加速康复外科理念及其应用课件

1加速康复外科理念及其应用

1内容1加速康复外科新理念2加速康复外科重点内容3加速康复外科的应用4加速康复外科新理念在国内外及我院的实践内容1加速康复外科新理念2加速康复外科重点内容3加速康复2第1部分加速康复外科新理念第1部分加速康复外科新理念3手术应激应激内心恐惧创口疼痛不得饮食不断输液恶心呕吐限制活动功能障碍管道遍布手术应激手术应激应激内心恐惧创口疼痛不得饮食不断输液恶心呕吐限制活动4应激是术后并发症的重要致病因素KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.手术应激是术后心脏、肺合并症，血栓栓塞，脑功能障碍，感染，恶心及胃肠功能紊乱，伤口愈合障碍，疲劳，功能恢复能力降低等并发症的重要致病因素应激是术后并发症的重要致病因素KehletH.BrJA5一个简单的发现成为外科变革的导火索1989年丹麦腹部外科医生HenrikKehlet发现在下腹部、骨科和泌尿外科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减少术后并发症（如出血、血栓、肺部感染及胃肠蠕动），并能减少住院时间。然而，这一观点在当时并不被认可。KehletH.BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.6一个简单的发现成为外科变革的导火索1989年丹麦腹部外科医生传统围术期处理与我们的追求存在巨大落差现状疼痛、疲劳应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制追求更小的创伤更快的康复更好的疗效

天平如何平衡？7传统围术期处理与我们的追求存在巨大落差现状追求天平如何平衡？加速康复外科理念应运而生BrJAnaesth1997;78:606-617.HenrikKehlet教授经过数十年的临床实践，1997年正式提出加速康复外科（ERAS或FTS）概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。8加速康复外科理念应运而生BrJAnaesth1997;ERAS——一个崭新的理念ERAS——Enhanced

Recovery

After

Surgery基于循证医学为依据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复ERAS——一个崭新的理念ERAS——Enhanced

9ERAS的其他说法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS的其他说法EnhancedRecoveryPat10BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程的其它因素减少创伤及应激——ERAS理念的核心BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程的11加速康复外科：让追求成为现实追求更小的创伤更快的康复更好的疗效

FTS1.术前沟通2.优化器官功能3.减少应激4.有效缓解疼痛5.术后护理ERAS是采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。目的：减少并发症促进康复缩短住院时间节省医疗费用WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.12加速康复外科：让追求成为现实追求FTSERAS是采用有循证医第2部分加速康复外科重点内容第2部分加速康复外科重点内容1314传统围术期内容麻醉流程体温控制手术径路和切口术中引流传统知情同意肠道准备

（机械性和药物性）禁食时间长ICU时间长镇痛滞后胃管、导尿管、各项引流管留置时间长进食要等排气后重在并发症出现后的治疗而非预防无活动目标建立术前术中术后14传统围术期内容麻醉流程传统知情同意ICU时间长术前术中术15ERAS围手术期处理内容规范麻醉流程体温控制手术径路和切口术中引流术前咨询和多模式宣传教育肠道准备不常规应用禁食时间短预防性抗生素预防镇痛ICU时间短按时、多模式镇痛各项引流管早期拔除

不涉及胃肠术后立即拔除胃管早期进食（POD2/3）重在并发症预防建立每日活动目标术前术中术后15ERAS围手术期处理内容规范麻醉流程术前咨询和多模式宣传ERAS：众多围术期处理措施的综合优化ERAS术前宣教禁食要求预防性抗生素预防镇痛预防VTE体温控制手术径路和切口引流麻醉术后镇痛早期活动防治恶心呕吐术后营养支持术前术中术后CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8ERAS：众多围术期处理措施的综合优化ERAS术前禁食预防性16术前咨询和宣传教育术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育术前咨询和宣传教育术前患者教育方法Surgery2011;17术前肠道准备各指南指出：术前不常规应用机械性肠道准备(Mechanicalbowelpreparation,MBP)在盆腔手术中不应常规应用，但转移回肠造口术除外在胰十二指肠手术中不应使用在结肠手术中不常规应用在根治性膀胱切除手术中可以取消，并被证明是安全的在胃切除手术中，同样不应使用术前肠道准备各指南指出：18术前禁食美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17术前禁食美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesi19术前预防性抗生素使用

主张切开皮肤前0.5~1.0h或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间＞3h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍，或成年患者术中出血量＞1500mL，术中应追加1个剂量。抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择，但预防性使用有别于治疗性使用。术前预防性抗生素使用主张切开皮肤前0.5~120CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防21建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚使用低分子量肝素，并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素22手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，切口长度以可很好暴露手术视野。ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009手术径路和切口建议：ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的23NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：NICE2008指南：

围手术期患者的体温应不低于36.024目标导向性静脉补液

对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗（goaldirectedfluidtherapy，GDFT）可维持患者合适的循环容量和组织氧供，达到加快术后康复的目的。目标导向性静脉补液对于围手术期病人，既应避免因25目标导向性静脉补液建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmann’s™，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009目标导向性静脉补液建议：注：Guidelinesfori26IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg2003;97:62–71国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnal27加速康复外科三大关键目标充分止痛

促进肠功能恢复

早期活动目的

减少术后并发症促进病人康复缩短住院时间节省医疗费用加速康复外科三大关键目标充分止痛促进肠功28三大目标之一：术后疼痛管理

传统观念病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理手术后疼痛是正常的、不可避免所有镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药最好三大目标之一：术后疼痛管理

传298成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg20030疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClin31术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet32ERAS建议“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛ERAS建议“预防镇痛”Surgery2011;149:833预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”

开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分为防止痛觉过敏的发生34ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Gui35美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology2004;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南36欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA欧洲指南EuropeanAssociationofUrology2007欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA欧洲指南E37三大目标之二：术后早期活动CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170胰岛素抵抗

↑肌肉萎缩

↑肌肉强度

↓肺功能

↓组织氧合

↓血栓栓塞

↑术后长期卧床的危害严重三大目标之二：术后早期活动CurrentOpinioni38尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrit39三大目标之三：促进肠功能恢复早期拔除

胃管早期

进食营养支持

治疗刺激胃肠蠕动三大目标之三：促进肠功能恢复早期拔除

胃管早期

进食营养支持40术后早期各项引流管拔除包括胃管、导尿管、术区引流管指南或共识推荐胃管一般不常规留置（包括胃切除手术和结直肠手术），术中留置的胃管也应术后立即拔除。胰十二指肠切除术胃切除术导尿管一般于术后1-2天拔除术区引流管不推荐不放置，但推荐无漏无感染时早期拔除。术后早期各项引流管拔除包括胃管、导尿管、术区引流管胰十二指肠41早期进食建议胃管拔除后当天进食流质，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食。不必等待肛门排气。针对胰腺手术的营养指南中回顾分析了多个ERAS路径的进食时间。F.Bozzetti,L.Mariani.Nutrition30(2014)1267–1271早期进食建议胃管拔除后当天进食流质，逐渐由半流质、软食等过渡42术后营养支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】用EN须尽早----早期肠内营养（EEN）EEN对降低并发症的发生率、降低死亡率、缩短住院时间意义重大术后营养支持ArchSurg.2009;144(10):43术后刺激胃肠蠕动目前尚无高级别证据支持某种特定的刺激肠道功能恢复药物，但有研究支持多模式肠道刺激方案，建议术后可以服用乳果糖等缓泻剂，增加胃肠动力。术后刺激胃肠蠕动目前尚无高级别证据支持某种特定的44Nature：提高ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October2011)Nature：提高ERAS应用才是关键NatureRevi45第3部分加速康复外科的应用第3部分加速康复外科的应用46ERAS

inLiverResection—InitialexperienceBrJSurg2008;95:969–975ERAS方案重视多模式镇痛（硬膜外镇痛+NSAIDS）、早期进食、早期活动等ERASinLiverResectionBrJSu47ERASvs对照组平均住院日：6天vs8天(P<0·001)再入院率：13%vs10%并发症发生率：41%vs31%死亡率：0vs2%肝功能良好的原发性或继发性肝癌肝切除，ERAS是可行的、有效的术后住院日缩短25%，½的患者在术后5天内出院，还有很大的提升空间BrJSurg2008;95:969–975ERAS

inLiverResection—InitialexperienceERASvs对照组肝功能良好的原发性或继发性肝癌肝切除48BritishJournalofSurgery2013;100:1015–1024ERAS

inLiverResection—RCTonopenliverresection缩短平均住院日(4dvs7d;P<0.001)，降低内科并发症(7%vs27%;P=0·020),未能降低手术相关并发症

(15%vs11%;P=0·612)、再入院率(4%vs0;P=0·153)或死亡率(2%vs2%;P=0·987).术后生活质量在ERAS组明显优于对照组

(P=0·002).患者满意度没有差异Conclusion:

在开腹肝切除，实施ERAS是安全有效的，病人康复更快，出院更早，内科并发症更低，生活质量更高BritishJournalofSurgery20149

和对照组相比，FTS组并发症发生率更低(P<0.05),恶心/呕吐的时间、麻痹性肠梗阻、住院时间更短，总体满意度更高(allP<0.05)，术后d1,3,and5,的C-反应蛋白更低FTS是安全有效的，减少肝癌肝切除患者的术后应激性反应并加速康复ERAS

inLiverResection—RCTonprimarylivercancerEJSO39(2013)542-547和对照组相比，FTS组并发症发生率更低(P<0.05)50ERAS

inLiverResection—SystematicreviewHPB2014,16,699–706ERAS缩短肝切除住院日2.5d（5dvs7.5d），术后并发症发生率明显下降（25%vs31%）ERASinLiverResectionHPB20151ERAS

inLiverResection—focusontheattenuationofstressor四个影响手术康复的炎症应激:01开腹02使用类阿片药物03出血和输血制品04围手术期禁食ERASinLiverResection四个影响手术康52ERAS

inLiverResection—focusontheattenuationofstressor使用NSAIDs是肝切除ERAS的关键组成部分JGastrointestSurg2014COX-2肝切除手术应激NSAIDSPGE2前列腺素炎症介质炎症TNF-αIFN-γ外周、中枢敏化疼痛NK细胞免疫选择性ERASinLiverResection使用NSAID53加速康复外科理念及其应用课件54HPB2009,11,140–144ERAS

inLaparoscopicLiverResection平均住院日（5dvs7d）无明显缩短，功能恢复明显提早（2dvs5d，P<0.044），并发症无差异腹腔镜肝切除实施ERAS同样安全可行，可以促进康复HPB2009,11,140–144ERASinL55ERAS

inLaparoscopicLiverResectionERASinLaparoscopicLiverRes56各中心肝切除围手术期的管理相差很大ERAS项目中的一些措施包括术前咨询和宣教（96%）、缩短禁食时间（94）等已经被实施避免留置引流管、胃管，早期进食、早期活动、设立康复标准等需要被进一步落实WorldJSurg(2014)38:1127–1140IsCurrentPerioperativePracticeinHepaticSurgeryBasedonERASPrinciples?各中心肝切除围手术期的管理相差很大WorldJSurg57ERASinPancreaticResectionJGastrointestSurg(2007)11:880–887早期排便、正常饮食、活动、引流管拔除与早期出院显著相关快速康复方案在胰腺手术是安全的实施ERAS再入院率、并发症发生率及死亡率低，不会影响病人结果ERASinPancreaticResectionJ58HPB2012,14,700–708ERASinPancreaticoduodenectomyHPB2012,14,700–708ERASinP59HPB2012,14,700–708设置了ERAS关键目标，包括拔除胃管、导尿管、引流管，早期进食，早期活动，评估其完成度实施ERAS是安全的平均住院日10天ERASinPancreaticoduodenectomyHPB2012,14,700–708设置了ERAS关键60胰十二指肠切除ERAS实施指南ClinicalNutrition31(2012)817-830指南对胰十二指肠切除术的术前、围手术期、术后的一系列措施进行了规范。术前项目有术前咨询和培训、禁食要求的改进、预防深静脉血栓、预防性抗生素及预防镇痛等。围手术期项目包括体温控制、手术径路和切口、引流及麻醉等。术后项目有术后镇痛、营养支持、血糖管理、胃管导尿管引流管等管理、早期活动及防治恶心呕吐等。胰十二指肠切除ERAS实施指南ClinicalNutrit61实施ERAS，改善胰十二指肠切除手术结果

WorldJSurg(2014)38:2960–2966DigSurg2014;31:177–184胰十二指肠切除术实施ERAS是安全的没有ERAS相关的副作用早期活动、经口进食、肠蠕动和停止静脉补液等更早实现不会增加死亡率、并发症发生率、再入院率、再手术率可以明显缩短平均住院日依从性较高，并发症低早期依从性差的患者要特别小心实施ERAS，改善胰十二指肠切除手术结果WorldJS62ERASinPDwithPancreaticogastrostomyERAS在胰胃吻合的胰十二指肠切除也是可行的可以促进康复、降低DGE、减少住院日ERASinPDwithPancreaticogas63HPB2015,17,11–16ERAS

inPancreaticSurgery—SystematicreviewHPB2015,17,11–16ERASinPan64HPB2015,17,11–16纳入十篇文献，7篇回顾性研究，3篇前瞻性研究。其中5篇评估胰十二指肠切除术，4篇评估单纯胰腺肿瘤切除术，1篇评估胰体尾切除术。ERAS

inPancreaticSurgery—SystematicreviewHPB2015,17,11–16纳入十篇文献，7篇回顾65HPB2015,17,11–16常用评价ERAS依从性指标：

早期经口饮食，胃管管理，手术置管引流，目标指导下活动，镇痛（EDA/PCA），

导尿管管理，预防性抗生素使用，出院计划等。ERAS

inPancreaticSurgery—SystematicreviewHPB2015,17,11–16常用评价ERAS依从性66HPB2015,17,11–16ERAS方案能显著降低术后住院日；30天内再入院率、非计划再手术率及死亡率并无显著差异；并发症发生率降低或无差异，总费用降低了或无显著差异。结论表明，针对胰腺手术的ERAS方案是安全有效的，同时，ERAS方案也有进一步提高质量及效率的空间，包括多方面的实施策略和评估方法。ERAS

inPancreaticSurgery—SystematicreviewHPB2015,17,11–16ERAS方案能显著降低67ERAS

inHBPSurgery—SystematicreviewERAS在肝胆胰手术是安全可行的，显著降低术后住院日ERASinHBPSurgeryERAS在肝胆胰手术是68AnnRCollSurgEngl2012;94:318–326ERAS

inHBPSurgery—Contentiousissues实施方案：肝胆胰手术ERAS方案参照结肠手术，并没有形成肝胆胰手术特色的，但肝胆胰手术方式、手术时间、术中要求等均不一样，方案有待进一步完善微创的作用：在结肠手术中，微创作为加速康复项目的一项重要内容，但在肝胆胰手术，腹腔镜手术仍有较高的中转进腹的比例和气腹引起肿瘤播散的担忧；腹腔镜肝切除已经广泛实施，但腔镜胰腺切除尤其是胰十二指肠切除并未显示缩短住院日或降低放置引流管：结肠手术ERAS主张避免或尽早拔除腹腔内引流管，但胰腺术后不放置引流管会明显增加死亡率早期进食：并未增加胰漏等吻合口漏的风险ERAS效果评估：除了关注住院日，更应关注并发症发生率，安全性和临床结果等AnnRCollSurgEngl2012;94:69FactorsassociatedwithfailureofERASinHBPSurgeryERAS失败定义：ICU时间超过24小时，由于并发症再手术，30天内非计划性入住ICU、非计划性再入院、死亡；12.9%（25/194）ERAS失败，失败的因素：吸烟、ALT/GPT高、术后并发症ERAS失败的患者在ICU和医院的时间明显长于ERAS成功的患者ERAS失败的高危患者也能从特殊的围术期处理中获益LeeA,etal.BMJ2014;4Factorsassociatedwithfailur70ERASingastrectomy共识对术前营养、口服药物营养、手术径路、术区引流、TAP阻滞、胃管和空肠管减压、吻合口周围引流、术后早期营养支持等措施提出了推荐ERASingastrectomy共识对术前营养、口服药71ERAS能为我们带来什么？ERAS能为我们带来什么？72借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysin2000to4

daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行单侧THA/TKA术患者数量

平均住院时间

根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功Thenumberof73缩短住院时间2.5dVaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。加速康复外科可缩短患者住院时间2.5天74缩短住院时间2.5dVaradhanKK,etal.加速康复外科可降低并发症发作风险47%

降低并发症发作风险达47%之多VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。75加速康复外科可降低并发症发作风险47%加速康复外科可降低患者再入院风险20%76ERAS可降低患者再入院风险20%VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：该荟萃分析共纳入6个研究452例择期结直肠癌开腹手术患者患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。加速康复外科可降低患者再入院风险20%76ERAS可降低患2010年，ERAS学会在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice2010年，ERAS学会在瑞典成立http://www.er77加速康复外科实践二十年，成果显著从最初用于心脏手术，之后成功拓展到普外科、泌尿、妇科、骨科等众多术型被英国等国家纳入国民健保服务，并探索和实施了基于该理念的临床路径英国外科协会ERAS指南ERAS学会胰十二指肠指南ERAS学会择期结肠手术指南ERAS择期直肠盆腔手术指南欧洲ERAS专家共识应用术型极大拓展多部指南/共识颁布被纳入国家医疗体系VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010

Aug;29(4):434-40.

加速康复外科实践二十年，成果显著从最初用于心脏手术，之后成功78加速康复外科实现医患三方共赢减少创伤减少并发症促进器官功能早期康复缩短住院时间医生手术过程平稳提高患者满意度加速康复外科医生患者提高病床周转率提升医疗服务质量医院加速康复外科实现医患三方共赢减少创伤医生手术过程平稳加速康复79我国实施ERAS的必要与意义方案不完善、不成熟、不系统实施不全面、不持久理念未得到广泛与深入的推广ERAS在我国实施现状现有解决矛盾模式我国医疗资源现状医院人满为患，

资源缺乏住院时间长，

资源浪费盲目扩大医院规模，增加投入我国实施ERAS的必要与意义方案不完善、不成熟、不系统ERA80我国实施ERAS的必要与意义ERAS打破现有模式，合理利用现有医疗资源合理、科学、有效、快速地解决医疗资源供需不平衡现状缩小外科诊疗水平国内外差距—举例：一家拥有2000张床位的三甲医院

其中60%为外科床位实施ERAS之后，平均住院日由12天缩短至8天相当于“床位”增加400张，

“病区”扩大30%。我国实施ERAS的必要与意义ERAS打破现有模式，合理利用81第4部分国内外和我院的ERAS实践第4部分国内外和我院的ERAS实践82全球对加速康复外科的关注及探索持续增长以“FastTrackSurgery”与“Enhancedrecoveryaftersurgery”为主题词在pubmed中检索已收录文献发现：自2001年加速康复外科理念正式提出之后，相关研究成倍增长。83全球对加速康复外科的关注及探索持续增长以“FastTrac加速康复外科在我国应用广泛2014年发表的“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”从发表临床研究文献的角度看ERAS在中国的应用，2007年开始介绍国外ERAS理念，数年间已在外科广泛应用，发表文章逐年增多。其中以普外科对ERAS发表的研究最多，结直肠外科居首何凌霄等“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”医学研究生学报2014年8月第27卷第8期895-684加速康复外科在我国应用广泛2014年发表的“我国快速康复外科加速康复外科已应用于多科室

在多种手术并取得成功研究术型住院时间（天）术后并发症(人)常规ERAS常规ERASAndersonetal2003部分结肠切除术7364Delaneyetal2003间质或直肠切除术5.85.2107Gattetal2005择期开腹结直肠切除术7.551510Khooetal2007择期开腹结直肠肿瘤切除术75149Grallaetal2007腹腔镜前列腺癌根治术6.73.6146Recartetal2005腹腔镜肾切除术2.51.71Kuzma2008开腹阑尾切除术42.19Muehlingetal2008肺手术（开胸术）1111148Muehlingetal2008a开放式腹主动脉瘤修复术1110156Petersenetal2006全髋关节置换87Larsenetal2008髋关节和膝关节置换术7.84.922Fast-tracksurgeryandenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)programs.ASERNIP-SREPORTNO.74March200985加速康复外科已应用于多科室

在多种手术并取得成功研究术型住院研究患者信息/咨询无肠道准备术前2小时进食流食合理镇痛无胃管无引流预防低体温早期营养Andersonetal2003√√√√√√√Delaneyetal2003√√√√Gattetal2005√√√√√√√Khooetal2007√√√Grallaetal2007√√√√√√Kuzma2008√√√√Larsenetal2008√√Muehlingetal2008√√√√Muehlingetal2008a√√√√√Petersenetal2006√√√Recartetal2005√√Fast-tracksurgeryandenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)programs.ASERNIP-SREPORTNO.74March200986研究患者信息/无肠道术前2小时合理无无预防早期Anderso术前措施术后措施术中措施心理护理术前饮食指导超前镇痛术前VTE预防术中措施抗生素使用麻醉止血带手术血液管理引流镇痛术后康复术后VTE预防预防感染及并发症ERAS在全膝关节置换术（TKA）中的应用术前措施术后措施术中措施心理护理术中措施抗生素使用镇痛ERA87术前措施术前措施心理护理患者大多老年人，对手术期望值很高；医患间良好的沟通能减少心理应激，保持良好的心态积极配合手术和康复训练.术前饮食指导常规禁食，减少术中及术后的胃肠道反应超前镇痛

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”术前进行VTE高危因素的评估术前超早期应用足底泵；术前12h皮下注射低分子肝素术前措施术前措施心理护理术前饮食指导常规禁食，减少术中及术后88术中措施止血带麻醉

抗生素使用手术开始前半小时应静脉输注抗生素一次，使得抗生素的血药浓度在术中达到最高水平，以达到预防机会感染的作用1.TKA中为减少术中出血，使术野干净清晰，便于骨水泥固定，需进行患肢驱血并使用充气止血带。2.手术后DVT和PTE的高发及高危---DVT极高风险患者可考虑不使用止血带，相应的并发症大大降低全身麻醉区域麻醉术中措施止血带麻醉抗生素使用手术开始前半小时应89术中措施引流血液管理

手术微创理念——小切口1.患者尽可能不留置导尿

2.酌情放置引流；术后48小时内根据引流量，引流量小于30ml，拔除引流管。（许多学者建议不根据引流量，24小时内拔管）1.EPO的使用：术前5天使用EPO用量：60-100U/Kgqod2.精密止血3.应用氨甲环酸（TXA）：使用TXA可以减少失血及减少输血，但并不增加DVT的产生术中措施引流血液管理手术微创理念——小切口1.90术后措施术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分疼痛术后康复术后VTE预防预防感染及并发症手术后连续使用抗生素3天，但不要长时间使用抗生素预防髌股关节并发症，血管神经并发症，假体周围骨折等TKA术后康复非常重要，直接关系手术效果。ERAS理念主张术后早期活动术后长期卧床的危害严重肌肉训练，CPM机训练，早期下地活动等物理预防措施：抗凝药物预防：梯度压力弹力袜（GCS）

间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）术后措施术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分疼痛术后康复91ERAS：显著改善TKA患者膝关节功能，减轻患者疼痛，降低并发症发生率实验组：为2011年10月～2012年9月收治120例行人工膝关节置换术且采用加速康复外科护理方法的患者。对照组：为2010年10月～2011年9月收治120例曾在我院行人工膝关节置换术而未采用加速康复外科护理方法的患者，比较两组治疗效果及并发症的发生率.结果：与对照组比较，实验组术后院内感染和下肢深静脉栓塞等并发ERAS：显著改善TKA患者膝关节功能，减轻患者疼痛，降低并92术前：不肠道准备不彻夜禁食术前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外导管止痛术中保温控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水及进食早期下床活动快速康复外科的主要措施ERAS在胃肠外科（胃癌）的应用术前：快速康复外科的主要措施ERAS在胃肠外科（胃癌）的应用93胃癌患者ERAS组与传统对照组治疗的差异点时间传统对照组FTS组术前相关康复教育无有肠道准备常规进行不常规进行术前禁食整夜禁食不整夜禁食放置鼻胃管常规放置不常规放置术中腹腔引流常规放置不常规放置术中保温不进行进行输液控制不控制严格控制,防止过多术后术后镇痛PCAPCA+口服非甾体类抗炎早期饮水及禁食否是(手术日开始)短程使用抗生素否是(仅手术日使用)早期拔除导尿管否是(术后24h)早期下床活动否是（手术后第1天）胃癌患者ERAS组与传统对照组治疗的差异点时间传统对照组FT94※※※※※胃癌患者ERAS组与传统对照组指标变化情况※※※※※胃癌患者ERAS组与传统对照组指标变化情况95术后并发症ERAS组传统手术组P>0.0510.0%

(4/40)17.5%(7/40)吻合口瘘00腹腔感染00恶心呕吐1（再插胃管减压）1（需要去除鼻胃管）肺部感染12切口渗液12肠梗阻01尿路感染01再入院1（腹胀入院输液2天）0胃癌患者ERAS组与传统对照组术后并发症区别术后并发症ERAS组传统手术组P>0.0510.0%96浙医二院肝胆胰外科ERAS实施经验浙医二院肝胆胰外科ERAS实施经验97学科成果ERAS前奏——DaySurgery（日间手术）

自2012年在我院实施至今，已超过上万例手术量ERAS正式实施——2014年

成立了多学科诊疗团队

制定了全面系统的ERAS方案

主要针对肝胆胰中大型手术，包括肝移植

至今已有600余例中大型手术患者实施ERASERAS获省重点创新学科——2015年10月学科成果ERAS前奏——DaySurgery（日间手98目标术后住院日7+2天术前1天：禁食禁水6h，没有肠道准备手术当天：补液，抗生素，制酸×3d，镇痛针剂×3d，抑酶×3d（胰腺质软），止吐×3d，血糖监测Q6H×3d（糖尿病除外，进食后改测空腹及餐后2小时血糖），吸氧×3d，心电监护×3d，Age≥70y记24小时出入量×3d和测CVPq8h×3d。POD1：血常规，凝血谱，电解质，生化，降钙素原，肠外营养×3d（不加50%葡萄糖），抗凝（无出血风险者）、血管B超（血管重建者），拔除导尿管，拔除胃管+流质（无胃肠吻合），活动目标（床上活动），更换切口敷料。POD2：拔除胃管+流质（胃肠吻合），活动目标（床边站立、下床累计坐2小时）。POD3：半流饮食（无胃肠吻合），胆汁淀粉酶（T管），引流液淀粉酶、乳糜定性、培养，活动目标（搀扶行走），T管夹闭。POD4：拔CVC（早上），血常规，凝血谱，电解质，生化，降钙素原，半流饮食（胃肠吻合），改口服镇痛。补充：腹腔引流管拔除指征：无漏无感染。停速碧林时间：术后一周或出院时。肝胆胰外科ERAS临床路径目标术后住院日7+2天肝胆胰外科ERAS临床路径99ERASProtocol100ERASProtocol100围手术期宣教告知手术和麻醉的过程，减轻对手术和麻醉的恐惧和焦虑鼓励病人早期进食、术后早期活动、疼痛控制和呼吸理疗等相关知识，从而减少并发症。宣教展板和手册，指导患者及家属主动参与ERAS项目围手术期宣教告知手术和麻醉的过程，减轻对手术和麻醉的恐惧和焦101术前精密评估完善的术前检查（preoperativeworkup）常规项目血常规，血型，大便常规+OB，尿常规，乙肝三系，乙肝DNA，输血前检查，肿瘤标记物，凝血谱，生化，心电图，肺部CT，肝胆胰脾B超，心超+动态心电图（Age≥70y或有心脏病史），肺功能+血气分析（Age≥70y或有COPD病史），IgG4（怀疑自身免疫性胰腺炎）

特殊检查胰腺肿瘤：腹部CTA，PET-CT（良性和PNET除外），肝脏增强磁共振，MRCP（胰头部）2.肝脏疾病

-HCC：肝脏增强磁共振（+弥散），肝脏增强CT，吲哚菁绿潴留率试验

-IHCC：肝脏增强磁共振（+弥散），肝脏增强CT，PET-CT

-高位胆管癌：肝脏增强磁共振（+弥散），腹部CTA，MRCP

-胆囊癌：肝脏增强磁共振（+弥散），腹部CTA，PET-CT，MRCP术前精密评估完善的术前检查（preoperativewor102术前精密评估多学科联合讨论（MDT）术前精密评估多学科联合讨论（MDT）103肠道准备和术前禁食机械性肠道准备可导致水电解质紊乱回顾性研究均表明术前肠道准备不能使拟行HBP的患者获益。机械性肠道准备是没有必要的术前半夜起禁食一直被采用，但缺乏依据禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后腹部不适术前禁食6小时肠道准备和术前禁食104术中精良设备、精细操作术中精良设备、精细操作105开展腔镜whipple、肝切除、脾切除断流等微创手术微创手术开展腔镜whipple、肝切除、脾切除断流等微创手术微创手术106术后预防恶心呕吐有报道（非随机）认为术后早期活动、使用胃复安和术后第一或第二天拔除胃管能减少术后恶心呕吐的发生。具备下面两个因素（女性、不抽烟、晕车）的患者，可在麻醉诱导期应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。同时具备三个因素的，全麻并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。术后预防恶心呕吐有报道（非随机）认为术后早期活动、使用胃复安107治疗方案术前1-3天西乐葆200mg/bid预防镇痛术后3天特耐40mg/bid序贯西乐葆200mg/bid至出院，带药1至2周按时镇痛

术后疼痛主要治疗方案联合PCA泵多模式镇痛术前术后治疗方案术前1-3天术后3天特耐40mg/bid108ERAS的临床实施成效疼痛控制ERAS的临床实施成效疼痛控制109早期活动术后当天即开始活动鼓励患者每日达到一定的活动目标POD1床上活动，床上坐POD2床边站立、下床累计坐1小时POD3搀扶行走逐日增强早期活动术后当天即开始活动110营养支持（EEN）多中心随机对照研究表明患者早期进食是安全的没有数据支持外科医师控制饮食（从水——流质——普通饮食）比患者自己控制更优越不限制患者饮食，但应提醒患者小心地开始进食，在3-4天内逐步加量POD1拔除胃管+流质（无胃肠吻合手术）POD2拔除胃管+流质（胃肠吻合手术）EN由慢到快，由少到多的方式正好符合人体对营养的需求营养支持（EEN）多中心随机对照研究表明患者早期进食是安全的111引流管POD1-2拔胃管（麻醉复苏后拔？），留置胃管者发热、肺不张、肺炎、胃食道反流发生率高吻合口周围引流可能控制轻微的吻合口漏腹腔引流管拔除指征：无漏无感染POD1-2拔导尿管：与术后3-5天拔除尿管相比，术后1-2天拔除导尿管可降低尿路感染风险，且并不增加再次插导尿管的几率引流管POD1-2拔胃管（麻醉复苏后拔？），留置胃管者发热、112导尿管留置成效目前维持在24-36h查检例数导尿管重置率改善前45例4.4%(2/45)改善后47例4.3%(2/47)导尿管留置成效目前维持在24-36h查检例数导尿管重置率改善113预防血栓形成

高危评分病史实验室检查手术1年龄41-60岁

计划小手术肥胖（BMI>25）不明原因死产，习惯性流产（≥3次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限妊娠期或产后（一月内）口服避孕药或激素替代治疗卧床的内科患者炎症性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（一月内）肺功能异常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1月内）败血症（1月内）大手术史（1月内）其他高危因素2年龄61－74（岁）

石膏固定（1月内）患者需要卧床大于72小时恶性肿瘤（既往或现患）3年龄>=75（岁）抗心磷脂抗体阳性中心静脉置管深静脉血栓/肺栓塞史凝血酶原20210A阳性腹腔镜手术（>45分钟）血栓家族病史因子Vleiden阳性大手术（>45分钟）肝素引起的血小板减少HIT狼疮抗凝物阳性

未列出的先天或后天血栓形成血清同型半胱氨酸升高

5脑卒中（1月内）

多发性创伤（1月内）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）

VTE极低危组（Caprini评分，0）：尽早下床活动等基础预防；VTE低危组（Caprini评分，1-2）：机械预防措施，首选间歇充气加压（IPC）；VTE中危组（Caprini评分，3-4）：没有大出血高度风险的患者，建议低分子肝素（LMWH）或机械预防（首选IPC）；同时伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，建议给予机械预防（首选IPC）；

VTE高危组（Caprini评分，≥5）：没有大出血高度风险的患者，推荐LMWH和机械预防（首选IPC）；伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，建议给予机械预防（首选IPC），直到出血风险降低，再开始给予药物预防。预防血栓形成

高危评分病史实验室检查手术年龄41-60岁

计114肝胆胰外科病人预防VTE流程图极低危组基础预防低危组基础预防+机械预防，原则上不系统使用止血药物中危组无出血风险：LMWH+机械预防IPC有出血风险：机械预防IPC高危组无出血风险：药物+机械，癌症延期预防4周有出血风险：机械风险降低：药物无出血风险，LMWH不适合：阿司匹林临床检测与评估血栓形成治疗模式无血栓形成继续预防至疗程结束肝胆胰外科病人预防VTE流程图极低危组基础预防低危组基础预防115胰腺术后腹泻处理流程常规药物：

得每通2片

口服

一日三次；如腹泻不能缓解，逐片递增，上不封顶。若有SMA360°环形清扫，则加用复方苯乙哌啶1片口服一日三次；如大便次数仍大于3次/日，增加剂量为2片口服，一日三次。若大便次数大于5次/日，立刻加用易蒙停2片口服，以后每一次不成形大便后服用一片，可调节每日剂量以维持每日1-2次正常大便。一般维持剂量每日1-6粒。每日最大剂量成人不超过8粒。若经上述处理仍不能改善，请及时就医。胰腺术后腹泻处理流程常规药物：得每通2片116出院标准生活基本自理器官功能良好疼痛缓解或口服止痛药能良好控制能正常进食,通畅排气排便切口愈合良好无感染（不必等待拆线）vanDamRM,etal.BrJSurg.2008;95(8):969-975E.M.Wong-Lun-Hing,etal.WorldJSurg.2014;38:1127-1140出院标准生活基本自理vanDamRM,etal.1172014.5-至今，择期中大型肝胆胰手术，排除腔镜胆囊切除和肝囊肿开窗指标评估：胃管、引流管、导尿管拔除时间，进食时间、下地活动时间，肛门排气时间、术后住院日、并发症发生率、死亡率、再入院率带来的好处：

—缩短中大型肝胆胰平均住院日

—未增加并发症发生率、死亡率、再入院率

—患者满意度相似ERAS实施成效2014.5-至今，择期中大型肝胆胰手术，排除腔镜胆囊切除和118我院ERAS实施效果数据统计——胰腺手术方面我院ERAS实施效果数据统计——胰腺手术方面119Demographicsandpreoperativevariables

no-ERASgroupERASgroupPValue

(n=63)(n=124)Age(mean)57(12)58(13)0.837Sex,n(%)

0.756Male37(58.7)69(55.6)

Female26(41.3)55(44.3)

ASAscore,n(%)

0.951

Ⅰ1(1.6)2(1.6)

Ⅱ51(81.0)98(79.0)

Ⅲ11(17.4)24(19.4)

Comorbidity,n(%)

Diabetesmellitus10(15.9)23(18.5)0.691Cardiovasculardisease18(28.6)33(26.6)0.862BMIinkg/m2(mean)22.44(3.46)22.26(3.08)0.540Smoke,n(%)24(38.1)44(35.5)0.750Alcohol,n(%)23(34.9)43(34.7)0.872TBIL,umol/L,mean(SD)53.7(78.1)55.1(88.3)0.933ALT,U/L,mean(SD)92(138)84(142)0.560ALB,g/L,mean(SD)38.1(5.8)38.3(6.6)0.724Demographicsandpreoperative120Demographicsandpreoperativevariables

no-ERASgroupERASgroupPValue

(n=63)(n=124)Indications,n(%)

0.987Pancreaticcarcinoma25(39.7)40(32.3)

Cholangiocarcinoma8(12.7)13(10.5)

Ampullarycarcinoma6(9.5)16(12.9)

Duodenumcarcinoma1(1.6)2(1.6)

Pancreaticpseudocyst1(1.6)4(3.2)

Neuroendocrinetumor4(6.3)8(6.5)

Pancreaticductstones4(6.3)7(5.6)

Pancreaticbenigntumor10(15.9)23(18.5)

Chronicpancreatitis2(3.2)5(4.0)

Others2(3.2)6(4.8)

Demographicsandpreoperative121Operativevariables

No-ERASgroupn=63ERASgroupn=124p-valueTypeofsurgery,n(%)

0.911Pancreaticoduodenectomy46(73.0)85(68.5)

Distalpancreatectomy11(17.5)22(17.7)

Middlepancreatectomy2(3.2)3(2.4)

Localpancreatectomy2(3.2)7(5.6)

Pancreaticductincision1(1.6)5(4.0)

Totalpancreatectomy1(1.6)2(1.6)

Durationofsurgery,minMean(SD)367(135)355(126)0.470Operativebloodloss,mlMean(SD)356(288)323(271)0.310Transfusedpatients,n(%)18(28.6)33(26.7)0.862Operativevariables

No-ERASgr122

No-ERASgroupn=63ERASgroupn=124pValueComplicationgrade,n(%)

0.330017(27.0)40(32.3)

I3(4.8)17(13.7)

II27(42.9)38(30.6)

III14(22.2)25(20.2)

IV1(1.6)3(2.4)

V1(1.6)1(0.8)

Unplannedreoperation,n(%)1(1.6)4(3.2)0.665Readmission,n(%)2(3.2)11(8.9)0.225POPHinallpatient,numberofdays

Mean(SD)Median(range)

17.1(14.2)12(5-95)

11.7(7.6)9(5-49)0.007

POPHingrade0,numberofdays

Mean(SD)Median(range)

8.7(2.6)8(5-13)

7.0(1.6)7(5-12)0.020

POPHingradeⅠ-Ⅱ,numberofdaysMean(SD)Median(range)

14.4(5.3)12.5(7-30)

10.6(3.7)10.0(5-20)0.001

POPHingradesIIIIV,numberofdaysMean(SD)Median(range)

31.9(21.8)24(8-95)

20.4(10.4)20(6-49)0.071

Postoperativeoutcomes

No-ERASgroupERASgrouppValu123Postoperativecomplicationsindetail

No-ERASgroupERASgroupp-value

n=63n=124Pancreaticfistula,n(%)18(28.6)39(31.5)0.739Biliaryfistula,n(%)2(3.2)4(3.2)0.985Chylousfistula,n(%)18(28.6)35(28.2)0.960Delayedgastricemptying,n(%)10(15.9)11(8.9)0.152Pleuraleffusionsorascites,n(%)12(19.0)18(14.5)0.425Intestinalfistula,n(%)1(1.6)1(0.8)0.624Bleeding,n(%)1(1.6)3(2.4)0.710Abdominalinfections,n(%)9(14.3)10(8.1)0.183Thrombosis,n(%)0(0.0)1(0.8)0.475Pneumonia,n(%)2(3.2)3(2.4)0.762Heartdisease,n(%)1(1.6)1(0.8)0.624Postoperativecomplicationsin124实验室检查肝功能TB:

206umol/L;DB:156umol/LALT:276U/L;AST:113U/LAKP:391U/L;r-GT:206U/L肿瘤标记物CA199:611.3U/mL;CA125:135.7U/mL;b-HCG:406.2U/L影像学检查CT/MRI/MRCP胆囊占位，考虑为胆囊癌，伴肝门部及胰周