类风湿关节炎黄艾平课件

类风湿关节炎概念

类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）

是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、炎症性、自身免疫性疾病。主要表现为慢性、进行性、侵蚀性、对称性多关节炎。异质性：是指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。一、概述类风湿关节炎概念

类风湿关节炎（RheumatoidArt1

RA流行病学RA好发于30～45岁，多见于中年女性，男：女1:3。患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1%

60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）一、概述RA流行病学一、概述2关节的构造

关节的构造3尚不完全清楚（一）环境因素：未证实有导致本病的直接感染因素。但目前认为一些感染因素（可能有细菌、支原体、病毒等）可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子活化B细胞产生RA抗体，滑膜中的B细胞可能分泌致炎因子如TNF-a感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟(molecularmimicry)而导致自身免疫性反应二、病因尚不完全清楚二、病因4（二）遗传易感性

流行病学调查显示有一定的遗传倾向，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先证者一级亲属发生RA的概率为11％。对孪生子的调查：单卵双生子同时患RA的概率为12％～

30％。而双卵孪生子同患RA的概率只有4％。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病二、病因（二）遗传易感性二、病因5（三）免疫紊乱

免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，是以活化CD4+T淋巴胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递活化CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增值，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。TNF-α进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL-1是引起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。

二、病因（三）免疫紊乱二、病因6

另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。RA患者中过量的Fas分子或Fas分子和Fas配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反应得以持续。

可见，RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。MHC主要组织相容性复合体(MHCmajorhistocompatibilitycomplex)MHC是由一群紧密连锁的基因群组成，定位于动物或人某对染色体的特定区域，呈高度多态性。

二、病因二、病因7机体免疫功能异常

抗原（Ag）进入人体

Th胸腺细胞（辅助性T细胞（helperTcell)，简称Rh）

活化分泌细胞因子等B细胞活化浆母细胞

浆细胞分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物关节炎等免疫性炎性病变抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程三、发病机制机体免疫功能异常三、发病机制8正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎四、病理正常滑膜滑膜增生软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎四、病理9RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）内膜增生导致管腔狭窄或堵塞

类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织四、病理RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）四、病理10关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等11(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)RF60～7086类风湿皮下结节五、临床表现：关节外表现能短期使用者，不长期使用。活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降④90%～95%的患者RF为阴性。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs指（趾）、眼、•肺间质病变30%工作或其他项目活动受限活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子基本病理改变——滑膜炎能短期使用者，不长期使用。Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直晨僵(morningstiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一黄箭示已切除被滑膜吃掉的关节软骨；蓝箭示保留的关节软骨。(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-i1280%患者35～50岁发病，男:女=1:3起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎五、临床表现

80%患者35～50岁发病，男:女=1:3五、临床表现13五、临床表现：关节表现

晨僵(morningstiffness)

持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一

疼痛(pain)、压痛(tenderness)

对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端（早期）指间关节

关节肿胀(swelling)

因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起

关节畸形(jointdeformity)

晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等五、临床表现：关节表现晨僵(morningstiffne14类风湿关节炎黄艾平课件15类风湿关节炎黄艾平课件16类风湿关节炎黄艾平课件17类风湿关节炎黄艾平课件18RA足RA足19梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形20颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限五、临床表现：特殊关节表现颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压五、临床表现：特殊关节21骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指22五、临床表现：特殊关节表现颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起期流感样症状（如发热、胃如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子保持受累关节的功能ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。APF48～6692但参与其他项目活动受限Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白期流感样症状（如发热、胃DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药血常规(bloodroutine)易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限五、临床表现：特殊关节表现关节功能状态分级（美国风湿病学会）231.类风湿结节(rheumatoidnodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管3.肺损害

•肺间质病变30%

•肺结节样改变

•胸膜炎五、临床表现：关节外表现类风湿皮下结节1.类风湿结节(rheumatoidnodules)五、244.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害4.心脏损害257.神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少7.神经病变26Fetly综合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征Fetly综合征（Fetlysyndrome）27六、实验室和其他检查血常规(bloodroutine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降六、实验室和其他检查血常规(bloodroutine)28

类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型临床

IgM

型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例

RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5％的正常人出现低滴度的RF

类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）29抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱

抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies30名称阳性率（%）特异性（%）

RF60～7086

AKA44～7390

APF48～6692

AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相关的自身抗体抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子(APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)名称阳性率（%）特异性（%）RA相关的自身抗体抗31其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症

其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,I32关节滑液(synovialfluid)

•正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多

•

正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检

呈血管炎改变其他辅助检查

关节滑液(synovialfluid)其他辅助检查33关节X线检查—关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。影像学检查关节X线检查—关节病变的分期影像学检查34RAⅠ期软组织肿胀，关节端骨质疏松X线检查RAⅠ期软组织肿胀，关节端骨质疏松X线检查35RAⅡ期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检查RAⅡ期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检查36观察疾病活动性和严重性的指标可有口腔炎、皮疹、骨髓抑五、临床表现：关节外表现活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体血常规(bloodroutine)Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。五、临床表现：特殊关节表现性，肺间质变（罕见但严重，主要表现为慢性、进行性、侵蚀性、对称性多关节炎。•肺结节样改变与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起主要表现为慢性、进行性、侵蚀性、对称性多关节炎。(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；五、临床表现：特殊关节表现RAⅢ期关节间隙狭窄，关节脱位X线检查观察疾病活动性和严重性的指标RAⅢ期关节间隙狭窄，关节37RAⅣ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查RAⅣ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查38关节影像X线ECT关节影像X线ECT39

美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析七、诊断标准美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准七、诊断标准40RA分类标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RARA分类标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续41八、鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：①男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱；③与遗传基因HLA-B27有关；④90%～95%的患者RF为阴性。银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)

皮肤银屑病后若干年30%～50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。骨关节炎(osteoarthritis，OA)

为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上；②累及膝、髋等大的负重关节；③关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；④血沉正常，RF阴性；⑤X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等八、鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondy42九、治疗目的①减轻关节肿痛和关节外的症状②控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能③促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键九、治疗目的43一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗

一般性治疗休息44药物治疗

(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏

不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等

注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs药物治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidala45类风湿关节炎黄艾平课件46作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）（一）环境因素：未证实有导致本病的直接感染因素。可出现在任何系统。RF60～7086不良反应：大便次数增多，轻度纳差等基本病理改变——滑膜炎五、临床表现：关节外表现主要表现为慢性、进行性、侵蚀性、对称性多关节炎。主要表现为慢性、进行性、侵蚀性、对称性多关节炎。1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限I期关节端的骨质疏松；类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）•肺间质病变30%Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，局部封闭以强的松龙、甲基强的松龙混悬剂为宜，关节腔内注射以地塞米松棕榈酸酯注射液为宜。可出现在任何系统。抗角蛋白抗体(AKA)

DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药

RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，47药物起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药途径

毒性反应甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

静注

胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。磺胺类过敏者禁用

对磺胺过敏者不宜服用

来氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

常用于RA的DMARDs

药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲48常用于RA的DMARDs

药物

起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药

途径

毒性反应

羟氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

金诺芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病

常用于RA的DMARDs药物起效时间(个月)常用剂量49

强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者

GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用。局部封闭以强的松龙、甲基强的松龙混悬剂为宜，关节腔内注射以地塞米松棕榈酸酯注射液为宜。不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)501、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,饭后服不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙白勺总甙600mg，bid-tid不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药（四）植物药51

1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）（1）infliximab

是TNF-α的单克隆抗体

（2）etanercept

是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白

2、自体外周血干细胞移植其他治疗其他治疗52外科疗法滑膜切除术人工关节置换术关节融合术

其他软组织手术外科疗法滑膜切除术53（二）遗传易感性

流行病学调查显示有一定的遗传倾向，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先证者一级亲属发生RA的概率为11％。对孪生子的调查：单卵双生子同时患RA的概率为12％～

30％。而双卵孪生子同患RA的概率只有4％。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病二、病因（二）遗传易感性二、病因54正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎四、病理正常滑膜滑膜增生软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎四、病理55梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形56④90%～95%的患者RF为阴性。APF48～6692疼痛(pain)、压痛(tenderness)APF48～6692慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成软骨和骨破坏结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；（一）环境因素：未证实有导致本病的直接感染因素。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者是TNF-α的单克隆抗体五、临床表现：关节外表现MHC主要组织相容性复合体(MHCmajorhistocompatibilitycomplex)MHC是由一群紧密连锁的基因群组成，定位于动物或人某对染色体的特定区域，呈高度多态性。•肺间质病变30%•肺间质病变30%RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）老年人宜选择半衰期短的NSAIDsRA流行病学作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降1.类风湿结节(rheumatoidnodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管3.肺损害

•肺间质病变30%

•肺结节样改变

•胸膜炎五、临床表现：关节外表现类风湿皮下结节④90%～95%的患者RF为阴性。1.类风湿结节(rhe57名称阳性率（%）特异性（%）

RF60～7086

AKA44～7390

APF48～6692

AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相关的自身抗体抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子(APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)名称阳性率（%）特异性（%）RA相关的自身抗体抗58RAⅣ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查RAⅣ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查59药物治疗

(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏

不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等

注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs药物治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidala60④90%～95%的患者RF为阴性。急性期和活动期，患者血清补体升高；活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子类风湿皮下结节RA患者中过量的Fas分子或Fas分子和Fas配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反应得以持续。免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，是以活化CD4+T淋巴胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑膜关节为特点的。是TNF-α的单克隆抗体（二）改变病情抗风湿药抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)关节功能状态分级（美国风湿病学会）RF60～7086③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏2、自体外周血干细胞移植五、临床表现：特殊关节表现RA患者中过量的Fas分子或Fas分子和Fas配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反应得以持续。可出现在任何系统。伴有血管炎者可出现低补体血症观察疾病活动性和严重性的指标RA一经诊断即开始DMARDs治疗。活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子关节肿胀(swelling)类风湿皮下结节对孪生子的调查：单卵双生子同时患RA的概率为12％～30％。MHC主要组织相容性复合体(MHCmajorhistocompatibilitycomplex)MHC是由一群紧密连锁的基因群组成，定位于动物或人某对染色体的特定区域，呈高度多态性。多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)关节X线检查—关节病变的分期家系调查发现RA先证者一级亲属发生RA的概率为11％。能短期使用者，不长期使用。Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业黄箭示已切除被滑膜吃掉的关节软骨；名称阳性率（%）特异性（%）抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体

强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者

GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用。局部封闭以强的松龙、甲基强的松龙混悬剂为宜，关节腔内注射以地塞米松棕榈酸酯注射液为宜。不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)④90%～95%的患者RF为阴性。RA患者中过量的Fas分61类风湿关节炎概念

类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）

是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、炎症性、自身免疫性疾病。主要表现为慢性、进行性、侵蚀性、对称性多关节炎。异质性：是指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。一、概述类风湿关节炎概念

类风湿关节炎（RheumatoidArt62

RA流行病学RA好发于30～45岁，多见于中年女性，男：女1:3。患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1%

60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）一、概述RA流行病学一、概述63关节的构造

关节的构造64尚不完全清楚（一）环境因素：未证实有导致本病的直接感染因素。但目前认为一些感染因素（可能有细菌、支原体、病毒等）可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子活化B细胞产生RA抗体，滑膜中的B细胞可能分泌致炎因子如TNF-a感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟(molecularmimicry)而导致自身免疫性反应二、病因尚不完全清楚二、病因65（二）遗传易感性

流行病学调查显示有一定的遗传倾向，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先证者一级亲属发生RA的概率为11％。对孪生子的调查：单卵双生子同时患RA的概率为12％～

30％。而双卵孪生子同患RA的概率只有4％。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病二、病因（二）遗传易感性二、病因66（三）免疫紊乱

免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，是以活化CD4+T淋巴胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递活化CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增值，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。TNF-α进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL-1是引起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。

二、病因（三）免疫紊乱二、病因67

另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。RA患者中过量的Fas分子或Fas分子和Fas配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反应得以持续。

可见，RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。MHC主要组织相容性复合体(MHCmajorhistocompatibilitycomplex)MHC是由一群紧密连锁的基因群组成，定位于动物或人某对染色体的特定区域，呈高度多态性。

二、病因二、病因68机体免疫功能异常

抗原（Ag）进入人体

Th胸腺细胞（辅助性T细胞（helperTcell)，简称Rh）

活化分泌细胞因子等B细胞活化浆母细胞

浆细胞分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物关节炎等免疫性炎性病变抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程三、发病机制机体免疫功能异常三、发病机制69正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎四、病理正常滑膜滑膜增生软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎四、病理70RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）内膜增生导致管腔狭窄或堵塞

类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织四、病理RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）四、病理71关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等72(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)RF60～7086类风湿皮下结节五、临床表现：关节外表现能短期使用者，不长期使用。活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降④90%～95%的患者RF为阴性。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs指（趾）、眼、•肺间质病变30%工作或其他项目活动受限活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子基本病理改变——滑膜炎能短期使用者，不长期使用。Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直晨僵(morningstiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一黄箭示已切除被滑膜吃掉的关节软骨；蓝箭示保留的关节软骨。(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-i7380%患者35～50岁发病，男:女=1:3起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎五、临床表现

80%患者35～50岁发病，男:女=1:3五、临床表现74五、临床表现：关节表现

晨僵(morningstiffness)

持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一

疼痛(pain)、压痛(tenderness)

对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端（早期）指间关节

关节肿胀(swelling)

因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起

关节畸形(jointdeformity)

晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等五、临床表现：关节表现晨僵(morningstiffne75类风湿关节炎黄艾平课件76类风湿关节炎黄艾平课件77类风湿关节炎黄艾平课件78类风湿关节炎黄艾平课件79RA足RA足80梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形81颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限五、临床表现：特殊关节表现颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压五、临床表现：特殊关节82骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指83五、临床表现：特殊关节表现颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起期流感样症状（如发热、胃如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子保持受累关节的功能ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。APF48～6692但参与其他项目活动受限Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白期流感样症状（如发热、胃DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药血常规(bloodroutine)易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限五、临床表现：特殊关节表现关节功能状态分级（美国风湿病学会）841.类风湿结节(rheumatoidnodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管3.肺损害

•肺间质病变30%

•肺结节样改变

•胸膜炎五、临床表现：关节外表现类风湿皮下结节1.类风湿结节(rheumatoidnodules)五、854.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害4.心脏损害867.神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少7.神经病变87Fetly综合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征Fetly综合征（Fetlysyndrome）88六、实验室和其他检查血常规(bloodroutine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降六、实验室和其他检查血常规(bloodroutine)89

类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型临床

IgM

型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例

RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5％的正常人出现低滴度的RF

类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）90抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱

抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies91名称阳性率（%）特异性（%）

RF60～7086

AKA44～7390

APF48～6692

AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相关的自身抗体抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子(APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)名称阳性率（%）特异性（%）RA相关的自身抗体抗92其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)

70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症

其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,I93关节滑液(synovialfluid)

•正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多

•

正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检

呈血管炎改变其他辅助检查

关节滑液(synovialfluid)其他辅助检查94关节X线检查—关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。影像学检查关节X线检查—关节病变的分期影像学检查95RAⅠ期软组织肿胀，关节端骨质疏松X线检查RAⅠ期软组织肿胀，关节端骨质疏松X线检查96RAⅡ期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检查RAⅡ期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检查97观察疾病活动性和严重性的指标可有口腔炎、皮疹、骨髓抑五、临床表现：关节外表现活化T细胞和巨噬细胞→释放细胞因子抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体血常规(bloodroutine)Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。五、临床表现：特殊关节表现性，肺间质变（罕见但严重，主要表现为慢性、进行性、侵蚀性、对称性多关节炎。•肺结节样改变与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起主要表现为慢性、进行性、侵蚀性、对称性多关节炎。(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；五、临床表现：特殊关节表现RAⅢ期关节间隙狭窄，关节脱位X线检查观察疾病活动性和严重性的指标RAⅢ期关节间隙狭窄，关节98RAⅣ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查RAⅣ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查99关节影像X线ECT关节影像X线ECT100

美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析七、诊断标准美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准七、诊断标准101RA分类标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RARA分类标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续102八、鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：①男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱；③与遗传基因HLA-B27有关；④90%～95%的患者RF为阴性。银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)

皮肤银屑病后若干年30%～50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。骨关节炎(osteoarthritis，OA)

为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上；②累及膝、髋等大的负重关节；③关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；④血沉正常，RF阴性；⑤X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等八、鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondy103九、治疗目的①减轻关节肿痛和关节外的症状②控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能③促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键九、治疗目的104一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗

一般性治疗休息105药物治疗

(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏

不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等

注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs药物治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidala106类风湿关节炎黄艾平课件107作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）（一）环境因素：未证实有导致本病的直接感染因素。可出现在任何系统。RF60～7086不良反应：大便次数增多，轻度纳差等基本病理改变——滑膜炎五、临床表现：关节外表现主要表现为慢性、进行性、侵蚀性、对称性多关节炎。主要表现为慢性、进行性、侵蚀性、对称性多关节炎。1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限I期关节端的骨质疏松；类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）•肺间质病变30%Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，局部封闭以强的松龙、甲基强的松龙混悬剂为宜，关节腔内注射以地塞米松棕榈酸酯注射液为宜。可出现在任何系统。抗角蛋白抗体(AKA)

DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药

RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，108药物起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药途径

毒性反应甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

静注

胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。磺胺类过敏者禁用

对磺胺过敏者不宜服用

来氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

常用于RA的DMARDs

药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲109常用于RA的DMARDs

药物

起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药

途径

毒性反应

羟氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

金诺芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病

常用于RA的DMARDs药物起效时间(个月)常用剂量110

强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者

GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用。局部封闭以强的松龙、甲基强的松龙混悬剂为宜，关节腔内注射以地塞米松棕榈酸酯注射液为宜。不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)1111、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,饭后服不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙白勺总甙600mg，bid-tid不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药（四）植物药112

1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）（1）infliximab

是TNF-α的单克隆抗体

（2）etanercept

是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白

2、自体外周血干细胞移植其他治疗其他治疗113外科疗法滑膜切除术人工关节置换术关节融合术

其他软组织手术外科疗法滑膜切除术114（二）遗传易感性

流行病学调查显示有一定的遗传倾向，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先证者一级亲属发生RA的概率为11％。对孪生子的调查：单卵双生子同时患RA的概率为12％～

30％。而双卵孪生子同患RA的概率只有4％。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病二、病因（二）遗传易感性二、病因115正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎四、病理正常滑膜滑膜增生软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎四、病理116梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形117④90%～95%的患者RF为