泌尿外科后腹腔镜手术并发症预防策略与技巧课件1

腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优点，越来越多的泌尿外科医生选择腹腔镜手术腹腔镜的设备更新和技术进步也推动了其在泌尿外科的应用腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”腹腔镜手术的增多，并发症也随之增加，无论是经腹腔入路还是经腹膜后入路，并发症总体发生率约为4%，死亡率约为0.03%～0.08%

引言腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优1术中常见并发症1993年-2005年

2775例腹腔镜手术(22.1%)TheJamesBuchananBradyUrologicalInstitute术中常见并发症1993年-2005年2术后常见并发症术后常见并发症3我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点

培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关多采用经腹膜外入路，肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关

我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点

培训不规范，很多并发症4腹腔镜手术并发症的分类与后腹腔制备相关并发症:①脏器损伤;②腹膜或胸膜损伤;③后腹腔外扩张、充气与气腹相关并发症:①皮下气肿;②高碳酸血症;③气胸;④气体栓塞与腔镜操作相关并发症:①血管损伤;②脏器损伤;③腹膜破裂腹腔镜手术并发症的分类与后腹腔制备相关并发症:①脏器损伤;5针对上述并发症我们应对的策略和技巧？针对上述并发症我们应对的策略和技巧？6策略与技巧正确地制备后腹腔确定腔镜下的解剖标志腹腔镜手术规范化、标准化

我们强调，解剖是外科手术的基础，腔镜下的解剖有不同于开放手术的特点策略与技巧正确地制备后腹腔7在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间手指引导下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免误穿、误扩、出血等并发症后腹腔的制备在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋8后腹膜腔的制备后腹膜腔的制备9后腹腔重要解剖标志前腹膜返折膈肌后腹膜返折肾周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖标志前腹膜返折膈肌后腹膜返折肾周筋膜腰大肌10后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志11腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关2775例腹腔镜手术(22.并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合现一般只用“哈巴狗”

夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含肾上腺上动脉只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间与腔镜操作相关并发症:①血管损伤;②脏器损伤;后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合总结为“两个技术要点,三个解剖层面”后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔重要解剖标志白色丝网条索肾动脉下腔静脉下腔静脉

肾静脉腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”后腹腔重要解剖标志白色12后腹腔镜解剖性肾上腺切除术后腹腔镜解剖性肾上腺切除术1390%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小位置深、毗邻关系复杂

疾病特点90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小疾病特点14手术难点如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，也是减少并发症的关键手术难点如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游15利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无血管层面、两个血管带”策略与技巧利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖策略与技巧16三个相对无血管层面

第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间三个相对无血管层面第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与17第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间

外上方血管带第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之18第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间

内下方血管带第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间内191.外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含肾上腺上动脉2.内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉外上方血管带两个血管带内下方血管带1.外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪20根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，我们设计了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术，总结为“两个技术要点,三个解剖层面”根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，21

“两个技术要点”是指：

第一是有序地进入三个相对无血管层面分离肾上腺第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位

“两个技术要点”是指：22后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜解剖性肾上腺切除术后腹腔镜保留肾单位手术只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线如何放置双“J”管？减少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损与腔镜操作相关并发症:①血管损伤;②脏器损伤;在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”肾静脉肾静脉然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小针对上述并发症我们应对的策略和技巧？用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管分离第一解剖层面位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙做为第一解剖分离层面，是为了在手术初始快速找到肾上腺后腹腔镜保留肾单位手术分离第一解剖层面位于肾脏内上方的肾周脂23分离第二解剖层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙，主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大的操作空间分离第二解剖层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota24分离第三解剖层面位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉分离第三解剖层面位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主25游离处理肾上腺中央静脉游离处理肾上腺中央静脉26游离顶部“吊带”游离顶部“吊带”27后腹腔镜肾盂离断成型术后腹腔镜肾盂离断成型术28预防吻合口漏和狭窄

提高吻合质量是防止此类并发症的关键手术要点预防吻合口漏和狭窄手术要点29腹腔镜手术视野是二维平面，缺乏立体感，易发生输尿管扭曲、旋转，肾盂输尿管吻合难度大如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲、旋转？如何高质快速地完成吻合口的缝合？如何放置双“J”管？手术难点腹腔镜手术视野是二维平面，缺乏立体感，易发生输尿30策略与技巧

不完全离断肾盂裁剪后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合顺行放置双”J”管策略与技巧

不完全离断肾盂裁剪31在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定不完全离断肾盂裁剪：有利于缝合和防止扭转在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外32先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口狭窄或过松导致吻合口漏，又可节约时间前壁采用间断缝合

后壁连续、前壁间断缝合先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口33国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管顺行置管国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中34后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜保留肾单位手术35预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因保持切缘阴性，是衡量手术成功与否的关键手术要点预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因手术要点36位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉后腹腔镜肾盂离断成型术2775例腹腔镜手术(22.只阻断动脉,还是动静脉都阻断？后腹腔镜解剖性肾上腺切除术我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定术中腔内用B超确定肿瘤边界90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小2775例腹腔镜手术(22.1993年-2005年2775例腹腔镜手术(22.腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”如何放置双“J”管？术中是否控制肾蒂？腹腔镜手术的增多，并发症也随之增加，无论是经腹腔入路还是经腹膜后入路，并发症总体发生率约为4%，死亡率约为0.第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关术中是否控制肾蒂？如何控制肾蒂？如何保持切缘阴性？如何防止出血和尿漏？手术难点位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上37

术中是否控制肾蒂？切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时需要阻断减少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损策略与技巧术中是否控制肾蒂？策略与技巧38只阻断动脉,还是动静脉都阻断？只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？如何控制肾蒂？用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管用“哈巴狗”分别夹闭肾动静脉只阻断动脉,还是动静脉都阻断？如何控制肾蒂？用无损伤血管钳整39我们设计了一种不完全阻断肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉，末端穿入橡胶管，从穿刺套管引出体外，将橡胶管经套管推进至肾动脉附近，根据术中出血情况灵活决定是否需要收紧止血带我们设计了一种不完全阻断肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉，末40现一般只用“哈巴狗”

夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内现一般只用“哈巴狗”

夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内41如何保持切缘阴性？术中腔内用B超确定肿瘤边界距肿瘤边缘0.5-1cm切除肿瘤如何保持切缘阴性？术中腔内用B超确定肿瘤边界距肿瘤边缘0.542修补集合系统缝合肾实质如何防止出血和尿漏？修补集合系统缝合肾实质如何防止出血和尿漏？43

结论并发症与手术难度相关系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线遵循“由易而难、循序渐进”的原则严格把握适应症和禁忌症适时把握中转开放手术时机；中转开放不是手术失败良好的心理素质扎实的腹腔镜理论、掌握腹腔镜相关器械的工作原理并熟练运用

结论并发症与手术难度相关44新年好！新年好！45针对上述并发症我们应对的策略和技巧？针对上述并发症我们应对的策略和技巧？46与后腹腔制备相关并发症:①脏器损伤;②腹膜或胸膜损伤;③后腹腔外扩张、充气术中腔内用B超确定肿瘤边界手指引导下放置其它穿刺套管后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管腹腔镜的设备更新和技术进步也推动了其在泌尿外科的应用如何放置双“J”管？如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲、旋转？第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”2775例腹腔镜手术(22.手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合后腹腔镜解剖性肾上腺切除术在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙术中腔内用B超确定肿瘤边界减少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间手指引导下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免误穿、误扩、出血等并发症后腹腔的制备与后腹腔制备相关并发症:①脏器损伤;②腹膜或胸膜损伤;47后腹膜腔的制备后腹膜腔的制备4890%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小位置深、毗邻关系复杂

疾病特点90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小疾病特点49第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间

外上方血管带第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之50第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间

内下方血管带第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间内51国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管顺行置管国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中52内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关多采用经腹膜外入路，肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少后腹腔镜保留肾单位手术第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间我们强调，解剖是外科手术的基础，腔镜下的解剖有不同于开放手术的特点切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时需要阻断TheJamesBuchananBradyUrologicalInstitute后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合游离处理肾上腺中央静脉第一是有序地进入三个相对无血管层面分离肾上腺后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜解剖性肾上腺切除术后腹腔镜解剖性肾上腺切除术培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲、旋转？后腹腔镜肾盂离断成型术如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲、旋转？手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间后腹腔镜解剖性肾上腺切除术不完全离断肾盂裁剪：有利于缝合和防止扭转切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时需要阻断第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖后壁连续、前壁间断缝合90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含肾上腺上动脉手指引导下放置其它穿刺套管减少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损如何放置双“J”管？然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关与腔镜操作相关并发症:①血管损伤;②脏器损伤;如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，也是减少并发症的关键提高吻合质量是防止此类并发症的关键如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，也是减少并发症的关键后腹腔镜解剖性肾上腺切除术后腹腔镜保留肾单位手术2775例腹腔镜手术(22.只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？后腹腔镜保留肾单位手术用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管腹腔镜手术并发症的分类内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优点，越来越多的泌尿外科医生选择腹腔镜手术与后腹腔制备相关并发症:①脏器损伤;②腹膜或胸膜损伤;③后腹腔外扩张、充气只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？2775例腹腔镜手术(22.第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间多采用经腹膜外入路，肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，也是减少并发症的关键后腹腔镜保留肾单位手术内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉后腹腔镜53腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优点，越来越多的泌尿外科医生选择腹腔镜手术腹腔镜的设备更新和技术进步也推动了其在泌尿外科的应用腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”腹腔镜手术的增多，并发症也随之增加，无论是经腹腔入路还是经腹膜后入路，并发症总体发生率约为4%，死亡率约为0.03%～0.08%

引言腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优54术中常见并发症1993年-2005年

2775例腹腔镜手术(22.1%)TheJamesBuchananBradyUrologicalInstitute术中常见并发症1993年-2005年55术后常见并发症术后常见并发症56我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点

培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关多采用经腹膜外入路，肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关

我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点

培训不规范，很多并发症57腹腔镜手术并发症的分类与后腹腔制备相关并发症:①脏器损伤;②腹膜或胸膜损伤;③后腹腔外扩张、充气与气腹相关并发症:①皮下气肿;②高碳酸血症;③气胸;④气体栓塞与腔镜操作相关并发症:①血管损伤;②脏器损伤;③腹膜破裂腹腔镜手术并发症的分类与后腹腔制备相关并发症:①脏器损伤;58针对上述并发症我们应对的策略和技巧？针对上述并发症我们应对的策略和技巧？59策略与技巧正确地制备后腹腔确定腔镜下的解剖标志腹腔镜手术规范化、标准化

我们强调，解剖是外科手术的基础，腔镜下的解剖有不同于开放手术的特点策略与技巧正确地制备后腹腔60在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间手指引导下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免误穿、误扩、出血等并发症后腹腔的制备在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋61后腹膜腔的制备后腹膜腔的制备62后腹腔重要解剖标志前腹膜返折膈肌后腹膜返折肾周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖标志前腹膜返折膈肌后腹膜返折肾周筋膜腰大肌63后腹腔重要解剖标志后腹腔重要解剖标志64腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关2775例腹腔镜手术(22.并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合现一般只用“哈巴狗”

夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含肾上腺上动脉只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间与腔镜操作相关并发症:①血管损伤;②脏器损伤;后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合总结为“两个技术要点,三个解剖层面”后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔重要解剖标志白色丝网条索肾动脉下腔静脉下腔静脉

肾静脉腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”后腹腔重要解剖标志白色65后腹腔镜解剖性肾上腺切除术后腹腔镜解剖性肾上腺切除术6690%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小位置深、毗邻关系复杂

疾病特点90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小疾病特点67手术难点如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，也是减少并发症的关键手术难点如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游68利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无血管层面、两个血管带”策略与技巧利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖策略与技巧69三个相对无血管层面

第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间三个相对无血管层面第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与70第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间

外上方血管带第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之71第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间

内下方血管带第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间内721.外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含肾上腺上动脉2.内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉外上方血管带两个血管带内下方血管带1.外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪73根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，我们设计了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术，总结为“两个技术要点,三个解剖层面”根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，74

“两个技术要点”是指：

第一是有序地进入三个相对无血管层面分离肾上腺第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位

“两个技术要点”是指：75后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜解剖性肾上腺切除术后腹腔镜保留肾单位手术只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线如何放置双“J”管？减少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损与腔镜操作相关并发症:①血管损伤;②脏器损伤;在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”肾静脉肾静脉然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小针对上述并发症我们应对的策略和技巧？用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管分离第一解剖层面位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙做为第一解剖分离层面，是为了在手术初始快速找到肾上腺后腹腔镜保留肾单位手术分离第一解剖层面位于肾脏内上方的肾周脂76分离第二解剖层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙，主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大的操作空间分离第二解剖层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota77分离第三解剖层面位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉分离第三解剖层面位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主78游离处理肾上腺中央静脉游离处理肾上腺中央静脉79游离顶部“吊带”游离顶部“吊带”80后腹腔镜肾盂离断成型术后腹腔镜肾盂离断成型术81预防吻合口漏和狭窄

提高吻合质量是防止此类并发症的关键手术要点预防吻合口漏和狭窄手术要点82腹腔镜手术视野是二维平面，缺乏立体感，易发生输尿管扭曲、旋转，肾盂输尿管吻合难度大如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲、旋转？如何高质快速地完成吻合口的缝合？如何放置双“J”管？手术难点腹腔镜手术视野是二维平面，缺乏立体感，易发生输尿83策略与技巧

不完全离断肾盂裁剪后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合顺行放置双”J”管策略与技巧

不完全离断肾盂裁剪84在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定不完全离断肾盂裁剪：有利于缝合和防止扭转在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外85先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口狭窄或过松导致吻合口漏，又可节约时间前壁采用间断缝合

后壁连续、前壁间断缝合先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口86国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管顺行置管国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中87后腹腔镜保留肾单位手术后腹腔镜保留肾单位手术88预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因保持切缘阴性，是衡量手术成功与否的关键手术要点预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因手术要点89位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉后腹腔镜肾盂离断成型术2775例腹腔镜手术(22.只阻断动脉,还是动静脉都阻断？后腹腔镜解剖性肾上腺切除术我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定术中腔内用B超确定肿瘤边界90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小2775例腹腔镜手术(22.1993年-2005年2775例腹腔镜手术(22.腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”如何放置双“J”管？术中是否控制肾蒂？腹腔镜手术的增多，并发症也随之增加，无论是经腹腔入路还是经腹膜后入路，并发症总体发生率约为4%，死亡率约为0.第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关术中是否控制肾蒂？如何控制肾蒂？如何保持切缘阴性？如何防止出血和尿漏？手术难点位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上90

术中是否控制肾蒂？切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时需要阻断减少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损策略与技巧术中是否控制肾蒂？策略与技巧91只阻断动脉,还是动静脉都阻断？只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？如何控制肾蒂？用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管用“哈巴狗”分别夹闭肾动静脉只阻断动脉,还是动静脉都阻断？如何控制肾蒂？用无损伤血管钳整92我们设计了一种不完全阻断肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉，末端穿入橡胶管，从穿刺套管引出体外，将橡胶管经套管推进至肾动脉附近，根据术中出血情况灵活决定是否需要收紧止血带我们设计了一种不完全阻断肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉，末93现一般只用“哈巴狗”

夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内现一般只用“哈巴狗”

夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内94如何保持切缘阴性？术中腔内用B超确定肿瘤边界距肿瘤边缘0.5-1cm切除肿瘤如何保持切缘阴性？术中腔内用B超确定肿瘤边界距肿瘤边缘0.595修补集合系统缝合肾实质如何防止出血和尿漏？修补集合系统缝合肾实质如何防止出血和尿漏？96

结论并发症与手术难度相关系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线遵循“由易而难、循序渐进”的原则严格把握适应症和禁忌症适时把握中转开放手术时机；中转开放不是手术失败良好的心理素质扎实的腹腔镜理论、掌握腹腔镜相关器械的工作原理并熟练运用

结论并发症与手术难度相关97新年好！新年好！98针对上述并发症我们应对的策略和技巧？针对上述并发症我们应对的策略和技巧？99与后腹腔制备相关并发症:①脏器损伤;②腹膜或胸膜损伤;③后腹腔外扩张、充气术中腔内用B超确定肿瘤边界手指引导下放置其它穿刺套管后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管腹腔镜的设备更新和技术进步也推动了其在泌尿外科的应用如何放置双“J”管？如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲、旋转？第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”2775例腹腔镜手术(22.手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合后腹腔镜解剖性肾上腺切除术在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙术中腔内用B超确定肿瘤边界减少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创”在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间手指引导下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免误穿、误扩、出血等并发症后腹腔的制备与后腹腔制备相关并发症:①脏器损伤;②腹膜或胸膜损伤;100后腹膜腔的制备后腹膜腔的制备10190%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小位置深、毗邻关系复杂

疾病特点90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小疾病特点102第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间

外上方血管带第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之103第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间

内下方血管带第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间内104国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱