良好的沟通预防医疗纠纷的最佳方法医患沟通讲座课件

良好的沟通

－预防医疗纠纷的最佳方法之一

河北医科大学附属以岭医院冯书文教授

良好的沟通

－预防医疗纠纷的最佳方法之一

河北医科大学附1

引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录2这是什么？这是什么？3深圳市山厦医院带钢盔上班的护士深圳市山厦医院带钢盔上班的护士42005年8月12日，50岁的福建中医学院博士生导师戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属的“国医堂”医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害福建名医戴春福2005年8月12日，50岁的福建中医学院博士生导师戴春福，5门户网上调查结果：

有80％的网民理解、同情和支持患者杀医生的行为“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登“十大黑”榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上门户网上调查结果：

有80％的网民理解、同情和支持患者杀医生6讨论：为什么目前的医患关系如此紧张？讨论：为什么目前的医患关系如此紧张？7当前医患关系紧张的原因没有合理医疗保障体系，医疗卫生体制的商业化转换使大多数人看不起病医疗行业的确存在大处方、过度检查、乱收费的事情，当患者无法得到满意治疗后，矛盾激化患者的素质参差不齐媒体过度炒作医生沟通技能不足……当前医患关系紧张的原因没有合理医疗保障体系，医疗卫生体制的商8和谐医患关系重建已迫不及待环境所迫47.38%的医师认为职业环境较差医患信任危机的升级，以及由此引发的人命伤亡，在医护人员之中留下恐惧阴影也给社会和谐带来严重困扰国际趋势中国开始强调和谐社会西方发达国家临床医学已经将医患沟通技能列入执业医师考试内容卫生部正逐步推进全国医师人文精神医患沟通技能的提高和谐医患关系重建已迫不及待环境所迫9

引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录10据统计：2/3的处方，没有遵照医嘱服药大量研究表明：依从性差是影响临床治疗的一个主要问题在一项研究中，Buckalew和Sallis对美国和英国的7.5亿张新处方进行了跟踪调查。他们发现2.4亿处方患者未曾服用，2.4亿处方患者部分服用，2.7亿处方患者是依照医嘱服用的据统计：将近三分之二的处方，没有遵照医嘱服用据统计：2/3的处方，没有遵照医嘱服药大量研究表明：依从性差11乙肝临床治疗特点容易导致依从性低病程持续时间比较长病人对自身疾病严重程度、治疗效果的感知不明确患者可能会出现过度疲劳、饮酒等不利疾病恢复的生活方式患者可能会出现不定时服药、漏服药等行为抗病毒药物可能产生耐药，复发乙肝治疗方案的复杂性乙肝临床治疗特点容易导致依从性低病程持续时间比较长12乙肝治疗低依从性给患者带来巨大危害患者复发和耐药几率增大患者不恰当治疗，错过最佳的抗病毒治疗期盲信广告与游医，带来经济上损失，甚至威胁生命的后果不利于乙肝患者长期综合利益

医生有价值的治疗方案不能有效执行,医生无成就感由此引起的疗效不佳,有可能引起医疗纠纷……乙肝治疗低依从性给患者带来巨大危害患者13FactorsthatInfluenceAdherence

影响患者依从性的因素Thestrengthofthedoctor-patientrelationship

医患关系的强度Thepatient’sperceptionoftheseriousnessoftheillness

病人对自身疾病严重程度的感知Thepatient’sperceptionoftheefficacyofthetreatment

病人对疗效的感知Thedurationofthetreatmentandtheillness

治疗与病程持续的时间长短Thecomplexityofthetreatmentregimen

治疗方案的复杂性FactorsthatInfluenceAdheren14英、美的医生仍然受到依从性的困扰三甲医院的依从性并不比低端医院的依从性高很多平均患者说18秒就会被打断（美beckman和frankel的研究）患者不敢尽情向医生倾诉困扰自己的问题患者经常对医生说的话糊里糊涂患者很少能处理好自己的情绪很多医疗纠纷是沟通不良引起的患者依从性差很少是因为医生医疗技术水平低，大多是沟通不良造成英、美的医生仍然受到依从性的困扰患者依从性差很少是因为医生医15

引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录16患者的误区医师能够看好一切疾病任何医师都是不能出错的看病、手术最好是老医生、大主任很多医生有过度医疗检查的倾向很多医生希望制定对医院、个人更多经济利益的治疗方案…患者的误区医师能够看好一切疾病17调查发现：医生临床制定治疗方案的常见问题问题一：和患者沟通时间短，平均不超过5分钟问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患

者提供一种治疗选择问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让

患者充分参与治疗方案制定调查发现：医生临床制定治疗方案的常见问题问题一：和患者沟通时18问题一：和患者沟通时间短（≤5分钟）医生的考虑时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了现实顾虑：病人太多，我没有足够的时间来沟通

问题一：和患者沟通时间短（≤5分钟）医生的考虑19

医生的感觉：我已经花了足够的时间和患者沟通调查显示在一项研究中表明，医生仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。(Waitzkin1984;Makoul1995)建议患者医生应该给予足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率

医生的感觉：我已经花了足够的时间和患者沟通在一项研究中表明20医生的感觉2：我已经讲得很明白了，患者应该清楚了调查显示很多医生以为自己讲得很明白了，但实际上患者听的稀里糊涂，也不敢问医生过多问题患者的医学知识水平与我们差距很大，很多专业词汇听不懂患者得病后情绪激动/恍惚，很多时候注意力不集中，理解能力下降建议医生应该给予患者足够的沟通时间，用通俗的语言，给患者讲解，并不断跟患者确认理解程度利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益医生的感觉2：我已经讲得很明白了，患者应该清楚了很多医生以为21医生的顾虑：病人太多了，我们没有足够的时

间与患者来沟通，这在中国不现实调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议医生应该给予患者足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益医生的顾虑：病人太多了，我们没有足够的时

22问题一总结：和患者沟通时间短（≤5分钟）医生的考虑时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了病人太多，我没有足够的时间来沟通

患者感受患者没有足够时间表达感受，没有足够的时间了解详细的治疗信息患者感觉医生不是足够了解自己，不足够关注自己

导致患者进一步的行为患者不信任医生，患者可能会再就诊其他医生口头接受，实际不接受治疗方案问题一总结：和患者沟通时间短（≤5分钟）医生的考虑23问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择医生的考虑很多东西我讲了，患者也听不懂时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一24医生的顾虑：很多内容我说了，他也听不明白患者感受对于整个治疗方法不是特别了解会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案会觉得医生隐瞒了什么？问题人们对不太明白的事情，很难马上下决策不明白就再向其他医生咨询或者在治疗过程中“突然明白”，造成低依从性建议在科学基础上，可能的治疗方案详细介绍一下利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率医生的顾虑：很多内容我说了，他也听不明白对于整个治疗方法不是25医生的顾虑：

时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议医生应该给予患者足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益医生的顾虑：

时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方26四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率<1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦27问题二总结：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择医生的考虑很多东西我讲了，患者也听不懂时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚患者感受对于整个治疗方法不是特别了解会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案会觉得医生隐瞒了什么？导致患者进一步行为患者可能会不信任医生，就诊其他医生是否有更好的治疗方法是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法听说还有一种“更好”的治疗，会怀疑或放弃现在正在执行的治疗方案如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷问题二总结：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提28问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定医生的考虑我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我已经让他选择了，我尊重患者的选择权

问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分29医生的感觉：让患者选择，还要我们医生干什么？资料显示医生以专业医学为基础列出所有有价值的、可供选择的治疗方案，是尊重患者知情权、选择权的有益行为，同时让患者积极参与决定，会大大提高长期治疗依从性，从而大大强化医生的专业价值

<<质量第一:为所有美国人提供更好的医疗>>1997.3建议医生应该给予足够的沟通时间客观\全面地解释全部治疗方案提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率提高治疗方案长期依从性减少医疗纠纷的几率医生的感觉：让患者选择，还要我们医生干什么？医生以专业医学为30医生的感觉：我已经让他选择了，我尊重了患者

的选择权

调查显示选择权不是“是和否”，“签字作证”术后镇痛的选择、同意的选择医生在介绍治疗方案时，会主观为患者选择治疗方案，介绍时会显示明显的偏向性，从而大大强化医生的专业价值

建议医生应该给予足够的沟通时间客观\全面地解释全部治疗方案提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率提高治疗方案长期依从性减少医疗纠纷的几率医生的感觉：我已经让他选择了，我尊重了患者

31不主观判断患者需要的治疗方案，客观准确介绍所有方案，让你成为患者的最后一名医生药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率<1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元不主观判断患者需要的治疗方案，客观准确介绍所有方案，让你成为32问题三总结：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定医生的考虑我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我已经让他选择了，我决对尊重了患者的选择权

患者感受医生没有充分考虑自己的意见怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案

导致患者进一步行为患者可能会不信任医生，再就诊其他医生是否有更好的治疗方法是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法听说还有一种“更好”的治疗，会怀疑或放弃正在执行的治疗方案如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷问题三总结：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者33核心问题问题科学思想人文思想两种沟通方式理性的、关注局部温情的、以人为整体沟通时间不充分我把该说的都说了，患者应该听明白了患者情绪激动，需要更多时间才能理解，患者专业知识不丰富，需要更多解释才能理解治疗方案解释不全面我把我认为最需要说的都讲了患者有知道所有治疗方案的权利，更好将所有治疗方案让患者理解，患者更好的选择、执行方案替患者决策我是医生，我是对的患者有选择权，我们共同制定的治疗方案，患者才可能更好的执行治疗方案核心问题问题科学思想人文思想两种沟通方式理性的、关注局部34良好沟通的关键如何患者感觉到：医生在真心关心她的感受如何患者感觉到：医生在真诚为患者着想如何患者感觉到：医生在全力以赴如果患者感觉到：医生能在科学治疗的基础上，充分尊重

他个人的意见……良好沟通的关键如何患者感觉到：医生在真心关心她的感受35

引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录36疾患&疾病症状特征时间序列使症状变好/变坏的因素伴随症状对病因的想法恐惧期望影响良好的患者治疗效果来自疾患&疾病症状特征对病因的想法良好的患者治疗效果来37三种医患沟通模式以前大多数沟通方式：主动－被动模式

我是医生，你应该听我的现在大多数沟通方式：指导－合作模式

我是医生，你听，我教你/根据我的判断,来选择治疗方案目标沟通方式：协商\探讨－选择模式

我是医生，根据我的知识和经验，有以下几种治疗方案,我客观的建议是这样的;你有什么看法/你更愿意选择哪种方案？三种医患沟通模式以前大多数沟通方式：主动－被动模式

38不同的医疗风格

以医生为中心以患者为中心医生患者专家被动服从在诊断疾病的同时理解病人的感受家长式合作关系＝准确诊断＋适当处方成功风格＝准确诊断＋适当处方＋关心患者疾苦＋建立牢固的信任关系侧重医生的需要及参照框架病人的需要及参照框架不同的医疗风格以医生为中心以患者为中心医生患者专家被动39综合结论两个并行的路径以患者为中心的接诊医患沟通技能的框架改善接诊的模式寻找疾病的迹象询问病史各项检查实验室分析患者想法他的感觉以及期望自身经历鉴别诊断患者医生综合结论两个并行的路径以患者为中心的接诊改善接诊40和谐医患沟通模式的好处

减少诊断差错——医生打断患者陈述；

可能错过重要的诊断信息提高疗效——沟通技巧好的医生，

对病情的控制效果要好得多

增加患者的依从性——有良好沟通技能的医生，

让患者更容易服从医嘱避免法律纠纷——有良好沟通技能的医生，很少被患者起诉和谐医患沟通模式的好处减少诊断差错——医生打断患者陈41了解病人对问题的看法向病人解释其问题保证病人能够理解制定治疗方案三方面技能了解病人对问题的看法制定治疗方案三方面技能42制定前：评价患者评价患者的出发点“你认为有哪些可行的检查和治疗？”

作用：了解患者对于疾病治疗的主观想法，无论患者的想法如何荒唐或者谬误，这是解决患者心理病患的开始，也是提高患者依从性的开始制定双方同意治疗方案流程制定前：评价患者制定双方同意治疗方案流程43制定方案前了解患者治疗疾病的主观想法制定方案前了解患者治疗疾病的主观想法44制定中：解释清楚提供治疗的备选方案包括不采取措施（继续观察）如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚制定双方同意治疗方案流程制定中：解释清楚制定双方同意治疗方案流程45医生面临挑战诊疗时间短患者素质参差不齐…….

如果能比较全面、通俗易懂的介绍所有可能的治疗方案，患者的依从性会大大提高医生面临挑战诊疗时间短46四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率<1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦47制定中：推荐治疗方案指出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，而非指令性的

制定双方同意治疗方案流程制定中：推荐治疗方案制定双方同意治疗方案流程48例:制定中：推荐医生倾向的治疗方案

恩替卡韦在疗效、安全性以及3年不到1%的耐药性方面大大优于拉米夫定与阿德福韦.经济因素方面更应该关注治疗的长期利益.恩替卡韦治疗CHB，更快将HBVDNA降至不可测水平，使得患者有机会继续工作，上学，获得经济来源LVD耐药后接受恩替卡韦治疗的费用增加，因此看似短期的费用的节省导致的结果却是长期费用的增加未接受恩替卡韦治疗的患者尽管意识到LVD耐药的危害，但并未完全认同耐药会影响给恩替卡韦后续治疗有效的治疗可以降低其它药物的治疗费用有效的治疗可以降低住院概率及因此带来的费用病情得到重新控制的强烈感受我的建议是：恩替卡韦是目前您的优良选择，您的看法是怎样的?例:制定中：推荐医生倾向的治疗方案

49制定中：给出备选方案给患者选择权

“这些治疗方案中你比较倾向于哪种？”

制定双方同意治疗方案流程制定中：给出备选方案制定双方同意治疗方案流程50制定中：协商协商一个双方都接受的治疗方案

“你想用疗效最好的，不想病情反复复发，我很理解，但这意味着相对高的年度抗病毒治疗费用，你可以综合考虑一下”

制定双方同意治疗方案流程制定中：协商制定双方同意治疗方案流程51制定中：明确障碍明确障碍

“回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？”制定双方同意治疗方案流程制定中：明确障碍制定双方同意治疗方案流程52制定后：总结达成协议：

“为确保一切都清楚了，你能总结一下你该作些什么吗？我也总结一下我该做的。”制定双方同意治疗方案流程制定后：总结制定双方同意治疗方案流程53制定后：意外情况怎么办？建立一个安全网

“如果出现任何舒服的情况，请马上到医院就诊”

（必须向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径）制定双方同意治疗方案流程制定后：意外情况怎么办？制定双方同意治疗方案流程54制定后：复诊安排定期复诊

“如果没有特殊情况，你每2个月要来医院检查一下。”制定双方同意治疗方案流程制定后：复诊制定双方同意治疗方案流程55解释问题制定双方同意的治疗方案内容要旨期早1.评价患者的出发点2.提供治疗的备选方案“你认为有哪些可行的检查/治疗”如只有一套方案要解释清合理性3.指出医生推荐的方案是建议性的不是指令性的4.弄清患者倾向的方案中后6.明确障碍“如出现不舒服，请立即到医院就诊”5.协商双方接受的方案“回家后，你会遇到什么问题……”7.制订协议8.建立一个安全网9.安排随访/复诊“总结一下我们各自都该做些什么”解释问题制定双方同意的治疗方案内容要旨期早1.评56具有良好沟通技能的医生可以让患者更容易服从医嘱那些拥有良好沟通技能的医生很少被患者起诉具有良好沟通技能的医生可以让患者更容易服从医嘱57

可能出现的问题一：我已经花了足够的时间和患者沟通调查显示在一项研究中表明，医生仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。(Waitzkin1984;Makoul1995)建议医生应该给予足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率

可能出现的问题一：我已经花了足够的时间和患者沟通在一项研究58可能出现的问题二：病人太多了，我们没有足够的时间与患

者来沟通，这在中国不现实调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议医生应该给予患者足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益可能出现的问题二：病人太多了，我们没有足够的时间与患

59可能出现的问题三：让患者选择，还要我们医生干什么？资料显示医生以专业医学为基础列出所有有价值的、可供选择的治疗方案，是尊重患者知情权、选择权的有益行为，同时让患者积极参与决定，会大大提高长期治疗依从性，从而大大强化医生的专业价值

<<质量第一:为所有美国人提供更好的医疗>>1997.3建议医生应该给予足够的沟通时间客观\全面地解释全部治疗方案提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率提高治疗方案长期依从性减少医疗纠纷的几率可能出现的问题三：让患者选择，还要我们医生干什么？医生以专业60患者的大部分不满意与医生诊疗技术无直接关系和患者沟通时间长（初诊患者超过20分钟），更好理解患者，给患者更详细的解释不主观判断患者是否具有支付能力或是否愿意支付治疗费用，告诉患者所有的治疗选择在专业医学的基础上，让患者主动参与选择治疗方案关注有效的治疗方法及患者治疗的长期益处更好的沟通更高的依从性患者的大部分不满意与医生诊疗技术无直接关系更好的沟通更高的61

结束语很多疾病可能无法完全治愈，每个人总会因某种疾病死去国家医疗卫生保障短期内不会有明显好转，长期也无法让所有人完全满意总有人无法支付使用可能得到的最好的治疗面临长期的病痛和死亡的威胁，每个人都可能会愤怒与抓狂但人们永远感激那些在他们痛苦中给他们理解、真诚支持和帮助的人让我们携手共创和谐的医患关系结束语很多疾病可能无法完全治愈，每62Thanks!Thanks!63PPT制作思路及技巧64PPT制作思路及技巧6464调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题65调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑65学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现66学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明66PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式67PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理67PPT的逻67PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案68PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案68PPT的逻68讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。69PPT的逻辑性讨论：小要求：69PPT的逻辑性69PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？70PPT的逻辑性PPT：70PPT的逻辑性70目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考71PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解71PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122372PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员72工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况73PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况373金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴74PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C74金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具75PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三75时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！76PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看76地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！77举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！77举77三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！78举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！78举78PPT内容完整的基本格式总分总79PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总79PPT的逻辑性79小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲80PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲880PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版81PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计81PPT的美观性81关键页设计封面目录页过渡页正文页封底82PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底82PPT的美观性82关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫83PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作83封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。84关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；84关键84①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123485关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123485关键页设计封面PPT的美观性8586关键页设计封面PPT的美观性86关键页设计封面PPT的美观性86人力资源部1致谢2作者信息87关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息87关键87封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。88关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；88关键页设884①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12389关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12389关键页设计封底PPT的美观性893页码2页面标识1目录90关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录90关键页设计目录页PPT的美观90传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录91关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录91关键页设计91传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。92关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。92关键页设计92图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。93关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。93关键页设计93图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。94关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。94关键页设计94创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。95关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。95关键页设计95目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。96关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标96方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。97关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。97关键页设计目97方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。98关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。98关键页设计98PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。99关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码991002章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1002章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过100101一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性101一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过101102123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性102123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1021031一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1031一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标103104标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性104标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1041051传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1051传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页105106关键页设计

标题栏PPT的美观性106关键页设计标题栏PPT的美观性106107请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏107请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页107108如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性108如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素108109如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性109如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；109110边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性110边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性110111模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性111模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素111112左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性112左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP112113PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计113PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1131.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1141.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1151.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1161.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用117另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1182.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1192.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩120弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为121不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过122123请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。123请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。123要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大124要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少124良好的沟通

－预防医疗纠纷的最佳方法之一

河北医科大学附属以岭医院冯书文教授

良好的沟通

－预防医疗纠纷的最佳方法之一

河北医科大学附125

引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录126这是什么？这是什么？127深圳市山厦医院带钢盔上班的护士深圳市山厦医院带钢盔上班的护士1282005年8月12日，50岁的福建中医学院博士生导师戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属的“国医堂”医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害福建名医戴春福2005年8月12日，50岁的福建中医学院博士生导师戴春福，129门户网上调查结果：

有80％的网民理解、同情和支持患者杀医生的行为“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登“十大黑”榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上门户网上调查结果：

有80％的网民理解、同情和支持患者杀医生130讨论：为什么目前的医患关系如此紧张？讨论：为什么目前的医患关系如此紧张？131当前医患关系紧张的原因没有合理医疗保障体系，医疗卫生体制的商业化转换使大多数人看不起病医疗行业的确存在大处方、过度检查、乱收费的事情，当患者无法得到满意治疗后，矛盾激化患者的素质参差不齐媒体过度炒作医生沟通技能不足……当前医患关系紧张的原因没有合理医疗保障体系，医疗卫生体制的商132和谐医患关系重建已迫不及待环境所迫47.38%的医师认为职业环境较差医患信任危机的升级，以及由此引发的人命伤亡，在医护人员之中留下恐惧阴影也给社会和谐带来严重困扰国际趋势中国开始强调和谐社会西方发达国家临床医学已经将医患沟通技能列入执业医师考试内容卫生部正逐步推进全国医师人文精神医患沟通技能的提高和谐医患关系重建已迫不及待环境所迫133

引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录134据统计：2/3的处方，没有遵照医嘱服药大量研究表明：依从性差是影响临床治疗的一个主要问题在一项研究中，Buckalew和Sallis对美国和英国的7.5亿张新处方进行了跟踪调查。他们发现2.4亿处方患者未曾服用，2.4亿处方患者部分服用，2.7亿处方患者是依照医嘱服用的据统计：将近三分之二的处方，没有遵照医嘱服用据统计：2/3的处方，没有遵照医嘱服药大量研究表明：依从性差135乙肝临床治疗特点容易导致依从性低病程持续时间比较长病人对自身疾病严重程度、治疗效果的感知不明确患者可能会出现过度疲劳、饮酒等不利疾病恢复的生活方式患者可能会出现不定时服药、漏服药等行为抗病毒药物可能产生耐药，复发乙肝治疗方案的复杂性乙肝临床治疗特点容易导致依从性低病程持续时间比较长136乙肝治疗低依从性给患者带来巨大危害患者复发和耐药几率增大患者不恰当治疗，错过最佳的抗病毒治疗期盲信广告与游医，带来经济上损失，甚至威胁生命的后果不利于乙肝患者长期综合利益

医生有价值的治疗方案不能有效执行,医生无成就感由此引起的疗效不佳,有可能引起医疗纠纷……乙肝治疗低依从性给患者带来巨大危害患者137FactorsthatInfluenceAdherence

影响患者依从性的因素Thestrengthofthedoctor-patientrelationship

医患关系的强度Thepatient’sperceptionoftheseriousnessoftheillness

病人对自身疾病严重程度的感知Thepatient’sperceptionoftheefficacyofthetreatment

病人对疗效的感知Thedurationofthetreatmentandtheillness

治疗与病程持续的时间长短Thecomplexityofthetreatmentregimen

治疗方案的复杂性FactorsthatInfluenceAdheren138英、美的医生仍然受到依从性的困扰三甲医院的依从性并不比低端医院的依从性高很多平均患者说18秒就会被打断（美beckman和frankel的研究）患者不敢尽情向医生倾诉困扰自己的问题患者经常对医生说的话糊里糊涂患者很少能处理好自己的情绪很多医疗纠纷是沟通不良引起的患者依从性差很少是因为医生医疗技术水平低，大多是沟通不良造成英、美的医生仍然受到依从性的困扰患者依从性差很少是因为医生医139

引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录140患者的误区医师能够看好一切疾病任何医师都是不能出错的看病、手术最好是老医生、大主任很多医生有过度医疗检查的倾向很多医生希望制定对医院、个人更多经济利益的治疗方案…患者的误区医师能够看好一切疾病141调查发现：医生临床制定治疗方案的常见问题问题一：和患者沟通时间短，平均不超过5分钟问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患

者提供一种治疗选择问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让

患者充分参与治疗方案制定调查发现：医生临床制定治疗方案的常见问题问题一：和患者沟通时142问题一：和患者沟通时间短（≤5分钟）医生的考虑时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了现实顾虑：病人太多，我没有足够的时间来沟通

问题一：和患者沟通时间短（≤5分钟）医生的考虑143

医生的感觉：我已经花了足够的时间和患者沟通调查显示在一项研究中表明，医生仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。(Waitzkin1984;Makoul1995)建议患者医生应该给予足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率

医生的感觉：我已经花了足够的时间和患者沟通在一项研究中表明144医生的感觉2：我已经讲得很明白了，患者应该清楚了调查显示很多医生以为自己讲得很明白了，但实际上患者听的稀里糊涂，也不敢问医生过多问题患者的医学知识水平与我们差距很大，很多专业词汇听不懂患者得病后情绪激动/恍惚，很多时候注意力不集中，理解能力下降建议医生应该给予患者足够的沟通时间，用通俗的语言，给患者讲解，并不断跟患者确认理解程度利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益医生的感觉2：我已经讲得很明白了，患者应该清楚了很多医生以为145医生的顾虑：病人太多了，我们没有足够的时

间与患者来沟通，这在中国不现实调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议医生应该给予患者足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益医生的顾虑：病人太多了，我们没有足够的时

146问题一总结：和患者沟通时间短（≤5分钟）医生的考虑时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了病人太多，我没有足够的时间来沟通

患者感受患者没有足够时间表达感受，没有足够的时间了解详细的治疗信息患者感觉医生不是足够了解自己，不足够关注自己

导致患者进一步的行为患者不信任医生，患者可能会再就诊其他医生口头接受，实际不接受治疗方案问题一总结：和患者沟通时间短（≤5分钟）医生的考虑147问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择医生的考虑很多东西我讲了，患者也听不懂时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一148医生的顾虑：很多内容我说了，他也听不明白患者感受对于整个治疗方法不是特别了解会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案会觉得医生隐瞒了什么？问题人们对不太明白的事情，很难马上下决策不明白就再向其他医生咨询或者在治疗过程中“突然明白”，造成低依从性建议在科学基础上，可能的治疗方案详细介绍一下利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率医生的顾虑：很多内容我说了，他也听不明白对于整个治疗方法不是149医生的顾虑：

时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议医生应该给予患者足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益医生的顾虑：

时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方150四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率<1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦151问题二总结：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择医生的考虑很多东西我讲了，患者也听不懂时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚患者感受对于整个治疗方法不是特别了解会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案会觉得医生隐瞒了什么？导致患者进一步行为患者可能会不信任医生，就诊其他医生是否有更好的治疗方法是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法听说还有一种“更好”的治疗，会怀疑或放弃现在正在执行的治疗方案如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷问题二总结：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提152问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定医生的考虑我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我已经让他选择了，我尊重患者的选择权

问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分153医生的感觉：让患者选择，还要我们医生干什么？资料显示医生以专业医学为基础列出所有有价值的、可供选择的治疗方案，是尊重患者知情权、选择权的有益行为，同时让患者积极参与决定，会大大提高长期治疗依从性，从而大大强化医生的专业价值

<<质量第一:为所有美国人提供更好的医疗>>1997.3建议医生应该给予足够的沟通时间客观\全面地解释全部治疗方案提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率提高治疗方案长期依从性减少医疗纠纷的几率医生的感觉：让患者选择，还要我们医生干什么？医生以专业医学为154医生的感觉：我已经让他选择了，我尊重了患者

的选择权

调查显示选择权不是“是和否”，“签字作证”术后镇痛的选择、同意的选择医生在介绍治疗方案时，会主观为患者选择治疗方案，介绍时会显示明显的偏向性，从而大大强化医生的专业价值

建议医生应该给予足够的沟通时间客观\全面地解释全部治疗方案提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率提高治疗方案长期依从性减少医疗纠纷的几率医生的感觉：我已经让他选择了，我尊重了患者

155不主观判断患者需要的治疗方案，客观准确介绍所有方案，让你成为患者的最后一名医生药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率<1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元不主观判断患者需要的治疗方案，客观准确介绍所有方案，让你成为156问题三总结：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定医生的考虑我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我已经让他选择了，我决对尊重了患者的选择权

患者感受医生没有充分考虑自己的意见怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案

导致患者进一步行为患者可能会不信任医生，再就诊其他医生是否有更好的治疗方法是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法听说还有一种“更好”的治疗，会怀疑或放弃正在执行的治疗方案如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷问题三总结：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者157核心问题问题科学思想人文思想两种沟通方式理性的、关注局部温情的、以人为整体沟通时间不充分我把该说的都说了，患者应该听明白了患者情绪激动，需要更多时间才能理解，患者专业知识不丰富，需要更多解释才能理解治疗方案解释不全面我把我认为最需要说的都讲了患者有知道所有治疗方案的权利，更好将所有治疗方案让患者理解，患者更好的选择、执行方案替患者决策我是医生，我是对的患者有选择权，我们共同制定的治疗方案，患者才可能更好的执行治疗方案核心问题问题科学思想人文思想两种沟通方式理性的、关注局部158良好沟通的关键如何患者感觉到：医生在真心关心她的感受如何患者感觉到：医生在真诚为患者着想如何患者感觉到：医生在全力以赴如果患者感觉到：医生能在科学治疗的基础上，充分尊重

他个人的意见……良好沟通的关键如何患者感觉到：医生在真心关心她的感受159

引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录160疾患&疾病症状特征时间序列使症状变好/变坏的因素伴随症状对病因的想法恐惧期望影响良好的患者治疗效果来自疾患&疾病症状特征对病因的想法良好的患者治疗效果来161三种医患沟通模式以前大多数沟通方式：主动－被动模式

我是医生，你应该听我的现在大多数沟通方式：指导－合作模式

我是医生，你听，我教你/根据我的判断,来选择治疗方案目标沟通方式：协商\探讨－选择模式

我是医生，根据我的知识和经验，有以下几种治疗方案,我客观的建议是这样的;你有什么看法/你更愿意选择哪种方案？三种医患沟通模式以前大多数沟通方式：主动－被动模式

162不同的医疗风格

以医生为中心以患者为中心医生患者专家被动服从在诊断疾病的同时理解病人的感受家长式合作关系＝准确诊断＋适当处方成功风格＝准确诊断＋适当处方＋关心患者疾苦＋建立牢固的信任关系侧重医生的需要及参照框架病人的需要及参照框架不同的医疗风格以医生为中心以患者为中心医生患者专家被动163综合结论两个并行的路径以患者为中心的接诊医患沟通技能的框架改善接诊的模式寻找疾病的迹象询问病史各项检查实验室分析患者想法他的感觉以及期望自身经历鉴别诊断患者医生综合结论两个并行的路径以患者为中心的接诊改善接诊164和谐医患沟通模式的好处

减少诊断差错——医生打断患者陈述；

可能错过重要的诊断信息提高疗效——沟通技巧好的医生，

对病情的控制效果要好得多

增加患者的依从性——有良好沟通技能的医生，

让患者更容易服从医嘱避免法律纠纷——有良好沟通技能的医生，很少被患者起诉和谐医患沟通模式的好处减少诊断差错——医生打断患者陈165了解病人对问题的看法向病人解释其问题保证病人能够理解制定治疗方案三方面技能了解病人对问题的看法制定治疗方案三方面技能166制定前：评价患者评价患者的出发点“你认为有哪些可行的检查和治疗？”

作用：了解患者对于疾病治疗的主观想法，无论患者的想法如何荒唐或者谬误，这是解决患者心理病患的开始，也是提高患者依从性的开始制定双方同意治疗方案流程制定前：评价患者制定双方同意治疗方案流程167制定方案前了解患者治疗疾病的主观想法制定方案前了解患者治疗疾病的主观想法168制定中：解释清楚提供治疗的备选方案包括不采取措施（继续观察）如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚制定双方同意治疗方案流程制定中：解释清楚制定双方同意治疗方案流程169医生面临挑战诊疗时间短患者素质参差不齐…….

如果能比较全面、通俗易懂的介绍所有可能的治疗方案，患者的依从性会大大提高医生面临挑战诊疗时间短170四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率<1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦171制定中：推荐治疗方案指出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，而非指令性的

制定双方同意治疗方案流程制定中：推荐治疗方案制定双方同意治疗方案流程172例:制定中：推荐医生倾向的治疗方案

恩替卡韦在疗效、安全性以及3年不到1%的耐药性方面大大优于拉米夫定与阿德福韦.经济因素方面更应该关注治疗的长期利益.恩替卡韦治疗CHB，更快将HBVDNA降至不可测水平，使得患者有机会继续工作，上学，获得经济来源LVD耐药后接受恩替卡韦治疗的费用增加，因此看似短期的费用的节省导致的结果却是长期费用的增加未接受恩替卡韦治疗的患者尽管意识到LVD耐药的危害，但并未完全认同耐药会影响给恩替卡韦后续治疗有效的治疗可以降低其它药物的治疗费用有效的治疗可以降低住院概率及因此带来的费用病情得到重新控制的强烈感受我的建议是：恩替卡韦是目前您的优良选择，您的看法是怎样的?例:制定中：推荐医生倾向的治疗方案