抗菌药物临床应用与管理XXXX

抗菌药物临床应用与管理黄山市人民医院

--谢永忠

2013.抗菌药物各论细菌耐药监测管理目标抗菌药物各论抗菌药物分类ß-内酰胺类青霉素类：天然青霉素/耐酶青霉素/广谱青霉素头孢菌素类：(I-IV代)头霉烯类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）氧头孢类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类(氨曲南)ß-内酰胺酶抑制剂的复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类糖肽类(万古、替考拉宁、去甲万古）喹诺酮类硝咪唑类磷霉素磺胺类抗真菌抗结核药物氯霉素呋喃类(硝呋太尔)恶唑烷酮类(利奈唑胺)四环素类(替加环素）一、β-内酰胺类抗生素●共同特性结构上均具有β-内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右(头孢曲松除外），需每日多次给药多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药●不同特性即使同一代头孢抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同各品种的代谢、排泄途径不同各品种间不良反应不同（头孢唑肟无双硫仑反应、头孢哌酮有)（一）青霉素类1.青霉素G、苄星青霉素、青霉素V等。

多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、螺旋体等感染、敏感淋球菌等所致感染。支原体、衣原体等耐药。2.耐青霉素酶青霉素类

苯唑西林、氯唑西林、双氯西林。对葡萄球菌不产酶和产青霉素酶株有作用。3.广谱青霉素类

氨苄西林、阿莫西林等。4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：

1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林

3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林

对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。

用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。(二)头孢菌素类头孢曲松松:产酶金葡葡菌有效效，MRSA无效。2/3通过肾脏脏、1/3通过胆道道排泄，，易透过血血脑屏障障，更适用用于肝胆胆、神经经系统感感染。半衰期为为7-8小时，通通常1-2g，每日一一次，危危重病历历及中度度敏感菌菌者4g，每日一一次，败败血症或或脑膜炎炎者1-2g，每日二二次。常作为某某些手术术预防用用药。SFDA:与含钙制制剂合用用可能致致死。头头孢曲松松钙在肺肺和肾脏脏中沉积积致新生生儿死亡亡的病例例报道。。新生儿儿使用头头孢曲松松后48小时内，，不得使使用含钙钙溶液。。头孢哌酮酮对铜绿假假单胞菌菌作用强强。2/3通过胆道道、1/3通过肾脏脏排泄，，胆汁、、尿中浓浓度较高高，不易易透过正正常脑膜膜，胆道道梗阻严严重患者者慎用。。头孢他啶啶对肠杆菌菌科细菌菌如枸橼橼酸杆菌菌、沙门门氏菌和和志贺菌菌的作用用不及头头孢噻肟肟，对铜绿假单单胞菌有强大抗抗菌作用用，对不不动杆菌菌的作用用优于头头孢噻肟肟。（三）其其他β–内酰胺类类头霉素类类：头孢西丁丁、头孢孢美唑、、头孢米米诺对β-内酰胺酶酶非常稳稳定；对对ESBLs也较稳定定，对AmpC酶不稳定定。有对脆弱弱类杆菌菌等厌氧氧菌有良良好抗菌菌作用。。氧头孢烯烯类（类类三代））拉氧头孢孢抗厌氧菌菌，对脆弱弱类杆菌菌有效;不宜用于于铜绿假假单胞菌菌感染；；极性大，，不易透透过血胰胰屏障。。头孢类药药物是否否需要做做皮肤过过敏试验验?目前美国国、大部部分欧洲洲国家不不进行皮皮肤过敏敏试验，，而日本本和北欧欧的一些些国家仍仍规定进进行皮肤肤过敏试试验。北京相关关管理规规定所有有的头孢孢类都做做皮肤过过敏试验验:占56.2%单酰胺环环类氨曲南抗铜绿假假单胞菌菌等G-杆菌，窄窄谱，耐耐酶，对葡萄球球菌天然然耐药，，肺炎链球球菌耐药药。对部分细细菌产生生的ß-内酰胺酶酶高度稳稳定，对对铜绿假假单胞菌菌抗菌活活性与头头孢他啶啶相似。。与青霉素素之间无无交叉过过敏反应应，但青青霉素、、头孢过过敏及过过敏体质质者慎用用。碳青霉素素烯类超广谱，，对产ESBLs和AmpC酶菌株感感染疗效效最佳的的品种。。亚胺培南南/西司他丁丁亚胺培南南能被肾肾肽酶水水解。对β–内酰胺酶酶（KPC除外）稳稳定（但对MRSA、屎肠球球菌、洋洋葱假单单胞菌及及嗜麦芽芽窄食单单胞菌效效差)美罗培南南（美平平）CNS及肾副作作用大大大减轻，，可用于于CNS感染。泰泰能不推推荐用于于治疗细细菌性脑脑膜炎及及中枢神神经系统统感染患患者。。二、氨基基糖苷类类链霉素、、阿米卡卡星、奈奈替米星星、妥布霉素素、新霉素、、卡那霉霉素、庆庆大霉素素等。主要抗需需氧和兼兼性厌氧氧的G-杆菌及葡葡萄球菌菌链霉素结结核庆大霉素素G-杆菌感染染妥布霉素素抗抗铜铜绿假单单胞菌阿米卡星星抗抗铜绿假假单胞菌菌强，对对耐庆大大、妥布布霉素细细菌有效效奈替米星星抗抗菌菌活性与与庆大相相似，抗抗铜绿假假单胞菌菌略差，，但耳、、肾毒性较低低需与其他他药联合合应用。。三、喹诺诺酮类药药物1、第一代代：萘啶啶酸等。。其抗菌菌谱窄、、不良反反应多；；2、第二代代：砒哌哌酸等。。对G-杆菌有效效，肠道道和泌尿尿道感染染的治疗疗；3、第三代代：诺氟氟沙星、、环丙沙星星（铜绿绿假单胞胞菌作用用强）、依诺沙沙星、氟氟罗沙星星、氧氟氟沙星、、左氧氟沙沙星、洛美沙沙星、培培氟沙星星等；4、第四代代：莫西沙星星（肺炎炎链球菌菌作用同同类中最最强）、加替沙沙星等抗菌谱广广，对多多数肠杆杆菌科具具强大抗抗菌活性性多数对球球菌仅具具中等活活性；对对厌氧菌菌有作用用。“呼吸喹诺诺酮”——左氧氟沙沙星、莫莫西沙星星、加替替沙星对G+球菌、厌厌氧菌以以及衣原原体、支支原体、、军团菌菌抗菌作用显著著增强。对一部分分ß-内酰胺类类耐药的的细菌也也有效。。软骨损害害作用，，对未成成年儿童童骨骼发发育可能能有潜在在危害。。禁止用用于孕妇妇、哺乳乳期妇女女，不宜宜用于18岁以以下未成成年人。。不宜用于于既往有有CNS疾病患者者，尤其其是有癫癫痫史的的患者。。CNS反应与剂剂量呈依依赖关系系。老年年人可考考虑分次次使用。。左氧氟沙沙星对结结核分支支杆菌的的抗菌活活性并不不比经典典抗结核核药物强强，且易易诱发其其它细菌菌耐药。。不宜作为为治疗结结核病的的一线用用药！左氧氟沙沙星抗HP二线治疗疗。在我国，，肠杆菌菌科细菌菌尤其是是大肠埃埃希菌对对喹诺酮酮类药物物耐药率率很高（（超过60％），在在以大肠肠埃希菌菌为手术术部位感感染常见见病原菌菌的手术术，例如如腹部手手术，喹喹诺酮类类药物作作为预防防用药已已不具有优优势，作为预预防用药药的合理理性受到到质疑。。除泌尿系系统外，，一般不不得作为为其他系系统的外外科围手手术期预预防用药药。（卫卫生部））经验性治治疗可用用于肠道道感染、、社区获获得性呼呼吸道感感染和社社区获得得性泌尿尿系统感感染，其其他感染染性疾病病治疗要要在病情情和条件件许可的的情况下下，逐步步实现参参照致病病菌药敏敏结果、、本地区区细菌耐耐药监测测结果选选用该类类药物。。四、大环环内酯类类红霉素、、罗红霉霉素、克克拉霉素素、阿奇奇霉素、、麦迪霉霉素、乙乙酰麦迪迪霉素等等红霉素抗菌谱窄窄（G+）与青霉霉素相似似非典型致致病菌！！罗红霉素素抗菌活性性强，（为红霉霉素的4-6倍）组织分布布广泛，，胃肠道道反应少少克拉霉素素抗菌活性性优于红红霉素；；HP作用强孕妇、哺哺乳妇女女期禁用用。(胚胎中浓浓度高，，对胚胎胎及胎儿儿有毒性性作用）严重肝肝功能损损害者、、水电解解质紊乱乱患者、、服用特特非那丁丁（敏迪迪）者禁禁用。某些心脏脏病（包包括心律律失常、、心动过过缓、Q-T间期延长长、缺血血性心脏脏病、充充血性心心力衰竭竭等）患患者禁用用。阿奇霉素素抗菌谱较较广，对对G+菌作用较较红霉素素略差五、林可可霉素与与克林霉霉素克林霉素素的体外外抗菌活活性比林林可霉素素强4-8倍，用于于G+球菌感染染和厌氧氧菌感染。在骨组织织中浓度度较高，，用于金金葡菌引引起骨髓髓炎、化化脓性关关节炎。。本品不能能透过血血-脑屏障，，故不能能用于脑脑膜炎。。适用于对对青霉素素类和头头孢菌素素类过敏敏者。I类切口手手术头孢孢类过敏敏者的替替代用药药。细菌对林林可霉素素与克林林霉素呈呈完全性性交叉耐耐药【注意】1.过敏反应应：本身身可引起起过敏，，其次有有的制剂剂中含右右旋糖苷苷40，也易引引起过敏敏。2.具有神经经阻滞作作用，可可增强神神经阻滞滞药（如如吸入性性麻醉药药）作用用，出现现呼吸抑抑制。术术中、术术后使用用都要注注意避免免大剂量量、高浓浓度。静脉滴注注时浓度度不超过过6mg/ml,速度不宜宜过快(﹥1.2g/h)。新生儿禁禁用，4岁以下慎慎用。欣弗事件件的警示示六、糖肽肽类万古霉素素、去甲甲万古霉霉素对各种G+菌强大抗抗菌作用用，MRSA、MRSE及肠球菌菌等亦有良好好作用。。耳毒性，，肾毒性性、红人人综合征征、血栓栓性静脉脉炎；肾功能不不全者、、老年人人应慎用用，新生生儿与早早产儿不不宜选用用。替考拉宁宁七、恶唑唑烷酮类类对革兰阳阳性菌（（耐甲氧氧西林林金黄色色葡萄球球菌、耐耐万古霉霉素肠球球菌、屎肠球菌菌、肺炎链链球菌等等）有强大的的体液和和组织穿穿透力，，尤其是是肺组织织、脑脊脊液、胸胸膜积液液、胰腺腺等部位位。肝肾肾功能不不全、老老年人不不需调整整剂量。。ADR：消化道症症状、头头晕血压升高高血小板、白白细胞或中中性粒细胞胞减少乳酸性酸中中毒八、磺胺类类及甲氧苄苄啶(TMP)抗菌谱广，，对G+球菌和肠杆杆菌科细菌菌作用好。。MRSA、嗜麦芽窄窄食单胞菌菌感染。九、硝基咪咪唑类甲硝唑、替替硝唑、奥奥硝唑甲硝唑孕妇风险FDA为B级，但既往文文献为C级，药品说明明书示“孕妇禁用”，涉及医疗纠纠纷也较多。。但其容易透过过胎盘，脂溶溶性强、乳汁汁中浓度高，，而且硝基咪咪唑类有潜在在的致癌作用用。产科：现已较较少使用。头头孢西丁对脆脆弱拟有良好好抗菌活性））。替硝唑12岁以下禁用。。孕妇风险FDA为C级。奥硝唑儿童慎用，3岁以下不建议议使用注射剂剂。细菌耐药监测测中国是世界细细菌耐药最严严重的国家之之一，年均增增长率为22%。多重耐药细菌菌(MDR)：指细菌对常常用抗菌药物物主要分类的的3类或以上耐药药。泛耐药细菌(XDR):指细菌对常用用抗菌药物几几乎全部耐药药，G-杆菌仅对黏菌菌素和替加环环素敏感，G+球菌仅对糖肽肽类和利奈唑唑胺敏感。全耐药细菌(PDR):指对所有分类类的常用抗菌菌药物全部耐耐药，G-杆菌包括对黏黏菌素和替加加环素耐药，，G+球菌包括对糖糖肽类和利奈奈唑胺耐药。。寻找更广谱的的新药治疗泛泛耐药菌的新新药非常少、、非常贵停止无效、耐耐药的抗生素素※根据细菌室培培养结果该菌是致病菌菌吗？有必要要治吗？●治疗致病菌菌（查C反应蛋白、降降钙素原）●不要治导管管上的菌●拔管换位插插CDC（美国疾病预预防控制中心心）口号：不不要治疗随便便治疗导管的的菌，拔管后后会好的。从药敏报告中中寻找中介、、低敏的1-2种药※用安全剂量最最大值※时间依赖性药药物在允许范范围缩短两次次,用药时间甚至至24小时连续滴注注联合用药不动杆菌对舒舒巴坦、克拉拉维酸有效如：替卡西林林/克拉维酸钾+氨曲南治疗不不发酵糖菌效效果有时很好好（氨曲南抵抵抗金属酶））旧药新用多粘菌素、四四环素类管理目标抗菌药物品种种不超过50种分级使用门诊患者抗菌菌药物处方比比例不超过20%住院患者抗菌菌药物使用率率不超过60%I类切口手术患患者预防使用用抗菌药物比比例不超过30%原则上不用，，使用抗菌药药易感因素：：基础病、手