.4%）死亡5例（15.2%）总死亡率2.7%p<0.01死亡原因肝衰2例缺血肠病2例肠出血1例与缺血时间的关系CPB115minAorta阻断74min全组6946p<0.01p<0.01动物实验证实CPB肠粘膜循环障碍体外循环(cardiopulmonarybypassCP67肠衰竭肠功能障碍

intestinalfailureintestinaldysfunction合理

肠衰竭肠功能障碍

intestinalfaRIGS肠功能障碍(肠衰竭)是肠实质与/或功能的损害，导致消化吸收营养与/或粘膜屏障功能发生障碍—建议（2003）肠功能障碍(肠衰竭)是肠实质与/或功能的损害，导致消化吸收营69肠功能障碍分类严重度轻、中、重病程急性与慢性<6wks>6wks肠功能障碍分类严重度轻、中、重70建议的分类解剖缺陷功能不足粘膜屏障功能障碍建议的分类解剖缺陷71解剖缺陷(Anatomicdefect)短肠综合征肠外瘘术后炎性肠梗阻肠短路吻合硬化性腹膜炎 ……解剖缺陷(Anatomicdefect)短肠综合征72功能不足(Functionalinsufficiency)慢性炎性肠病放射性肠损伤顽固性肠麻痹假性肠梗阻急性胰腺炎腹膜炎 ……功能不足(Functionalinsufficiency)73创伤烧伤休克感染饥饿?粘膜屏障功能障碍 (mucosalbarrierdysfunction)创伤烧伤粘膜屏障功能障碍74基本处理原则基本处理原则RIGS调整内稳态、循环、氧供治疗原发疾病重建肠道的连续性最佳的营养支持维护肠粘膜屏障生长抑素与生长激素小肠移植调整内稳态、循环、氧供76有效的循环、氧供组织特需的营养 (tissuespecificnutrient)促进细胞生长 生长因子(GH,Glu-2)减少损害屏障的因素维护肠粘膜屏障有效的循环、氧供维护肠粘膜屏障77

营养支持

肠内营养肠外营养家庭营养支持营养支持78肠外营养不足之处与静脉导管有关的并发症 (感染、血气胸、导管栓子……)代谢并发症 (肝脏瘀胆、骨病……)旷置肠道，肠粘膜萎缩

优点：不需要胃肠道功能肠外营养不足之处与静脉导管有关的并发症79肠内营养的优点促进营养因子经门静脉进入肝脏肠道功能的恢复增进门静脉系统的血流改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位不足之处：需要胃肠道有一定的功能肠内营养的优点促进营养因子经门静脉进入肝脏不足之处：需要胃肠80当肠道有功能，且能

安全使用时，使用它。

当肠道有功能，且能81全营养概念

ConceptofTotalNutrition肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成全营养概念

ConceptofTotalNutritiRIGS谷氨醯胺对胃肠道的作用是肠细胞的主要能源支持核苷酸的合成保护上皮细胞对抗内毒素/氧化物相关的损害促进应激后热休克蛋白的表达谷氨醯胺对胃肠道的作用是肠细胞的主要能源83生长抑素 减少胃肠液的分泌 降低炎症反应生长激素 促进粘膜细胞生长 促进蛋白质、组织合成

GLP-2促进肠粘膜生长

生长抑素与生长激素生长抑素生长抑素与生长激素84生长激素对肠粘膜屏障功能的作用上调肠粘膜IGF-1mRNA的表达—促进蛋白质合成与粘膜的生长、修复激活谷氨酰胺酶活性—肠粘膜细胞摄取Gln增多——防止肠粘膜萎缩、肠细菌易位生长激素对肠粘膜屏障功能的作用上调肠粘膜IGF-1mRNA的85生长激素能促进蛋白质、组织合成

营养是蛋白质、组识合成的基础

生长激素营养

合理、有效

的组合

生长激素能促进蛋白质、组织合成

营养是蛋白质、组识合成的基86肠黏膜屏障功能障碍诊断难点缺乏敏感性髙、特异性强的检测指标双糖试验（M/L）二胺氧化酶(DOA)内毒素测定细菌基因片段肠黏膜活检血细菌培养凭藉临床症状肠黏膜屏障功能障碍诊断难点缺乏敏感性髙、特异性强的检测87腹膜炎时肠吻合的问题“NOSUTUREINPUS”

PrileuxP1999

“肠外瘘确定性手术在6~8周后施行”HaffejeeAA2004：FischerJE2003

腹膜炎时肠吻合的问题“NOSUTUREINPUS88生长激素、纤维蛋白胶促进腹腔感染大鼠肠

吻合口愈合的动态研究（南京军区总医院）大鼠腹腔感染模型实验分组：对照组：仅行肠切除、肠吻合术（缝4针）FG组：肠切除、肠吻合＋纤维蛋白胶FG/GH组：肠切除、肠吻合＋纤维蛋白胶＋GH(3.0IU／kg/d)肠处与肠内营养,20043（6）生长激素、纤维蛋白胶促进腹腔感染大鼠肠

吻合口愈合的动态研究89维纤蛋白胶+生长激素+营养

促进肠吻合/缝合口愈合维纤蛋白胶+生长激素+营养

促进肠吻合/缝合口愈901998--2004.8.治疗43例

手术吻合口破裂17例

肠损伤26例

(外伤17例手术8例)

治愈40例（93%)、最终41例（95.3%）

2例再漏、1例非手术治愈

一例晚期胃癌三月后死亡

一例肠损伤死于严重感染

2003年肠瘘择期51例

平均住院日52.0天平均住院日77.2天

（解放军医学杂志2