抗菌药物合理应用XXXX2

第三军医大学第一临床医学院药剂科何菊英

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hejuying95@126.抗菌药物的临床合理使用

合理使用抗菌药的目的提高感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全减少细菌耐药性降低医药费用2使用广泛获得容易耐药严重

抗菌药物合理使用的必要性3使用广泛耐药严重全球每年消耗的抗菌药物总量中90%被用在食用动物身上，且其中90%都只是为了提高饲料转化率而作为饲料添加剂来使用。临床上“广谱、长程、大量、高档”的抗菌药物使用习惯，任意采用抗菌药物治疗轻微感染、病毒性感染，以及农业、畜牧业使用抗菌药物作为促生长剂（如国内每年有数百吨喹诺酮类被用于畜牧业），这些都是对有限的抗菌药物资源的一种低效浪费。作为肆意挥霍的代价，己使未来许多患者因耐药性问题而死于细菌性感染。4合理用药的三项任务合理选用：抗菌药类别和品种的选择合理使用：抗菌药给药方案的选择合理联用：抗菌药联合方案的选择5《抗菌药物临床应用指导原则》

2004年8月19日发布《指导原则》共分四部分：1.抗菌药物临床应用的基本原则2.抗菌药物临床应用的管理3.各类抗菌药物的适应证和注意事项4.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗6第一部分

抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则7一、抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案8一、抗菌药物治疗性应用的基本原则

按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订9一、抗菌药物治疗性应用的基本原则

制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用10一、抗菌菌药物治治疗性应应用的基基本原则则给药次数数：根据药代代动力学学和药效效学相结结合的原原则给药药疗程：抗菌药物物疗程因因感染不不同而异异，一般般宜用至至体温正正常、症症状消退退后72～96小时，但败血症、、感染性性心内膜膜炎、化化脓性脑脑膜炎、、伤寒、、深部真真菌病、、结核病病等需较较长的疗疗程方能能彻底治治愈，并并防止复复发11一、抗菌菌药物治治疗性应应用的基基本原则则抗菌药物物的联合合应用要要有明确确指征：：单一药物物可有效效治疗的的感染，，不需联联合用药药抗菌药物物的联合合用药指指征：病原菌尚尚未查明明的严重重感染，，包括免免疫缺陷陷者的严严重感单一抗菌菌药物不不能控制制的混合合感染，，2种或2种以上病病原菌感感染单一抗菌菌药物不不能有效效控制的的感染性性心内膜膜炎或败败血症等等重症感感染需长程治治疗，但但病原菌菌易产生生耐药性性的感染染，如结结核病、、深部真真菌病由于药物物协同作作用，联联合用药药时应将将毒性大大的抗菌菌药物剂剂量减少少必须强调调综合治治疗的重重要性12二、抗菌菌药物预预防性应应用的基基本原则则内科领域域预防用用药预防一种种或两种种特定病病原菌入入侵体内内引起的的感染，，可能有有效预防在一一段时间间内发生生的感染染可能有有效患者原发发疾病可可以治愈愈或缓解解者，预预防用药药可能有有效不宜常规规预防性性应用抗抗菌药物物的情况况：病毒毒性疾病病、昏迷迷、休克克、肿瘤瘤、应用用肾上腺腺皮质激激素等患患者13《应用抗菌菌药物防防治外科科感染的的指导意意见》目的：预防手术术后切口口感染，，以及清清洁-污染或污污染手术术后手术术部位感感染及术术后可能能发生的的全身性性感染基本原则则：根据手术术野有否否污染或或污染可可能，决决定是否否预防用用抗菌药药物外科手术术预防用用药14预防使用用抗菌药药的手术术野分类类清洁手术(Ⅰ类切口)清洁-污染手术(Ⅱ类切口)污染手术(Ⅲ类切口)手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。15预防术后后切口感感染针对金葡葡菌选用用药物预防手术术部位感感染或全全身性感感染依据手术术野污染染或可能能的污染染菌种类类选用（如结肠肠或直肠肠手术前前应选用用对大肠肠埃希菌菌和脆弱弱拟杆菌菌有效的的抗菌药药物）药物的选选择：16接受清洁洁手术者者，在术术前0.5～2小时内给药，，或麻醉醉开始时时给药，，使手术术切口暴暴露时局局部组织织中已达达到足以以杀灭手手术过程程中入侵侵切口细细菌的药药物浓度度。如果果手术时时间超过过3小时，或或失血量量大(＞1500m1)，可于手手术中追追加。抗菌药物物的有效效覆盖时时间应包包括整个个手术过过程和手手术结束束后4小时，总总的预防防用药时时间不超超过24小时，个别情情况可延延长至48小时。给药方法法：17术前已存存在细菌菌性感染染的手术术，如腹腔脏器器穿孔腹膜炎炎、脓肿切除除术、气性坏坏疽截肢术等等，属抗菌药药物治疗性应用，不属预预防应用范畴畴。18三、抗菌药物物在特殊病理理、生理状况况患者中中应用的基基本原则肾功能减退患患者抗菌药物物应用的基本本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药药物，确有应应用指征须调调整给药方案案选用无肾毒性或肾肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功功能减退程度度调整给药剂量量及方法19三、抗菌药物物在特殊病理理、生理状况况患者中中应用的基基本原则肝功能减退患患者抗菌药物物的应用：主要由肝脏清清除的药物，，无明显毒性反反应发生，肝病时仍可可正常应用，必要时减量量给药，如红红霉素等大环环内酯类药物主要经肝肝脏或有相当当量经肝脏清清除或代谢，，导致毒性反应应的发生，应避免使用，如氯霉素、、利福平等药物经肝、肾肾两途径清除除，药物本身身的毒性不大。严重肝病患患者需减量应应用，如青霉霉素类、头孢孢菌素类。药物主要由肾排泄，肝功能减退退者不需调整剂量量，如氨基糖苷苷类20三、抗菌药物物在特殊病理理、生理状况况患者中中应用用的基本原则则老年患者抗菌菌药物的应用用：老年人肾功能能呈生理性减减退，药物自自肾排出减少少，老年人接接受主要自肾肾排出的抗菌菌药物时，可可用正常治疗疗量的2/3～1/2，如β内酰胺类老年患者宜选选用毒性低并具杀杀菌作用的抗菌药物，，如β内酰胺类，毒性大的氨基糖苷类类、万古霉素素等尽可能避免应应用，有明确应用用指征时，应应给药方案个个体化21三、抗菌药物物在特殊病理理、生理状况况患者中中应用用的基本原则则新生儿患者抗抗菌药物的应应用：新生儿期肝、、肾均未发育育成熟，避免应用毒性性大的抗菌药物，，如氨基糖苷苷类、万古霉霉素等新生儿期避免免应用或禁用用可能发生严重不良反应应的抗菌药物如如四环素类、、喹诺酮类新生儿期由于于肾功能尚不不完善，主要要经肾排出的的β内酰胺类药物物需减量应用新生儿的体重重和组织器官官日益成熟，，使用抗菌药药物时应按日龄调整给药方案案22三、抗菌药物物在特殊病理理、生理状况况患者中中应用用的基本原则则小儿患者应用用抗菌药物时时应注意：氨基糖苷类有有明显耳、肾肾毒性，应尽尽量避免应用万古霉素、去去甲万古霉素素有肾、耳毒毒性，有明确指征时方可选用四环素类抗生生素不可用于于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌菌药避免用于于18岁以下未成年年人23三、抗菌药物物在特殊病理理、生理状况况患者中中应用用的基本原则则妊娠期患者抗抗菌药物的应应用对胎儿有致畸或明显显毒性作用者，如四四环素类、喹喹诺酮类等，，妊娠期避免免应用对母体和胎儿均均有毒性作用者，如氨氨基糖苷类、、去甲万古霉霉素等，妊娠娠期避免应用用药物毒性低，，对胎儿及母母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠娠期感染时可可选用，如青青霉素类、头头孢菌素类等等24三、抗菌药物物在特殊病理理、生理状况况患者中中应用用的基本原则则哺乳期患者抗抗菌药物的应应用：哺乳期患者接接受抗菌药物物后，药物可可自乳汁分泌，通常母乳中中药物含量不不高，不超过过哺乳期患者者每日用药量量的1％无论乳汁中药药物浓度如何何，均存在对对乳儿潜在的影响，并可能出现现不良反应哺乳期患者应应用任何抗菌菌药物时，均均宜暂停哺乳25第二部分抗抗菌药物临床床应用的管理理药物分级管理理与使用：分分为三级病原微生物检检测：作为临临床医师正确确选用抗菌药药物的依据管理与督查：：根据《指导原则》制定“实施细细则”，并将将抗菌药物合合理使用纳入入医疗质量和和综合目标管管理考核体系系26非限制使用：：经临床长期应应用证明安全有效，价价格相对较低低的抗菌药物限制使用：鉴于此类药物物的抗菌特点点、安全性和和对细菌耐药药性的影响，，需对药物临临床适应证或或适用人群加以限制，价格相对较较非限制类略略高特殊使用：包括某些用以以治疗高度耐耐药菌感染的的药物，一旦旦细菌对其出出现耐药，后后果严重，需需严格掌握其适适应证者，以及新上市的抗菌药，后后者的疗效或或安全性方面面的临床资料料尚不多，或或并不优于现现用药物者；；药品价格相相对较高一、抗菌药物物分级27注意：将抗菌药分为为三类进行分分级管理完全全不同于临床床的一、二、、三线用药的的概念限制使用类药药物指适应证的限制制，适用患者人群群的限制等，所列限制制的适应证不不等同于该药药的临床适应应证非限制使用类类是指在分级级管理时不设定处方医医师的权限，但仍需按各各种药物适应应证用药28分级使用权限限特殊殊使使用用抗抗菌菌药药物物的的应应用用，，应应具具有有严严格格的的用用药药指指征征或或诊诊断断依依据据，，且且须须经经抗抗感感染染或或有有关关专专家家会会诊诊同同意意后后，，由由科主主任任签签字字同同意意或或经经其其授授权权的的具具有有副副高高以以上上专专业业技技术术职职务务任职职资资格格的的医医师师开开具具处处方方或或医医嘱嘱紧急急情情况况下下临临床床医医师师可可以以越级级使使用用高于于权权限限的的抗抗菌菌药药物物，，但但仅仅限限于于1天用量，且事后必须须报告具有相相应使用权限限的医师并由由其补签字同同意29二、病原微生生物检测涂片杆菌、球菌菌染色色革兰兰阳性、阴性性。感染性疾病的的治疗基础可靠、准确的的病原学诊断断30可靠、准确的的病原学诊断断WHO要求：50％使用抗菌药药物的患者在在用药前须进进行标本的细细菌培养，而而我国此比例例低于30％。31经验治疗≠个个人经验＝病原菌流行行病学分布+耐药特点+抗菌药基础理理论是基于病原学学诊断困难和和费时的客观观现实而实施施的一种治疗疗策略，也是是抗菌治疗发发展的必然结结果。32体外药物敏感感试验—解释性分类报报告S：表示用所试试药物进行治治疗，有效的可能性很大大R：表示用所试试药物进行治治疗，失败的可能性很大大I：表示需要用用高于正常剂量量药物才会有效效，或药物在在生理浓集部位才具临床效力力33体外药敏结果果临床疗效重要原因—药物浓度34第三部分各各类抗菌药物物的适应症和和注意事项药物的分类药物的特点35一、青霉素类类主要作用于革兰阳性细菌菌的药物，如青青霉素（G）、普鲁卡因因青霉素、苄苄星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯苯唑西林、氯氯唑西林等，，但甲氧西林林耐药葡萄球球菌对本类药药物耐药36一、青霉素类类广谱青霉素，抗菌菌谱除革兰阳阳性菌外，还还包括：①对对部分肠杆菌科科细菌有抗菌活活性者，如氨氨苄西林（肠球菌感染的的首选用药）、阿莫西西林；②对多数革兰阴性杆菌菌包括铜绿假单胞菌菌具抗菌活性者者，如哌拉西西林、阿洛西西林、美洛西西林、替卡西西林注意：须先做青霉素素皮肤试验；；大剂量青霉霉素可引起中中枢神经系统统反应（青霉霉素脑病）37二、头孢菌素素类第一代头孢菌菌素：作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活活性，如头孢孢唑林、头孢孢噻吩、头孢孢拉定等，其其中头孢唑林常用于预防手手术后切口感感染第二代头孢菌菌素：对G+的活性与第一一代相仿或略略差，对部分G-具有抗菌活性性，如头孢呋呋辛、头孢替替安、头孢克克洛等38二、头孢菌素素类第三代头孢菌菌素：对G-具有强大抗菌菌作用，且头头孢他啶和头头孢哌酮对铜绿假单胞菌菌具高度抗菌活活性。主要品品种有头孢噻噻肟、头孢曲曲松、头孢他他啶、头孢哌哌酮、头孢克克肟和头孢泊泊肟酯等，口服品种对铜铜绿假单胞菌菌均无作用第四代头孢菌菌素：对G-作用与第三代头孢孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌菌的作用与头孢孢他啶相仿，，对G+作用较第三代代头孢菌素略略强，常用者为头头孢吡肟、头头孢匹罗等39二、头孢菌素素类特别注意：所有头孢菌素素类对MRSA和肠球菌属均无效,且对ESBL和Ampc酶均不稳定氨基糖苷类和和第一代头孢孢菌素注射剂剂合用可加重重肾毒性头孢哌酮可导导致低凝血酶原血血症或出血，合用维生素素K可预防出出血；本本药亦可可引起戒酒硫样样反应。用药期期间及治治疗结束束后72h内应避免免摄入酒精40三、注射射用头霉霉素和氧氧头孢烯烯类抗生生素头霉素是一类α—甲氧基头头孢霉素素。在头头孢烯的的结构中中引入7－α－甲氧基基可提高高其对β－内酰胺胺酶的稳稳定性，，尤其对对产生β－内酰胺胺酶的厌厌氧菌，，如类杆杆菌有较较高的稳稳定性，，所以头头霉素的的特征之之一是对对厌氧菌具有很强强的抗菌菌活性，，这是一一般第一一代到第第四代头头孢不具具备的特特点。所所以头霉霉素是抗厌氧菌菌的头孢孢菌素41头霉素和和氧头孢孢烯类抗抗生素分分代分代分类中文名外文名第一代头霉素类头霉素CCephamycinC第二代头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第三代头霉素类头孢拉宗Cefbuperazone头孢米诺Cefminox氧头孢烯类拉氧头孢Latamoxef氟氧头孢Flomoxef42四、碳青青霉烯类类抗生素素碳青霉烯烯类抗生生素对各各种G+、G-（包括铜铜绿假单单胞菌））和多数数厌氧菌菌具强大大抗菌活活性，对对多数β内酰胺酶酶高度稳稳定，但但对MRSA和嗜麦芽芽窄食单单胞菌抗抗菌作用用差，常常用药物物亚胺培培南、帕帕尼培南南、美罗罗培南、、比阿培培南、厄厄他培南南等碳青霉烯烯类抗生生素常用用于多重重耐药但但对本类类药物敏敏感的需需氧G-所致严重重感染，，脆弱拟拟杆菌等等厌氧菌菌与需氧氧菌混合合感染的的重症患患者，病病原菌尚尚未查明明的免疫疫缺陷患患者中重重症感染染的经验验治疗43四、碳青青霉烯类类抗生素素特别注意意：碳青霉烯烯最突出出的优势势是具有有更耐酶的特点，，对AmpC酶和ESBL很稳定，，且与一一般典型型β-内酰胺抗抗生素之之间很少少有交叉叉耐药性性本类药物物不宜用用于治疗疗轻症感染，更更不可作作为预防用药药亚胺培南南/西司他丁丁易引起起癫痫，，美罗培培南、帕帕尼培南南-倍他米隆隆适合用用于中枢枢神经系系统感染染厄他他培培南南对对非发发酵酵革兰兰阴阴性性杆杆菌菌(如假假单单胞胞菌菌、、不不动动杆杆菌菌)活性性较弱弱,但其其T1/2为4h，在在成成人人中中的的常常用用剂剂量量为为1g/次，，1次/日44五、、β内酰酰胺胺类类/ββ内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂本类类药药物物适适用用于于因因产β内酰酰胺胺酶酶而对对β内酰酰胺胺类类药药物物耐药药的细细菌菌感感染染，，但但不推推荐荐用于于对对复复方方制制剂剂中中抗生生素素敏敏感感的细细菌菌感感染染和和非产产β内酰酰胺胺酶酶的耐耐药药菌菌感感染染临床床常常用用的的药药物物有有阿阿莫莫西西林林/克拉拉维维酸酸、、替替卡卡西西林林/克拉拉维维酸酸、、氨氨苄苄西西林林/舒巴巴坦坦、、头头孢孢哌哌酮酮-舒巴巴坦坦和和哌哌拉拉西西林林-三唑唑巴巴坦坦本类类药药物物不不推推荐荐用用于于新生生儿儿和和早早产产儿儿；哌拉拉西林林/三唑巴巴坦也也不推推荐在在儿童患者中中应用用45五、β内酰胺胺类/β内酰胺胺酶抑抑制剂剂阿莫西西林/克拉维维酸、、氨苄苄西林林/舒巴坦坦适用用于产产β内酰胺胺酶的的流感感嗜血血杆菌菌、卡卡他莫莫拉菌菌、大大肠埃埃希菌菌等肠肠杆菌菌科细细菌、、甲氧氧西林林敏感感金葡葡菌所所致感感染头孢哌哌酮/舒巴坦坦、替替卡西西林/克拉维维酸和和哌拉拉西林林/三唑巴巴坦适适用于于产β内酰胺胺酶的的大肠肠埃希希菌、、肺炎炎克雷雷伯菌菌等肠肠杆菌菌科细细菌、、铜绿假假单胞胞菌和拟杆杆菌属属等厌氧菌菌所致的的各种种严重重感染染46六、氨氨基糖糖苷类类抗生生素氨基糖糖苷主主要对对G-杆菌有有效，革兰兰阳性性只对青青霉素素敏感感的金金葡菌菌有效效，且对所所有的的厌氧氧菌无无效链霉素素、卡卡那霉霉素、、核糖糖霉素素对铜绿假假单胞胞菌无无效；；其中链链霉素素、卡卡那霉霉素对对结核核分枝枝杆菌菌有强强大作作用庆大霉霉素、、妥布布霉素素、奈奈替米米星、、阿米米卡星星、异异帕米米星、、小诺诺米星星、依依替米米星对铜绿绿假单单胞菌菌有效效新霉素素与巴巴龙霉霉素由由于毒毒性较较大，，仅供供口服或或局部部应用用，后者者对阿阿米巴巴原虫虫和隐隐孢子子虫有有较好好作用用大观霉霉素仅仅用于于单纯纯性淋淋病47六、氨基糖苷苷类抗生素特别注意：氨基糖苷类均均具肾毒性、、耳毒性（耳耳蜗、前庭））和神经肌肉肉阻滞作用，，与注射用第第一代头孢菌菌素类合用时时可增加肾毒性氨基糖苷类是是严重葡萄球菌或肠肠球菌感染治疗的联联合用药之一一（非首选））氨基糖苷类对对肺炎链球菌菌、溶血性链链球菌抗菌作作用差，门急急诊中常见的的上、下呼吸吸道细菌性感感染不宜选用用本类药物本类药物不可可用于眼内或或结膜下给药药，可能引起起黄斑坏死48七、大环内酯酯类抗生素大环内酯类抗抗生素的分代代49七、大环内酯酯类抗生素第一代大环内内酯类作为青青霉素过敏患患者的替代药物及应用于军团团菌、衣原体体、支原体等等非典型病原原菌感染第二代大环内内酯类除上述述适应证外，，尚可用于流流感嗜血杆菌菌、卡他莫拉拉菌所致的社区获得性呼呼吸道感染；克拉霉素与与其他药物联联合，可用于于幽门螺杆菌菌感染50八、四环素类类抗生素第一代四环素素以四环素和和土霉素为代代表，半衰期期短，抗菌作作用弱第二代四环素素以多西环素素（强力霉素素）和米诺环环素为代表，，前者不良反反应较少，抗抗菌作用强，，t½为18h第三代四环素素以替加环素素为代表，属属于米诺环素素的衍生物，，对MRSA、PRSP、VRE及多数G－杆菌等具有良好抗抗菌活性，该该药t½为36h，属于长效四四环素族抗生生素。2005年7月FDA批准用于复杂杂性皮肤软组组织感染和复复杂性腹腔感感染，目前正正在进行CAP和HAP的Ⅲ期临床试验51九、克林霉素素克林霉素具有有广谱抗厌氧氧菌作用和抗抗革兰阳性需需氧菌的双重重广谱作用克林霉素单独独应用于肺炎炎球菌、金葡葡菌等革兰阳阳性菌感染以以及革兰阳性性需氧菌与厌厌氧菌的混合合感染52九、克林霉素素特别注意：使用克林霉素素时，易发生生假膜性肠炎炎和肾功能损损害，如有可可疑应及时停停药该药有神经肌肌肉阻滞作用用，应避免与与其他神经肌肌肉阻滞剂合合用53十、利福霉素素类抗生素利福霉素类目目前在临床应应用的有利福福平、利福喷喷汀及利福布布汀该类药物主要要用于结核病病及其他分枝枝杆菌感染和和麻风病的治治疗利福平对MRSA、MRSE有效，对对MRSA、MRSE所致的严严重感染染，可采用万万古霉素素联合利利福平治治疗54十一、磷磷霉素磷霉素抗抗菌谱广广，对多多数G+、G－（包括铜铜绿假单单胞菌））均具有有杀菌作作用磷霉素对对MRSA有效，对对MRSA所致的严严重感染染，可采采用万古古霉素或或去甲万万古霉素素联合磷磷霉素治治疗磷霉素与与ß内酰胺类类、氨基基糖苷类类联合时时多呈协协同抗菌菌作用55十二、硝硝基咪唑唑类抗厌厌氧菌药药物本类药物物对厌氧氧菌、滴滴虫、阿阿米巴和和蓝氏贾贾第鞭毛毛虫具强强大抗微微生物活活性临床常用用于各种需需氧菌与与厌氧菌菌的混合合感染；；口服可用用于艰难难梭菌所所致的假假膜性肠肠炎临床常用用的药物物有甲硝硝唑、替替硝唑、、奥硝唑唑、左奥奥硝唑等等5657十三、糖糖肽类抗抗生素第一代糖糖肽类抗抗生素包包括万古古霉素、、去甲万万古霉素素、替考考拉宁；；第二代代包括达达巴万星星、奥利利万星、、替拉万万星万古霉素素及去甲甲万古霉霉素适用用于耐药G+球菌所致的严严重感染染，特别别是MRSA、MRCNS、PRSP及肠球菌菌属所致感染染去甲万古古霉素或或万古霉霉素口服服，可用用于经甲甲硝唑治治疗无效效的艰难梭菌菌所致假膜性肠肠炎患者本类药物物具一定定肾、耳耳毒性，，应避免免与各种种肾、耳耳毒性药药物合用用58十四、酯酯肽类抗抗生素酯肽类包包括达托托霉素和和雷英拉拉宁，后后者已经经完成了了Ⅲ期临床研研究主要用于于治疗耐药的革兰阳性性菌所致感染染。2003年被FDA批准的适适应症为为MRSA和VRE等引起的的皮肤感感染59十五、喹喹诺酮类类抗菌药药物分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸喹诺酮类类抗菌药药的分类类及分代代60十五、喹喹诺酮类类抗菌药药物本类药物物抗菌谱谱广，对对多数G+、G－（包括铜铜绿假单单胞菌））、衣原原体属、、支原体体属、军军团菌等等非典型型病原菌菌均具有有抗菌作作用，但但对MRSA无效，部部分药物物对结核核分枝杆杆菌有效效，为抗抗结核的的二线用用药本类药禁禁用于18岁以下未未成年患患者本类药物物可引起起抽搐、、癫痫等等严重中中枢神经经系统不不良反应应；可引引起皮肤肤光敏反反应；并并偶可引引起心电电图QT间期延长长等，用用药期间间应注意意观察6162十六、噁噁唑烷酮酮类抗生生素利奈唑胺胺是继磺胺胺和喹诺诺酮之后后，第三三个结构构全新的的合成抗抗菌药物物具有独特特的作用用机理，，良好的的抗菌活活性，广广泛覆盖盖G＋菌。主要要用于抗抗MRSA、VRE、PRSP被认为是是解决G＋菌多药耐耐药的新新方向和和新希望望63十七、抗抗深部真真菌药（一）抗抗真菌药药的作用用机理分分类十七、抗抗深部真真菌药65十七、抗抗深部真真菌药（三）唑唑类抗深深部真菌菌药分类类和分代代化学分类分代代表性品种咪唑类第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑类第三代氟康唑伏立康唑伊曲康唑柏沙康唑FluconazoleVoriconazoleItraconazolePosaconazole66十七、抗抗深部真真菌药（四）三三唑类抗抗深部真真菌感染染药的分分类化学分类第一代第二代氟康唑类氟康唑伏立康唑雷伏康唑伊曲康唑类伊曲康唑泊沙康唑67十七、抗抗深部真真菌药（五）棘棘白霉素素类抗真真菌药棘白霉素素类是半半合成的的抗真菌菌抗生素素，以细细胞壁中中β-1,3葡聚糖合合成酶作作为靶酶酶目前临床床上应用用的棘白白霉素主主要有卡卡泊芬净净、米卡卡芬净和和阿尼芬芬净三种种它们们对对曲霉霉属属、、念念珠珠菌菌属属以及及卡氏氏肺肺孢孢子子菌菌有良良好好抗抗菌菌作作用用，，由由于于其其作作用用靶靶位位是是细胞胞壁壁，所所以以与与现现有有其其他他类类抗抗真真菌菌药药无交交叉叉耐耐药药68白念念热带带念念近平平滑滑念念克柔柔念念平滑滑念念新生生隐隐球球菌菌荚膜膜组组织织胞胞浆浆菌菌皮炎炎芽芽生生菌菌粗球球孢孢子子菌菌巴西西副副球球孢孢子子菌菌卡氏氏肺肺孢孢子子菌曲霉霉毛霉霉根霉霉镰刀刀霉霉十七七、、抗抗深深部部真真菌菌药药（六六））抗抗深深部部真真菌菌药药的的抗抗菌菌谱谱比比较较FungalAmBFluItraVoriPCZRCZCasp.MycamineAF69（一一））中中枢枢系系统统感感染染抗抗菌菌药药物物的的选选择择无论脑膜是否有炎症均易透过血脑脊液屏障，药物在CSF中可达治疗浓度氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲硝唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺炎症时可达治疗浓度青霉素、氨苄西林/舒巴坦、羧苄西林、替卡西林/克拉维酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、环丙沙星、万古霉素、红霉素、氟康唑、乙胺丁醇无论是否有炎症均不易透过血脑脊液屏障，达不到治疗浓度一代头孢菌素、二代头孢菌素（头孢呋辛例外）、头孢哌酮、氨基糖苷类、两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑十八八、、抗抗菌菌药药物物在在特特殊殊组组织织中中的的选选择择70（二二））能能在在前前列列腺腺中中达达到到有有效效浓浓度度的的药药物物青霉素类阿洛西林、哌拉西林头孢菌素类头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢噻肟、头孢哌酮其他β-内酰胺类氟氧头孢、氨曲南、泰能四环素类四环素、多西环素、米诺环素大环内酯类阿奇霉素、交沙霉素、罗红霉素喹诺酮类氧氟沙星、依诺沙星、司帕沙星、环丙沙星、芦氟沙星、洛美沙星、诺氟沙星、培氟沙星、左氧沙星其他克林霉素、甲氧苄啶十八八、、抗抗菌菌药药物物在在特特殊殊组组织织中中的的选选择择71（三三））骨骨组组织织感感染染抗抗菌菌药药的的选选择择在骨组织中可达治疗浓度美洛西林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉宁、甲硝唑、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、利福喷丁、呋喃妥因急性骨髓炎时可达治疗浓度氯唑西林、头孢唑林无论是否有炎症均达不到治疗浓度青霉素、阿洛西林十八八、、抗抗菌菌药药物物在在特特殊殊组组织织中中的的选选择择72将PK、PD、ADR相结结合合，，选选择择安安全全有有效效的的给给药药方方案案选择择抗抗生生素素时时需需考考虑虑的的因因素素：：感染染部部位位浓浓度度对细细菌菌MIC结果果微生生物物学学抗菌菌机机制制抗菌菌谱谱耐药药性性药代代动动力力学学吸收收、、分分布布、、代代谢谢、、排排泄泄给药药方方案案药效效学学时间间/浓度度依依赖赖型型杀菌菌剂剂/抑菌菌剂剂组织织渗渗透透抗菌菌时时效效临床床效效果果细菌菌清清除除患者者依依从从性性耐受受性性时效效价格格药物物给药药方方案案的的选选择择73抗菌菌药药物物药药效效动动力力学学性性质质与与合合理理用用药药抗菌药物杀菌特性抗菌后效应（PAE）药效指标氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、制霉菌素、两性毒素B浓度依赖性杀菌强AUC/MIC；Cmax/MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南和红霉素等老一代大环内酯、伊曲康唑时间依赖性杀菌弱CTIME>MIC万古霉素、大环内酯类，林可霉素类、碳青霉烯类极小的浓度依赖与一定的时间依赖有Cmax/MIC与CTIME>MIC兼顾74临床床应用用氨基基糖糖苷苷类类每每日日一一次次疗疗法法√√氟喹喹诺诺酮酮类类每每日日一一次次疗疗法法？？β-内酰酰胺胺类类每每日日一一次次疗疗法法×75第四四部部分分各各类类细细菌菌性性感感染染的的治治疗疗原原则则及及病病原原治治疗疗急性性细细菌菌性性上上呼呼吸吸道道感感染染急性性细细菌菌性性下下呼呼吸吸道道感感染染尿路路感感染染（（膀膀胱胱炎炎、、肾肾盂盂肾肾炎炎））细菌菌性性前前列列腺腺炎炎急性性感感染染性性腹腹泻泻细菌菌性性脑脑膜膜炎炎及及脑脑脓脓肿肿败血血症症感染染性性心心内内膜膜炎炎腹腔腔感感染染骨、、关关节节感感染染皮肤肤及及软软组组织织感感染染口腔腔、、颌颌面面部部感感染染眼部部感感染染阴道道感感染染盆腔腔炎炎性性疾疾病病性传传播播疾疾病病深部部真真菌菌病病分枝枝杆杆菌菌感感染染白喉喉百日日咳咳猩红红热热鼠疫疫炭疽疽破伤伤风风气性性坏坏疽疽伤寒寒和和副副伤伤寒寒等等沙沙门门菌菌感感染染布鲁鲁菌菌病病钩端端螺螺旋旋体体病病回归归热热莱姆姆病病立克克次次体体病病76抗菌菌药药物物的的优优化化使使用用策策略略干预预策策略略（（策策略略性性换换药药））循环环治治疗疗策策略略降阶阶梯梯治治疗疗策策略略转换换治治疗疗策策略略门诊诊胃胃肠肠外外治治疗疗策策略略短程治疗策略略77核心思想：提提高初始经验验性治疗的成成功率其要点包括:正确的诊断和和对致病病原原体的估计：：要充分收集病病人的临床资资料并做出合合理的分析与与判断。要对对流行病学资资料及其规律律有充分的理理解和掌握。。充分评估宿主主因素：基础疾病、某某些特定感染染的危险因素素、不利于感感染控制的全全身和局部因因素等。参考指南和当当地耐药情况况以及在通晓晓抗生素基础础知识的基础础上选择药物物和制定给药药方案：重点要求是恰恰当和足够。。抗生素应用用所谓“能用用简单的就不不用高档的，，能用窄谱的的就不用广谱谱的，能口服服的就不用注注射的，这种种提法对防止止滥用可以有有一定的积极极意义，但作作为治疗原则则是不全面的的。提倡抗生生素治疗应该该是“到位而不越越位”。优化抗生素治治疗:到位而