ecmo的临床应用-课件

ecmo的临床应用ppt课件56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗ecmo的临床应用ppt课件ecmo的临床应用ppt课件56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗体外膜肺氧合（ECMO）技术在临床中的应用江苏省人民医院徐鑫荣历史和背景1953年5月，Gibbon应用动脉氧合和灌注技术第一次成功的支持了开心脏手术。1955年在美国的梅欧医院Kirklin也应用了改进装置并成功的进行了房间隔缺损修补术。学前教育是基础教育的重要组成部分，是终身教育的奠基阶段，其质量直接影响义务教育质量，影响着孩子的终身幸福。目前，学前教育阶段仍然是我国各级教育中普及率最低的阶段，尤其是农村学前教育问题更加严重。随着改革开放的深入，农村劳务输出成为农民经济收入的一大渠道。随着大量农民工进城务工，农村学前教育问题成为一大难题。因此，积极研究和探讨我国农村学前教育区域性发展迫在眉睫、势在必行，也是我们基层教育工作者义不容辞的责任。一、农村学前教育的现状调查发展农村学前幼儿教育是社会主义新农村建设的重要内容，是解决农村流动儿童和留守儿童受教育问题的重要举措，是普及学前三年教育、促进社会公平、构建和谐社会的迫切要求。由于农村经济条件的相对落后，大量农民工进入到条件相对优越的城市打工，在消费比较昂贵的大城市农民工没有条件带子女去那儿享受优越的教育资源，只能留在原地，成为留守儿童。留守儿童的形成给教育带来极大地的挑战，这一特殊群体的教育问题越来越引起人们的关注。1）农村学前教育的硬件设施问题历年来，我国农村学前教育主要依附于村办小学开设的学前班，因此，学前教育的软硬件设施主要看所在小学的具体情况，比如操场、厕所、教室、桌椅板凳、文体设施器材、校园环境资源等幼儿都与小学生共用，整个校园很难找到学前教育的氛围。由于教室和师资紧缺，大小班的幼儿放在一起进行复试教学。可以说，从条件设施与教育教学效果等方面同标准化幼儿园相比，有着巨大的差别。2）师资配备及其培训、考核问题农村各小学学前班教师配备都是从小学教师中选配，几乎没有专业的幼儿教师。学前班教师大多是由老、弱、病、残、不够稳定的、代课的教师担任，有些学校是由一位或两位老师一包到底，教学时间和教学质量难以保证。至于对幼儿教师的培训，几乎是空白。对幼儿教师的工作业绩一般不做考核，而是取中间或中下值作为考核成绩，因此，教师的竞争意识、创新意识和责任心不够强，这也不同程度地影响到了学前教育的教育教学质量，使幼儿得不到科学合理的教育。3）学前儿童家庭生活环境情况学前儿童大都是留守儿童，他们的监护人多数是祖父母、外祖父母或其他近亲属。留守儿童学习成绩多数处于中下游，成绩优秀的较少。从调查看，大多数孩子性格内心、孤僻、倔强、与人交往少。留守儿童渴望父母的关怀与社会的关注，希望多与父母进行心灵的沟通交流，有的因父母不在家而感到遭受歧视、孤独无助、悲观寂寞。（1）隔代教育力不从心。从调查情况看，留守儿童家庭隔代教育占多半以上，由于祖辈与孙辈年龄相差一般都在50岁左右，思想观念与孙辈有很大差距，难以与孩子交流沟通。有的忙于农活维持生活，无时间监护孩子；有的体弱多病无能力监护孩子；有的同时照看几个孙辈无精力监护孩子。（2）家庭学校沟通不够。由于留守儿童的监护人，很少甚至从不主动与孩子的老师联系或参加家长会，缺乏与学校的沟通，也不过问孩子在学校的行为及学习情况，加之学校老师缺少对孩子的家访，有的孩子抓住这个空档，在学校欺骗老师，在家里又蒙骗监护人，双方无法了解学生的真实情况，使家庭教育与学校教育不能实现有效对接。（3）家庭教育工作不到位。农村留守儿童家庭教育工作是一个薄弱环节。部分留守儿童监护人尤其是祖辈监护人，不注重学习科学的家庭教育知识，使农村留守儿童家庭教育工作面临着诸多困难和问题。二、农村学前教育的发展与研究按年龄阶段（学段）划分，《学前教育法》覆盖0～6岁幼儿教育，从而以法律的形式对我国学前教育的举办、管理、发展做出规定，并且要高度重视农村的幼儿教育。1）利用政策和资金两大杠杆来调节城镇和农村学前教育的均衡发展问题。在政府主导的基础上，城镇幼儿园建设可以引入市场化的运作模式，大量吸引社会资本加入，建立满足不同层次需要的特色幼儿园，但农村幼儿园必须全面依靠政府建立和完善。建立幼儿培养体系，培养大量合格的幼师。各地市人社局的培训机构和教育局的继续教育机构在短期内也应加强幼儿教师资和保育员的培训工作。同时，对幼师和保育专业毕业的学生在入岗就业上给予政策性的支持。2）提高农村学前教育机构保教人员的待遇。首先是提高工资待遇，平均工资水平应高于当地社会工资标准，并逐年不断提高，要有最低工资保障和劳动保障，法定节假日应享受带薪假，要进一步完善三险一金等方面的一系列法规，做到幼儿教师与小学教师同待遇。3）加大家庭教育支持力度，优化农村学前儿童学习成长环境建立学校、家庭、社会三结合的留守儿童监护网络。对无人照看和学习、安全得不到保障的学前儿童到学校由结对老师给予他们更多的关爱，弥补留守儿童家庭教育的缺失，近期将利用营养餐资金对学生食堂、宿舍进行改造，为学前儿童创造更加优美的成长环境。（1）切实执行规定政策，确保学前儿童就近入学。学校尽力接收留守儿童入学，并按片区内学生对待，一视同仁，平等对待每个学生，努力为留守儿童接受同等教育创造条件。（2）加强沟通交流，形成学校教育与家庭教育的合力。建立健全学校、家庭、社会教育互动网络，对所有学前儿童逐个建立学习、生活档案，摸清留守儿童的家庭地址，定期召开留守学生及其监护人座谈会，加强与留守儿童父母或监护人的交流与沟通，及时通报学生在校学习表现情况，让监护人及时了解留守儿童在校情况，并及时向学校反映回家后的思想状况和行为习惯，使学校和监护人能有效的加强对留守儿童的教育。（3）学校认真履行职责，充分发挥学校在学前留守儿童家庭教育工作中的重要作用。开展多种形式的留守儿童家庭教育宣传实践活动，引导留守儿童外出务工父母和监护人改变观念，掌握科学的家庭教育知识和方法，真正承担起教养孩子的责任和义务，使社会真正和谐。三、结语我国是农业大国，在农村，学前教育的幼儿毛入园率低下，且留守儿童的形成给学前教育带来极大地的挑战，因此发展农村学前教育至关重要。发展农村学前教育、缩小城乡差距任务艰巨，还需要政府和社会各方面共同努力，创新发展思维，才能逐渐促进城乡教育一体化的形成。【1.引言体育课是每所学校不可或缺成分之一，也是发展体育事业的重中之重，是发展体育教育的关键部分。学生体质的好坏关系着教育事业的发展速度，是社会建设的基础，同时，体育教学作为身体教育重要组成部分，是教育事业的根本，尤其在下学生身体素质下降的情况下，通过对我校体育专业学生体质的调查和研究，深入其存在的问题关键，寻找影响体质下降的各种因素，为我校培养体育人才提出合理有效的建议。2.农村中学体育教学教师现状分析（1）体育教学人员现状简视。对通过调查显示：年轻教师咱主要部分，而且男轻的年教师偏高，原因是因为学校在招聘是对男女教师有偏见所致。影响体育教师职称的原因：一是体育教师在社会地位，身份，在他人眼里很低微，二是社会和有管部门的不重视。三是体育教师相年龄偏小，没有教学经验。（2）校方对学校体育教学的关注。通过走访了解到，学校领导把学生学习放在教学工作的第一位，严重的阻碍了农村中学学校体育工作的发展，在部分领导心目中，只有语、数、外、物、理、化等应试科目是重要的，而体育课在不影响应试科目的前提下，只当成是一种调节学生学习紧张的娱乐学科，还有每年教育主管部门下拨的教学经费也多用于应试科目当中，大多数学校体育教学设施无法从教学经费中得到保障，再加上体育课活动规模较大，使得大部分体育项目无从建起。以上问题的关键在于上级领导监督不到位及学校制度的不完善，导致了学校领导对学校体育课的高度不重视，影响了学生对体育运动的爱好。体育设施、器材占到了学校经费的一部分，就将可有可无的体育设施、器材置之度外，重视程度不高，使教师们严抓应试教育，体育课常有被占用的情况较多，体育教师也很无奈，关于体育方面的宣传不到位，使大部分中学生安全成了体育课中最头疼的问题，现在的家长多数没意识到体育对孩子身心成长的重要性，看到自己的孩子在体育课上有所磕伤，擦伤就过于心疼孩子，也对体育老师的体育课教学产生了很大的影响。在调查中发现有的农村中学安排了体育课外活动，也不一定按计划实施，其他学校每周组织学生参加一节或者两节的体育课外活动，造成这种原因的是；首先，学校领导的重视不够、兼职体育教师的不专业。其次，体育经费的严重不足，虽然课程表上有课外活动，但是大多数都是为了应付上级有关部门领导的检查。（3）农村中学对国家新颁发的新课标实施情况的与分析。体育新课标是体育教学的总体方向，从走访调查中了解到以些现象，完全按体育新课标的学校占5%，有95%的学校没有按照新课标进行教学，90%的体育领导对该文件一点不了解，还有，农村中学体育教学组织比较松懈，放羊式教学占95%，上课是做完准备活动就解散了，没有教材的传授内容。5%是做完准备活动后就直接休息学生们自由活动，很少认真的进行辅导，因此，这些问题的存在，很难到达学校体育教学的目标和任务。产生这种情况的原因是：首先当地课程与农村课程存在一定的差距，教育行政不能监察不到位，学校领导对新课标认识不足，其次，学校展业体育体育老师不足，最后，学校资金的不充足，所以才导致这种现象的发生。教案是位教师，每节课的教学计划，是体育教师上好课的根本，教案质量的好坏会影响体育课的教学效果。在所调查的10所农村中学中显示；少数体育教师还是有教案准备的。产生这些现象的原因是因为学校体育领导老师及学校领导对体育教学计划和课时教案的忽略，重视程度不高，从而影响了体育教师对写教案的事情不上心，还有的学校对体育教案的编写非常松弛，使得体育教师在写教案方面比较散漫。（4）体育项目在体育教学过程中实施。通过调查显示；体育老师选择项目最多的是第一篮球、第二乒乓球、第三田径、第四羽毛球。原因是这几项体育项目比较好教，便于组织，学生的喜爱程度也较高。这些都是体育教师最常教的内容，从这些上课内容可以发现即使上课内容是篮球和乒乓球也只是体育教师一个哨子、两个球的模式，并不是专业的教学，对于所调查的羽毛球和田径也只是给学生借一些器材让学生们自由活动而已，其他的体育项目由于受各种原因限制所以开展的比较少。由于农村中学体育设施不够好，对于篮、乒、羽、等项目由于受场地和器材等限制，舞蹈和其他运动项目虽然对各种体育设备求不高，但对体育教师的专业要求比较高一些，农村中学体育教师大夺舍都是非体育专业的毕业生，开展起来会有一定的难度，因此这些情况上级领导应该加以重视起来。学生体育成绩的评定依据的因素是；课程标准、教师自行规定、不考核三方面进行评比的，大部分体育教师还是使用以前的评比指标，根据表可以看出体育教师对学生的评定结果。3.体育教学改善与改进建议加强对市农村中学体育教师的专业素养，对体育教师进行科学的管理，保证教师队伍的强大性与有序性。政府和有关的教育部门加大教育经费，努力的改善体育教学的条件、提高农村中学教学观念，建立健全明智的学校管理体质与机构。要认真落实新课标的标准，保障农村中学体育课正规性开展，使教育现代化得到实现。各学校领导要重视体育课，避免各种占课行为，杜绝偏科的思想，使智育与体育和谐发展。ecmo的临床应用ppt课件56、极端的法规，就是极端的不1ecmo的临床应用-课件2ecmo的临床应用-课件3ecmo的临床应用-课件4ecmo的临床应用-课件520世纪70年代,Bartlett等报道使用经动静脉插管进行体外循环为患有严重呼吸功能不全的新生儿行氧合支持。1979年Gattinoni首次报道应用静脉-静脉ECMO治疗成人严重呼吸功能不全的案例。20世纪70年代,Bartlett等报道使用经动静脉6五十多年来，随着医学科学日新月异的发展，仪器设备的更新换代，虽然体外循环的原理没有改变，但概念却在不断更新，其含义已远远超出了心脏手术这一固定的内涵，体外循环已不再是心脏手术的专有名词，凡是需要心肺支持、血液暂时的旁路循环，都可使用体外循环技术。

五十多年来，随着医学科学日新月异的发展，仪器设备的更新换代，7概念体外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)是一种非心脏手术的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过预肝素处理的管道经膜肺氧合后通过离心泵和管道再注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。

概念体外膜肺氧合(ExtracorporealMembra8基本原理ECMO基本回路跟CPB类似,一路导管将体内血液引流至储血罐,然后由机械泵将血泵入氧合器,经膜肺将血液氧合、排出CO2并加温后再通过另一路管道回输体内。引流体外和泵入体内的管道之间有一备用的短路,其作用是一旦回路或机械故障时可迅速将机体与ECMO系统脱离,从而确保临床使用安全。基本原理ECMO基本回路跟CPB类似,一路导管将体内血液9ECMO的基本结构动静脉插管连接管离心泵（人工心脏）膜肺（人工肺）供气管道（氧气、空气）以及监测系统ECMO的基本结构动静脉插管10膜肺膜肺的功能是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合的膜肺分为有硅胶膜型与中空纤维型两种。硅胶膜型膜肺：相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小，适合长时间辅助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。但其价格较高。膜肺膜肺的功能是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO11中空纤维型膜肺：易排气，但临床使用超过48小时后易出现血浆渗漏，对血液成分的破坏相对较大，但由于安装简便仍为急救首选。如需要，稳定病情后可于一至两日内更换合适的氧合器。中空纤维型膜肺：易排气，但临床使用超过48小时后易出现血浆渗12动力泵（人工心脏）离心泵（人工心脏）：动力泵一般选用离心泵，因其安装移动方便，管理简便，血液破坏小；在合理的负压范围内有抽吸作用且不易产生气栓，可解决某些原因造成的低流量问题；新一代的离心泵对小儿低流量也易操控。动力泵（人工心脏）离心泵（人工心脏）：动力泵一般选用离心泵，13肝素预处理肝素预处理（肝素涂抹表面HCS）技术：在管路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就是肝素涂抹表面（HCS）技术。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技术的成功对ECMO技术有强大的促进作用。HCS技术可减少肝素用量、减少炎症反应、保护血小板及凝血因子。因此HCS可减少ECMO并发症，延长支持时间。肝素预处理肝素预处理（肝素涂抹表面HCS）技术：在管路内壁结14ECMO与传统的体外循环的不同点1、ECMO是密闭性管路，无体外循环过程中的储血瓶装置，体外循环则有储血瓶作为排气装置，是开放式管路；2、ECMO由于是由肝素涂层材质，并且是密闭系统管路无相对静止的血液。激活全血凝固时间（ACT）120－180s，体外循环则要求ACT〉480s；ECMO与传统的体外循环的不同点1、ECMO是密闭性管路，无153、ECMO维持时间1-2周，有超过100天的报导，体外循环一般不超过8小时；

4、体外循环需要开胸手术，需要时间长，要求条件高，很难实施。ECMO多数无需开胸手术，相对操作简便快速。3、ECMO维持时间1-2周，有超过100天的报导，体外循环16体外膜肺氧合（ECMO）的方式ECMO主要分为两种方式：静脉—静脉（V-V）转流静脉—动脉（V-A）转流体外膜肺氧合（ECMO）的方式ECMO主要分为两种方式：17静脉—静脉（V-V）转流：经静脉将静脉血引出，经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。通常选择右侧股静脉引出，右颈内静脉泵入，管道连接：右股静脉—离心泵—膜肺—右颈内静脉，也可根据病人情况选择双侧股静脉。近年来有一种双腔导管应用于临床，从颈内静脉置入后，其一个腔的开口位于右心房内，另一腔的开口位于上腔静脉处，管道连接为右颈内静脉—离心泵—膜肺—右心房。静脉—静脉（V-V）转流：18V-V转流的原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不足。V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险。可在支持下降低呼吸机参数至氧浓度〈60%、气道压〈40cmH2O，从而阻断为维持氧合而进行的伤害性治疗。V-V转流的原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺19需要强调V-V转流只可部分代替肺功能，因为只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重复循环现象。重复循环现象是指部分血液经过ECMO管路泵入静脉后又被吸入ECMO管路，重复氧合。需要强调V-V转流只可部分代替肺功能，因为只有一部分血液被提20静脉－动脉（V-A）转流：经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。成人通常选择股动静脉；新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈动静脉；也可开胸手术动静脉置管。V-A转流是可同时支持心肺功能的连接方式。V-A转流适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。静脉－动脉（V-A）转流：经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排21由于V-A转流ECMO管路是与心肺并联的管路，运转过程会增加心脏后负荷，同时流经肺的血量减少。长时间运行可出现肺水肿甚至粉红泡沫痰。这也许就是ECMO技术早期对心脏支持效果不如肺支持效果的原因。由于V-A转流ECMO管路是与心肺并联的管路，运转过程会增加22当心脏完全停止跳动，V-A模式下心肺血液滞留，容易产生血栓而导致不可逆损害。如心脏完全停止跳动>3小时则应立即开胸手术置管转换成A-A-A模式。两条插管分别从左、右心房引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。这样可防止心肺内血栓形成并防止肺水肿发生。当心脏完全停止跳动，V-A模式下心肺血液滞留，容易产生血栓而23行体外膜肺氧合（ECMO）时动静脉置管方式可分为：直接切开法经皮穿刺置管法有一定条件的医院可行经皮穿刺置管法，其优点为置管时间短，对病人损伤小。行体外膜肺氧合（ECMO）时动静脉置管方式可分为：24ECMO方式的选择ECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说:V-V转流方法为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺联合替代的方式。心脏功能衰竭及心肺衰竭病例选V-A；肺功能衰竭选用V-V转流方法；长时间心跳停止选A-A-A模式。ECMO方式的选择ECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活25而在病情的变化过程中还需要不断更改转流方式。例如:在心肺功能衰竭急救过程中选择了V-A转流方法，经过治疗心功能恢复而肺还需要时间恢复。为了肺功能的快速恢复，转为V-V模式。不合理的模式选择则可能促进原发病的进展，降低成功率；正确的模式选择可对原发病起积极作用，提高成功率。而在病情的变化过程中还需要不断更改转流方式。例如:26ECMO适应症ECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。由于ECMO的出现使许多危重症的抢救成功率明显上升，如ARDS、心跳呼吸骤停、急性严重心功能衰竭、急性严重呼吸功能衰竭等。ECMO适应症ECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简27（1）新生儿肺疾病适应ECMO治疗的新生儿肺疾病包括胎粪吸入综合征、先天性隔疝、肺部感染等,因这些疾病最终都导致肺损伤、低氧血症甚至持续性肺动脉高压。（1）新生儿肺疾病适应ECMO治疗的新生儿肺疾病包括胎28（2）急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤用于急性呼吸功能衰竭的替代治疗是研制ECMO的初衷。一般认为,误吸、创伤、严重肺部感染、脓毒血症等直接或间接造成肺损伤,继而引起的呼吸衰竭和ARDS是ECMO的适应症,特别适用于小儿或成人的急性肺损伤。（2）急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤用于急性呼吸功29（3）心脏手术由于VA－ECMO的血流灌注可达心输出量的75%,因此有人将ECMO尝试用于CPB脱机困难的心脏手术病人。由于血液充分氧合后有利于心肌供氧和降低肺血管阻力,有助于心功能的恢复,故近年来有人研究用VV方式来提供心脏支持。（3）心脏手术由于VA－ECMO的血流灌注可达心输30（4）肺栓塞或气道梗阻对急性肺栓塞和气道梗阻的患者,快速建立ECMO是一种有效的抢救措施。（4）肺栓塞或气道梗阻对急性肺栓塞和气道梗阻的患者,快速建31（5）心肺移植手术ECMO不仅可为晚期心肺功能衰竭等待移植手术的患者争取足够的时间,也可改善全身状况，对预后有利。ECMO还为顺利度过手术和术后恢复期保驾护航。（5）心肺移植手术ECMO不仅可为晚期心肺功能衰竭等待移32（6）心跳呼吸骤停这是近几年研究的热点其他：

ECMO在临床难于处理的代谢性酸中毒、心肌炎、顽固性休克、无心跳供体的脏器保护等方面也能发挥其特殊的治疗价值。（6）心跳呼吸骤停33禁忌症绝对禁忌症：①禁忌抗凝者②没有救治希望的终末期疾病③潜在的中重度慢性肺部疾病④高龄多器官功能衰竭综合征⑤对治疗无反应的脓毒性休克⑥无法控制的代谢性酸中毒⑧中枢神经系统损伤⑨重度免疫抑制禁忌症绝对禁忌症：34相对禁忌症：静脉－静脉转流的相对禁忌症：①机械通气>7d②正性肌力药物治疗后心肌功能仍然差的(CI<3.5)③重度肺动脉高压（MPAP>45或>75%体循环压）④心脏停搏⑤年龄>60岁；相对禁忌症：35静脉－动脉转流的相对禁忌症：①机械通气>7d②不可逆的慢性的心功能不全③年龄>60岁静脉－动脉转流的相对禁忌症：36并发症ECMO并发症主要包括两部分,即患者机体并发症和ECMO系统的异常。患者机体常见并发症有手术创面及插管部位的出血、栓塞、神经系统功能异常、心肌顿抑、肾功能不全、溶血、感染以及末端肢体缺血等。ECMO系统异常包括氧合器氧合不良、血浆渗漏及泵失灵等。并发症ECMO并发症主要包括两部分,即患者机体并发症和E37（1)出血出血是ECMO最为常见的并发症,包括手术区域的出血和其他重要脏器的出血,例如导管留置处的出血,心脏创面出血导致的心包压塞等,而重要脏器则以脑出血最为严重。（1)出血38出血原因：:①手术技术的缺陷,管道固定的不可靠,患者清醒时带管的活动均可能造成手术区域的出血。②ECMO治疗中必须采用全身肝素化以避免血液的凝固和血栓形成,长期的肝素化使出血的风险增加。③ECMO使用时血小板消耗严重。④血细胞损伤所致的血小板功能下降,凝血激活物的匮乏以及纤溶亢进。出血原因：:①手术技术的缺陷,管道固定的不可靠,患者清39(2)栓塞其中包括脑血管栓塞、左心大量血栓、肢体血管栓塞。分析其原因可能为长时间ECMO支持导致大量血液成份破坏,全身炎症反应,以及抗凝不充分等因素均可导致血栓形成,造成栓塞。而ECMO流量过大,造成左心血流不足,流速缓慢则可能导致左心内血栓。(2)栓塞40（3）神经精神系统并发症神经精神系统并发症主要表现为脑出血及脑栓塞所引起的中枢神经系统异常,以及撤离ECMO后的抑郁躁狂状态。引起神经系统并发症的原因包括低氧血症、栓塞及出血。（3）神经精神系统并发症41(4)心肌顿抑临床上可见ECMO辅助早期患者自身的收缩压下降,脉压差缩小,心脏的输出量极大程度依赖ECMO的流量。超声心动检查显示心肌收缩无力,左心室扩张。ECMO导致心肌顿抑的可能原因有:①心肌缺血再灌注损伤。②ECMO将提高左心室的后负荷,从而增加左室壁张力,增加心肌的氧耗③ECMO系统对左心室的引流不充分将导致左室前负荷增加④冠状动脉灌注血氧分压低,造成的心肌缺氧。(4)心肌顿抑42（5）肾功能不全肾功能不全也是ECMO常见的并发症之一。发生率占ECMO支持者的16.7%～27.2%。ECMO辅助期间,肾功能不全的发生原因尚不明了。可能与溶血、血栓栓塞、全身炎性反应等因素有关。肾功能不全的主要病变是急性肾小管坏死,常为可逆性改变,通过积极的治疗多数患者肾功能可恢复正常。（5）肾功能不全43（6）溶血患者表现为血色素下降,血红蛋白尿,血浆游离血红蛋白水平升高,严重者造成急性肾功能衰竭。引起溶血常见原因有:①静脉端引流不良,造成泵前负压过大,引起红细胞机械性破坏;②离心泵轴心处产生血栓,造成泵的转动不平衡或血栓在泵内的转动,直接破坏红细胞;③泵的转动及管道的内表面的直接破坏。（6）溶血44（7）感染

ECMO期间感染发生率较高主要与手术时间过长,手术创伤过大有关,ECMO过程增加了感染的机会。（7）感染45（8）末端肢体缺血末端肢体缺血的发生率为3%～5.6%。其中以股动脉置管行ECMO辅助时下肢末端缺血最为常见。血栓、栓塞,留置的导管口径太大所致的血流阻塞,均可造成肢体的缺血。（8）末端肢体缺血46在危重症患者中的应用主要介绍在ARDS和心跳呼吸骤停治疗中的应用。在危重症患者中的应用主要介绍在ARDS和心跳呼吸骤停治疗中的47在心跳呼吸骤停中的应用

有ECMO条件的医院，心跳呼吸骤停的抢救首选传统急救同时实施V-AECMO。此方案的优点：在最短的时间内建立呼吸循环支持系统，保护重要脏器；防止反复出现心跳呼吸骤停；在有效的呼吸循环支持状态下寻找并治疗原发病。在心跳呼吸骤停中的应用48抢救过程中如各科配合默契,并采用经皮穿刺置管，则可以将ECMO的启动时间控制在10分钟左右。在有效的心肺复苏支持下，抢救小组密切合作尽快启动循环，是可以保护重要脏器不发生不可逆损害。在实施ECMO后一般心跳会很快恢复，若长时间未恢复则可转A-A-A模式。

抢救过程中如各科配合默契,并采用经皮穿刺置管，则可以将ECM49实施ECMO支持下寻找原发病并积极治疗。无原发病的患者可在去处刺激因素后迅速脱离ECMO系统，如电击、高血钾等导致的心跳呼吸骤停。某些原发症经过支持可以逐渐恢复，待恢复后可脱离ECMO系统，例如重症暴发性心肌炎。实施ECMO支持下寻找原发病并积极治疗。无原发病的患者可在去50若有严重的原发病且非自限性，如不治疗心功能难以恢复，应迅速进一步治疗如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科协作治疗，尽快实施冠状动脉脉搭桥手术或冠状动脉脉支架植入术是可迅速恢复心功能的。若有严重的原发病且非自限性，如不治疗心功能难以恢复，应迅速进51此类疾病治疗路径的关键是：①确认排除脑损伤引起的心跳呼吸骤停；②迅速有效的心肺复苏，迅速的ECMO启动，保护重要脏器功能；③及时的后续治疗。由于脑功能的丧失使一切治疗失去意义，在这一临床路径中脑功能的确定丧失，是终止ECMO的重要指征之一。此类疾病治疗路径的关键是：52在ARDS中的应用ARDS最重要治疗手段为机械通气,但是机械通气引起肺部气压伤、容量伤、生物伤及长时间的高氧暴露可能导致治疗失败。新的治疗策略(如吸入一氧化氮、高频振荡通气和俯卧治疗等)提高了ARDS的生存率,但在国内,由于条件所限,一些新的治疗方法运用水平较低,ARDS病死率仍较高。在ARDS中的应用ARDS最重要治疗手段为机械通气,但是53

新的呼吸支持疗法应用提高了病人的生存率。然而，严重ARDS患者病死率仍居高不下(55%－82%)。这种高病死率可能由于这些治疗措施所带来的损伤作用超过了肺抵御能力、因此，ECMO支持所体现的使心、肺休息是最合理的治疗理念，而各种通气模式均难以达到这一点。新的呼吸支持疗法应用提高了病人的生存率。然而，严重ARDS54ECMO能提供有效氧合和气体交换,并下调呼吸机参数,进行低频、低压、低浓度氧通气,从而最低限度干预肺,使肺得到休息,完成功能上的改善和病理上的修复。ECMO能提供有效氧合和气体交换,并下调呼吸机参数,进55治疗原则是尽快建立稳定的生命支持，缩短器官缺氧时间。一般选择V-V转流，氧合器首选硅胶膜式氧合器。对于肺挫伤首选V-A转流方法，可减少肺血流，同时可应对可能发生的肺出血。治疗原则是尽快建立稳定的生命支持，缩短器官缺氧时间。56ECMO能有效治疗ARDS病人,操作简便、快捷、有效,特别在目前国内部分ARDS治疗新方法未能广泛运用于临床的状况下,及早运用ECMO辅助可以减轻机械通气和高氧对肺组织的进一步损伤,是呼吸机治疗ARDS的一种补充方法。ECMO能有效治疗ARDS病人,操作简便、快捷、有效,特57小结应用ECMO技术，机体的氧供不依赖于肺组织的气体交换，循环灌注不完全依赖心脏的泵功能，能迅速改善组织灌注与低氧血症，从而改善机体氧代谢，提高组织氧摄取率，减少多器官功能障碍的发生，可降低危重病人的死亡率。小结应用ECMO技术，机体的氧供不依赖于肺组织的气体交换，循58但是ECMO本身不是直接治疗疾病,而是一种短期生命支持的方法。应用的前提是其他治疗手段无效而心功能有恢复的可能。但是ECMO本身不是直接治疗疾病,而是一种短期生命支持的方法59开展ECMO是一项艰苦、系统的工作。它需要参与者有很强的敬业精神。ECMO一般的时间为5天左右,最长可达100多天。长时间的治疗,ECMO需要参与者有足够的毅力、信心和耐心。开展ECMO是一项艰苦、系统的工作。它需要参与者有很强的敬业60ECMO成功需要很强的团队精神。它需要灌注医生、外科医生、ICU医生和护士等部门的协调。除医疗技术外,各部门的交流是非常重要的。ECMO成功需要很强的团队精神。61谢谢！谢谢！62谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德

72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗

73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰

74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原

75、内外相应，言行相称。——韩非谢谢你的阅读知识就是财富71、既然我已经踏上这条道路，那么，63ecmo的临床应用ppt课件56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗ecmo的临床应用ppt课件ecmo的临床应用ppt课件56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗体外膜肺氧合（ECMO）技术在临床中的应用江苏省人民医院徐鑫荣历史和背景1953年5月，Gibbon应用动脉氧合和灌注技术第一次成功的支持了开心脏手术。1955年在美国的梅欧医院Kirklin也应用了改进装置并成功的进行了房间隔缺损修补术。学前教育是基础教育的重要组成部分，是终身教育的奠基阶段，其质量直接影响义务教育质量，影响着孩子的终身幸福。目前，学前教育阶段仍然是我国各级教育中普及率最低的阶段，尤其是农村学前教育问题更加严重。随着改革开放的深入，农村劳务输出成为农民经济收入的一大渠道。随着大量农民工进城务工，农村学前教育问题成为一大难题。因此，积极研究和探讨我国农村学前教育区域性发展迫在眉睫、势在必行，也是我们基层教育工作者义不容辞的责任。一、农村学前教育的现状调查发展农村学前幼儿教育是社会主义新农村建设的重要内容，是解决农村流动儿童和留守儿童受教育问题的重要举措，是普及学前三年教育、促进社会公平、构建和谐社会的迫切要求。由于农村经济条件的相对落后，大量农民工进入到条件相对优越的城市打工，在消费比较昂贵的大城市农民工没有条件带子女去那儿享受优越的教育资源，只能留在原地，成为留守儿童。留守儿童的形成给教育带来极大地的挑战，这一特殊群体的教育问题越来越引起人们的关注。1）农村学前教育的硬件设施问题历年来，我国农村学前教育主要依附于村办小学开设的学前班，因此，学前教育的软硬件设施主要看所在小学的具体情况，比如操场、厕所、教室、桌椅板凳、文体设施器材、校园环境资源等幼儿都与小学生共用，整个校园很难找到学前教育的氛围。由于教室和师资紧缺，大小班的幼儿放在一起进行复试教学。可以说，从条件设施与教育教学效果等方面同标准化幼儿园相比，有着巨大的差别。2）师资配备及其培训、考核问题农村各小学学前班教师配备都是从小学教师中选配，几乎没有专业的幼儿教师。学前班教师大多是由老、弱、病、残、不够稳定的、代课的教师担任，有些学校是由一位或两位老师一包到底，教学时间和教学质量难以保证。至于对幼儿教师的培训，几乎是空白。对幼儿教师的工作业绩一般不做考核，而是取中间或中下值作为考核成绩，因此，教师的竞争意识、创新意识和责任心不够强，这也不同程度地影响到了学前教育的教育教学质量，使幼儿得不到科学合理的教育。3）学前儿童家庭生活环境情况学前儿童大都是留守儿童，他们的监护人多数是祖父母、外祖父母或其他近亲属。留守儿童学习成绩多数处于中下游，成绩优秀的较少。从调查看，大多数孩子性格内心、孤僻、倔强、与人交往少。留守儿童渴望父母的关怀与社会的关注，希望多与父母进行心灵的沟通交流，有的因父母不在家而感到遭受歧视、孤独无助、悲观寂寞。（1）隔代教育力不从心。从调查情况看，留守儿童家庭隔代教育占多半以上，由于祖辈与孙辈年龄相差一般都在50岁左右，思想观念与孙辈有很大差距，难以与孩子交流沟通。有的忙于农活维持生活，无时间监护孩子；有的体弱多病无能力监护孩子；有的同时照看几个孙辈无精力监护孩子。（2）家庭学校沟通不够。由于留守儿童的监护人，很少甚至从不主动与孩子的老师联系或参加家长会，缺乏与学校的沟通，也不过问孩子在学校的行为及学习情况，加之学校老师缺少对孩子的家访，有的孩子抓住这个空档，在学校欺骗老师，在家里又蒙骗监护人，双方无法了解学生的真实情况，使家庭教育与学校教育不能实现有效对接。（3）家庭教育工作不到位。农村留守儿童家庭教育工作是一个薄弱环节。部分留守儿童监护人尤其是祖辈监护人，不注重学习科学的家庭教育知识，使农村留守儿童家庭教育工作面临着诸多困难和问题。二、农村学前教育的发展与研究按年龄阶段（学段）划分，《学前教育法》覆盖0～6岁幼儿教育，从而以法律的形式对我国学前教育的举办、管理、发展做出规定，并且要高度重视农村的幼儿教育。1）利用政策和资金两大杠杆来调节城镇和农村学前教育的均衡发展问题。在政府主导的基础上，城镇幼儿园建设可以引入市场化的运作模式，大量吸引社会资本加入，建立满足不同层次需要的特色幼儿园，但农村幼儿园必须全面依靠政府建立和完善。建立幼儿培养体系，培养大量合格的幼师。各地市人社局的培训机构和教育局的继续教育机构在短期内也应加强幼儿教师资和保育员的培训工作。同时，对幼师和保育专业毕业的学生在入岗就业上给予政策性的支持。2）提高农村学前教育机构保教人员的待遇。首先是提高工资待遇，平均工资水平应高于当地社会工资标准，并逐年不断提高，要有最低工资保障和劳动保障，法定节假日应享受带薪假，要进一步完善三险一金等方面的一系列法规，做到幼儿教师与小学教师同待遇。3）加大家庭教育支持力度，优化农村学前儿童学习成长环境建立学校、家庭、社会三结合的留守儿童监护网络。对无人照看和学习、安全得不到保障的学前儿童到学校由结对老师给予他们更多的关爱，弥补留守儿童家庭教育的缺失，近期将利用营养餐资金对学生食堂、宿舍进行改造，为学前儿童创造更加优美的成长环境。（1）切实执行规定政策，确保学前儿童就近入学。学校尽力接收留守儿童入学，并按片区内学生对待，一视同仁，平等对待每个学生，努力为留守儿童接受同等教育创造条件。（2）加强沟通交流，形成学校教育与家庭教育的合力。建立健全学校、家庭、社会教育互动网络，对所有学前儿童逐个建立学习、生活档案，摸清留守儿童的家庭地址，定期召开留守学生及其监护人座谈会，加强与留守儿童父母或监护人的交流与沟通，及时通报学生在校学习表现情况，让监护人及时了解留守儿童在校情况，并及时向学校反映回家后的思想状况和行为习惯，使学校和监护人能有效的加强对留守儿童的教育。（3）学校认真履行职责，充分发挥学校在学前留守儿童家庭教育工作中的重要作用。开展多种形式的留守儿童家庭教育宣传实践活动，引导留守儿童外出务工父母和监护人改变观念，掌握科学的家庭教育知识和方法，真正承担起教养孩子的责任和义务，使社会真正和谐。三、结语我国是农业大国，在农村，学前教育的幼儿毛入园率低下，且留守儿童的形成给学前教育带来极大地的挑战，因此发展农村学前教育至关重要。发展农村学前教育、缩小城乡差距任务艰巨，还需要政府和社会各方面共同努力，创新发展思维，才能逐渐促进城乡教育一体化的形成。【1.引言体育课是每所学校不可或缺成分之一，也是发展体育事业的重中之重，是发展体育教育的关键部分。学生体质的好坏关系着教育事业的发展速度，是社会建设的基础，同时，体育教学作为身体教育重要组成部分，是教育事业的根本，尤其在下学生身体素质下降的情况下，通过对我校体育专业学生体质的调查和研究，深入其存在的问题关键，寻找影响体质下降的各种因素，为我校培养体育人才提出合理有效的建议。2.农村中学体育教学教师现状分析（1）体育教学人员现状简视。对通过调查显示：年轻教师咱主要部分，而且男轻的年教师偏高，原因是因为学校在招聘是对男女教师有偏见所致。影响体育教师职称的原因：一是体育教师在社会地位，身份，在他人眼里很低微，二是社会和有管部门的不重视。三是体育教师相年龄偏小，没有教学经验。（2）校方对学校体育教学的关注。通过走访了解到，学校领导把学生学习放在教学工作的第一位，严重的阻碍了农村中学学校体育工作的发展，在部分领导心目中，只有语、数、外、物、理、化等应试科目是重要的，而体育课在不影响应试科目的前提下，只当成是一种调节学生学习紧张的娱乐学科，还有每年教育主管部门下拨的教学经费也多用于应试科目当中，大多数学校体育教学设施无法从教学经费中得到保障，再加上体育课活动规模较大，使得大部分体育项目无从建起。以上问题的关键在于上级领导监督不到位及学校制度的不完善，导致了学校领导对学校体育课的高度不重视，影响了学生对体育运动的爱好。体育设施、器材占到了学校经费的一部分，就将可有可无的体育设施、器材置之度外，重视程度不高，使教师们严抓应试教育，体育课常有被占用的情况较多，体育教师也很无奈，关于体育方面的宣传不到位，使大部分中学生安全成了体育课中最头疼的问题，现在的家长多数没意识到体育对孩子身心成长的重要性，看到自己的孩子在体育课上有所磕伤，擦伤就过于心疼孩子，也对体育老师的体育课教学产生了很大的影响。在调查中发现有的农村中学安排了体育课外活动，也不一定按计划实施，其他学校每周组织学生参加一节或者两节的体育课外活动，造成这种原因的是；首先，学校领导的重视不够、兼职体育教师的不专业。其次，体育经费的严重不足，虽然课程表上有课外活动，但是大多数都是为了应付上级有关部门领导的检查。（3）农村中学对国家新颁发的新课标实施情况的与分析。体育新课标是体育教学的总体方向，从走访调查中了解到以些现象，完全按体育新课标的学校占5%，有95%的学校没有按照新课标进行教学，90%的体育领导对该文件一点不了解，还有，农村中学体育教学组织比较松懈，放羊式教学占95%，上课是做完准备活动就解散了，没有教材的传授内容。5%是做完准备活动后就直接休息学生们自由活动，很少认真的进行辅导，因此，这些问题的存在，很难到达学校体育教学的目标和任务。产生这种情况的原因是：首先当地课程与农村课程存在一定的差距，教育行政不能监察不到位，学校领导对新课标认识不足，其次，学校展业体育体育老师不足，最后，学校资金的不充足，所以才导致这种现象的发生。教案是位教师，每节课的教学计划，是体育教师上好课的根本，教案质量的好坏会影响体育课的教学效果。在所调查的10所农村中学中显示；少数体育教师还是有教案准备的。产生这些现象的原因是因为学校体育领导老师及学校领导对体育教学计划和课时教案的忽略，重视程度不高，从而影响了体育教师对写教案的事情不上心，还有的学校对体育教案的编写非常松弛，使得体育教师在写教案方面比较散漫。（4）体育项目在体育教学过程中实施。通过调查显示；体育老师选择项目最多的是第一篮球、第二乒乓球、第三田径、第四羽毛球。原因是这几项体育项目比较好教，便于组织，学生的喜爱程度也较高。这些都是体育教师最常教的内容，从这些上课内容可以发现即使上课内容是篮球和乒乓球也只是体育教师一个哨子、两个球的模式，并不是专业的教学，对于所调查的羽毛球和田径也只是给学生借一些器材让学生们自由活动而已，其他的体育项目由于受各种原因限制所以开展的比较少。由于农村中学体育设施不够好，对于篮、乒、羽、等项目由于受场地和器材等限制，舞蹈和其他运动项目虽然对各种体育设备求不高，但对体育教师的专业要求比较高一些，农村中学体育教师大夺舍都是非体育专业的毕业生，开展起来会有一定的难度，因此这些情况上级领导应该加以重视起来。学生体育成绩的评定依据的因素是；课程标准、教师自行规定、不考核三方面进行评比的，大部分体育教师还是使用以前的评比指标，根据表可以看出体育教师对学生的评定结果。3.体育教学改善与改进建议加强对市农村中学体育教师的专业素养，对体育教师进行科学的管理，保证教师队伍的强大性与有序性。政府和有关的教育部门加大教育经费，努力的改善体育教学的条件、提高农村中学教学观念，建立健全明智的学校管理体质与机构。要认真落实新课标的标准，保障农村中学体育课正规性开展，使教育现代化得到实现。各学校领导要重视体育课，避免各种占课行为，杜绝偏科的思想，使智育与体育和谐发展。ecmo的临床应用ppt课件56、极端的法规，就是极端的不64ecmo的临床应用-课件65ecmo的临床应用-课件66ecmo的临床应用-课件67ecmo的临床应用-课件6820世纪70年代,Bartlett等报道使用经动静脉插管进行体外循环为患有严重呼吸功能不全的新生儿行氧合支持。1979年Gattinoni首次报道应用静脉-静脉ECMO治疗成人严重呼吸功能不全的案例。20世纪70年代,Bartlett等报道使用经动静脉69五十多年来，随着医学科学日新月异的发展，仪器设备的更新换代，虽然体外循环的原理没有改变，但概念却在不断更新，其含义已远远超出了心脏手术这一固定的内涵，体外循环已不再是心脏手术的专有名词，凡是需要心肺支持、血液暂时的旁路循环，都可使用体外循环技术。

五十多年来，随着医学科学日新月异的发展，仪器设备的更新换代，70概念体外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)是一种非心脏手术的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过预肝素处理的管道经膜肺氧合后通过离心泵和管道再注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。

概念体外膜肺氧合(ExtracorporealMembra71基本原理ECMO基本回路跟CPB类似,一路导管将体内血液引流至储血罐,然后由机械泵将血泵入氧合器,经膜肺将血液氧合、排出CO2并加温后再通过另一路管道回输体内。引流体外和泵入体内的管道之间有一备用的短路,其作用是一旦回路或机械故障时可迅速将机体与ECMO系统脱离,从而确保临床使用安全。基本原理ECMO基本回路跟CPB类似,一路导管将体内血液72ECMO的基本结构动静脉插管连接管离心泵（人工心脏）膜肺（人工肺）供气管道（氧气、空气）以及监测系统ECMO的基本结构动静脉插管73膜肺膜肺的功能是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合的膜肺分为有硅胶膜型与中空纤维型两种。硅胶膜型膜肺：相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小，适合长时间辅助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。但其价格较高。膜肺膜肺的功能是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO74中空纤维型膜肺：易排气，但临床使用超过48小时后易出现血浆渗漏，对血液成分的破坏相对较大，但由于安装简便仍为急救首选。如需要，稳定病情后可于一至两日内更换合适的氧合器。中空纤维型膜肺：易排气，但临床使用超过48小时后易出现血浆渗75动力泵（人工心脏）离心泵（人工心脏）：动力泵一般选用离心泵，因其安装移动方便，管理简便，血液破坏小；在合理的负压范围内有抽吸作用且不易产生气栓，可解决某些原因造成的低流量问题；新一代的离心泵对小儿低流量也易操控。动力泵（人工心脏）离心泵（人工心脏）：动力泵一般选用离心泵，76肝素预处理肝素预处理（肝素涂抹表面HCS）技术：在管路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就是肝素涂抹表面（HCS）技术。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技术的成功对ECMO技术有强大的促进作用。HCS技术可减少肝素用量、减少炎症反应、保护血小板及凝血因子。因此HCS可减少ECMO并发症，延长支持时间。肝素预处理肝素预处理（肝素涂抹表面HCS）技术：在管路内壁结77ECMO与传统的体外循环的不同点1、ECMO是密闭性管路，无体外循环过程中的储血瓶装置，体外循环则有储血瓶作为排气装置，是开放式管路；2、ECMO由于是由肝素涂层材质，并且是密闭系统管路无相对静止的血液。激活全血凝固时间（ACT）120－180s，体外循环则要求ACT〉480s；ECMO与传统的体外循环的不同点1、ECMO是密闭性管路，无783、ECMO维持时间1-2周，有超过100天的报导，体外循环一般不超过8小时；

4、体外循环需要开胸手术，需要时间长，要求条件高，很难实施。ECMO多数无需开胸手术，相对操作简便快速。3、ECMO维持时间1-2周，有超过100天的报导，体外循环79体外膜肺氧合（ECMO）的方式ECMO主要分为两种方式：静脉—静脉（V-V）转流静脉—动脉（V-A）转流体外膜肺氧合（ECMO）的方式ECMO主要分为两种方式：80静脉—静脉（V-V）转流：经静脉将静脉血引出，经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。通常选择右侧股静脉引出，右颈内静脉泵入，管道连接：右股静脉—离心泵—膜肺—右颈内静脉，也可根据病人情况选择双侧股静脉。近年来有一种双腔导管应用于临床，从颈内静脉置入后，其一个腔的开口位于右心房内，另一腔的开口位于上腔静脉处，管道连接为右颈内静脉—离心泵—膜肺—右心房。静脉—静脉（V-V）转流：81V-V转流的原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不足。V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险。可在支持下降低呼吸机参数至氧浓度〈60%、气道压〈40cmH2O，从而阻断为维持氧合而进行的伤害性治疗。V-V转流的原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺82需要强调V-V转流只可部分代替肺功能，因为只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重复循环现象。重复循环现象是指部分血液经过ECMO管路泵入静脉后又被吸入ECMO管路，重复氧合。需要强调V-V转流只可部分代替肺功能，因为只有一部分血液被提83静脉－动脉（V-A）转流：经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。成人通常选择股动静脉；新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈动静脉；也可开胸手术动静脉置管。V-A转流是可同时支持心肺功能的连接方式。V-A转流适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。静脉－动脉（V-A）转流：经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排84由于V-A转流ECMO管路是与心肺并联的管路，运转过程会增加心脏后负荷，同时流经肺的血量减少。长时间运行可出现肺水肿甚至粉红泡沫痰。这也许就是ECMO技术早期对心脏支持效果不如肺支持效果的原因。由于V-A转流ECMO管路是与心肺并联的管路，运转过程会增加85当心脏完全停止跳动，V-A模式下心肺血液滞留，容易产生血栓而导致不可逆损害。如心脏完全停止跳动>3小时则应立即开胸手术置管转换成A-A-A模式。两条插管分别从左、右心房引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。这样可防止心肺内血栓形成并防止肺水肿发生。当心脏完全停止跳动，V-A模式下心肺血液滞留，容易产生血栓而86行体外膜肺氧合（ECMO）时动静脉置管方式可分为：直接切开法经皮穿刺置管法有一定条件的医院可行经皮穿刺置管法，其优点为置管时间短，对病人损伤小。行体外膜肺氧合（ECMO）时动静脉置管方式可分为：87ECMO方式的选择ECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说:V-V转流方法为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺联合替代的方式。心脏功能衰竭及心肺衰竭病例选V-A；肺功能衰竭选用V-V转流方法；长时间心跳停止选A-A-A模式。ECMO方式的选择ECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活88而在病情的变化过程中还需要不断更改转流方式。例如:在心肺功能衰竭急救过程中选择了V-A转流方法，经过治疗心功能恢复而肺还需要时间恢复。为了肺功能的快速恢复，转为V-V模式。不合理的模式选择则可能促进原发病的进展，降低成功率；正确的模式选择可对原发病起积极作用，提高成功率。而在病情的变化过程中还需要不断更改转流方式。例如:89ECMO适应症ECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。由于ECMO的出现使许多危重症的抢救成功率明显上升，如ARDS、心跳呼吸骤停、急性严重心功能衰竭、急性严重呼吸功能衰竭等。ECMO适应症ECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简90（1）新生儿肺疾病适应ECMO治疗的新生儿肺疾病包括胎粪吸入综合征、先天性隔疝、肺部感染等,因这些疾病最终都导致肺损伤、低氧血症甚至持续性肺动脉高压。（1）新生儿肺疾病适应ECMO治疗的新生儿肺疾病包括胎91（2）急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤用于急性呼吸功能衰竭的替代治疗是研制ECMO的初衷。一般认为,误吸、创伤、严重肺部感染、脓毒血症等直接或间接造成肺损伤,继而引起的呼吸衰竭和ARDS是ECMO的适应症,特别适用于小儿或成人的急性肺损伤。（2）急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤用于急性呼吸功92（3）心脏手术由于VA－ECMO的血流灌注可达心输出量的75%,因此有人将ECMO尝试用于CPB脱机困难的心脏手术病人。由于血液充分氧合后有利于心肌供氧和降低肺血管阻力,有助于心功能的恢复,故近年来有人研究用VV方式来提供心脏支持。（3）心脏手术由于VA－ECMO的血流灌注可达心输93（4）肺栓塞或气道梗阻对急性肺栓塞和气道梗阻的患者,快速建立ECMO是一种有效的抢救措施。（4）肺栓塞或气道梗阻对急性肺栓塞和气道梗阻的患者,快速建94（5）心肺移植手术ECMO不仅可为晚期心肺功能衰竭等待移植手术的患者争取足够的时间,也可改善全身状况，对预后有利。ECMO还为顺利度过手术和术后恢复期保驾护航。（5）心肺移植手术ECMO不仅可为晚期心肺功能衰竭等待移95（6）心跳呼吸骤停这是近几年研究的热点其他：

ECMO在临床难于处理的代谢性酸中毒、心肌炎、顽固性休克、无心跳供体的脏器保护等方面也能发挥其特殊的治疗价值。（6）心跳呼吸骤停96禁忌症绝对禁忌症：①禁忌抗凝者②没有救治希望的终末期疾病③潜在的中重度慢性肺部疾病④高龄多器官功能衰竭综合征⑤对治疗无反应的脓毒性休克⑥无法控制的代谢性酸中毒⑧中枢神经系统损伤⑨重度免疫抑制禁忌症绝对禁忌症：97相对禁忌症：静脉－静脉转流的相对禁忌症：①机械通气>7d②正性肌力药物治疗后心肌功能仍然差的(CI<3.5)③重度肺动脉高压（MPAP>45或>75%体循环压）④心脏停搏⑤年龄>60岁；相对禁忌症：98静脉－动脉转流的相对禁忌症：①机械通气>7d②不可逆的慢性的心功能不全③年龄>60岁静脉－动脉转流的相对禁忌症：99并发症ECMO并发症主要包括两部分,即患者机体并发症和ECMO系统的异常。患者机体常见并发症有手术创面及插管部位的出血、栓塞、神经系统功能异常、心肌顿抑、肾功能不全、溶血、感染以及末端肢体缺血等。ECMO系统异常包括氧合器氧合不良、血浆渗漏及泵失灵等。并发症ECMO并发症主要包括两部分,即患者机体并发症和E100（1)出血出血是ECMO最为常见的并发症,包括手术区域的出血和其他重要脏器的出血,例如导管留置处的出血,心脏创面出血导致的心包压塞等,而重要脏器则以脑出血最为严重。（1)出血101出血原因：:①手术技术的缺陷,管道固定的不可靠,患者清醒时带管的活动均可能造成手术区域的出血。②ECMO治疗中必须采用全身肝素化以避免血液的凝固和血栓形成,长期的肝素化使出血的风险增加。③ECMO使用时血小板消耗严重。④血细胞损伤所致的血小板功能下降,凝血激活物的匮乏以及纤溶亢进。出血原因：:①手术技术的缺陷,管道固定的不可靠,患者清102(2)栓塞其中包括脑血管栓塞、左心大量血栓、肢体血管栓塞。分析其原因可能为长时间ECMO支持导致大量血液成份破坏,全身炎症反应,以及抗凝不充分等因素均可导致血栓形成,造成栓塞。而ECMO流量过大,造成左心血流不足,流速缓慢则可能导致左心内血栓。(2)栓塞103（3）神经精神系统并发症神经精神系统并发症主要表现为脑出血及脑栓塞所引起的中枢神经系统异常,以及撤离ECMO后的抑郁躁狂状态。引起神经系统并发症的原因包括低氧血症、栓塞及出血。（3）神经精神系统并发症104(4)心肌顿抑临床上可见ECMO辅助早期患者自身的收缩压下降,脉压差缩小,心脏的输出量极大程度依赖ECMO的流量。超声心动检查显示心肌收缩无力,左心室扩张。ECMO导致心肌顿抑的可能原因有:①心肌缺血再灌注损伤。②ECMO将提高左心室的后负荷,从而增加左室壁张力,增加心肌的氧耗③ECMO系统对左心室的引流不充分将导致左室前负荷增加④冠状动脉灌注血氧分压低,造成的心肌缺氧。(4)心肌顿抑105（5）肾功能不全肾功能不全也是ECMO常见的并发症之一。发生率占ECMO支持者的16.7%～27.2%。ECMO辅助期间,肾功能不全的发生原因尚不明了。可能与溶血、血栓栓塞、全身炎性反应等因素有关。肾功能不全的主要病变是急性肾小管坏死,常为可逆性改变,通过积极的治疗