抗菌药物应用的与策略

1抗菌药物临床应用的原则与策略

华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科申正义2《世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略》（2001）WHOGlobalStrategyForContainmentofAntimicrobialResistance预防抗菌药物耐药性运动（2003）CampaigntoPreventAntimicrobialResistance《抗菌药物临床应用指导原则》（2004）

卫生部：关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(2008.4.15)关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》(2008.7.2)关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(2009.3.23)以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。严格执行抗菌药物分级管理制度。加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。4中国—瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开

(2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办)陈竺与玛丽亚·拉尔松发表署名文章《中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素》具体措施：1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担2.促进抗生素合理使用3.提出政策建议5卫生部（2009.11.25）普通外科Ⅰ类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）中法医院感染控制研讨会（2010.3.8～12.北京）《卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知》（2010.8.20）一、进一步加强抗菌药物合理应用管理二、加强对重点患者的检测和监测三、进一步加强医院感染预防与控制四、加强相关知识宣传和公众教育6卫办医政发『2010』161号关于印发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》的通知（2010.9.27）

7发现产NDM-1细菌的国家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英国；美国、瑞典、日本、比利时、中国大陆、中国香港、台湾、新加坡、马来西亚、澳大利亚等都有报道。抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。在2011年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。世界卫生日—2011年4月7日制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划

加强监测与实验室能力

确保不间断获得质量有保证的基本药物

规范并促进药物的合理使用

加大感染防控力度

促进创新和新工具的研发六点政策一揽子计划11抗菌药物物使用率率高—我国调查查住院患患者的使使用率为为79%—WHO最新统计计资料我国住院院患者抗抗生素使使用率为为80%，高于30%的国际水水准《指导原则则》出台背景景12抗菌药物物的销售售额高全国一年年针剂抗抗生素费费用为1170亿元(IMS公司统计计)抗菌药物物不良反反应发生生率高我国每年年20万人死于于药品不不良反应应，8万人死于于抗生素素（40%）13抗菌药物物耐药率率高—甲氧西林林耐药金金黄色葡葡萄球菌菌（MRSA）70%。甲氧西林耐耐药凝固固酶阴性性葡萄球球菌（MRCNS）80%居全球前前列—红霉素耐耐药肺炎炎链球菌菌70%以上全球球前列—喹诺酮类类耐药大大肠埃希希菌60%全球首位位—产超广谱谱β内酰胺酶酶大肠埃埃希菌、、肺炎克克雷伯菌菌50%—耐亚胺培培南铜绿绿假单胞胞菌20%~30%—泛耐铜绿绿假单胞胞菌、鲍鲍曼不动动杆菌出出现（4%-10%）中国CDC检测了3500株细菌，，发现国国外已报报道的携携带NDM-1菌株和国国外还没没有报道道过携带带该基因因的菌株株：肺炎炎克雷伯伯菌、大大肠埃希希菌、阴阴沟肠杆杆菌、沙沙门菌及及屎肠球球菌等。。我国发现现屎肠球球菌NDM-1基因全球球尚未见见报告。。15资源有限限，研发发费用昂昂贵一种抗菌菌新药研研发费用用10亿美元以以上，周周期10年，而一一代耐药药菌产生生只要2年科学家研研制抗菌菌药物的的速度，，赶不上上抗菌药药物失效效的速度度。16新的耐药细菌突变XX抗菌药物物耐药性性的出现现敏感细菌菌CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐药细菌耐药基因转移17耐药菌株极少xx耐药菌株为主抗生素暴露xxxxxxxxxx选择抗菌菌药物耐耐药菌株株CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings18当前抗菌菌药物使使用存在在的主要要问题1.无指征或或指征不不强2.品种选择择问题（（品种多多、商品品名多））3.给药方案案问题4.预防性使使用问题题5.管理方面面的问题题6.特殊情况况用药问问题7.习惯于““传统””处方8.商业因素素及其他他问题19一、抗抗菌药物物应用指指征—临床诊断断或确诊诊为细菌菌感染—临床诊断断或确诊诊为真菌菌、结核核分枝杆杆菌、非非结核分枝枝杆菌、、支原体体、衣原原体、立立克体、、螺旋体、、军团菌菌等感染染病毒感染染无指征征应用！20事实:抗菌药物物疗程过过长导致致过度应应用及耐耐药性行动:未诊断为为感染时时不应用用抗菌药药物培养阴性性而且感感染可能能性不大大时停药药感染治愈愈后停药药12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用用抗菌药药物第10项措施：：及时停用用抗菌药药物(Stopantimicrobialtreatment)21抗菌药物物短程疗疗法治疗疗ICU中新的肺肺部渗出出标准治疗疗组试试验治疗疗组变量(n=42)(n=39)方案临临床医生生判断环环丙沙沙星400mg(所有治疗疗;18种药物) (IVbidx3days)疗程>3日97%28%抗菌药物物耐药35%15%住院时间间平均/中位数14.7/9days 9.4/4days病死率(30日) 31%13%抗菌药物物费用平均/总计$640/$16,004$259/$648412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep10:Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely

22二、尽早早确立病病原菌及及药物敏敏感性—抗菌药物物品种的的选择，，原则上上应根据据病原菌菌种类及及药敏结果果而定。。有条件件的医疗疗机构，，在开始始治疗前前，先留取取标本，，送细菌菌培养，，尽早明明确病原原菌和药药敏结果。。—提高标本本送检率率与送检检标本合合格率23事实:恰当的抗抗菌药物物治疗(正确选药药、时机机、剂量量、途径径及疗程程)可挽救生生命行动:病原菌培培养针对最可可能的病病原菌及及当地药药敏资料料进行经验治疗疗根据培养养及药敏敏结果进进行针对性病病原治疗疗合理应用用抗菌药药物第3项措施:针对性病病原治疗疗(Targetthepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults24重症监护护患者不不恰当抗抗菌药物物治疗的的情况Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74社区感染染医院感染染社区感染染并发医医院感染染不恰当抗抗菌药物物治疗(n=655ICU感染患者者)患者分组组%不恰当治治疗17.1%34.3%45.2%12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen25不恰当抗抗菌药物物治疗对对病死率率的影响响Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-7412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen感染患者例数不恰当治疗恰当治疗42.0%病死率17.7%病死率相对危险度=2.37

(95%C.I.1.83-3.08;p<.001)#死亡#存活26事实:“治疗”污污染菌为为抗菌药药物过度度应用的的主要原原因之一一行动:血培养及及其他培培养时应应用恰当当的消毒毒方法培养血标标本，而而非皮肤肤或导管管应用合适适的方法法收集及及处理标标本12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用用抗菌药药物第7项措施：：治疗感染染,而非污染染(Treatinfection,notcontamination)27血培养污污染基准准(649机构;570,108份血培养养)污染率*(百分位数数)10th 50th90th住院成人人5.42.5 .9住院儿童童7.32.3 .7新生儿6.52.1 0.0*培养污染染百分率率Source:SchifmanRBetal:Q-ProbesStudy93-08.CollegeAmPath;1993.12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination28美国病理理学院评评价649所医院57万份血培培养的污污染频率率，以建建立质量量改善的的基准。。应用碘碘酊皮肤肤消毒污污染率低低。目标标应为0污染率，，污染率率超过2%，应对操操作过程程严重关关注。29解释血培培养“阳阳性”结结果败血症:不太可能能不肯定很可能金葡菌肺炎链球球菌肠杆菌科科细菌铜绿假单单胞菌白念珠菌菌棒状杆菌菌属非-炭疽杆菌菌属痤疮丙酸酸杆菌凝固酶阴阴性葡萄萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性#阳性/#培养比较耐药谱比较基因型12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination30血培养分分离出凝凝固酶阴阴性葡萄萄球菌（（CoNS）：1.首先评估估败血症症的可能能性；2.血管内移移植物或或其他人人工装置置；3.粒细胞缺缺乏；4.如无上述述危险因因素培养养出的CoNS多为污染染；5.双份标本本分离出出CoNS，败血症症的可能能性高于于单份培培养：•比较耐药药谱•比较基因因型31事实:“治疗”寄寄殖菌为为抗菌药药物过度度应用的的主要原原因之一一行动:治疗肺炎炎，而非非气管吸吸取物治疗败血血症，而而非导管管治疗尿路路感染，，而非留留置导尿尿管12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用用抗菌药药物第8项措施：：治疗感染染，而非非寄殖(Treatinfection,notcolonization)32住院过程程中通常常会寄殖殖新的菌菌群，常常对抗菌菌药物耐耐药。当当发热或或有其他他感染征征象，误误认为寄寄殖菌所所致，成成为抗菌菌药物过过度应用用的主要要原因之之一。33侵袭性支支气管镜镜诊断试试验减少少疑似呼呼吸机相相关肺炎炎患者抗抗菌药物物的应用用*侵袭性诊诊断非非侵侵袭性诊诊断不用抗生生素的天天数11.0 7.5p<.001(第28日时)病死率16.2%25.8%p=.022Source:FagonJY,etal:AnnInternMed2000;132:621-30*413例患者;31重症监护护病房12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep8:Treatinfection,notcolonization34可疑VAP患者可用用侵袭性性诊断方方法获得得支气管管防污染染毛刷标标本或支支气管肺肺泡灌洗洗液标本本直接检检查及定定量培养养；非侵侵袭性诊诊断方法法依赖临临床标准准，支气气管吸取取物培养养。前者者用抗菌菌药时间间短，病病死率并并未升高高。35—提高送检检标本培培养阳性性率、鉴鉴定水平平、报告告准确的药敏结结果针对病原原治疗（（目标治治疗）有有赖于微微生物实实验室工工作的准准确性。。美国CDC开发了新新的工具具，以帮帮助微生生物实验验室人员员，这个个工具称称之为MASTER。36CDC’’sMASTER:改善抗菌菌药物药药敏试验验的准确确性12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen37MASTER提供病例例研究，，重要方方法的更更新，重重要的文文献综述述及许多多其他资资源，以以促进抗抗菌药物物敏感试试验的准准确性。。38三、掌握握当地与与临床重重点科室室的病原原菌和耐耐药性变变迁1、革兰阳阳性球菌菌（1）耐甲氧氧西林金金葡菌（MRSA）（2）耐甲氧氧西林凝凝固酶阴阴性葡萄萄球菌（MRCNS）（3）耐青霉霉素肺炎炎链球菌菌（PISP+PRSP）及流感嗜嗜血杆菌菌、卡他他莫拉菌菌（4）耐万古古霉素肠肠球菌（VRE）（5）耐万古古霉素金金葡菌（VISA、VRSA）392、革兰阴阴性杆菌菌（1）产超广广谱β-内酰胺酶酶（ESBLs）的大肠肠埃希菌菌、肺炎炎克雷伯伯菌、奇奇异变形形杆菌等等（2）肠杆菌菌科细菌菌中AmpC酶与ESBLs的传播（3）铜绿假假单胞菌菌、不动动杆菌属属、枸橼橼酸菌属属等的泛泛耐药株株（PDRS）（4）耐药程程度高的的嗜麦芽芽窄食单单胞菌、、黄杆菌菌、伯克克霍尔德德菌属等等（5）对氟喹喹诺酮类类耐药的的大肠埃埃希菌40事实:细菌耐药药性在不不同时间间、地区区、人群群、医院院和科室室存在差差异行动:了解当地地细菌耐耐药情况况了解不同同患者人人群中细细菌耐药药情况12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用用抗菌药药物第6项措施：：应用当当地资料料(Uselocaldata)41临床分离离菌株对对TMP/SMX的耐药性性*旧金山总总院MartinJN,etal:JInfectDis1999;180:1809-18*30,886临床分离离株金葡菌大肠埃希希菌肠杆菌属属肺炎克雷雷伯菌摩根菌属属变形杆菌菌属沙雷菌属属柠檬酸菌菌属%耐药率非HIV病房(n=28,966株)HIV病房(n=1,920株)AIDS患者应用TMP/SMX12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata42不同人群群中大肠肠埃希菌菌对氟喹喹诺酮类类的耐药药率患者特征征耐药率%旧金山总总院1996-199712StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep6:Uselocaldata43当地资料料通常包包括病原原菌分布布及耐药药性，为为制定抗抗菌药物物经验预预测的依依据。分层资料料尤其适适用于抗抗菌药物物经验治治疗选用用药物44四、常常用抗菌菌药物的的抗菌作作用特点点与注意意事项β内酰胺类类一、青霉霉素类杀杀菌、低低毒、广广谱、价价廉1.青霉素G、普鲁卡卡因青霉霉素、苄苄星青霉霉素、青青霉素V溶血性链链球菌肺炎链球球菌草绿色链链球菌肠球菌45消化球菌菌消化链球球菌白喉、炭炭疽、破破伤风、、气性坏坏疽、鼠鼠咬热、、钩端螺螺旋体病病、流脑脑、梅毒毒等462.耐酶青霉霉素苯苯唑唑西林、、氯唑西西林等用于产青青霉素酶酶的葡萄萄球菌感感染3.广谱青霉霉素药理特点点（1）氨苄西林林、阿莫莫西林对革兰阳阳性球菌菌：上述述各类链链球菌部分革兰兰阴性杆杆菌：流感杆菌菌沙门菌属属大肠埃希希菌（耐耐药株>85%）47（2）哌拉西西林、美美洛西林林、阿洛洛西林、、替卡西西林铜绿假单单胞菌肠杆菌科科细菌革兰阳性性球菌48二、头孢菌素素类抗抗菌作用用强耐耐青霉素素酶疗疗效效高毒毒性性低过敏反应应较少根据抗菌菌谱抗抗菌菌活性β内酰胺酶酶稳定性性肾肾毒性性分四代代第一代头头孢菌素素品种：头头孢唑啉啉头头孢拉定定头头孢硫脒脒；头头孢氨氨苄头头孢羟羟氨苄等等药理特点点：1.对革兰阳阳性球菌菌（除外外MRS、肠球菌菌）有良好作作用，如如MSS、溶血性性链球菌菌、肺炎链球球菌；2.对革兰阴阴性杆菌菌作用差差：流感感嗜血杆杆菌、奇异异变形杆杆菌、大大肠埃希希菌；493.头孢唑林林常用于于预防手手术切口口感染；；4.对β-内酰胺酶酶不稳定定；5.不能透过过血脑屏屏障；6.有一定肾肾毒性。。50第二代头头孢菌素素品种：头头孢呋辛辛头头孢孟多多头头孢替胺胺；头孢孢克洛头头孢孢丙烯等等药理特点点：1.对革兰阳阳性球菌菌同第一一代；2.对肠杆菌菌科细菌菌优于第第一代，，逊于第第三代；；3.对β-内酰胺酶酶稳定性性增加；；4.头孢呋新新透过血血脑屏障障，治疗疗化脓性性脑膜炎炎；5.用于预防防手术切切口感染染6.肾毒性低低。51第三代头头孢菌素素品种：头头孢他啶啶头头孢哌酮酮头头孢曲松松头头孢噻肟肟头头孢唑肟肟头头孢地嗪嗪头头孢匹胺胺头头孢甲肟肟头头孢磺啶啶头头孢咪唑唑；头孢孢克肟头头孢孢特仑头头孢孢布烯头头孢孢他美头头孢孢地尼头头孢孢泊肟药理特点点：1.对革兰阳阳性球菌菌作用较较第一、、二代头头孢弱；；2.对革兰阴阴性杆菌菌（肠杆杆菌科与与非发酵酵菌）作作用强大；；3.头孢他啶啶、头孢孢哌酮对对铜绿假假单胞菌菌有良好好作用；4.对β-内酰胺酶酶稳定；；5.部分透过过血脑屏屏障；6.无肾毒性性。52第四代头头孢菌素素品种：头头孢吡肟肟头头孢匹罗罗头头孢克定定药理特点点：1.抗菌谱和和适应症症同第三三代头孢孢；2.对肠杆菌菌科中的的肠杆菌菌属、枸枸橼酸杆杆菌属、沙雷雷菌属的的作用增增强；3.对超广谱谱酶（ESBLs）仍不稳稳定；4.可透过血血脑屏障障（头孢孢匹罗））53三、其他β内酰胺类类头霉素类类品种：头头孢西丁丁、头孢孢美唑、、头孢替替坦等药理特点点：1.抗菌谱与与抗菌作作用与第第二代头头孢同；；2.对肠杆菌菌科ESBLs株有效；；3.对厌氧菌菌（包括括脆弱类类杆菌））有效；；4.对铜绿假假单胞菌菌耐药；；5.适宜于外外科，妇妇产科手手术预防防用药。。54碳青霉烯烯类品种：亚亚胺培南南、美罗罗培南、、帕尼培培南等药理特点点：1.抗菌谱极极广：对对革兰阳阳性菌、、革兰阴阴性菌、、厌氧菌均均有较强强作用。。2.对产ESBLs株及持续续高产AMPC酶株有效效；适应证：：1.多种耐药药革兰阴阴性杆菌菌感染；；2.复数菌感感染；3.需氧和厌厌氧混合合感染；；4.病原菌未未明的免免疫缺陷陷者感染染。55单环β-内酰胺类类品种：氨氨曲南药理特点点：1.对革兰阴阴性杆菌菌的作用用强；2.对革兰阳阳性球菌菌无效；；3.过敏反应应少；4.二重感染染少；56β-内酰胺酶酶抑制剂剂品种：舒舒巴坦、、克拉维维酸、三三唑巴坦坦药理特点点：本身身抗菌活活性差，，与不耐耐酶抗菌菌药合用用发挥抗菌作作用复合剂：：氨苄西西林/舒巴坦阿莫西林林/克拉维酸酸头孢哌酮酮/舒巴坦替卡西林林/克拉维酸酸哌拉西林林/三唑巴坦坦后三种对对铜绿假假单胞菌菌及其他他假单胞胞菌属有有效57氟喹诺酮酮类氨基糖苷苷类四环素类类大环内酯酯类林可酰胺胺类磷霉素多肽类抗厌氧菌菌药磺胺类呋喃类抗真菌药药58四、给药方案案—给药间隔59时间与浓度依赖性药物的区分特点与分类代表药物建议给药方法时间依赖抗菌药（无PAE或很短）β-内酰胺类缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC的时间浓度依赖性抗菌药（有较好的PAE）氨基糖苷类氟喹诺酮类提高血液浓度，延长投药间隔时间介于时间、浓度依赖之间（有一定PAE）万古霉素、大环内酯类等介于两者之间60—给药途径首选口服给药药胃肠道外给药药者，应每天天评估能否转转换为口服胃肠外给药不不良反应大、、给药费时、、药物成本高、器材材花费大、暴暴露血液机会会多61—给药疗程1.一般用药至体体温、症状消消退72～96h2.β溶血链球菌咽咽炎及扁桃体体炎疗程10天3.败血症、心内内膜炎、化脑脑、伤寒、骨骨髓炎、深部部真菌病、结核核病等需长疗疗程。—及时停用抗菌菌药物62五、专家会诊诊何时需要会诊诊并无实施标标准，一般认认为：1.有基础病2.接受复杂的抗抗菌药物治疗疗3.抗菌药物治疗疗效果不满意意4.药物相互作用用危险性大5.怀疑需要外科科引流或处理理的感染63事实:感染病专家的的参与可改善善严重感染的的预后行动:重症感染患者者邀请感染病病专家会诊合理应用抗菌菌药物第4项措施:专家会诊(Accesstheexperts)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults64专家资源感染病专家患者的最佳治疗感染控制专业人员医院流行病学家临床药师临床药理学家外科感染专家临床微生物学家12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep4:Accesstheexperts65感染病专家为为重要的提供供专业意见的的资源。感染染控制人员、、临床药理学学家、临床药药剂师、外科科感染专科医医生、临床微微生物工作者者及医院流行行病学家，组组成抗感染治治疗团队的通通力协作十分分重要。66六、围手术期期抗菌药物预预防应用的有有关问题(一)目的：减少术后手术术部位感染发发生率切口感染（浅浅表与深部切切口）器官或腔隙感感染（胸部、、腹腔、盆腔腔等脓肿形成成）可能发生的全全身感染67WHO有关预防手术术部位感染有有效的措施证实有效证实无效手术技巧清洁的手术环境医务人员装束限制手术前住院日病人术前沐浴和局部皮肤消毒预防性抗生素的合理应用无菌操作外科伤口监测熏蒸消毒术前剃毛68微生物学致病菌分离率（%）1986～19891990～1996（16,727株）（17,671株）金黄色葡萄球菌1720凝固酶阴性葡萄球菌1214肠球菌1312大肠埃希菌108铜绿假单胞菌88肠杆菌属87奇异变形杆菌43肺炎克雷伯菌33其他链球菌33白念珠菌23D群链球菌（非肠球菌）-2其他革兰阳性需氧菌-2脆弱拟杆菌-2SSIs致病菌分布（（NNIS1986～～1996））不包括菌种分分离百分比少少于2%者69手术种类、可可能的致病菌菌及预防性抗抗生素应用参参考资料（1）手术种类很可能的致病菌*，**所有放置移植物，假体或植入物手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌心脏手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌乳腺手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌眼科手术有限的资料：常见应用于发炎的部分切除术，玻璃体摘除术，巩膜扣带术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；链球菌；革兰阴性杆菌70手术种类、可可能的致病菌菌及预防性抗抗生素应用参参考资料（2）手术种类很可能的致病菌*，**矫形外科手术：全关节置换闭合性骨折/应用螺钉、钢板、其他的内固定器械、没有置入物的功能性修复创伤金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性杆菌非心脏的胸廓切开手术：金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌胸廓切开术（叶切除术、楔形切除、其他的非心的纵膈手术）、闭性胸廓造影术肺炎链球菌；革兰阴性杆菌血管手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴杆菌；厌氧菌71手术种类、可可能的致病菌菌及预防性抗抗生素应用参参考资料（3）手术种类很可能的致病菌*，**胆道手术革兰阴性杆菌；厌氧菌结肠直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌头和颈手术（主要操作为通过口咽粘膜切开）金葡萄；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌）产科和妇产手术革兰阴性杆菌；肠球菌；B群链球菌；厌氧菌泌尿科手术革兰阴性杆菌*包括内源性性及外源性菌菌种**所有手术术部位感染，，葡萄球菌皆皆为可能之菌菌种72(二)外科手术预防防抗菌药的选选择有效：能覆盖盖手术部位的的常见病原菌菌安全：不良反反应少杀菌剂价格低73手术部位感染染的细菌学－皮肤携带细细菌多数是葡葡萄球菌（金金葡菌和凝固固酶阴性葡萄萄球菌）－胃肠道、胆胆道、泌尿生生殖道主要是是肠杆菌科细细菌（大肠埃埃希菌、肠杆杆菌属、克雷雷伯菌属等））－结肠直肠和和阴道存在厌厌氧菌（脆弱弱类杆菌为主主）74清洁手术：只只有在植入物物手术及心脏脏、血管、脑脑部、骨关节节等手术才需需使用抗菌药药清洁一污染手手术：经胃肠肠道、呼吸道道、胆道、泌泌尿生殖道及及进入口咽部部的手术污染手术：新新创伤，重大大操作失误，，胃肠道有溢溢出感染（脏）手手术：急性细细菌炎症，创创伤有坏死组组织残留，异异物及粪便污污染(三)手术伤口类别别75预防应用抗菌菌药物的选择择－清洁手术，，主要病原菌菌是葡萄球菌菌，首选第一一代头孢菌素素；－进入腹腔、、盆腔脏器主主要病原菌是是革兰阴性杆杆菌，多用第第二代或第三三代头孢菌素素；－下消化道及及妇产科手术术须同时覆盖盖厌氧菌；－肝胆手术可可选在胆系形形成高浓度的的头孢曲松、、头孢哌酮、、哌拉西林等等。76常见手术预防防用抗菌药物物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术颈部外科(含甲状腺)手术口咽部粘膜切口的大手术乳腺手术周围血管外科手术腹外疝手术胃十二指肠手术阑尾手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑

77结、直肠手术肝胆系统手胸外科手术(食管、肺)心脏大血管手术泌尿外科手术一般骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)妇科手术剖宫产第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)卫办医政发[2009]38号附件78(四)用药方法首次给药时间间：术前60min静脉给予；万古霉素、氨氨基苷类、喹喹诺酮类、、克林霉素等等为减少快速速滴注可能发发生的不良反反应，应在术术前120min给药。79TargetedProcessSurveillanceTimingofPerioperativeAntimicrobialProphylaxisClassenDC,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered80围手术期抗微微生物药物预预防应用的时时机TimingofPerioperativeAntimicrobialProphylaxisClassenDC,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:28181(五)给药次数手术时间＜2h，一次即可手术时间＞3h或手术时间超超过药物的2个半衰期时，，需再加1剂，使有效浓浓度覆盖手术术全过程82(六)持续时间通常用药至术术后24h个别情况，如如心血管手术术延长至24～48h83(七)外科预防用药药常见错误1.选用药物不正正确2.未在术前60分钟内给药3.手术时间超过过3h未加给1剂药4.术后用药时间间太长84选药错误在以以下方面：不了解所选药药物的抗菌特特点或手术部部位常见感染染病原菌，如如氨曲南在清清洁手术的应应用等。不了解所选药药物的耐药现现状，如青霉霉素对葡萄球球菌、阿莫西西林对肠杆菌菌科细菌的耐耐药率均达90％。不了解老药新新用的指征，，如选择甲砜砜霉素用于围围手术期给药药。忽视所选药物物的不良反应应，如夫西地地酸的局部刺刺激、肝毒性性等。原则上不应作作预防用药的的碳氢霉烯类类。85目前需要讨论论手术预防性性使用的抗菌菌药(一)诺安平，合美美康，合美泰泰等（氨曲南南）单环β内酰胺类临床应用：抗菌谱窄,仅对革兰阴性性杆菌如大肠肠埃希菌、克克雷伯杆菌、、变形杆菌、、沙雷菌、铜铜绿假单孢菌菌等有抗菌活活性，但对革革兰阳性球菌菌无效注意事项：清洁手术不应应选用。因常常见菌是金基基色葡萄球菌菌、凝固酶阴阴性葡萄球菌菌。86(二)氟威（阿莫西西林/氟氯西林）氟氯西林临床应用：同苯唑西林主要适用于治治疗产青霉素素酶葡萄球菌菌所致的感染染。对MRS、肠杆菌科细细菌、铜绿假假单孢菌无效效。阿莫西林临床应用:同氨苄西林主要适用于化化脓性链球菌菌，肺炎链球球菌，无乳链链球菌、沙门门菌、志贺菌菌、流感嗜血血杆菌。对大大肠埃希菌的的耐药率达90%左右。对克雷雷伯杆菌、沙沙雷菌、不动动杆菌、铜绿绿假单孢菌耐耐药。注意事项：对胃肠道、胆胆道，泌尿生生殖道手术不不应选用87最近卫生部全全国细菌耐药药监测网：““体外葡萄球球菌对呋西地酸极极易耐药。””(三)立必复（夫西西地酸）1962年提取到临床应用：主要适用于葡葡萄球菌属，，包括MRS株所致的的各种种轻度度感染，严重重感染一般不不作首选，应应予利福平、、大环内酯类类联合应用一一般不作首选选。用法法：静滴每天３次次，每次500mg，需注意的是是每次滴注时时间应为２~４h。不良反应：常见局部疼痛痛、血栓性静静脉炎、静脉脉痉挛；肝脏脏毒性等注意事项：88(四)普施捷（甲砜砜霉素）氯霉素类，1952年人工合成临床应用：与氯霉素相伤伤，但对多数数肠杆菌科细细菌、金萄菌菌、肠球菌的的作用逊于氯氯霉素。由于于抗菌活性不不高临床很少少应用。不良反应：同氯霉素注意事项：网上收集到32篇资料，临床床仅两篇用于于皮肤病：““甲砜霉素对对小儿泛发性性脓疱型银屑屑病的治疗””(中国麻风病杂杂志2004/03)、“甲砜霉素素治疗脓疱型型银屑病疗效效观察”(山西医大学报报1994/03)。未查到实验验室药敏资料料。89(五)青霉素临床应用：目前仍为治疗疗溶血性链球球菌，肺炎链链球菌、草绿绿色链球菌的的有效药物；；对白喉、炭炭疽、破伤风风、气性坏疽疽、钩端螺旋旋体病，流脑脑、鼠咬热、、梅毒等仍为为首选药物；；对消化球菌菌、消化链球球菌有效。注意事项：对葡萄球菌（（金葡菌、凝凝固酶阴性葡葡萄球菌）90%~100%耐药。清洁手手术不应选用用。90六.碳青霉烯类抗抗菌药速能（亚胺培培南一西司他他丁）培能（美罗培培南）临床应用：1.多重耐药革兰兰阴性杆菌感感染；2.复数菌感染；；3.需氧及厌氧菌菌混合感染；；4.病原菌未明的的免疫缺陷者者感染。注意事项：不宜用于治疗疗轻症感染，，也不可作为为预防用药。。91(七)氨基糖苷类抗抗菌药爱大（依替米米星）、依克克莎（异帕米米星）临床应用：氨基糖苷类可可有效用于敏敏感革兰阴性性杆菌包括铜铜绿假单孢菌菌所致感染的的经验治疗。。严重革兰阴阴性杆菌、葡葡萄球菌、肠肠球菌常与其其他抗菌药联联合应用。注意事项：任何品种均有有肾毒性、耳耳毒性（耳蜗蜗、前庭）和和神经肌肉阻阻滞作用。外外科手术预防防应用指征不不