抗心绞痛药药理学

第二十三章

抗心绞痛药

AntianginalDrugs冠脉流量调节(心脏供血)231冠脉阻力灌注压侧枝循环舒张时间决定耗氧量的因素（需求）心室壁张力1心率2心肌收缩力3三项乘积4

心绞痛是由各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见的病因是冠状动脉粥样硬化。冠脉供血不足心肌耗氧增加心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、K+等聚积，刺激神经末梢心绞痛冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓心室壁张力心肌收缩力心率扩张冠脉耗氧量心率心室壁张力心肌收缩力供需钙通道阻滞药β受体阻断药硝酸酯类常用药物分类（一）硝酸酯类(nitrateesters)（二）β受体阻断药（三）钙通道阻滞药硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）单硝酸异山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234（一）硝酸酯类(nitrateesters)硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服首过消除1~2min起效，血浆半衰期为1~4min[体内过程][药理作作用]2改变心脏血液重新分布，有利于缺血区灌注1扩张血管，降低心肌耗氧量舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷心室容积积缩小心室壁张力下降耗氧量下降血压下降降心率加快快改变心肌肌血液重重分布，，有利于于缺血区区灌注1选择性舒张冠脉输送血管2增加心内膜下区血液灌注3刺激侧支循环开放，增加缺血区的灌注输送血管阻力血管非缺血区区缺血区给硝酸甘甘油输送血管管扩张侧支循环环开放缺血区供供血增加硝酸酯类类扩张血血管作用机制制松弛血管管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑滑肌舒张张NOcGMP依赖的PKGCcGMP硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋蛋白轻链链激酶[临床应应用]劳累性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛稳定型初发型恶化型（不稳定定型）卧位型变异型中间综合合征（急性冠冠状动脉脉功能不不全）梗死后心心绞痛劳累性和和自发性心绞绞痛混合出现现稳定型心心绞痛发作频繁繁的心绞绞痛急性心肌肌梗死心功能不不全硝酸甘油油[不良反反应及耐耐受性]机制可能能与细胞胞内生成成NO过程中造造成-SH耗竭有关关。停药药后敏感感性逐渐渐恢复。。搏动性头头痛皮肤潮红红直立性低低血压耐受性其他硝酸酸酯类的的临床应应用硝酸异山山梨酯单硝酸异异山梨酯酯戊四硝酯酯预防心绞绞痛发作（二）β受体阻断药

普萘洛尔(propranolol)美托洛尔(metoprolol)阿替洛尔（atenolol）拉贝洛尔（labetalol）药理作用用与机制制1234降低心肌肌耗氧量量改善缺血血区血液液供应改善心肌肌代谢增加组织织供血-r心肌收缩缩力耗氧HR耗氧舒张期延延长心内膜下下区供血血1稳定型心绞痛2不稳定型心绞痛3变异型心绞痛：不宜应用【临床应应用】【不良反反应】1.心肌耗氧氧2.久用骤停停引起心心绞痛加加剧或心心梗3.诱发和加加重哮喘喘心肌缩力力射血t心肌缩力力心室排空空心室容积积硝酸酯类类与β受体阻断断药合用用治疗心心绞痛的的效应作用硝硝酸酯类类β受体阻断断药硝酸酯类类+β受体阻断断药动脉压↓↓↓↓↓↓心率↑↓↓↓↓心肌收缩缩力↑↓↓抑抑制或不不变射血时间间缩短延延长不不变变舒张期灌灌流时间间缩短延延长延延长长左室舒张张末压↓↑↑不不变变或降低低心脏容积积↓↑↑不不变变或缩小小（三）钙通道阻滞药维拉帕米(verapamil)硝苯地平(nifedipine)

地尔硫䓬(diltiazem)

普尼拉明(prenylamine)哌克昔林(perhexiline)降低心肌肌耗氧量量扩张冠脉脉，开放放侧支循循环保护缺血血的心肌肌细胞[作用机机制]与β受体阻断断药比较较钙通道道阻滞药药的优点点①松弛弛支气管管平滑肌肌，对伴伴有哮喘喘的心绞绞痛有效效②舒张张冠脉，，增加心心肌供血血③抑制制心肌作作用弱、、舒张外外周血管管，增强强心脏泵泵血功能④适用用于伴有有外周血血管痉挛挛性疾病病的心绞绞痛患者者双嘧达莫莫(dipyridamole)的作用用特点双嘧达莫莫是腺苷苷的增强强剂。能能抑制心心肌细胞胞对腺苷苷的摄取取，并减减少磷酸酸二酯酶酶对cAMP的降解，，二者的的共同作作用使冠冠脉扩张张，且主主要扩张张冠脉的的小阻力力血管。。心肌缺缺血时，，处于缺缺血区的的阻力血血管由于于缺氧已已呈现代代偿性的的扩张状状态，故故此时应应用本药药只能扩扩张非缺缺血区的的阻力血血管，造造成“窃窃血”现现象，减减少了缺缺血区的的血液供供应，不不利于心心绞痛的的治疗。。尼可地尔尔的作用用特点尼可地尔尔(nicorandil)是一新型型血管扩扩张药。。通过增增加细胞胞内cGMP的生成和和钾通道道激活作作用，较较强地扩扩张冠脉脉的输送送血管，，无“窃窃血”现现象。临临床适用用于缓解解冠脉痉痉挛引起起的心绞绞痛，不不易产生生耐受性性。较大大剂量时时能显著著扩张外外周动脉脉，可用用于轻、、中度高高血压的的治疗。。掌握硝酸酸酯类药药理作用用及作用用机制掌握ß受体阻断断药药理理作用及及临床应应用掌握钙通通道阻滞滞药的抗抗心绞痛痛作用及及临床应应用熟悉硝酸酸甘油的的药动学学特点熟悉ß受体阻断断药的不不良反应应熟悉钙通通道阻滞滞剂临床床应用的的特点熟悉尼可可地尔的的药理作作用及临临床应用用了解硝酸酸酯类的的不良反反应1.硝酸甘油油没有下下列哪一一种作用用A.扩张静脉脉B.降低回心心血量C.增快心率率D.增加室壁壁肌张力力E.降低前负负荷2.普萘洛尔尔、硝酸酸甘油、、硝苯地地平治疗疗心绞痛痛的共同同作用是是A.减慢心率率B.缩小心室室容积C.扩张张冠冠脉脉D.降低低心心肌肌氧氧耗耗量量E.抑制制心心肌肌收收缩缩力力答案案答案案3.硝酸酸甘甘油油不不扩扩张张下下列列哪哪类类血血管管A.小动动脉脉B.小静静脉脉C.冠状状动动脉脉的的输输送送血血管管D.冠状状动动脉脉的的侧侧支支血血管管E.冠状状动动脉脉的的小小阻阻力力血血管管4.不具具有有扩扩张张冠冠状状动动脉脉的的药药物物是是A.硝酸酸甘甘油油B.硝苯苯地地平平C.维拉拉帕帕米米D.硝酸酸异异山山梨梨酯酯E.普萘萘洛洛尔尔答案案答案案5.下述述哪哪种种不不良良反反应应与与硝硝酸酸甘甘油油扩扩张张血血管管的的作作用用无无关关A.心率率加加快快B.博动动性性头头痛痛C.直立立性性低低血血压压D.面部部皮皮肤肤潮潮红红E.高铁铁血血红红蛋蛋白白血血症症6.关于硝硝酸甘甘油的的作用用，错错误的的是A.扩张脑脑血管管B.扩张冠冠状血血管C.心率减减慢D.扩张静静脉E.降低外外周阻阻力答案答案7.对变异异型心心绞痛痛疗效效最好好的药药物是是A.硝酸甘甘油B.普萘洛洛尔C.硝苯地地平D.硫氮卓卓酮E.维拉帕帕米8.最常用用的硝硝酸酯酯类药药是A.硝酸甘甘油B.硝酸异异山梨梨酯C.单硝酸酸异山山梨酯酯D.戊四硝硝酯E.亚硝酸酸异戊戊酯答案答案9.硝酸甘甘油、、维拉拉帕米米治疗疗心绞绞痛的的共同同点是是A.缩小心心脏体体积B.减慢心心率C.抑制心心肌收收缩力力D.降低室室壁张张力E.增强心心肌收收缩力力10.具有抗抗心绞绞痛和和抗心心律失失常的的药物物是A.硝酸甘甘油B.普萘洛洛尔C.硝酸异异山梨梨酯D.5-单硝酸酸异山山梨酯酯E.硝苯地地平答案答案A.硝酸甘甘油B.普萘洛洛尔C.硝苯地地平D.维拉帕帕米E.尼可地地尔11.通过释释放NO产生扩扩张血血管的的药物物是12.对变异异型心心绞痛痛最有有效的的药物物是13.伴有哮哮喘的的心绞绞痛病病人不不宜选选用的的药物物是14.口服后后肝脏脏首关关消除除最多多的药药物是是15.阻滞钙钙通道道的药药物是是答案答案16.硝酸甘甘油可可使A.心率加加快B.外周阻阻力升升高C.室壁张张力降降低D.心脏前前负荷荷降低低E.心脏后后负荷荷降低低17.硝酸甘甘油与与普萘萘洛尔尔合用用治疗疗心绞绞痛的的结果果是A.协同降降低心心肌耗耗氧量量B.消除反反射性性心率率加快快C.缩小增增加的的左心心容积积D.减少硝硝酸甘甘油的的用量量E.消除低低血压压答案答案18.硝酸甘甘油的的不良良反应应有A.面部皮皮肤潮潮红B.直立性性低血血压C.心率加加快D.搏动性性头痛痛E.胃肠反反应19.普萘洛洛尔的的作用用有A.抗交感感作用用B.抑制肾肾素分分泌C.抗心律律失常常D.抗高血血压E.抗心绞绞痛答案答案20.硝酸甘甘油可可经哪哪些途途径给给药A.舌下B.吸入C.脉注射射D.口服E.经皮给给药21.硝苯地地平的的适应应症是是A.稳定型型心绞绞痛B.不稳定定型心心绞痛痛C.胆交痛痛D.脑血管管病E.变异型型心绞绞痛答案答案22.药物缓缓解心心绞痛痛的途途径是是A.舒张冠冠状动动脉B.促进侧侧支循循环的的形成成C.降低前前后负负荷D.减慢心心率E.降低收收缩力力23.硝酸甘甘油抗抗心绞绞痛的的机制制是A.降低前前后负负荷B.降低室室壁张张力C.减慢心心率D.舒张心心外膜膜血管管E.增加缺缺血区区的供供血答案答案24.硝酸甘甘油的的临床床应用用有A.高血压压B.心绞痛痛C.慢性心心功能能不全全D.外周血血管痉痉挛性性疾病病E.抗休克克25.普萘洛洛尔的的药理理作用用是A.减弱心心肌收收缩力力B.慢心率率C.扩张冠冠状动动脉D.改善缺缺血区区的供供血E.促进氧氧自血血红蛋蛋白解解离答案答案1.简述硝硝酸甘甘油抗抗心绞绞痛的的作用用及作作用机机制。。2.与β受体阻阻断药药相比比钙拮拮抗药药在治治疗心心绞痛痛方面面的优优点有有哪些些？3.硝酸酯酯类与与β受体阻阻断药药合用用治疗疗心绞绞痛的的理由由是什什么？？4.简述硝硝酸酯酯类药药物产产生耐耐受性性的机机制及及防治治措施施。选择题题答案案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A16AC17ABCD18ABCD19ABCDE20ACDE12C13B14A15E21ABE22ABCDE23ABDE24BC25ABDE1.硝酸甘甘油主主要通通过扩扩张小小静脉脉，减减少回回心血血量，，降低低室壁壁肌张张力而而降低低心肌肌耗氧氧量；；扩张张小动动脉，，降低低外周周阻力力，减减少射射血时时间而而降低低心肌肌耗氧氧量；；扩张张较大大的冠冠状血血管(输送血血管和和侧枝枝血管管，对对小的的阻力力血管管作用用弱)而增加加缺血血区心心肌供供血和和供氧氧量；；同时时，由由于室室壁肌肌张力力降低低，对对垂直直穿透透心肌肌的冠冠状血血管的的机械械性压压迫力力减少少，而而增加加心内内膜缺缺血区区的供供血。。硝酸酸酯类类药物物进人人血管管平滑滑肌细细胞后后与巯巯基化化合物物反应应产生生NO，直接接或间间接(以硝基基硫醇醇的形形式)激活鸟鸟苷酸酸环化化酶，，使细细胞内内cGMP含量增增加，，最终终使细细胞内内游离离Ca2+减少并并抑制制收缩缩蛋白白导致致血管管舒张张。内内源性性NO的产生生则是是以L-精氨酸酸为前前体物物质，，在NO合成酶酶的作作用下下在内内皮细细胞生生成NO，引起起血管管扩张张。2.钙拮抗抗剂较较β受体阻阻断剂剂的优优点在在于①可松松弛支支气管管平滑滑肌，，对伴伴有哮哮喘的的心绞绞痛有有效；；②舒张张冠脉脉，特特别对对痉挛挛的冠冠脉，，有强强大的的舒张张作用用；③能增增加心心肌供供血，，抑制制心肌肌作用用弱，，特别别是硝硝苯地地平类类药物物由于于舒张张外周周血管管，降降低射射血阻阻抗及及血压压下降降反射射性加加强心心收缩缩力，，可增增强心心脏泵泵血功功能；；④舒张张外周周血管管，适适用于于外周周血管管痉挛挛性疾疾病，，如间间歇性性跛行行、脉脉管炎炎患者者。3.抗心绞绞痛药药联合合应用用可产产生协协同作作用并并减少少不良良反应应。以以普萘萘洛尔尔为代代表的的抑制制心脏