血液净化在急性中毒治疗中的运用课件

血液净化在急性中毒治疗中的运用

云南省第二人民医院肾内科

1血液净化在急性中毒治疗中的运用

云南省第二人民医院肾内科

基本概念中毒：毒物接触机体或进入机体后，在一定条件下，与组织细胞成份发生生物化学或生物物理变化，引起功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命，这一过程称为中毒。2基本概念中毒：毒物接触机体或进入机体后，在一定条件下，与组织基本概念急性中毒：一次短时间内，经皮肤吸收、呼吸道吸入或经口一次性摄入比较大量的毒物引起的中毒。慢性中毒：在较长时间中，如数月、数年，比较少量的毒物反复接触或进入人体引起的中毒。3基本概念急性中毒：一次短时间内，经皮肤吸收、呼吸道吸入或经口中毒毒物性质生物性毒物中毒：动物性毒物植物性毒物化学性毒物中毒：工业性毒物农业性毒物药物性毒物日常生活性化合物

…….4中毒毒物性质4中毒毒物来源生产性中毒误食有毒动植物环境因素食物污染药物中毒恐怖事件药物滥用自杀5中毒毒物来源生产性中毒误食有毒动植物5按其作用性质有刺激性腐蚀性窒息性麻醉性溶血性致敏性6按其作用性质6按其作用的靶器官神经毒性心脏毒性肺毒性肾毒性血液毒性生殖毒性免疫毒性7按其作用的靶器官神经毒性7急性中毒的救治原则

1、复苏和稳定生命体征。2、断毒源，除毒物，中止对机体的侵入。3、及时正确使用特效解毒药物。4、对症和支持治疗。5、血液净化（如血液透析、血液灌流、血浆置换、换血等）。8急性中毒的救治原则

1、复苏和稳定生命体征。8血液净化疗法可有效清除血循环中大量毒物，显著降低血液内毒物的浓度。目前首选血液透析和血液灌流，其次是血浆置换和血液置换（换血），来清除体内的毒物/药物以达到缓解症状的目的。血液净化9血液净化疗法可有效清除血循环中大量毒物，显著降低血液内毒物的血液净化原理弥散对流超滤吸附10血液净化原理弥散10血液净化原理——弥散动力：浓度梯度；因素：1、分子量，2、半透膜传质阻力应用：透析、腹膜透析起始平衡11血液净化原理——弥散动力：浓度梯度；起始平衡11血液净化原理——TMP溶质的清除——对流；溶剂的清除——超滤动力：压力差；因素：1、跨膜压，2、半透膜特性应用：血液滤过、透析滤过、血浆置换、腹膜透析起始平衡12血液净化原理——TMP溶质的清除——对流；溶剂的清除——超滤血液净化原理——溶质的清除——吸附动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力；应用：血液灌流、免疫吸附吸附剂13血液净化原理——溶质的清除——吸附动力：范德华力、静电作用力血液净化用于急性中毒的目的（1）在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；（2）在临床上有效，即能缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度；（3）与其它治疗方法如对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险。14血液净化用于急性中毒的目的（1）在毒物动力学上有效，即能显著血液净化治疗效果的影响因素

蛋白结合率：毒物与血浆蛋白的结合程度。分布容积：毒物在机体内的分布情况，毒物的分布容积越小，血液净化对毒物的清除率就越高。体内再分配：指毒物由组织液到血液的再分配。15血液净化治疗效果的影响因素

蛋白结合率：毒物与血浆蛋白的结血液净化治疗效果的影响因素内源性清除率：机体对毒物的清除程度，即指毒物的分解代谢和排泄。与血液净化疗法技术有关:血液流量的限速、碳罐饱和、血液和血浆置换量的限制等。毒物的物理化学特性：毒物血中浓度高、游离浓度高60%，大于毒物的自然清除率。16血液净化治疗效果的影响因素内源性清除率：机体对毒物的清除程度影响血中毒物浓度的变化因素毒物的自发清除；血液净化对其的清除；毒物从机体的深部组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动。17影响血中毒物浓度的变化因素毒物的自发清除；17血液透析(HD)HD适用于分子量小（小于500道尔顿）、水溶性大、不与血浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒，特别适用于高血浓度、症状危重、经一般解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救。18血液透析(HD)HD适用于分子量小（小于500道尔血液透析（HD）

19血液透析（HD）

19血液透析HD血透机结构示意图动脉压血泵肝素静脉压空气探测生理盐水超滤控制流量控制配比透析用水透析废液加热除气浓缩液监测控制系统20血液透析HD血透机结构示意图动脉压血泵肝素静脉压空气探测生理2121血液灌流(HP)

血液灌流是籍助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器，使溶解在血液中的物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上，除去血中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。22血液灌流(HP)血液灌流是籍助体外循环，引入装有血液灌流血液23血液灌流血液23血液灌流24血液灌流242525

HP对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附清除作用，但HP对非脂溶性、分子量小的药物如醇类的清除作用不如HD。

血液灌流适应症26HP对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药27272828

急性药物中毒为首选HP适应症，凡经洗胃、利尿等对症治疗后病情仍继续恶化者；病情严重伴脑功能障碍或已昏迷者;伴肝功能障碍者；年迈者；药物及其代谢产物与组织蛋白结合力高及许多脂溶性物质尤为有效；服药剂量过大超过了自身清除能力的30%或已达中毒致死量浓度者,均为紧急HP的适应症。

血液灌流适应症29急性药物中毒为首选HP适应症，凡经洗胃、利尿等血液灌流适应症如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功能不全或伴多器官功能障碍者，可采用HP与PE或HD或HF或HDF联合治疗，相互弥补不足，提高疗效。但吸附能力达饱和状态时，即使延长HP时间也是无效的。30血液灌流适应症如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有特别提示血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物引起的病理生理改变。要采取相应的治疗措施。有特异的解毒药一定要使用，剂量应适当的加大，或改变给药途径。31特别提示血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物引起的病理生理改变血液灌流效果判断有条件的情况下血液灌流前后检测血药浓度的定性和定量，判断毒物的性质和剂量，以及血液灌流的效果。可以连续几天或间隔数小时再做血液灌流，每次2-3小时。32血液灌流效果判断有条件的情况下血液灌流前后检测血药浓度的定性333334343535中毒病人灌流前后血中药物浓度病例种类HP前HP后清除率（%）1酒精HP前后降低一半50.02速可眠64.725.061.43舒乐安定140.011.391.94氧化乐果100.010.090.05苯巴比妥108.034.068.56酚酞240.00100.07毒鼠强0.140.03177.88麦普替林2.020.5970.89氯氮平2.01.430.0雪尼替丁*0.20.150.010舒乐安定4.01.367.5氯丙嗪*1.20.833.311毒鼠强（1）92866.5（2）614034.4（3）542750.036中毒病人灌流前后血中药物浓度病例吸附材料类型活性炭型:活性炭具备颗粒多、表面积大、吸附能力强的特点,对水溶性和中分子量以上的物质有较好的吸附作用,但表面较粗糙，对血细胞的破坏性大。37吸附材料类型活性炭型:活性炭具备颗粒多、表面积大、吸附能力强吸附材料类型树脂型对脂溶性和较大分子量物质有较强的吸附效应，其优点是可以根据需要人工合成，以加强其吸附性能。对小分子量物质（500道尔顿以下）两类吸附剂的吸附作用都不理想。38吸附材料类型树脂型对脂溶性和较大分子量物质有较强的吸附效应，血浆置换(PE)将全血分离成血浆（plasma）和细胞成分（红细胞，白细胞和血小板），然后遗弃患者的血浆和用健康人的血浆或血浆代用品予以替补。39血浆置换(PE)将全血分离成血浆（plasma）和细胞成分（置换液种类新鲜血浆：全面，不良反应多4%~5%白蛋白：无凝血因子、Ig代用血浆：右旋糖酐、代血浆、NS等，不宜超过总量30%40置换液种类新鲜血浆：全面，不良反应多40血浆置换适应症原则上对存在血浆中的任何药（毒）物均可清除，但实际由于PE的费用昂贵，并有发生感染性疾病的危险，使其应用受到一定程度的限，多用于与血浆蛋白结合率高，而不能以血液透析或血液灌流清除的毒物中毒。对单室分布、分布容积小于1L/kg和内源清除率低的毒物疗效较好，如洋地黄、百草枯等。41血浆置换适应症原则上对存在血浆中的任何药（毒）物均可清除，但血浆置换技术血浆的分离方法总体上可分为离心式分离和膜式滤过两种。离心式血浆分离是利用离心力，依靠血液中不同成分的比重和密度不同，将不同的血液成分分离，为分别提取不同的血液成分创造了条件，已过时。42血浆置换技术血浆的分离方法总体上可分为离心式分离和膜式滤过两血浆置换技术膜式血浆置换是通过控制分离膜的膜孔径大小（和形状）来实现分离的，它的膜孔径大小只允许血浆成分，例如各种蛋白和低于蛋白质分子量的溶质透过，而所有的血细胞成分被截留下来，进而实现了血浆成分和细胞成分的分离43血浆置换技术膜式血浆置换是通过控制分离膜的膜孔径大小（和形状血浆置换血液CELL置换液废弃血浆血浆分离器：孔径：0.2~0.6um血浆蛋白滤过系数：0.85~0.95截流MW：300万以上44血浆置换血液CELL置换液废弃血浆血浆分离器：44血浆置换技术双重滤过（DFPP）技术是一项称之为双重滤过血浆置换的技术。双重滤过指的是血液滤过和血浆滤过。通过血液滤过实现了从血液中分离出血浆的步骤，而血浆滤过则实现了从血浆中分离和保留白蛋白，通过丢弃含球蛋白的血浆达到了通常的血浆分离的治疗目的。45血浆置换技术双重滤过（DFPP）技术45双重滤过技术血浆分离器、血浆成分分离器、置换液血液CELL血浆净化血浆血浆成分（置换液）46双重滤过技术血浆分离器、血浆成分分离器、置换液血液CELL血血液置换（BE）放出含有毒物的中毒者的血液，输入健康供血者不含毒物的血液作置换。在某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，还可增强机体抵抗力，防止再溶血。此法简单容易操作，适用于广大基层医疗单位。47血液置换（BE）放出含有毒物的中毒者的血液，输入健康供血者不血液置换多种特效抗毒药物及血液净化疗法的应用，以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提倡使用。48血液置换多种特效抗毒药物及血液净化疗法的应用，以及血源的困难血液净化治疗的适应证1．病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者；2．严重的中毒症状伴生命体征不稳，且无特异性抗毒救治措施者；3．药物或毒物损害了正常排泄途径，或中毒者伴有心肝肾等脏器功能障碍；

49血液净化治疗的适应证49血液净化治疗的适应证4．服用未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物而出现深度昏迷者；5．已知可产生危及生命的延迟性毒性的毒物中毒，早期即使无明显症状，也应及早救治。50血液净化治疗的适应证4．服用未知种类、数量、成分及体内分布情5151血液净化在急性中毒治疗中的运用

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52血液净化在急性中毒治疗中的运用

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基本概念中毒：毒物接触机体或进入机体后，在一定条件下，与组织细胞成份发生生物化学或生物物理变化，引起功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命，这一过程称为中毒。53基本概念中毒：毒物接触机体或进入机体后，在一定条件下，与组织基本概念急性中毒：一次短时间内，经皮肤吸收、呼吸道吸入或经口一次性摄入比较大量的毒物引起的中毒。慢性中毒：在较长时间中，如数月、数年，比较少量的毒物反复接触或进入人体引起的中毒。54基本概念急性中毒：一次短时间内，经皮肤吸收、呼吸道吸入或经口中毒毒物性质生物性毒物中毒：动物性毒物植物性毒物化学性毒物中毒：工业性毒物农业性毒物药物性毒物日常生活性化合物

…….55中毒毒物性质4中毒毒物来源生产性中毒误食有毒动植物环境因素食物污染药物中毒恐怖事件药物滥用自杀56中毒毒物来源生产性中毒误食有毒动植物5按其作用性质有刺激性腐蚀性窒息性麻醉性溶血性致敏性57按其作用性质6按其作用的靶器官神经毒性心脏毒性肺毒性肾毒性血液毒性生殖毒性免疫毒性58按其作用的靶器官神经毒性7急性中毒的救治原则

1、复苏和稳定生命体征。2、断毒源，除毒物，中止对机体的侵入。3、及时正确使用特效解毒药物。4、对症和支持治疗。5、血液净化（如血液透析、血液灌流、血浆置换、换血等）。59急性中毒的救治原则

1、复苏和稳定生命体征。8血液净化疗法可有效清除血循环中大量毒物，显著降低血液内毒物的浓度。目前首选血液透析和血液灌流，其次是血浆置换和血液置换（换血），来清除体内的毒物/药物以达到缓解症状的目的。血液净化60血液净化疗法可有效清除血循环中大量毒物，显著降低血液内毒物的血液净化原理弥散对流超滤吸附61血液净化原理弥散10血液净化原理——弥散动力：浓度梯度；因素：1、分子量，2、半透膜传质阻力应用：透析、腹膜透析起始平衡62血液净化原理——弥散动力：浓度梯度；起始平衡11血液净化原理——TMP溶质的清除——对流；溶剂的清除——超滤动力：压力差；因素：1、跨膜压，2、半透膜特性应用：血液滤过、透析滤过、血浆置换、腹膜透析起始平衡63血液净化原理——TMP溶质的清除——对流；溶剂的清除——超滤血液净化原理——溶质的清除——吸附动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力；应用：血液灌流、免疫吸附吸附剂64血液净化原理——溶质的清除——吸附动力：范德华力、静电作用力血液净化用于急性中毒的目的（1）在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；（2）在临床上有效，即能缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度；（3）与其它治疗方法如对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险。65血液净化用于急性中毒的目的（1）在毒物动力学上有效，即能显著血液净化治疗效果的影响因素

蛋白结合率：毒物与血浆蛋白的结合程度。分布容积：毒物在机体内的分布情况，毒物的分布容积越小，血液净化对毒物的清除率就越高。体内再分配：指毒物由组织液到血液的再分配。66血液净化治疗效果的影响因素

蛋白结合率：毒物与血浆蛋白的结血液净化治疗效果的影响因素内源性清除率：机体对毒物的清除程度，即指毒物的分解代谢和排泄。与血液净化疗法技术有关:血液流量的限速、碳罐饱和、血液和血浆置换量的限制等。毒物的物理化学特性：毒物血中浓度高、游离浓度高60%，大于毒物的自然清除率。67血液净化治疗效果的影响因素内源性清除率：机体对毒物的清除程度影响血中毒物浓度的变化因素毒物的自发清除；血液净化对其的清除；毒物从机体的深部组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动。68影响血中毒物浓度的变化因素毒物的自发清除；17血液透析(HD)HD适用于分子量小（小于500道尔顿）、水溶性大、不与血浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒，特别适用于高血浓度、症状危重、经一般解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救。69血液透析(HD)HD适用于分子量小（小于500道尔血液透析（HD）

70血液透析（HD）

19血液透析HD血透机结构示意图动脉压血泵肝素静脉压空气探测生理盐水超滤控制流量控制配比透析用水透析废液加热除气浓缩液监测控制系统71血液透析HD血透机结构示意图动脉压血泵肝素静脉压空气探测生理7221血液灌流(HP)

血液灌流是籍助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器，使溶解在血液中的物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上，除去血中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。73血液灌流(HP)血液灌流是籍助体外循环，引入装有血液灌流血液74血液灌流血液23血液灌流75血液灌流247625

HP对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附清除作用，但HP对非脂溶性、分子量小的药物如醇类的清除作用不如HD。

血液灌流适应症77HP对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药78277928

急性药物中毒为首选HP适应症，凡经洗胃、利尿等对症治疗后病情仍继续恶化者；病情严重伴脑功能障碍或已昏迷者;伴肝功能障碍者；年迈者；药物及其代谢产物与组织蛋白结合力高及许多脂溶性物质尤为有效；服药剂量过大超过了自身清除能力的30%或已达中毒致死量浓度者,均为紧急HP的适应症。

血液灌流适应症80急性药物中毒为首选HP适应症，凡经洗胃、利尿等血液灌流适应症如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功能不全或伴多器官功能障碍者，可采用HP与PE或HD或HF或HDF联合治疗，相互弥补不足，提高疗效。但吸附能力达饱和状态时，即使延长HP时间也是无效的。81血液灌流适应症如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有特别提示血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物引起的病理生理改变。要采取相应的治疗措施。有特异的解毒药一定要使用，剂量应适当的加大，或改变给药途径。82特别提示血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物引起的病理生理改变血液灌流效果判断有条件的情况下血液灌流前后检测血药浓度的定性和定量，判断毒物的性质和剂量，以及血液灌流的效果。可以连续几天或间隔数小时再做血液灌流，每次2-3小时。83血液灌流效果判断有条件的情况下血液灌流前后检测血药浓度的定性843385348635中毒病人灌流前后血中药物浓度病例种类HP前HP后清除率（%）1酒精HP前后降低一半50.02速可眠64.725.061.43舒乐安定140.011.391.94氧化乐果100.010.090.05苯巴比妥108.034.068.56酚酞240.00100.07毒鼠强0.140.03177.88麦普替林2.020.5970.89氯氮平2.01.430.0雪尼替丁*0.20.150.010舒乐安定4.01.367.5氯丙嗪*1.20.833.311毒鼠强（1）92866.5（2）614034.4（3）542750.087中毒病人灌流前后血中药物浓度病例吸附材料类型活性炭型:活性炭具备颗粒多、表面积大、吸附能力强的特点,对水溶性和中分子量以上的物质有较好的吸附作用,但表面较粗糙，对血细胞的破坏性大。88吸附材料类型活性炭型:活性炭具备颗粒多、表面积大、吸附能力强吸附材料类型树脂型对脂溶性和较大分子量物质有较强的吸附效应，其优点是可以根据需要人工合成，以加强其吸附性能。对小分子量物质（500道尔顿以下）两类吸附剂的吸附作用都不理想。89吸附材料类型树脂型对脂溶性和较大分子量物质有较强的吸附效应，血浆置换(PE)将全血分离成血浆（plasma）和细胞成分（红细胞，白细胞和血小板），然后遗弃患者的血浆和用健康人的血浆或血浆代用品予以替补。90血浆置换(PE)将全血分离成血浆（plasma）和细胞成分（置换液种类新鲜血浆：全面，不良反应多4%~5%白蛋白：无凝血因子、Ig代用血浆：右旋糖酐、代血浆、NS等，不宜超过总量30%91置换液种类新鲜血浆：全面，不良反应多40血浆置换适应症原则上对存在血浆中的任何药（毒）物均可清除，但实际由于PE的费用昂贵，并有发生感染性疾病的危险，使其应用受到一定程