最新老年病人麻醉的进展课件

老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展1前言2004年上海市资料，60岁以上占人口总数的19.28%；2010~2020年，60岁以上将达到32%65岁上，25%~50%一次以上手术治疗美国讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元1999~2001，仁济手术总数18646例，老年>65岁4820例，占25.8%前言2004年上海市资料，60岁以上占人口总数的19.22最新老年病人麻醉的进展课件3最新老年病人麻醉的进展课件4最新老年病人麻醉的进展课件5最新老年病人麻醉的进展课件6最新老年病人麻醉的进展课件7最新老年病人麻醉的进展课件8示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆9（二）身体组成改变1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长（二）身体组成改变10（三）肝肾功能减退1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长（三）肝肾功能减退11表1.老年和青年各药的半衰期药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1.8h4.3h维库溴胺16min45min

表1.老年和青年各药的半衰期药物12(四)中枢神经系统1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%(四)中枢神经系统1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降13三、与老年人相关的疾病（一）中枢神经系统异常1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡2、精神障碍3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄三、与老年人相关的疾病（一）中枢神经系统异常14（二）植物神经系统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低（二）植物神经系统异常15（三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对β受体反应下降，窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常（三）心血管系统异常16（四）呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化，肺泡弹性回缩减退，肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症（四）呼吸系统异常17（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋（五）其他185、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体下降，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降19四、麻醉前评估（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制四、麻醉前评估（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血20中危（心源性死亡<5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全中危（心源性死亡<5%）21低危（心源性死亡<1%）1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压低危（心源性死亡<1%）22

手术危险性评估高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术（＞3h）腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检

手术危险性评估高危23心功能状态用代谢当量

（metabolicequivalent,MET)评估MET静息时无不适MET自行穿衣、进食、上厕所MET室内或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等MET能上1、2层或登小山坡MET6.5km/h,步行MET短程小跑MET从事较重家务如拖地板、搬家具9~10

MET参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET参加游泳、网球、足球等剧烈活动评估：优良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相当于男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min心功能状态用代谢当量

（metabolicequival241、第1步心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估。2、第2步在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估。3、第3步最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。4、第4步高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序1、第1步心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但255、第5步中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。6、第6步中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：①<4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可行手术，阳性者行冠脉造影和进一步内科治疗。②>4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。7、第7步全身情况较好或低危病人（年龄<70岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：①<4METs：对高危手术病人需进一步检查，无心肌缺血者可施行手术，反之，则作冠脉造影及内科治疗。②>4METs，可施行手术。8、第8步符合条件进入第8条，可以施行手术。5、第5步中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。26小结1）决定手术的因素:①急症或择期手术；②心脏危险因素；③内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；④全身耐受情况（METs）；⑤手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）2）推迟手术的因素：①高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人；②低危因素+全身耐受力较差的病人；③中危因素+全身耐受力中等+重危手术的病人

小结1）决定手术的因素:①急症或择期手术；②心脏危险因27五、围术期并发症的防治（一）死亡率1、危险因素①急症手术。②胸腹部。③并存病。④白蛋白的水平2、降低死亡率①避免急症手术。②改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。③术后继续进行评估和治疗五、围术期并发症的防治（一）死亡率28（二）心血管并发症1、>80岁发生率为16.7%，<50岁仅2.6%2、术前有心脏病者，发生率达40%3、>80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备（二）心血管并发症29（三）呼吸系统并发症1、>80岁，发生率为7%~10.2%2、危险因素有：①术前有充血性心衰史，冠心病史、神经系统疾病史和吸咽史等。②急症、ASAⅢ、Ⅳ病人体能差者。③胸腹手术、主动脉阻断手术3、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生率为42%、9.3%（三）呼吸系统并发症30（四）神经系统并发症1、术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%2、危险因素为：①年龄。②麻醉时间。③文化程度。④2次手术。⑤术后感染。⑥肺部并发症。⑦术前神经系统疾病3、预防措施：①手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。②选用短效药物，减少用量，减少用药种类。③防止低氧血症和高碳酸血症。④维持血流动力学稳定。⑤良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗（四）神经系统并发症314、术后谵妄发生率为1%~61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重5、危险因素：①心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。②骨科手术时的脂肪栓子。③抗胆碱能药。④巴比妥类和苯二氮卓类药。⑤围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症4、术后谵妄发生率为1%~61.3%，为短暂的精神障碍，术后326、术后谵妄的防治：①术前评估注意病人的精神状态。②术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。③避免使用抗胆碱能药。④术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。⑤确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环6、术后谵妄的防治：①术前评估注意病人的精神状态。②术中维持33六、术后镇痛

有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错误的观念，如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。（一）术后镇痛方式和药物选择1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度（二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症六、术后镇痛有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正34结语1、实际年龄不是手术的反指征2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不是重要的危险因素3、麻醉方式不是重要的危险因素4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理结语1、实际年龄不是手术的反指征35最新老年病人麻醉的进展课件36老年病人麻醉的进展老年病人麻醉的进展37前言2004年上海市资料，60岁以上占人口总数的19.28%；2010~2020年，60岁以上将达到32%65岁上，25%~50%一次以上手术治疗美国讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元1999~2001，仁济手术总数18646例，老年>65岁4820例，占25.8%前言2004年上海市资料，60岁以上占人口总数的19.238最新老年病人麻醉的进展课件39最新老年病人麻醉的进展课件40最新老年病人麻醉的进展课件41最新老年病人麻醉的进展课件42最新老年病人麻醉的进展课件43最新老年病人麻醉的进展课件44示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆45（二）身体组成改变1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长（二）身体组成改变46（三）肝肾功能减退1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长（三）肝肾功能减退47表1.老年和青年各药的半衰期药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1.8h4.3h维库溴胺16min45min

表1.老年和青年各药的半衰期药物48(四)中枢神经系统1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%(四)中枢神经系统1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降49三、与老年人相关的疾病（一）中枢神经系统异常1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡2、精神障碍3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄三、与老年人相关的疾病（一）中枢神经系统异常50（二）植物神经系统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低（二）植物神经系统异常51（三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对β受体反应下降，窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常（三）心血管系统异常52（四）呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化，肺泡弹性回缩减退，肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症（四）呼吸系统异常53（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋（五）其他545、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体下降，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降55四、麻醉前评估（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制四、麻醉前评估（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血56中危（心源性死亡<5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全中危（心源性死亡<5%）57低危（心源性死亡<1%）1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压低危（心源性死亡<1%）58

手术危险性评估高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术（＞3h）腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检

手术危险性评估高危59心功能状态用代谢当量

（metabolicequivalent,MET)评估MET静息时无不适MET自行穿衣、进食、上厕所MET室内或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等MET能上1、2层或登小山坡MET6.5km/h,步行MET短程小跑MET从事较重家务如拖地板、搬家具9~10

MET参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET参加游泳、网球、足球等剧烈活动评估：优良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相当于男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min心功能状态用代谢当量

（metabolicequival601、第1步心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估。2、第2步在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估。3、第3步最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。4、第4步高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序1、第1步心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但615、第5步中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。6、第6步中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：①<4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可行手术，阳性者行冠脉造影和进一步内科治疗。②>4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。7、第7步全身情况较好或低危病人（年龄<70岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：①<4METs：对高危手术病人需进一步检查，无心肌缺血者可施行手术，反之，则作冠脉造影及内科治疗。②>4METs，可施行手术。8、第8步符合条件进入第8条，可以施行手术。5、第5步中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。62小结1）决定手术的因素:①急症或择期手术；②心脏危险因素；③内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；④全身耐受情况（METs）；⑤手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）2）推迟手术的因素：①高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人；②低危因素+全身耐受力较差的病人；③中危因素+全身耐受力中等+重危手术的病人

小结1）决定手术的因素:①急症或择期手术；②心脏危险因63五、围术期并发症的防治（一）死亡率1、危险因素①急症手术。②胸腹部。③并存病。④白蛋白的水平2、降低死亡率①避免急症手术。②改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。③术后继续进行评估和治疗五、围术期并发症的防治（一）死亡率64（二）心血管并发症1、>80岁发生率为16.7%，<50岁仅2.6%2、术前有心脏病者，发生率达40%3、>80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备（二）心血管并发症65（三）呼吸系统并发症1、>80岁，发生率为7%~10.2%2、危险因素有：①术前有充血性心衰史，冠心病史、神经系统疾病史和吸咽史等。②急症、ASAⅢ、Ⅳ病人体能差者。③胸腹手术、主动脉阻断手术3、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生率为42%、9.3%（