影像诊断报告的写作技巧课件

影像诊断报告的

写作技巧

1影像诊断报告的

写作技巧

1影像诊断报告书写的意义一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医疗文件。是影像质控的重要内容。2影像诊断报告书写的意义一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。报告完美，是我们的追求形式：要符合质控要求，更要美观放射学表现：正确的描述征象，既是我们知识水平的体现，也是临床的要求，更反映出报告书写医师对疾病诊断的分析过程，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等放射学诊断：准确的给予诊断提示，语言表述要准确，层次分明，该说的都要说清楚3报告完美，是我们的追求形式：要符合质控要求，更要美观3规范化医学影像学诊断报告的格式

从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。2、检查名称与检查方法或技术。3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。4、影像学诊断及建议。5、书写报告与审核报告医师签名。4规范化医学影像学诊断报告的格式

从质量保证与质量控制角度出发检查申请单目的明确，方法适宜人文信息要准确（姓名、性别、年龄、住院号等等）临床资料尽翔实（病史、实验室检查、相关物理检查、心电图、超声、内镜等尽可能详细）初步诊断写清楚（引导影像诊断医师的观察和分析重点）部位方法选得当（与临床资料相匹配，避免失误与不必要检查）5检查申请单目的明确，方法适宜5不能仅仅依靠对现有图像的观察

了解临床医生的意图准备好报告所需资料与信息扫描程序的审核图像后处理的审核6不能仅仅依靠对现有图像的观察了解临床医生的意图6S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.57S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.588不同算法的区别9不同算法的区别9纠正横断图像的误区类似淋巴结的动脉瘤10纠正横断图像的误区类似淋巴结的动脉瘤10一、人文信息医院名称门诊号、住院号影像号码：统一号码检查时间、报告时间、审核时间急诊和临时报告要能够体现患者姓名、性别、年龄要认真核对11一、人文信息医院名称11二、检查方法平片：体位、投照方向、角度等、造影；CT、MRI:明确部位、扫描方法、设备名称、主要参数12二、检查方法平片：体位、投照方向、角度等、12检查方法

对比剂1.对比剂名称2.对比剂剂量3.对比剂引入方法要写清楚，应对检查13检查方法

对比剂13三、相关病史采集临床诊断和临床医师要求临床诊断；应该能够调取电子病历内容临床医师要求:要求明确诊断或者了解病变性质签名、报告日期也要注意14三、相关病史采集临床诊断和临床医师要求14四、征象的描述(影像学表现）描述的内容先描述主要病变，包括一些阴性征象再描述次要病变第三要描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系还要注意本次检查可能包括在内的脏器15四、征象的描述(影像学表现）15描述内容确切的位置location形态shape边缘edge大小size密度(钙化、液化、出血等）density/signal分布distribution增强变化不能用诊断代替征象描述16描述内容16邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系病灶在对比增强前后的变化包括强化类型、强化组织形态分布、强化程度（强化在同一组织部位前后增加值）、与周围正常强化组织对照17邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系17对临床特别需要观察的问题进行回答如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质脏器的关系等注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述意外发现：如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤18对临床特别需要观察的问题进行回答18病例a：19病例a：19病灶本身的描述：右肺上叶后段（位置）分叶状（形态）均质软组织密度（密度）边缘短毛刺（边缘）增强后均质中度强化（强化）3.5X4.0cm（大小）20病灶本身的描述：右肺上叶后段（位置）20病例b：21病例b：21病灶本身描述：肝右叶后下段（位置）椭圆形（形态）均质低密度（密度）边缘光整（边缘）增强后动脉期明显强化门脉期呈相对低密度（强化）6.5X5.0cm（大小）22病灶本身描述：肝右叶后下段（位置）222、相关改变的描述首先描写与诊断密切相关的改变，尤其是能够增加诊断依据的表现：例如：肺门结节首先描述与相邻支气管的改变；远端有无阻塞性改变；肺门淋巴结情况；与周围血管的关系。232、相关改变的描述首先描写与诊断密切相关的改变，23相关改变的描述上叶后段支气管被肿块截断第一：提供是肿瘤的证据；第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据；这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据24相关改变的描述上叶后段支气管被肿块截断24相关改变的描述：

基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断正常对照25相关改变的描述：基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断相关改变的描述：肿块本身：左肺下叶软组织密度肿块密度均质分叶状相关改变：左肺下叶内前及后基底段支气管被肿块阻塞26相关改变的描述：肿块本身：左肺下叶26

背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在正常对照27背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说相关描述：背段支气管被肿块阻塞；远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。增强扫描其内可见肺血管的走行。28相关描述：背段支气管被肿块阻塞；28相关改变的描述例如肝脏肿瘤：周围有无胆管扩张邻近门静脉有无充盈缺损肝门有无淋巴结肿大29相关改变的描述例如肝脏肿瘤：29“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….”

（左后胸壁包裹性胸腔积液或占位病变）30“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧3131男，33岁，右侧眼球外伤，视力减退32男，33岁，右侧眼球外伤，视力减退32复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶形态学变化、对比增强前后的变化进行描述术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手术、疾病相关的异常情况可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的关切，避免CT建议MRI，MRI建议CT，或者与原来的报告一模一样33复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关心的病3434影像诊断报告检查方法MR上腹部平扫加增强多方位、多序列扫描；增强（4期）

影像学表现原MRCP显示左肝囊性水信号灶。一周后经上腹部CT检查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm×2.8cm×2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小囊

；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。

多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。影像学意见：左肝局灶性病变，符合肝脓肿35影像诊断报告检查方法35有时，发现前次描述或诊断不正确，应该婉转说明：经与××-××片比较及图像的对比，根据病灶的变化，诊断××病可能。36有时，发现前次描述或诊断不正确，应该婉转说明：经与××-××Case1患者，女，62岁，于2014年3月31日出现右上腹疼痛，既往有慢性胆囊炎，胆囊结石及糖尿病病史。临床检查：Murphy，s征（＋），全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。腹部平软，无肠型、无压痛及反跳痛。胃镜检查：慢性浅表性胃炎，活动期；十二指肠球部及降部正常。实验室检查：CA199：297.2u/nl(正常值：0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指标在正常范围。37Case1患者，女，62岁，于2014年3月31日出现右上如何描述初步印象？38如何描述38同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再次入院。临床检查：腹部平软，可见肠型，肠蠕动波亢进。无腹膜刺激症状与体征。39同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再征象分析？40征象分析？40如何描述，报告措词3日后行CT检查：41如何描述，报告措词3日后行CT检查：414242对于血管性病变，如动脉瘤、血管狭窄、斑块大小等等要具体量化43对于血管性病变，如动脉瘤、血管狭窄、斑块大小等等要具体量化4冠脉CTA冠脉:方法表述1、起源、走行、终止2、斑块(钙化、非钙化、混合性)、狭窄（范围：局限、节段、弥漫。程度：轻、中、重、闭）3、心肌密度4、房室大小、其它大血管5、肺部情况44冠脉CTA冠脉:方法表述44有伪影的措词处理例如：头颅CT运动伪影冠脉CTA高心率图像伪影MR图像伪影（搏动、化学位移......）45有伪影的措词处理45注意男女性别套用模板，一定要注意性别，千万不要闹出男的长子宫，女的长前列腺的笑话46注意男女性别套用模板，一定要注意性别，千万不要闹出男的长子宫描述与结论有矛盾报告写完后，要认真审读报告内容和结论，对于结论与内容不符的地方要认真修改例如：结论有胆囊炎，胆囊结石，而描述内容为胆囊正常等等47描述与结论有矛盾47术语描述要准确：结节、肿块、片状影等等密度与信号不要混为一谈术语应用要贴近临床：MR避免使用长T1长T2信号，而要使用T1低信号，T2高信号等等48术语描述要准确：结节、肿块、片状影等等48体现分析的过程描述的过程，就是诊断、分析的过程，要观察的内容都要写在报告上，包括阴性结果，对于提高水平、与病理结果对照、临床医师的诊断思路都有很大影响。如肾脏肿块，你写了未见明显脂肪组织，测量CT值最小是-10HU49体现分析的过程49医学影像学结论包括以下5种情况（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定（4）可疑病变（5）需要补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等．50医学影像学结论包括以下5种情况50结论原则出现了比较特殊的征象时要果断下结论在诊断不容易轻易下结论时，考虑诊断顺序如下：常见疾病的典型表现常见疾病的不典型表现不常见疾病的典型表现不常见疾病的不典型表现51结论原则51尽可能给一个明确诊断，在定位、定性方面说清楚定位一定要准确，如胆石症就不够准确定性：可疑病变:看见病变尚不能明确占位性病变肿瘤性病变良性肿瘤（恶性肿瘤）如右肺下叶占位，周围型肺癌可能性大52尽可能给一个明确诊断，在定位、定性方面说清楚52适当给出一些鉴别诊断，也可以写出一些排除性诊断如右肺中叶病灶，考虑炎性病变，需密切随访，除外疤痕性肺癌右肺中叶病灶，考虑炎性病变，基本可排除肿瘤性病变，注意复查53适当给出一些鉴别诊断，也可以写出一些排除性诊断53两种病同时存在时：重的先写，轻的后写肯定的先写，不肯定的后写54两种病同时存在时：54多种疾病合并存在时，要考虑相互之间有没有内在联系如;女，31岁，餐后腰背部疼痛1月；其父亲、姐妹多人有胰腺多发囊肿。55多种疾病合并存在时，要考虑相互之间有没有内在联系如;女，31565657575858VHL综合征

(VonHippel-Lindau

Syndrome)59VHL综合征

(VonHippel-Lindau

Synd随访建议A.凡是以前经过影像检查的，一定要与上次检查对照（图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导致误解）B.凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。60随访建议60语法、用词、标点符号反映报告医师的基本素养和人文素质61语法、用词、标点符号61几点注意一、不要过于谨小慎微。把正常结构放在结论里让人无所适从，例如正常大小的淋巴结。62几点注意一、不要过于谨小慎微。把正常结构放在结论里让人无所适二、不要盲目自信，相信自己的经验（结合临床和随访很重要）63二、不要盲目自信，相信自己的经验（结合临床和随访很重要）63支气管扩张肺朗格汉斯细胞细胞组织细胞增生症64支气管扩张肺朗格汉斯细胞细胞组织细胞增生症64三、要学会自我分析判断65三、要学会自我分析判断651.男，29岁，电焊工，进行性气憋1年余2.男，16岁，干咳1月余，无其它症状。3.男，38岁，近半年来呼吸困难、干咳、少痰，伴胸痛。①②③HRCT(highresolutionCT)高分辨率CT举例661.男，29岁，电焊工，进行性气憋1年余①②③HRCT(hi四、要注意普遍性中的特殊性67四、要注意普遍性中的特殊性676868谢谢聆听！69谢谢聆听！69影像诊断报告的

写作技巧

70影像诊断报告的

写作技巧

1影像诊断报告书写的意义一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医疗文件。是影像质控的重要内容。71影像诊断报告书写的意义一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。报告完美，是我们的追求形式：要符合质控要求，更要美观放射学表现：正确的描述征象，既是我们知识水平的体现，也是临床的要求，更反映出报告书写医师对疾病诊断的分析过程，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等放射学诊断：准确的给予诊断提示，语言表述要准确，层次分明，该说的都要说清楚72报告完美，是我们的追求形式：要符合质控要求，更要美观3规范化医学影像学诊断报告的格式

从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。2、检查名称与检查方法或技术。3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。4、影像学诊断及建议。5、书写报告与审核报告医师签名。73规范化医学影像学诊断报告的格式

从质量保证与质量控制角度出发检查申请单目的明确，方法适宜人文信息要准确（姓名、性别、年龄、住院号等等）临床资料尽翔实（病史、实验室检查、相关物理检查、心电图、超声、内镜等尽可能详细）初步诊断写清楚（引导影像诊断医师的观察和分析重点）部位方法选得当（与临床资料相匹配，避免失误与不必要检查）74检查申请单目的明确，方法适宜5不能仅仅依靠对现有图像的观察

了解临床医生的意图准备好报告所需资料与信息扫描程序的审核图像后处理的审核75不能仅仅依靠对现有图像的观察了解临床医生的意图6S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.576S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.5778不同算法的区别78不同算法的区别9纠正横断图像的误区类似淋巴结的动脉瘤79纠正横断图像的误区类似淋巴结的动脉瘤10一、人文信息医院名称门诊号、住院号影像号码：统一号码检查时间、报告时间、审核时间急诊和临时报告要能够体现患者姓名、性别、年龄要认真核对80一、人文信息医院名称11二、检查方法平片：体位、投照方向、角度等、造影；CT、MRI:明确部位、扫描方法、设备名称、主要参数81二、检查方法平片：体位、投照方向、角度等、12检查方法

对比剂1.对比剂名称2.对比剂剂量3.对比剂引入方法要写清楚，应对检查82检查方法

对比剂13三、相关病史采集临床诊断和临床医师要求临床诊断；应该能够调取电子病历内容临床医师要求:要求明确诊断或者了解病变性质签名、报告日期也要注意83三、相关病史采集临床诊断和临床医师要求14四、征象的描述(影像学表现）描述的内容先描述主要病变，包括一些阴性征象再描述次要病变第三要描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系还要注意本次检查可能包括在内的脏器84四、征象的描述(影像学表现）15描述内容确切的位置location形态shape边缘edge大小size密度(钙化、液化、出血等）density/signal分布distribution增强变化不能用诊断代替征象描述85描述内容16邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系病灶在对比增强前后的变化包括强化类型、强化组织形态分布、强化程度（强化在同一组织部位前后增加值）、与周围正常强化组织对照86邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系17对临床特别需要观察的问题进行回答如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质脏器的关系等注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述意外发现：如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤87对临床特别需要观察的问题进行回答18病例a：88病例a：19病灶本身的描述：右肺上叶后段（位置）分叶状（形态）均质软组织密度（密度）边缘短毛刺（边缘）增强后均质中度强化（强化）3.5X4.0cm（大小）89病灶本身的描述：右肺上叶后段（位置）20病例b：90病例b：21病灶本身描述：肝右叶后下段（位置）椭圆形（形态）均质低密度（密度）边缘光整（边缘）增强后动脉期明显强化门脉期呈相对低密度（强化）6.5X5.0cm（大小）91病灶本身描述：肝右叶后下段（位置）222、相关改变的描述首先描写与诊断密切相关的改变，尤其是能够增加诊断依据的表现：例如：肺门结节首先描述与相邻支气管的改变；远端有无阻塞性改变；肺门淋巴结情况；与周围血管的关系。922、相关改变的描述首先描写与诊断密切相关的改变，23相关改变的描述上叶后段支气管被肿块截断第一：提供是肿瘤的证据；第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据；这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据93相关改变的描述上叶后段支气管被肿块截断24相关改变的描述：

基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断正常对照94相关改变的描述：基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊断相关改变的描述：肿块本身：左肺下叶软组织密度肿块密度均质分叶状相关改变：左肺下叶内前及后基底段支气管被肿块阻塞95相关改变的描述：肿块本身：左肺下叶26

背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在正常对照96背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说相关描述：背段支气管被肿块阻塞；远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。增强扫描其内可见肺血管的走行。97相关描述：背段支气管被肿块阻塞；28相关改变的描述例如肝脏肿瘤：周围有无胆管扩张邻近门静脉有无充盈缺损肝门有无淋巴结肿大98相关改变的描述例如肝脏肿瘤：29“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….”

（左后胸壁包裹性胸腔积液或占位病变）99“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧10031男，33岁，右侧眼球外伤，视力减退101男，33岁，右侧眼球外伤，视力减退32复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶形态学变化、对比增强前后的变化进行描述术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手术、疾病相关的异常情况可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的关切，避免CT建议MRI，MRI建议CT，或者与原来的报告一模一样102复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关心的病10334影像诊断报告检查方法MR上腹部平扫加增强多方位、多序列扫描；增强（4期）

影像学表现原MRCP显示左肝囊性水信号灶。一周后经上腹部CT检查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm×2.8cm×2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小囊

；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。

多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。影像学意见：左肝局灶性病变，符合肝脓肿104影像诊断报告检查方法35有时，发现前次描述或诊断不正确，应该婉转说明：经与××-××片比较及图像的对比，根据病灶的变化，诊断××病可能。105有时，发现前次描述或诊断不正确，应该婉转说明：经与××-××Case1患者，女，62岁，于2014年3月31日出现右上腹疼痛，既往有慢性胆囊炎，胆囊结石及糖尿病病史。临床检查：Murphy，s征（＋），全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。腹部平软，无肠型、无压痛及反跳痛。胃镜检查：慢性浅表性胃炎，活动期；十二指肠球部及降部正常。实验室检查：CA199：297.2u/nl(正常值：0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指标在正常范围。106Case1患者，女，62岁，于2014年3月31日出现右上如何描述初步印象？107如何描述38同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再次入院。临床检查：腹部平软，可见肠型，肠蠕动波亢进。无腹膜刺激症状与体征。108同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再征象分析？109征象分析？40如何描述，报告措词3日后行CT检查：110如何描述，报告措词3日后行CT检查：4111142对于血管性病变，如动脉瘤、血管狭窄、斑块大小等等要具体量化112对于血管性病变，如动脉瘤、血管狭窄、斑块大小等等要具体量化4冠脉CTA冠脉:方法表述1、起源、走行、终止2、斑块(钙化、非钙化、混合性)、狭窄（范围：局限、节段、弥漫。程度：轻、中、重、闭）3、心肌密度4、房室大小、其它大血管5、肺部情况113冠脉CTA冠脉:方法表述44有伪影的措词处理例如：头颅CT运动伪影冠脉CTA高心率图像伪影MR图像伪影（搏动、化学位移......）114有伪影的措词处理45注意男女性别套用模板，一定要注意性别，千万不要闹出男的长子宫，女的长前列腺的笑话115注意男女性别套用模板，一定要注意性别，千万不要闹出男的长子宫描述与结论有矛盾报告写完后，要认真审读报告内容和结论，对于结论与内容不符的地方要认真修改例如：结论有胆囊炎，胆囊结石，而描述内容为胆囊正常等等116描述与结论有矛盾47术语描述要准确：结节、肿块、片状影等等密度与信号不要混为一谈术语应用要贴近临床：MR避免使用长T1长T2信号，而要使用T1低信号，T2高信号等等117术语描述要准确：结节、肿块、片状影等等48体现分析的过程描述的过程，就是诊断、分析的过程，要观察的内容都要写在报告上，包括阴性结果，对于提高水平、与病理结果对照、临床医师的诊断思路都有很大影响。如肾脏肿块，你写了未见明显脂肪组织，测量CT值最小是-10HU118体现分析的过程49医学影像学结论包括以下5种情况（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定（4）可疑