癃闭医学课件

癃闭癃闭11、重点掌握癃闭的分证论治；2、熟悉癃闭的定义、病因病机、诊断和鉴别诊断，3、熟悉癃闭的辨证和治疗要点、古今治法及转归；4、了解癃闭的学术源流，正确理解与西医某些疾病的关系及临时处理、预后调理。难点：其与淋证、关格的鉴别。1、重点掌握癃闭的分证论治；2概述1.概念：肾和膀胱气化失司——尿量减少，排尿困难，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患。癃：小便不利，点滴而短少，势较缓。闭：小便闭塞，点滴不通，势较急。二者均是指排尿困难，但是程度不同，临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。概述1.概念：肾和膀胱气化失司——尿量减少，32.历史源流

（1）病名a.《内经》首先提出了本病的病名和病位。

《素问·宣明五气篇》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”

《素问·标本病传论》：“膀胱病，小便闭。”

b.张仲景——小便不利c.自明代起，才将淋与癃、闭分开，而各成为独立的疾病。2.历史源流

（1）病名a.《内经》首先提出了本病的病名和病4（2）病因：A.《诸病源候论.小便诸候》——肾膀胱有热热气大盛，小便不通热势极微，但小便难也B.朱丹溪始将病因分为气虚、血虚、痰、风闭、实热等，有了进一步的认识C.清李用粹《证治汇补·癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。”

（2）病因：5D.《症因脉治·偏渗小便不利》：“胃为仓廪之官，司纳水谷，小肠为受盛之官，化物出焉。然必籍脾气冲和，乃能运行分利，苟脾元失职，则胃中水谷，不得消磨，小肠水谷，混浊不化，于是阑门之泌别不清，水谷偏走大肠，而小便不利矣。”——偏渗说癃闭医学课件6（3）治疗A.朱丹溪：探吐法（提壶揭盖法)——譬之滴水之气，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利.《丹溪心法·小便不通》：“气虚用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，……若痰气闭塞，二陈汤加木通(一作木香)、香附探吐之，以提其气，气升则水自降下。”B.《顾氏医镜·小便不通》：“用吐法通小便，譬如滴水之器，必上窍开，而下窍之水乃出。又有用补中益气汤，升举其气，而使之通者。”（3）治疗A.朱丹溪：探吐法（提壶揭盖法)——譬之滴水之气，7C.张仲景——辨证施治气不行者－五苓散水热互结－猪苓汤瘀血挟热－蒲灰散或滑石白鱼散脾肾两虚挟湿－茯苓戎盐汤D.《备急千金方.膀胱腑》葱管导尿——最早运用导尿术治疗小便不通的记载C.张仲景——辨证施治83.范围尿潴留及无尿症1、尿潴留：神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛，尿路结石、肿瘤、损伤，尿道狭窄，前列腺增生症，脊髓疾病，糖尿病，外科手术后等。2、少尿、无尿：急慢性肾功能不全3.范围尿潴留及无尿症9（一）水液运化的生理：正常人小便通畅，有赖于气化的正常，而三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三脏来维持在生理情况下，水液通过胃的受纳，脾的转输，肺的肃降，下达于肾，再经过肾的气化功能，使清者上升于肺而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。维持正常的水液运化。病因病机（一）水液运化的生理：病因病机10（二）病理

1、肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱——癃闭。2、脾主运化，脾运化水湿，脾失运化，清气不升，浊阴不降——小便不利。3、肝郁气滞——气机壅塞——三焦气化不利——癃闭4、肾主水液，依靠其气化作用，肾的气化正常则开合有度，若肾阳不足，命门火衰——膀胱气化无权——癃闭。肾阴不足，所谓无阴则阳无以化——癃闭。5、膀胱湿热下注——气化不利。（二）病理11（三）病因1、外感：六淫2、内伤：饮食，劳倦，情志，房劳，病理产物。3、体质：老年，宿疾，久病，先天不足。（三）病因1、外感：六淫12（四）病机1.膀胱湿热

中焦湿热下注，脏腑湿热内传

膀胱气化不利，三焦决渎失司

癃闭膀胱湿热（四）病机1.膀胱湿热膀胱湿热13

2.肺热壅盛

肺失肃降，水道通调不利

下移膀胱，膀胱气化不利

邪热犯肺癃闭2.肺热壅盛邪癃闭14

3.肝郁气滞

上逆犯肺横逆犯脾下犯膀胱影响三焦肝气失机疏郁泄滞癃闭3.肝郁气滞肝气癃闭154.尿路阻塞淤血败精肿块结石阻塞于内4.尿路阻塞肿块结石阻塞于内165.脾气不升膀胱气化不利三焦决渎失司

癃闭脾气虚弱，中气下陷

清阳不升，浊阴不降5.脾气不升膀胱气化不利癃闭脾气虚弱，中气下陷176.肾阳虚衰命气门化火无衰权下焦积热，日久耗津肾阴亏耗，水府枯竭癃闭6.肾阳虚衰命气下焦积热，日久耗津癃闭18（五）病位：膀胱与三焦肺脾肾关系密切（六）基本病机：为肾膀胱气化失司湿热蕴结——膀胱受阻肺热气壅——水道不通脾气不升——浊阴不降肾元亏虚——阳衰阴竭尿路阻塞——闭塞不通（五）病位：膀胱与三焦肺脾肾关系密切19诊断1、小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满；2、多见于老年男性，或产后妇女及手术后的患者；3、鉴别尿潴留与肾功能衰竭；4、明确癃闭的病因：肾、膀胱、前列腺或尿道。5、体格检查与膀胱B超判断是否尿潴留；6、尿路阻塞者：B超、腹部X线检查；7、无尿路阻塞的尿潴留：脊髓炎、神经性尿闭；8、无尿潴留的癃闭：肾功能衰竭。诊断1、小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，20

鉴别诊断

（一）

辨淋证与癃闭

淋证癃闭疼痛有无排尿困难有有尿量日尿量多正常日尿总量少于正常主症频数短涩痛,欲出未尽点滴不畅,阻塞不通脏腑膀胱肾,与肝脾有关膀胱,与三焦肺脾肾有关

鉴别诊断

（一）辨21（二）辨癃闭与关格、转胞关格：小便不通并伴有呕吐，上下不通。转胞为妊娠压迫膀胱致排尿困难。（二）辨癃闭与关格、转胞关格：小便不通并伴有呕吐，上下不通。22辨证论治（一）辨证要点：1、细审主因小便短赤灼热，舌红苔黄，脉数者——热口渴欲饮，咽干，气促——热壅于肺口渴不欲饮，小腹胀满者——湿热积于膀胱年老排尿无力，点滴而下，甚或尿闭——肾虚命门火衰小便不利兼小腹重胀，肛门下坠——中气不足尿线变细或时而迫畅，时而不通——尿路阻塞热虚阻塞辨证论治（一）辨证要点：热虚阻塞232、辨虚实实证：发病急骤，病程较短，尿短赤灼热，小腹胀或疼痛，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数。虚证：起病缓慢，病程较长，小便排出无力面色不华或晄白，语声低细，舌淡，脉沉细弱。实证：湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜虚证：脾、肾虚衰，阴阳亏虚。2、辨虚实243、辨轻重：（1）癃闭（2）癃闭兼气息喘促，恶心呕吐，甚或昏迷抽搐则表明病情危重。

病势由轻转重病势由重转轻。癃3、辨轻重：病势由轻转重病势由重转轻。癃25

（二）治疗原则

“腑以通为用”的原则，着眼于“通”。实证：清湿热，散瘀结，利气机，通水道。虚证：补脾肾，助气化“上窍开则下窍自通”

开提肺气，开上以通下——提壶揭盖法其他，对于水蓄膀胱之急症，可配合针灸、导尿、取嚏探吐等法急通小便。不可不经辨证滥用通利小便之品。提壶揭盖原指盛满水的茶壶，要想水顺利地倒出来，就必须在壶盖上凿个洞，或把壶盖揭开，水才能顺利地流出来。提壶揭盖法就是通过开提肺气、升举中气，而使下焦之气通利的方法。主要用于治疗小便不通（二）治疗原则提壶揭盖原指盛满水的茶壶，要想水顺利地倒出来26（三）、分证论治实证1．膀胱湿热证主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，兼症：口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌脉：舌质红，苔黄腻，脉数。证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。治法：清利湿热，通利小便。代表方：八正散加减。（三）、分证论治27代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅，小便黄赤灼热等症。代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿28方解：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、扁蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便.加减：⑴舌苔厚腻者——可加苍术、黄柏⑵若兼心烦、口舌生疮者，心烦失眠——合导赤散⑶若湿热久恋，肾阴灼伤（口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红）——可改用滋肾通关丸⑷若尿毒内攻（小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语）——宜用黄连温胆汤加车前子、通草制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。知母黄檗肉桂方解：知母黄檗肉桂292．肺热壅盛证主症：小便不畅或点滴不通，兼症：咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌脉：舌红，苔薄黄，脉数。证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。治法：清泄肺热，通利水道。代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，适用于热壅肺气，气不布津。

2．肺热壅盛证30方解：黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴；车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。加减：有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦、舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。方解：31

3．肝郁气滞证主症：小便不通或通而不爽，兼症：情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦。证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。治法：疏利气机，通利小便。代表方：沉香散加减。本方疏达肝气，活血行水，适用于气机郁滞所致的癃闭。3．肝郁气滞证32方解：沉香、橘皮、乌药疏肝理气；当归、王不留行、行下焦气血；石韦、冬葵子、通利小便。加减：若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火。方解：33

4．尿道阻塞证主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，兼症：小腹胀满疼痛，舌脉：舌紫暗，或有瘀点，脉涩。证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散结，通利水道。代表方：代抵当丸加减本方活血化瘀散结，适用于瘀血阻塞尿道所致的癃闭。4．尿道阻塞证34方解：当归尾、山甲片、桃仁、红花、大黄、芒硝通瘀散结；生地：凉血滋阴肉桂、助膀胱气化。加减：若病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归之类；若尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09-0.15克装胶囊内吞服，以急通小便。此药芳香走窜，能通行十二脉，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气。方解：35虚证

1．脾气不升证主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，兼症：神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌脉：舌淡，苔薄脉细。证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。治法：升清降浊，化气行水。代表方：补中益气汤合春泽汤加减后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参虚证白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参36

2．肾阳衰惫证主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，兼症：面色晄白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。治法：温补肾阳，化气利水。代表方：济生肾气丸加减2．肾阳衰惫证37加减：形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。附子人参干姜甘草大黄加减：附子人参干姜甘草大黄38其它治法1、针灸疗法：足三里，中极、三阴交、阴陵泉。体虚可灸关元、气海。2、外敷法：独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸敷脐部，良久可通。食盐250g，炒热，布包熨脐部，冷后可再炒热敷之。其它治法1、针灸疗法：393、取嚏法：消毒棉签向鼻中取嚏。4、流水诱导法。5、坐浴法：瓜蒌30-60克，煎汤，水温适宜，坐浴20分钟。6、导尿法：最后一步棋，尽量不用。注意：掌握适应症。可联合运用2-3法。3、取嚏法：消毒棉签向鼻中取嚏。40预後转归1

病情尚轻较重脏气无大伤损伤就诊及时拖延治疗正确错误年龄体质向好向恶预後转归141预後转归21、尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤，前列腺增生，外科手术及产后。2、无尿：急慢性肾功能不全

与原发病有关预後转归21、尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤，前42预後转归3小便不通的重要性：

《景岳全书·癃闭》：小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。预後转归3小便不通的重要性：43清利并举,以助气化

〈病案一〉李某某,男,75岁,退休工人.

小便不爽多年.

七五高龄,尿频难解,滴沥不爽.他院诊为"老年性前列腺肥大伴炎症",西药治疗多日未效,伴胸闷纳呆,小便作胀,大便秘结.查:肛门指检前列腺大如核桃,舌红苔黄厚腻,脉实.此为湿热结于下焦,膀胱气化不利,治拟通腑泄浊,清利州都.

清利并举,以助气化

〈病案一〉李某某,男,75岁,退休工人44方药:橘皮6g姜半夏10g全瓜蒌12g枳壳6g炒苡仁12g

茯苓12g泽泻12g土牛膝12g车前草12g蒲公英12g

生熟军各6g生草6g

七剂后,大便爽解三次,小便也随之而通,胸畅欲食,思其年老肾气亏虚,前法再进兼顾其本,原方去全瓜蒌,生军加生地12g,丹皮6g,更进七剂,诸症悉平.

【按】本案为湿热结于下焦,膀胱气化不利发为癃闭.《巢源》语:"小便不通,由膀胱与肾俱有湿热故也."故上方以八正之法清利下焦湿热,以牛膝引药下行,以橘皮,半夏,瓜蒌调畅气机,使气行湿化.华岫云曰:"若二便俱闭,当先通大便,小便自利."故本案方中用生熟军以通大便而利小便.

方药:橘皮6g姜半夏10g全瓜蒌12g枳壳6g45谢谢！谢谢！46规范化护理查房

规范化护理查房

47护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务48护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教49

护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的

自身素质

护理查房的基本要求要有目的性50我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病51

按护理能级分类

护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量

按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房52

按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：

1.掌握病人的护理要点、重点、难点

2.解决病人实际问题

3.提高护士业务能力及科室护理质量

按护理能级分类护士长主持查房：53按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力

2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能

3.解决病人实际问题

4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:54护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学55

护理查房的实施

查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加

护理查房的实施

查房准备与要求：56护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：57护理查房的实施

进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士58

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）59

护理查房的实施

1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等

护理查房的实施

60

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）61护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式62护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。

重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：63护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：64护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决病人目前存在的疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院65护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或66危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问题，落实护理措施，使患者度过危险期危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等67新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者68实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力实习教学查房对象：按教学目标选择病案69护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作70护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者及家属沟通好护士要查阅资料护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范71护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房注意事项5.分析讨论：72护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到73谢谢！谢谢！74癃闭癃闭751、重点掌握癃闭的分证论治；2、熟悉癃闭的定义、病因病机、诊断和鉴别诊断，3、熟悉癃闭的辨证和治疗要点、古今治法及转归；4、了解癃闭的学术源流，正确理解与西医某些疾病的关系及临时处理、预后调理。难点：其与淋证、关格的鉴别。1、重点掌握癃闭的分证论治；76概述1.概念：肾和膀胱气化失司——尿量减少，排尿困难，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患。癃：小便不利，点滴而短少，势较缓。闭：小便闭塞，点滴不通，势较急。二者均是指排尿困难，但是程度不同，临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。概述1.概念：肾和膀胱气化失司——尿量减少，772.历史源流

（1）病名a.《内经》首先提出了本病的病名和病位。

《素问·宣明五气篇》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”

《素问·标本病传论》：“膀胱病，小便闭。”

b.张仲景——小便不利c.自明代起，才将淋与癃、闭分开，而各成为独立的疾病。2.历史源流

（1）病名a.《内经》首先提出了本病的病名和病78（2）病因：A.《诸病源候论.小便诸候》——肾膀胱有热热气大盛，小便不通热势极微，但小便难也B.朱丹溪始将病因分为气虚、血虚、痰、风闭、实热等，有了进一步的认识C.清李用粹《证治汇补·癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。”

（2）病因：79D.《症因脉治·偏渗小便不利》：“胃为仓廪之官，司纳水谷，小肠为受盛之官，化物出焉。然必籍脾气冲和，乃能运行分利，苟脾元失职，则胃中水谷，不得消磨，小肠水谷，混浊不化，于是阑门之泌别不清，水谷偏走大肠，而小便不利矣。”——偏渗说癃闭医学课件80（3）治疗A.朱丹溪：探吐法（提壶揭盖法)——譬之滴水之气，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利.《丹溪心法·小便不通》：“气虚用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，……若痰气闭塞，二陈汤加木通(一作木香)、香附探吐之，以提其气，气升则水自降下。”B.《顾氏医镜·小便不通》：“用吐法通小便，譬如滴水之器，必上窍开，而下窍之水乃出。又有用补中益气汤，升举其气，而使之通者。”（3）治疗A.朱丹溪：探吐法（提壶揭盖法)——譬之滴水之气，81C.张仲景——辨证施治气不行者－五苓散水热互结－猪苓汤瘀血挟热－蒲灰散或滑石白鱼散脾肾两虚挟湿－茯苓戎盐汤D.《备急千金方.膀胱腑》葱管导尿——最早运用导尿术治疗小便不通的记载C.张仲景——辨证施治823.范围尿潴留及无尿症1、尿潴留：神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛，尿路结石、肿瘤、损伤，尿道狭窄，前列腺增生症，脊髓疾病，糖尿病，外科手术后等。2、少尿、无尿：急慢性肾功能不全3.范围尿潴留及无尿症83（一）水液运化的生理：正常人小便通畅，有赖于气化的正常，而三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三脏来维持在生理情况下，水液通过胃的受纳，脾的转输，肺的肃降，下达于肾，再经过肾的气化功能，使清者上升于肺而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。维持正常的水液运化。病因病机（一）水液运化的生理：病因病机84（二）病理

1、肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱——癃闭。2、脾主运化，脾运化水湿，脾失运化，清气不升，浊阴不降——小便不利。3、肝郁气滞——气机壅塞——三焦气化不利——癃闭4、肾主水液，依靠其气化作用，肾的气化正常则开合有度，若肾阳不足，命门火衰——膀胱气化无权——癃闭。肾阴不足，所谓无阴则阳无以化——癃闭。5、膀胱湿热下注——气化不利。（二）病理85（三）病因1、外感：六淫2、内伤：饮食，劳倦，情志，房劳，病理产物。3、体质：老年，宿疾，久病，先天不足。（三）病因1、外感：六淫86（四）病机1.膀胱湿热

中焦湿热下注，脏腑湿热内传

膀胱气化不利，三焦决渎失司

癃闭膀胱湿热（四）病机1.膀胱湿热膀胱湿热87

2.肺热壅盛

肺失肃降，水道通调不利

下移膀胱，膀胱气化不利

邪热犯肺癃闭2.肺热壅盛邪癃闭88

3.肝郁气滞

上逆犯肺横逆犯脾下犯膀胱影响三焦肝气失机疏郁泄滞癃闭3.肝郁气滞肝气癃闭894.尿路阻塞淤血败精肿块结石阻塞于内4.尿路阻塞肿块结石阻塞于内905.脾气不升膀胱气化不利三焦决渎失司

癃闭脾气虚弱，中气下陷

清阳不升，浊阴不降5.脾气不升膀胱气化不利癃闭脾气虚弱，中气下陷916.肾阳虚衰命气门化火无衰权下焦积热，日久耗津肾阴亏耗，水府枯竭癃闭6.肾阳虚衰命气下焦积热，日久耗津癃闭92（五）病位：膀胱与三焦肺脾肾关系密切（六）基本病机：为肾膀胱气化失司湿热蕴结——膀胱受阻肺热气壅——水道不通脾气不升——浊阴不降肾元亏虚——阳衰阴竭尿路阻塞——闭塞不通（五）病位：膀胱与三焦肺脾肾关系密切93诊断1、小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满；2、多见于老年男性，或产后妇女及手术后的患者；3、鉴别尿潴留与肾功能衰竭；4、明确癃闭的病因：肾、膀胱、前列腺或尿道。5、体格检查与膀胱B超判断是否尿潴留；6、尿路阻塞者：B超、腹部X线检查；7、无尿路阻塞的尿潴留：脊髓炎、神经性尿闭；8、无尿潴留的癃闭：肾功能衰竭。诊断1、小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，94

鉴别诊断

（一）

辨淋证与癃闭

淋证癃闭疼痛有无排尿困难有有尿量日尿量多正常日尿总量少于正常主症频数短涩痛,欲出未尽点滴不畅,阻塞不通脏腑膀胱肾,与肝脾有关膀胱,与三焦肺脾肾有关

鉴别诊断

（一）辨95（二）辨癃闭与关格、转胞关格：小便不通并伴有呕吐，上下不通。转胞为妊娠压迫膀胱致排尿困难。（二）辨癃闭与关格、转胞关格：小便不通并伴有呕吐，上下不通。96辨证论治（一）辨证要点：1、细审主因小便短赤灼热，舌红苔黄，脉数者——热口渴欲饮，咽干，气促——热壅于肺口渴不欲饮，小腹胀满者——湿热积于膀胱年老排尿无力，点滴而下，甚或尿闭——肾虚命门火衰小便不利兼小腹重胀，肛门下坠——中气不足尿线变细或时而迫畅，时而不通——尿路阻塞热虚阻塞辨证论治（一）辨证要点：热虚阻塞972、辨虚实实证：发病急骤，病程较短，尿短赤灼热，小腹胀或疼痛，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数。虚证：起病缓慢，病程较长，小便排出无力面色不华或晄白，语声低细，舌淡，脉沉细弱。实证：湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜虚证：脾、肾虚衰，阴阳亏虚。2、辨虚实983、辨轻重：（1）癃闭（2）癃闭兼气息喘促，恶心呕吐，甚或昏迷抽搐则表明病情危重。

病势由轻转重病势由重转轻。癃3、辨轻重：病势由轻转重病势由重转轻。癃99

（二）治疗原则

“腑以通为用”的原则，着眼于“通”。实证：清湿热，散瘀结，利气机，通水道。虚证：补脾肾，助气化“上窍开则下窍自通”

开提肺气，开上以通下——提壶揭盖法其他，对于水蓄膀胱之急症，可配合针灸、导尿、取嚏探吐等法急通小便。不可不经辨证滥用通利小便之品。提壶揭盖原指盛满水的茶壶，要想水顺利地倒出来，就必须在壶盖上凿个洞，或把壶盖揭开，水才能顺利地流出来。提壶揭盖法就是通过开提肺气、升举中气，而使下焦之气通利的方法。主要用于治疗小便不通（二）治疗原则提壶揭盖原指盛满水的茶壶，要想水顺利地倒出来100（三）、分证论治实证1．膀胱湿热证主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，兼症：口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌脉：舌质红，苔黄腻，脉数。证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。治法：清利湿热，通利小便。代表方：八正散加减。（三）、分证论治101代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅，小便黄赤灼热等症。代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿102方解：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、扁蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便.加减：⑴舌苔厚腻者——可加苍术、黄柏⑵若兼心烦、口舌生疮者，心烦失眠——合导赤散⑶若湿热久恋，肾阴灼伤（口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红）——可改用滋肾通关丸⑷若尿毒内攻（小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语）——宜用黄连温胆汤加车前子、通草制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。知母黄檗肉桂方解：知母黄檗肉桂1032．肺热壅盛证主症：小便不畅或点滴不通，兼症：咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌脉：舌红，苔薄黄，脉数。证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。治法：清泄肺热，通利水道。代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，适用于热壅肺气，气不布津。

2．肺热壅盛证104方解：黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴；车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。加减：有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦、舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。方解：105

3．肝郁气滞证主症：小便不通或通而不爽，兼症：情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦。证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。治法：疏利气机，通利小便。代表方：沉香散加减。本方疏达肝气，活血行水，适用于气机郁滞所致的癃闭。3．肝郁气滞证106方解：沉香、橘皮、乌药疏肝理气；当归、王不留行、行下焦气血；石韦、冬葵子、通利小便。加减：若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火。方解：107

4．尿道阻塞证主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，兼症：小腹胀满疼痛，舌脉：舌紫暗，或有瘀点，脉涩。证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散结，通利水道。代表方：代抵当丸加减本方活血化瘀散结，适用于瘀血阻塞尿道所致的癃闭。4．尿道阻塞证108方解：当归尾、山甲片、桃仁、红花、大黄、芒硝通瘀散结；生地：凉血滋阴肉桂、助膀胱气化。加减：若病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归之类；若尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09-0.15克装胶囊内吞服，以急通小便。此药芳香走窜，能通行十二脉，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气。方解：109虚证

1．脾气不升证主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，兼症：神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌脉：舌淡，苔薄脉细。证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。治法：升清降浊，化气行水。代表方：补中益气汤合春泽汤加减后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参虚证白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参110

2．肾阳衰惫证主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，兼症：面色晄白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。治法：温补肾阳，化气利水。代表方：济生肾气丸加减2．肾阳衰惫证111加减：形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。附子人参干姜甘草大黄加减：附子人参干姜甘草大黄112其它治法1、针灸疗法：足三里，中极、三阴交、阴陵泉。体虚可灸关元、气海。2、外敷法：独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸敷脐部，良久可通。食盐250g，炒热，布包熨脐部，冷后可再炒热敷之。其它治法1、针灸疗法：1133、取嚏法：消毒棉签向鼻中取嚏。4、流水诱导法。5、坐浴法：瓜蒌30-60克，煎汤，水温适宜，坐浴20分钟。6、导尿法：最后一步棋，尽量不用。注意：掌握适应症。可联合运用2-3法。3、取嚏法：消毒棉签向鼻中取嚏。114预後转归1

病情尚轻较重脏气无大伤损伤就诊及时拖延治疗正确错误年龄体质向好向恶预後转归1115预後转归21、尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤，前列腺增生，外科手术及产后。2、无尿：急慢性肾功能不全

与原发病有关预後转归21、尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤，前116预後转归3小便不通的重要性：

《景岳全书·癃闭》：小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。预後转归3小便不通的重要性：117清利并举,以助气化

〈病案一〉李某某,男,75岁,退休工人.

小便不爽多年.

七五高龄,尿频难解,滴沥不爽.他院诊为"老年性前列腺肥大伴炎症",西药治疗多日未效,伴胸闷纳呆,小便作胀,大便秘结.查:肛门指检前列腺大如核桃,舌红苔黄厚腻,脉实.此为湿热结于下焦,膀胱气化不利,治拟通腑泄浊,清利州都.

清利并举,以助气化

〈病案一〉李某某,男,75岁,退休工人118方药:橘皮6g姜半夏10g全瓜蒌12g枳壳6g炒苡仁12g

茯苓12g泽泻12g土牛膝12g车前草12g蒲公英12g

生熟军各6g生草6g

七剂后,大便爽解三次,小便也随之而通,胸畅欲食,思其年老肾气亏虚,前法再进兼顾其本,原方去全瓜蒌,生军加生地12g,丹皮6g,更进七剂,诸症悉平.

【按】本案为湿热结于下焦,膀胱气化不利发为癃闭.《巢源》语:"小便不通,由膀胱与肾俱有湿热故也."故上方以八正之法清利下焦湿热,以牛膝引药下行,以橘皮,半夏,瓜蒌调畅气机,使气行湿化.华岫云曰:"若二便俱闭,当先通大便,小便自利."故本案方中用生熟军以通大便而利小便.

方药:橘皮6g姜半夏10g全瓜蒌12g枳壳6g119谢谢！谢谢！120规范化护理查房

规范化护理查房

121护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务122护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教123

护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的

自身素质

护理查房的基本要求要有目的性124我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病125

按护理能级分类

护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量

按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房126

按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：

1.掌握病人的护理要点、重点、难点

2.解决病人实际问题

3.提高护士业务能力及科室护理质量

按护理能级分类护士长主持查房：127按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力

2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能

3.解决病人实际问题

4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:128护理查房的流程主查人说明查房