抗心绞痛药药理学harmacology

药理学

Pharmacology药理教研室第二十三章抗心绞痛药心绞痛(anginapectoris)：是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、短暂缺血与缺氧的综合征。心绞痛的临床症状：病人胸骨后出现压榨性疼痛，疼痛可放射至左肩、心前区和左上肢;疼痛一般持续数分钟，休息或服用抗心绞痛药物可缓解。第二十三章抗心绞痛药心绞痛的主要病理生理机制：心肌需氧与供氧的平衡失调,导致心肌暂时性缺血缺氧,心肌无氧代谢增加,产生大量的代谢产物如乳酸、丙酮酸、K+等，刺激神经末梢引发疼痛。第二十三章抗心绞痛药根据世卫组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，临床心绞痛的分型（三型）第二十三章抗心绞痛药劳累性心绞痛：发作与心肌耗氧量增加密切相关自发性心绞痛：发作与冠脉血流储备量少相关，与体力及精神活动引发的心肌耗氧量增加无明显关系，多发生于安静状态混合性心绞痛：患者在心肌耗氧量明显增加和不明显增加时均可能发生常用的抗心绞痛药物主要包括：硝酸酯类受体阻断药钙通道阻滞药第二十三章抗心绞痛药药物通过增加心肌供氧，减少心肌耗氧，使心肌供氧与耗氧达到平衡，治疗心绞痛。一、硝酸酯类二、受体阻断药三、钙通道阻滞药第二十三章抗心绞痛药一、硝酸酯类硝酸酯类药物包括：硝酸甘油（最常用）硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯等本类药物作用相似，但起效时间、持续时间、作用强度不同。硝酸甘油一、硝酸酯类硝酸甘油(nitroglycerin)是硝酸酯类的代表药，是最常用的防治心绞痛的药物。[体内过程]一、硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油脂溶性大，口服易吸收，首关效应强，生物利用度仅为10%，不宜采用口服。本药舌下含服，可避免首关消除，1-2min起效，作用维持20-30min，生物利用度达80%，t1/2为2-4min。舌下含服是硝酸甘油最常用的给药方法。硝酸甘油可经皮肤给药，将硝酸甘油软膏或帖膜涂抹或贴在皮肤上，作用持续时间较长。基本作用是松松弛平滑肌，，对血管平滑滑肌的作用最最为明显，能能舒张全身静静脉、动脉及及冠状血管，，尤其是静脉脉。1.降低心肌肌耗氧量2.增加缺血血区心肌的供供氧量一、硝酸酯类类硝酸甘油[作用]图23-1一、硝酸酯类类图23-1硝酸甘油对冠冠脉血流分布布的影响血液从阻力较较大的非缺血血区经扩张的的侧支血管流流向阻力较小小的缺血区1.心绞痛痛舌下含服首选选用于各型心心绞痛发作，，也可预防发发作。2.急性心心肌梗塞及早小剂量、、短时间静脉脉注射硝酸甘甘油，缩小梗梗塞范围。3.心功能能不全降低心脏前、、后负荷，治治疗重度和难难治型性心功功能不全。一、硝酸酯类类硝酸甘油［临床应用］］血管舒张反应应面颊部皮肤发发红；搏动动性头痛;升升高颅内压及及眼内压；体体位性低血压压和晕厥；血血压过度降低低可反射性引引起交感神经经兴奋，与ββ受体阻断药合合用可以防止止。高铁血红蛋白白血症一、硝酸酯类类硝酸甘油［不良反应及及用药监护]耐受性血管耐受：血管平滑肌细细胞使硝酸甘甘油转化为NO发生障碍碍，由-SH过度消耗引引起；非血管机制：：也称“伪耐耐受”，可能能与硝酸酯类类使血压下降降，使机体通通过代偿，增增强交感神经经活性，释放放NA，激活活RAAS，，使钠、水潴潴留等。预防应采用小小剂量、间歇歇给药法，必必要时可补充充含巯基的药药物。一、硝酸酯类类硝酸甘油［不良反应及及用药监护]硝酸异山梨酯酯作用机制与硝硝酸甘油相似似，但作用较较弱、起效较较慢、作用维维持时间较长长。主要口服服用于心绞痛痛的预防和心心肌梗死后心心衰的长期治治疗。单硝酸异山梨梨酯的作用及应用用与硝酸异山山梨酯相似。。硝酸异山梨酯酯和单硝酸异异山梨酯一、硝酸酯类类硝酸异山梨酯酯(isosorbidedinitrate)又又名消心痛单硝酸异山梨梨酯(isosorbidemononitrate)二、受体阻断药受体阻断药包包括：非选择性1、2受体阻断药选择性1受体阻断药普萘洛尔是常用的抗心心绞痛药物。。可选用：、噻噻马洛尔、美美托洛尔、醋醋丁洛尔、吲吲哚洛尔、阿阿替洛尔本类药通过阻阻断受体体，，降降低低交交感感N兴兴奋奋引引起起的的心心收收缩缩力力↑↑，，心心率率↑↑，，降降低低耗耗氧氧。。能使使多多数数患患者者心心绞绞痛痛发发作作次次数数减减少少，，硝硝酸酸甘甘油油用用量量减减少少，，并并增增加加运运动动耐耐量量，，改改善善缺缺血血性性心心电电图图的的变变化化二、、受体体阻阻断断药药[抗抗心心绞绞痛痛机机制制]普萘萘洛洛尔尔普萘萘洛洛尔尔为非非选选择择性性1、2受体体阻阻断断药药，，药药物物作作用用复复杂杂，，可可用用于于高高血血压压、、心心绞绞痛痛、、快快速速型型心心律律失失常常及及甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症等等多多种种疾疾病病的的治治疗疗。。降低低心心肌肌耗耗氧氧量量增加加缺缺血血区区心心肌肌血血液液供供应应改善善心心肌肌代代谢谢其他他二、、受体体阻阻断断药药能减减少少各各自自的的应应用用剂剂量量能抵抵消消各各自自所所产产生生的的不不良良反反应应如受受体体阻阻断断药药对对抗抗硝硝酸酸酯酯类类的的反反射射性性心心率率加加快快、、心心肌肌收收缩缩力力增增强强；；硝硝酸酸酯酯类类缩缩小小受受体体阻阻断断药药的的心心室室容容积积增增大大、、射射血血时时间间延延长长。。能提提高高抗抗心心绞绞痛痛的的疗疗效效，，如如两两药药都都有有增增加加心心肌肌供供氧氧，，并并降降低低心心肌肌作作功功耗耗氧氧量量；；从从而而减减少少心心绞绞痛痛发发作作次次数数，，增增加加运运动动耐耐力力。。过度度降降压压，，减减少少冠冠脉脉血血流流，，对对心心绞绞痛痛不不利利普萘萘洛洛尔尔［临临床床应应用用］］二、、受体体阻阻断断药药治疗疗稳稳定定型型和和不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛，，对对伴伴有有高高血血压压或或心心律律失失常常患患者者更更为为适适用用。。治疗疗心心梗梗（（慎慎用用））。。变异异型型心心绞绞痛痛不不宜宜应应用用；；个体体差差异异较较大大，，宜宜从从小小剂剂量量开开始始逐逐渐渐增增加加剂剂量量；；久用用停停药药应应逐逐渐渐减减量量，，以以防防反反跳跳现现象象加加剧剧心心绞绞痛痛发发作作。。血脂脂异异常常患患者者禁禁用用。。普萘萘洛洛尔尔［不不良良反反应应及及用用药药监监护护]三、、钙钙通通道道阻阻滞滞药药降低低心心肌肌耗耗氧氧量量增加加心心肌肌供供氧氧量量其他他[抗抗心心绞绞痛痛机机制制]钙通通道道阻阻滞滞药药常用用钙钙通通道道阻阻滞滞药药物物：：维拉拉帕帕米米硝苯苯地地平平地尔尔硫硫卓卓尼群群地地平平氨氯氯地地平平等等三、、钙钙通通道道阻阻滞滞药药变异异型型心心绞绞痛痛最最有有效效；；适合心肌缺缺血伴支气气管哮喘者者；硝苯地平对对变异性心心绞痛最有有效，也可可用于稳定定性心绞痛痛。对于不不稳定性需需合用β受受体拮抗药药，增强疗疗效，减少少不良反应应；对稳定型和和非稳定型型心绞痛可可用维拉帕帕米，它与与β受体拮拮抗药合用用起协同作作用，但两两药合用可可显著抑制制心肌收缩缩力及传导导系统，故故合用要慎慎重。地尔硫卓可可用于变异异型、稳定定型、不稳稳定型心绞绞痛[临床应用用]常用制剂和和用法硝酸甘油硝酸异山梨梨酯单硝酸异