神经外科的疼痛治疗课件

神经外科的疼痛治疗浙医二院神经外科1神经外科的疼痛治疗浙医二院神经外科1概述许多年来，神经毁损治疗一直是顽固性疼痛外科治疗的主要方法。但在过去的几十年中，顽固性疼痛的治疗经历了很大的变革，神经毁损治疗虽然在临床上有很重要的作用，但已经逐渐被神经电刺激术和阿片类药物泵所取代。2概述许多年来，神经毁损治疗一直是顽固性疼痛2概述目前的疼痛治疗大致可分4个阶段（由低到高风险逐渐增加）：药物治疗及辅助心理治疗、理疗等简单的介入治疗如神经阻滞、周围神经毁损等中枢神经电刺激术和药物泵植入术中枢神经毁损治疗等神经外科的疼痛治疗位于第3和第4阶段（微血管减压术相对特殊）。3概述目前的疼痛治疗大致可分4个阶段（由低到高风险逐渐药物治疗概述对于很多顽固性疼痛，神经外科手术是一种终极手段。目前用于治疗疼痛的神经外科技术主要分为以下4类：微血管减压术中枢神经电刺激术药物泵植入术中枢神经的毁损手术4概述对于很多顽固性疼痛，神经外科手术是一4PartI

微血管减压术表格1微血管减压术主要治疗的两种疼痛5PartI微血管减压术表格1微血管减压术主要治疗的两三叉神经痛微血管减压术的手术适应症：药物治疗疗效不佳或无法耐受药物副作用，并且身体状况良好能耐受全麻手术的患者。对于需要外科手段干预的三叉神经痛患者应向其交代微血管减压术和三叉神经节毁损术的优缺点，由患者来选择手术方式。注意：当疼痛涉及V1时，多选择微血管减压术。6三叉神经痛微血管减压术的手术适应症：药物治疗疗效不6三叉神经痛表格2

两种治疗三叉神经痛的手术方式比较7三叉神经痛表格2两种治疗三叉神经痛的手术方式比较7舌咽神经痛舌咽神经痛是一种局限于舌咽神经或者迷走神经的耳咽支分布区的发作性剧烈疼痛。疼痛局限于舌咽神经及迷走神经耳支、咽支支配区，即咽后壁、扁桃体窝、舌根和外耳道深部等。手术适应症同三叉神经痛，有效率可达85%～

90%。8舌咽神经痛舌咽神经痛是一种局限于舌咽神经或者迷走神8PartII

中枢神经电刺激术中枢神经电刺激术：主要用于治疗神经病理性疼痛。神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统的病理性改变所致，导致神经元异常兴奋、自发放电和假突触传递，从而引起疼痛。9PartII中枢神经电刺激术中枢神经电刺激术：主要用于中枢神经电刺激术的分类运动皮层电刺激术（MCS）脑深部电刺激术（DBS）脊髓电刺激术（SCS）10中枢神经电刺激术的分类10中枢神经电刺激术适应症：慢性疼痛并且严重（视觉模拟评分≥7分），非手术治疗疗效差或不满意，并且能够耐受中枢神经电刺激术。禁忌症：凝血功能障碍；严重精神疾病；严重的药物相关行为障碍；不能合作或控制硬件装置。11中枢神经电刺激术适应症：慢性疼痛并且严重（视觉模拟评分≥7分MCS1988年电刺激大脑皮层开始用于尝试治疗丘脑痛，发现刺激感觉皮层会加重疼痛，而刺激运动皮层则有抑制疼痛的作用。1991年相关文章发表，MCS开始被尝试用于治疗各种神经病理性疼痛。12MCS1988年电刺激大脑皮层开始用于尝试治疗丘脑12MCS可能机制：神经病理性疼痛患者的感觉皮层的伤害性神经元过度活跃，而运动皮层和感觉皮层之间存在纤维联系，刺激运动皮层激活了感觉皮层的非伤害性神经元，从而使感觉系统达到新的平衡，疼痛缓解。13MCS可能机制：神经病理性疼痛患者的感觉皮层的13MCS图1MCS术后头颅侧位片。四点条状电极片位于中央前回。14MCS图1MCS术后头颅侧位片。四点条状14MCS表格3

两种最适合MCS治疗的疼痛综合征15MCS表格3两种最适合MCS治疗的疼痛综合征15MCS表格4

文献报道MCS治疗过的疼痛综合征16MCS表格4文献报道MCS治疗过的疼痛综合征16卒中后疼痛卒中后大约1.5%会出现疼痛，其中最典型的是丘脑痛，其他卒中后疼痛还包括脑干、大脑皮层梗塞或出血导致的疼痛。丘脑痛的临床特点：对侧偏身自发性疼痛伴感觉障碍，多伴有痛觉过敏，并且非伤害性刺激亦可引起疼痛。17卒中后疼痛卒中后大约1.5%会出现疼痛，其中最典型的是17三叉神经病理性疼痛三叉神经病理性疼痛指外伤、手术等原因造成三叉神经受损后出现的疼痛，疼痛范围位于三叉神经支配区，伴感觉障碍。疼痛产生的部位更倾向于三叉神经脊束核或更高的神经系统水平，因此三叉神经水平的手术如微血管减压术、三叉神经节毁损术多无效。注意：神经毁损加重感觉障碍，很可能造成疼痛加重。18三叉神经病理性疼痛三叉神经病理性疼痛指外伤、手术等原因造成1幻肢痛截肢患者中90～100%会出现幻肢的感觉。幻肢的感觉包括两个方面：1）幻肢痛，截除肢体的疼痛；2）幻肢觉，截除肢体除疼痛以外的其它感觉。截肢患者54%～

85%会出现幻肢痛，但病因和病理生理机制不清，周围性和中枢性机制都有参与，以中枢性机制为主。目前幻肢痛缺乏有效的治疗手段，在药物、神经阻滞等治疗尝试失败后，可考虑神经电刺激治疗。19幻肢痛截肢患者中90～100%会出现幻肢的感觉。幻肢的感觉1带状疱疹后遗神经痛定义：带状疱疹治愈后疼痛超过3个月。老年人多见，60岁以上的带状疱疹患者50%会出现此类疼痛，其中30%为难治性，需要手术干预。临床表现：带状疱疹累及神经的分布区疼痛，伴疼痛部位的感觉减退，疼痛区周边皮节多有触诱发痛。疼痛性质分两类：1）持续性灼热、钝痛；2）阵发性麻刺、电击、刀割样疼痛。20带状疱疹后遗神经痛定义：带状疱疹治愈后疼痛超过3个月。20MCS总的来说，目前MCS对于各种疼痛的治疗仍处于初级阶段，其对于各种疼痛的有效性和安全性尚需要大样本的对照双盲研究来证实。21MCS总的来说，目前MCS对于各种疼痛的治21DBSDBS治疗疼痛在临床已有数十年的时间，其靶点主要包括丘脑腹尾侧核和脑室旁-导水管旁灰质。刺激丘脑腹尾侧核对神经病理性疼痛疗效好；而刺激脑室旁-导水管旁灰质则激活内源性阿片系统，对伤害性疼痛可能效果更好。22DBSDBS治疗疼痛在临床已有数十年的时间，其靶22DBS图2DBS术后的头正侧位片。内侧的电极置于脑室旁-导水管旁灰质，外侧的电极置于丘脑腹尾侧核。23DBS图2DBS术后的头正侧位片。内侧的电极置于脑室旁-DBS表格5

各种疼痛综合征的DBS疗效24DBS表格5各种疼痛综合征的DBS疗效24癌性疼痛在美国每年有超过100万的新发癌症患者，其中30%～45%有中重度疼痛。癌性疼痛的本质是伤害性疼痛，因此止痛药尤其是阿片类药物的治疗大多有明确的疗效。但随着病情的进展、疼痛范围的扩大、服用药物剂量的增加，癌性疼痛的控制变得相对艰难。当出现药物疗效差或无法耐受药物副作用时，应考虑手术治疗。当癌性疼痛不适合行简单的介入治疗或治疗后无效时，应考虑神经外科治疗。25癌性疼痛在美国每年有超过100万的新发癌症患者，其中30%～背部手术失败综合征定义：一次或一次以上腰部手术后以慢性腰腿痛为主要表现的疼痛综合征。造成疼痛的三大原因如下：1）手术并发症；2）原有的疼痛（手术失败）；3）由明显的精神社会因素介导的疼痛。由于背部手术失败综合征的疼痛性质复杂，可能是单纯的伤害性疼痛，也可能是单纯的神经病理性疼痛，也可能是两种疼痛性质均有。26背部手术失败综合征定义：一次或一次以上腰部手术后以慢性腰腿2背部手术失败综合征评估背部手术失败综合征患者疼痛的真正原因是比较困难的，因为腰背部皮下组织、筋膜、肌肉、骨、椎间盘、神经根、脊髓的损伤或炎症以及患者的心理因素均有可能是疼痛的原因。只有疼痛原因非常明确的小部分患者才建议行针对性的手术治疗，而其余患者则应考虑行创伤小、可逆、可调节的神经电刺激术治疗，神经电刺激术是治疗此类疼痛疗效最好的手术方式。27背部手术失败综合征评估背部手术失败综合征患者疼痛的真正原因2DBS总的来说，DBS术后测试时60%～80%的患者疼痛缓解满意，植入脉冲发生器。在这些患者中，大约25%～80%可获得良好的长期疼痛缓解。MCS和阿片类药物泵的出现可能会限制DBS在临床上的应用，因为MCS和阿片类药物泵的疗效同样肯定，但并发症更少。28DBS总的来说，DBS术后测试时60%～80%的患者疼28SCS自1967年以来，SCS已经被大量的医学中心尝试用于治疗各种疼痛（主要是神经病理性疼痛），是上述中枢神经电刺激术中是最成熟的止痛手段。SCS已被美国FDA批准用于治疗疼痛，每年全世界大约有12000名患者接受SCS治疗。29SCS自1967年以来，SCS已经被大量的医学中心尝29SCS可能机制：电刺激激活对疼痛有抑制作用的神经纤维，阻断了疼痛信息向大脑传递。在神经病理性疼痛中，脊髓后角神经元存在过度活跃的现象，而SCS可以减弱后角神经元的活跃度。SCS可以促使后角释放γ-GABA

，并且减少兴奋性氨基酸的释放。30SCS可能机制：电刺激激活对疼痛有抑制作用的神30SCS图3SCS手术的正位片。A.1根4点条状电极植入硬膜外；B.2根4点条状电极植入硬膜外AB31SCS图3SCS手术的正位片。A.1根4点条状电极植入硬SCS表格6

SCS治疗各种疼痛综合征的疗效32SCS表格6SCS治疗各种疼痛综合征的疗效32复杂性区域疼痛综合征诊断：持续自发性疼痛程度与有害刺激不成比例；必须具备下列四项临床表现中的三项：

a.剧痛和痛觉过敏；

b.皮肤温度或颜色的改变或不对称；

c.出汗异常或水肿；

d.肢体或关节运动范围减少，运动异常或有皮肤、毛发、指甲的萎缩；在体格检查中必须具备上述临床表现中的任何一项体征；没有其它诊断更好地解释病人的临床表现。

多数患者伴有紧张、焦虑、抑郁等症状。33复杂性区域疼痛综合征诊断：33复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征分为两型：1）I型：可以由任何原因引起，甚至有些无明显原因，不伴有神经损伤。2）II型：伴神经损伤。由于复杂性区域疼痛综合征后期会出现皮肤、指甲、肌肉甚至骨骼萎缩，因此提倡进行早期干预，包括药物、康复、心理、介入、脊髓电刺激术等治疗。34复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征分为两型：34周围血管疾病相关性疼痛适合SCS治疗的周围血管疾病相关性疼痛主要指肢体的动脉供血障碍导致的缺血性疼痛，如糖尿病性血管狭窄、雷诺综合征等导致的疼痛。目前认为SCS主要通过降低交感神经兴奋性，使周围动脉扩张，增加供血从而缓解疼痛。35周围血管疾病相关性疼痛适合SCS治疗的周围血管疾病相关性疼痛周围血管疾病相关性疼痛目前认为糖尿病性血管狭窄相关性疼痛行SCS的入选标准如下：1）静息痛，不伴有组织缺血性坏死；2）常规治疗无效，并且不适合行血管重建手术；3）生存预期大于3个月；4）如果组织发生溃疡，直径小于3cm；如果发生坏疽，则必须是干性坏疽；5）受累肢体的经皮氧分压在10到30mmHg之间；36周围血管疾病相关性疼痛目前认为糖尿病性血管狭窄相关性疼痛行S难治性心绞痛SCS治疗心绞痛的疗效确切，可以减少心绞痛的发作频率和改善心肌供血。SCS治疗心绞痛的安全性是有争议的：研究发现SCS可以减少心绞痛的发作频率，并不掩盖心肌梗死时的疼痛。但有人认为SCS可能使患者能够更大程度地耐受心肌缺血产生的疼痛，从而导致更大的心肌梗死产生。37难治性心绞痛SCS治疗心绞痛的疗效确切，可以减少心绞痛37难治性心绞痛达到良好疗效的前提是患者的筛选，目前认为行SCS治疗的心绞痛患者的入选标准如下：1）血管造影证实明显的冠状动脉疾病同时又不适合行血管成形治疗，如冠状动脉架桥术或经皮腔内冠状动脉血管成形术；2）严重心绞痛，即轻度活动或不活动有心绞痛的发作；3）通过症状限制的二阶梯运动试验或其他方法证实的可逆性缺血；4）最大可耐受剂量的抗心绞痛药物治疗至少一个月以上，至少使用下列3类药物中的2种，包括长效硝酸盐，β受体阻滞剂，或钙离子拮抗剂。38难治性心绞痛达到良好疗效的前提是患者的筛选，目前认为行SCSPartIII药物泵植入术药物泵植入术治疗重度疼痛最早开始于20世纪80年代，主要用于癌性疼痛的治疗。但最近许多非癌性疼痛患者也开始接受此项治疗，如背部手术失败综合征。39PartIII药物泵植入术药物泵植入术治疗重度疼痛最早药物泵植入术目前药物泵的主要药物是吗啡，吗啡主要应用于伤害性疼痛的治疗，但研究发现鞘内吗啡的应用可使大约50%的神经病理性疼痛患者获得良好的疼痛缓解。一项包括429例患者（2/3为非癌性疼痛，其中60%为背部手术失败综合征）的研究发现：吗啡泵对于癌性疼痛和非癌性疼痛的疗效相似，疼痛缓解良好的患者比例分别为83.7%,83.2%。PaiceJ,PennR,ShottS.Intrathecalmorphineforchronicpain:Aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage1996;11:71-80.40药物泵植入术目前药物泵的主要药物是吗啡，吗啡主要应用Paic药物泵植入术药物泵植入术的适应症很广泛，包括伤害性疼痛和混合性疼痛（以伤害性疼痛为主），如局灶性或弥漫性癌性疼痛（如全身骨转移所致的疼痛）、进展性癌性疼痛、背部手术失败综合征等。药物泵植入术常用于治疗颈部以下部位的疼痛，但对头痛和颈部疼痛也有效，尤其是采用脑室内给药时。总的来说，大约60%～80%的患者可获得良好的长期疼痛缓解。严重并发症罕见。41药物泵植入术药物泵植入术的适应症很广泛，包括伤害性疼痛和混合PartIV中枢神经的毁损手术中枢神经的毁损手术是治疗顽固性疼痛的重要手段，但神经电刺激术和阿片类药物泵的应用已逐渐取代此类手术。由于神经电刺激术价格昂贵，对于不能负担或不能行神经电刺激术的患者可考虑此类手术。目前有些中心还在开展的毁损手术主要是脊髓后根入髓区（DREZ）毁损术。42PartIV中枢神经的毁损手术中枢神经的毁损手术是治疗DREZ毁损术可能机制：在很多中枢性疼痛综合征中，可发现脊髓后角电生理活动异常增加，这些异常的电生理活动与疼痛有关。破坏DREZ可消除脊髓后角异常的电生理活动，从而缓解疼痛。43DREZ毁损术可能机制：在很多中枢性疼痛综合征中，可发43DREZ毁损术图4左图为脊髓横断面，红色箭头所指的阴影部分即DREZ，是需要毁损的部分。右图为术中图片，箭头显示了毁损的DREZ。abc44DREZ毁损术图4左图为脊髓横断面，红色箭头所指的阴影部DREZ毁损术表格7

最适合DREZ毁损术的两种疼痛综合征45DREZ毁损术表格7最适合DREZ毁损术的两种疼痛综合征4神经根撕脱后疼痛外伤致脊神经从入脊髓处撕脱，最常见于臂丛神经，臂丛神经撕脱后疼痛发生率高达90%

。疼痛可立即出现，亦可数十年后出现，典型的疼痛表现为持续性疼痛背景下阵发疼痛加重，疼痛性质多样，如电击样、刀割样、绞榨样、灼热样等。由于脊神经撕脱，因此会伴有对应节段的运动感觉障碍，而且疼痛最严重的部位即感觉障碍最明显的部位。大部分的神经根撕脱后疼痛剧烈，药物治疗、神经电刺激治疗、药物泵治疗多疗效不佳，是DREZ毁损术的良好适应症。46神经根撕脱后疼痛外伤致脊神经从入脊髓处撕脱，最常见于臂丛神经脊髓损伤后疼痛脊髓损伤后疼痛主要分为两种：损伤节段对应性疼痛和损伤节段下弥漫性疼痛。两者的区别：比如脊髓的T10节段受损，疼痛应局限于T10对应的皮节（脐平面），或累及T10上下的1到2个皮节，为损伤节段对应性疼痛，对DREZ毁损术和神经电刺激术均反映良好。如果疼痛部位为脐平面以下包括双下肢、会阴部的疼痛，则称为损伤节段下弥漫性疼痛，DREZ毁损术疗效差，可尝试神经电刺激治疗。47脊髓损伤后疼痛脊髓损伤后疼痛主要分为两种：损伤节段对应性疼痛DREZ毁损术DREZ毁损术尚被用于治疗局限性癌性疼痛、周围神经损伤后疼痛、带状疱疹后遗神经痛、截肢后疼痛等。前两者疗效肯定，后两者疗效尚欠明确。并发症：手术技巧改进后，严重并发症发生率（皮质脊髓束和后索明显受损）均小于5%。48DREZ毁损术DREZ毁损术尚被用于治疗局限性癌性疼痛、周4总结表格8

神经外科的疼痛治疗49总结表格8神经外科的疼痛治疗49谢谢50谢谢50神经外科的疼痛治疗浙医二院神经外科51神经外科的疼痛治疗浙医二院神经外科1概述许多年来，神经毁损治疗一直是顽固性疼痛外科治疗的主要方法。但在过去的几十年中，顽固性疼痛的治疗经历了很大的变革，神经毁损治疗虽然在临床上有很重要的作用，但已经逐渐被神经电刺激术和阿片类药物泵所取代。52概述许多年来，神经毁损治疗一直是顽固性疼痛2概述目前的疼痛治疗大致可分4个阶段（由低到高风险逐渐增加）：药物治疗及辅助心理治疗、理疗等简单的介入治疗如神经阻滞、周围神经毁损等中枢神经电刺激术和药物泵植入术中枢神经毁损治疗等神经外科的疼痛治疗位于第3和第4阶段（微血管减压术相对特殊）。53概述目前的疼痛治疗大致可分4个阶段（由低到高风险逐渐药物治疗概述对于很多顽固性疼痛，神经外科手术是一种终极手段。目前用于治疗疼痛的神经外科技术主要分为以下4类：微血管减压术中枢神经电刺激术药物泵植入术中枢神经的毁损手术54概述对于很多顽固性疼痛，神经外科手术是一4PartI

微血管减压术表格1微血管减压术主要治疗的两种疼痛55PartI微血管减压术表格1微血管减压术主要治疗的两三叉神经痛微血管减压术的手术适应症：药物治疗疗效不佳或无法耐受药物副作用，并且身体状况良好能耐受全麻手术的患者。对于需要外科手段干预的三叉神经痛患者应向其交代微血管减压术和三叉神经节毁损术的优缺点，由患者来选择手术方式。注意：当疼痛涉及V1时，多选择微血管减压术。56三叉神经痛微血管减压术的手术适应症：药物治疗疗效不6三叉神经痛表格2

两种治疗三叉神经痛的手术方式比较57三叉神经痛表格2两种治疗三叉神经痛的手术方式比较7舌咽神经痛舌咽神经痛是一种局限于舌咽神经或者迷走神经的耳咽支分布区的发作性剧烈疼痛。疼痛局限于舌咽神经及迷走神经耳支、咽支支配区，即咽后壁、扁桃体窝、舌根和外耳道深部等。手术适应症同三叉神经痛，有效率可达85%～

90%。58舌咽神经痛舌咽神经痛是一种局限于舌咽神经或者迷走神8PartII

中枢神经电刺激术中枢神经电刺激术：主要用于治疗神经病理性疼痛。神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统的病理性改变所致，导致神经元异常兴奋、自发放电和假突触传递，从而引起疼痛。59PartII中枢神经电刺激术中枢神经电刺激术：主要用于中枢神经电刺激术的分类运动皮层电刺激术（MCS）脑深部电刺激术（DBS）脊髓电刺激术（SCS）60中枢神经电刺激术的分类10中枢神经电刺激术适应症：慢性疼痛并且严重（视觉模拟评分≥7分），非手术治疗疗效差或不满意，并且能够耐受中枢神经电刺激术。禁忌症：凝血功能障碍；严重精神疾病；严重的药物相关行为障碍；不能合作或控制硬件装置。61中枢神经电刺激术适应症：慢性疼痛并且严重（视觉模拟评分≥7分MCS1988年电刺激大脑皮层开始用于尝试治疗丘脑痛，发现刺激感觉皮层会加重疼痛，而刺激运动皮层则有抑制疼痛的作用。1991年相关文章发表，MCS开始被尝试用于治疗各种神经病理性疼痛。62MCS1988年电刺激大脑皮层开始用于尝试治疗丘脑12MCS可能机制：神经病理性疼痛患者的感觉皮层的伤害性神经元过度活跃，而运动皮层和感觉皮层之间存在纤维联系，刺激运动皮层激活了感觉皮层的非伤害性神经元，从而使感觉系统达到新的平衡，疼痛缓解。63MCS可能机制：神经病理性疼痛患者的感觉皮层的13MCS图1MCS术后头颅侧位片。四点条状电极片位于中央前回。64MCS图1MCS术后头颅侧位片。四点条状14MCS表格3

两种最适合MCS治疗的疼痛综合征65MCS表格3两种最适合MCS治疗的疼痛综合征15MCS表格4

文献报道MCS治疗过的疼痛综合征66MCS表格4文献报道MCS治疗过的疼痛综合征16卒中后疼痛卒中后大约1.5%会出现疼痛，其中最典型的是丘脑痛，其他卒中后疼痛还包括脑干、大脑皮层梗塞或出血导致的疼痛。丘脑痛的临床特点：对侧偏身自发性疼痛伴感觉障碍，多伴有痛觉过敏，并且非伤害性刺激亦可引起疼痛。67卒中后疼痛卒中后大约1.5%会出现疼痛，其中最典型的是17三叉神经病理性疼痛三叉神经病理性疼痛指外伤、手术等原因造成三叉神经受损后出现的疼痛，疼痛范围位于三叉神经支配区，伴感觉障碍。疼痛产生的部位更倾向于三叉神经脊束核或更高的神经系统水平，因此三叉神经水平的手术如微血管减压术、三叉神经节毁损术多无效。注意：神经毁损加重感觉障碍，很可能造成疼痛加重。68三叉神经病理性疼痛三叉神经病理性疼痛指外伤、手术等原因造成1幻肢痛截肢患者中90～100%会出现幻肢的感觉。幻肢的感觉包括两个方面：1）幻肢痛，截除肢体的疼痛；2）幻肢觉，截除肢体除疼痛以外的其它感觉。截肢患者54%～

85%会出现幻肢痛，但病因和病理生理机制不清，周围性和中枢性机制都有参与，以中枢性机制为主。目前幻肢痛缺乏有效的治疗手段，在药物、神经阻滞等治疗尝试失败后，可考虑神经电刺激治疗。69幻肢痛截肢患者中90～100%会出现幻肢的感觉。幻肢的感觉1带状疱疹后遗神经痛定义：带状疱疹治愈后疼痛超过3个月。老年人多见，60岁以上的带状疱疹患者50%会出现此类疼痛，其中30%为难治性，需要手术干预。临床表现：带状疱疹累及神经的分布区疼痛，伴疼痛部位的感觉减退，疼痛区周边皮节多有触诱发痛。疼痛性质分两类：1）持续性灼热、钝痛；2）阵发性麻刺、电击、刀割样疼痛。70带状疱疹后遗神经痛定义：带状疱疹治愈后疼痛超过3个月。20MCS总的来说，目前MCS对于各种疼痛的治疗仍处于初级阶段，其对于各种疼痛的有效性和安全性尚需要大样本的对照双盲研究来证实。71MCS总的来说，目前MCS对于各种疼痛的治21DBSDBS治疗疼痛在临床已有数十年的时间，其靶点主要包括丘脑腹尾侧核和脑室旁-导水管旁灰质。刺激丘脑腹尾侧核对神经病理性疼痛疗效好；而刺激脑室旁-导水管旁灰质则激活内源性阿片系统，对伤害性疼痛可能效果更好。72DBSDBS治疗疼痛在临床已有数十年的时间，其靶22DBS图2DBS术后的头正侧位片。内侧的电极置于脑室旁-导水管旁灰质，外侧的电极置于丘脑腹尾侧核。73DBS图2DBS术后的头正侧位片。内侧的电极置于脑室旁-DBS表格5

各种疼痛综合征的DBS疗效74DBS表格5各种疼痛综合征的DBS疗效24癌性疼痛在美国每年有超过100万的新发癌症患者，其中30%～45%有中重度疼痛。癌性疼痛的本质是伤害性疼痛，因此止痛药尤其是阿片类药物的治疗大多有明确的疗效。但随着病情的进展、疼痛范围的扩大、服用药物剂量的增加，癌性疼痛的控制变得相对艰难。当出现药物疗效差或无法耐受药物副作用时，应考虑手术治疗。当癌性疼痛不适合行简单的介入治疗或治疗后无效时，应考虑神经外科治疗。75癌性疼痛在美国每年有超过100万的新发癌症患者，其中30%～背部手术失败综合征定义：一次或一次以上腰部手术后以慢性腰腿痛为主要表现的疼痛综合征。造成疼痛的三大原因如下：1）手术并发症；2）原有的疼痛（手术失败）；3）由明显的精神社会因素介导的疼痛。由于背部手术失败综合征的疼痛性质复杂，可能是单纯的伤害性疼痛，也可能是单纯的神经病理性疼痛，也可能是两种疼痛性质均有。76背部手术失败综合征定义：一次或一次以上腰部手术后以慢性腰腿2背部手术失败综合征评估背部手术失败综合征患者疼痛的真正原因是比较困难的，因为腰背部皮下组织、筋膜、肌肉、骨、椎间盘、神经根、脊髓的损伤或炎症以及患者的心理因素均有可能是疼痛的原因。只有疼痛原因非常明确的小部分患者才建议行针对性的手术治疗，而其余患者则应考虑行创伤小、可逆、可调节的神经电刺激术治疗，神经电刺激术是治疗此类疼痛疗效最好的手术方式。77背部手术失败综合征评估背部手术失败综合征患者疼痛的真正原因2DBS总的来说，DBS术后测试时60%～80%的患者疼痛缓解满意，植入脉冲发生器。在这些患者中，大约25%～80%可获得良好的长期疼痛缓解。MCS和阿片类药物泵的出现可能会限制DBS在临床上的应用，因为MCS和阿片类药物泵的疗效同样肯定，但并发症更少。78DBS总的来说，DBS术后测试时60%～80%的患者疼28SCS自1967年以来，SCS已经被大量的医学中心尝试用于治疗各种疼痛（主要是神经病理性疼痛），是上述中枢神经电刺激术中是最成熟的止痛手段。SCS已被美国FDA批准用于治疗疼痛，每年全世界大约有12000名患者接受SCS治疗。79SCS自1967年以来，SCS已经被大量的医学中心尝29SCS可能机制：电刺激激活对疼痛有抑制作用的神经纤维，阻断了疼痛信息向大脑传递。在神经病理性疼痛中，脊髓后角神经元存在过度活跃的现象，而SCS可以减弱后角神经元的活跃度。SCS可以促使后角释放γ-GABA

，并且减少兴奋性氨基酸的释放。80SCS可能机制：电刺激激活对疼痛有抑制作用的神30SCS图3SCS手术的正位片。A.1根4点条状电极植入硬膜外；B.2根4点条状电极植入硬膜外AB81SCS图3SCS手术的正位片。A.1根4点条状电极植入硬SCS表格6

SCS治疗各种疼痛综合征的疗效82SCS表格6SCS治疗各种疼痛综合征的疗效32复杂性区域疼痛综合征诊断：持续自发性疼痛程度与有害刺激不成比例；必须具备下列四项临床表现中的三项：

a.剧痛和痛觉过敏；

b.皮肤温度或颜色的改变或不对称；

c.出汗异常或水肿；

d.肢体或关节运动范围减少，运动异常或有皮肤、毛发、指甲的萎缩；在体格检查中必须具备上述临床表现中的任何一项体征；没有其它诊断更好地解释病人的临床表现。

多数患者伴有紧张、焦虑、抑郁等症状。83复杂性区域疼痛综合征诊断：33复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征分为两型：1）I型：可以由任何原因引起，甚至有些无明显原因，不伴有神经损伤。2）II型：伴神经损伤。由于复杂性区域疼痛综合征后期会出现皮肤、指甲、肌肉甚至骨骼萎缩，因此提倡进行早期干预，包括药物、康复、心理、介入、脊髓电刺激术等治疗。84复杂性区域疼痛综合征复杂性区域疼痛综合征分为两型：34周围血管疾病相关性疼痛适合SCS治疗的周围血管疾病相关性疼痛主要指肢体的动脉供血障碍导致的缺血性疼痛，如糖尿病性血管狭窄、雷诺综合征等导致的疼痛。目前认为SCS主要通过降低交感神经兴奋性，使周围动脉扩张，增加供血从而缓解疼痛。85周围血管疾病相关性疼痛适合SCS治疗的周围血管疾病相关性疼痛周围血管疾病相关性疼痛目前认为糖尿病性血管狭窄相关性疼痛行SCS的入选标准如下：1）静息痛，不伴有组织缺血性坏死；2）常规治疗无效，并且不适合行血管重建手术；3）生存预期大于3个月；4）如果组织发生溃疡，直径小于3cm；如果发生坏疽，则必须是干性坏疽；5）受累肢体的经皮氧分压在10到30mmHg之间；86周围血管疾病相关性疼痛目前认为糖尿病性血管狭窄相关性疼痛行S难治性心绞痛SCS治疗心绞痛的疗效确切，可以减少心绞痛的发作频率和改善心肌供血。SCS治疗心绞痛的安全性是有争议的：研究发现SCS可以减少心绞痛的发作频率，并不掩盖心肌梗死时的疼痛。但有人认为SCS可能使患者能够更大程度地耐受心肌缺血产生的疼痛，从而导致更大的心肌梗死产生。87难治性心绞痛SCS治疗心绞痛的疗效确切，可以减少心绞痛37难治性心绞痛达到良好疗效的前提是患者的筛选，目前认为行SCS治疗的心绞痛患者的入选标准如下：1）血管造影证实明显的冠状动脉疾病同时又不适合行血管成形治疗，如冠状动脉架桥术或经皮腔内冠状动脉血管成形术；2）严重心绞痛，即轻度活动或不活动有心绞痛的发作；3）通过症状限制的二阶梯运动试验或其他方法证实的可逆性缺血；4）最大可耐受剂量的抗心绞痛药物治疗至少一个月以上，至少使用下列3类药物中的2种，包括长效硝酸盐，β受体阻滞剂，或钙离子拮抗剂。88难治性心绞痛达到良好疗效的前提是患者的筛选，目前认为行SCSPartIII药物泵植入术药物泵植入术治疗重度疼痛最早开始于20世纪80年代，主要用于癌性疼痛的治疗。但最近许多非癌性疼痛患者也开始接受此项治疗，如背部手术失败综合征。89PartIII药物泵植入术药物泵植入术治疗重度疼痛最早药物泵植入术目前药物泵的主要药物是吗啡，吗啡主要应用于伤害性疼痛的治疗，但研究发现鞘内吗啡的应用可使大约50%的神经病理性疼痛患者获得良好的疼痛缓解。一项包括429例患者（2/3为非癌性疼痛，其中60%为背部手术失败综合征）的研究发现：吗啡泵对于癌性疼痛和非癌性疼痛的疗效相似，疼痛缓解良好的患者比例分别为83.7%,83.2%。PaiceJ,PennR,ShottS.Intrathecalmorphineforchronicpain:Aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage1996;11:71-80.90药物泵植入术目前药物泵的主要药