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肺结节的那些事儿CT室张燕指导主任：刘本波肺结节的那些事儿CT室张燕1肺结节=肺癌？？肺结节=肺癌？？2肺结节定义肺结节：最大径≤3.0cm的、局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影。可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。肺结节定义肺结节：最大径≤3.0cm的、局灶性、类圆形、影像3病因分析（1-3cm肺结节）53.9%是炎性肉芽肿28.3%是支气管源性肺癌或其他原发性恶性肿瘤6.6%是错构瘤3.5%是转移，孤立转移灶并不少见！其他少见的有肺软骨瘤、肺纤维瘤、肺动静瘘、支气管囊肿等病因分析（1-3cm肺结节）53.9%是炎性肉芽肿4肺结节分析：

1、密度2、大小3、形态4、动态变化及倍增时间肺结节分析：

1、密度5肺结节按照密度分为：实性结节(solidnodule)：病灶完全掩盖肺实质部分实性结节(part-solidnodule)：病灶遮蔽部分肺实质非实性结节(nonsolidnodule)：病灶没有遮盖肺实质，支气管和血管可辨认非实性（磨玻璃）结节部分实性结节实性结节肺结节按照密度分为：实性结节(solidnodu6肺结节密度分类的意义FleischnerSociety的一项研究表明：尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。其中的实性成分，常常包含了浸润性腺癌部分。部分实性结节，恶性63%。纯磨玻璃结节，恶性18%。完全实性结节，恶性7%。肺结节密度分类的意义FleischnerSociety的一7结节的大小与恶性肿瘤的相关性≤3mm恶性＜0.1％4-7mm恶性1.2%8-20mm恶性20%20-30mm恶性47%＞30mm恶性82%FleischnerSocietyGuidelines结节的大小与恶性肿瘤的相关性FleischnerSocie8形状

左：横断图像；右：冠状重建图像。三维比值=（最大）长径/横径日本的相关研究证实，多角形、三维比值大于1.78的结节，多为良性。三维比值=（最大）长径/横径。大的三维比值说明病灶的形状是扁平的（是“片”不是“块”），这是良性的特征。形状左：横断图像；右：冠状重建图9边缘辐射冠征：大多数都为恶性（上图：恶性病灶周围的辐射冠征--毛刺）。边缘光滑，多为良性。边缘辐射冠征：大多数都为恶性（上图：恶性病灶周围的辐射冠征-10具有恶性倾向的征象具有恶性倾向的征象11分叶征分叶征12附：胸膜凹陷相关切迹附：胸膜凹陷相关切迹13血管集束征肺动脉血管集束征肺动脉14周围型肺癌

分叶征分叶征是周围型肺癌的重要征象，是指肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶的原因是由于肿瘤向各个方向生长的速度不均衡和肺支架结构制约，它代表肿瘤的生长方式为堆集式或膨胀性生长。周围型肺癌

分叶征分叶征是周围型肺癌的重要征象，是指肿瘤15周围型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。三角影内的密度为水样密度。周围型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。典型的胸膜16周围型肺癌血管集中征血管集中征又称支气管血管集中征，其表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。周围型肺癌血管集中征血管集中征又称支气管血管集中征，其表17恶性肺结节的倍增时间直径增加25%，则体积增加一倍。纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天；部分实性结节（mGGN）的平均倍增时间为457天；纯实性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天。对于纯实性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。恶性肺结节的倍增时间直径增加25%，则体积增加一倍。18识别新的亚厘米结节（直径≤9mm）病人是否有肺癌的危险因素？根据结节的大小表征≤4mm5-7mm8-9mm选择性随访12个月;如稳定则无需随访12个月;如稳定无需随访6-12个月;如稳定，在18-24个月随访6-12个月;如稳定，在18-24个月随访3-6个月，如稳定，则9-12个月和24个月随访YesYesNo影像随访影像随访根据结节的大小表征5-7mm8-9mm≤4mm直径≤9mm结节的管理识别新的亚厘米结节（直径≤9mm）病人是否有肺癌的危险因素？19筛查人群及危险因素评估高危人群（High-risk）：目前主要取决年龄和吸烟量累计NCCN（Version1.2016）中放专家共识（2015）

50-75岁至少合并下列一项危险因素

55-74岁和吸烟指数≥30包年的吸烟者或戒烟年限＜15年的曾经吸烟者（1类）或≥50岁和吸烟指数≥20包年附加一项危险因素（二手烟不作为独立的危险因素）危险因素包括：吸烟史（包括正在吸烟或戒烟）、被动吸烟者、职业暴露史、恶性肿瘤病史、肺癌家族史、COPD或肺纤维化病史中华医学会放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志,2015,49(5):328-335.筛查人群及危险因素评估高危人群（High-risk）：目前主20随访病灶扩大：AIS

原位腺癌CT连续1mm图像扫描：

3年的随访病灶逐渐增大。2004年2005年2006年2007年随访病灶扩大：AIS

原位腺癌CT连21A:1mm层厚示右肺上叶pGGN;B:20个月后复查示病灶略有增大。术后病理“浸润性腺癌”。随访病灶扩大：侵袭性腺癌A:1mm层厚示右肺上叶pGGN;随访病灶扩大：侵袭性腺癌22随访纯GGN→psGGN：混合型腺癌一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内见实性结节随访纯GGN→psGGN：混合型腺癌一年后随访结果，尽管病灶232年后复查中分化腺癌IB（T2N0M0）2年后复查中分化腺癌IB（T2N0M0）24右肺下叶磨玻璃样密度为主病灶大小17x15m高分化腺癌T1N0M0右肺下叶磨玻璃样密度为主病灶大小17x15m高分化腺癌T1N252010年2011年2012年2013年2014年2010年2011年2012年2013年2014年262008-52009-122011-32014-9:高分化腺癌2012-32013-22014-62008-52009-122011-32014-9:高分化27国内专家共识：•难定性的GGN：单发≤5mm的pGGN，2年单发＞5mm的pGGN，3月，1年多发≤5mm的pGGN，3月，1年，2年多发之一＞5mm的pGGN，3月，1年多发pGGN，有主病灶，3月，积极处理国内专家共识：•难定性的GGN：单发≤5mm的pGGN，228左下叶结节10×10

mm抗炎后一个月（同前）不典型增生.左下叶结节10×10

mm抗炎后一个月（同前）不典型增生.2914×10

mm右中叶结节

3个月

16个月

5年后轻度增大腺癌14×10

mm右中叶结节

3个月

16个月

5年后30三月后复查随访病灶体积减小三月后复查随访病灶体积减小31随访病灶消失体检CT发现左肺下叶mGGN，3个月后复查CT病灶吸收消散（未经抗炎治疗）。随访病灶消失体检CT发现左肺下叶mGGN，3个月后复查CT病32密切观察，长期随访。高度警惕，及时处理。密切观察，长期随访。33肺结节的那些事儿CT室张燕指导主任：刘本波肺结节的那些事儿CT室张燕34肺结节=肺癌？？肺结节=肺癌？？35肺结节定义肺结节：最大径≤3.0cm的、局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影。可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。肺结节定义肺结节：最大径≤3.0cm的、局灶性、类圆形、影像36病因分析（1-3cm肺结节）53.9%是炎性肉芽肿28.3%是支气管源性肺癌或其他原发性恶性肿瘤6.6%是错构瘤3.5%是转移，孤立转移灶并不少见！其他少见的有肺软骨瘤、肺纤维瘤、肺动静瘘、支气管囊肿等病因分析（1-3cm肺结节）53.9%是炎性肉芽肿37肺结节分析：

1、密度2、大小3、形态4、动态变化及倍增时间肺结节分析：

1、密度38肺结节按照密度分为：实性结节(solidnodule)：病灶完全掩盖肺实质部分实性结节(part-solidnodule)：病灶遮蔽部分肺实质非实性结节(nonsolidnodule)：病灶没有遮盖肺实质，支气管和血管可辨认非实性（磨玻璃）结节部分实性结节实性结节肺结节按照密度分为：实性结节(solidnodu39肺结节密度分类的意义FleischnerSociety的一项研究表明：尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。其中的实性成分，常常包含了浸润性腺癌部分。部分实性结节，恶性63%。纯磨玻璃结节，恶性18%。完全实性结节，恶性7%。肺结节密度分类的意义FleischnerSociety的一40结节的大小与恶性肿瘤的相关性≤3mm恶性＜0.1％4-7mm恶性1.2%8-20mm恶性20%20-30mm恶性47%＞30mm恶性82%FleischnerSocietyGuidelines结节的大小与恶性肿瘤的相关性FleischnerSocie41形状

左：横断图像；右：冠状重建图像。三维比值=（最大）长径/横径日本的相关研究证实，多角形、三维比值大于1.78的结节，多为良性。三维比值=（最大）长径/横径。大的三维比值说明病灶的形状是扁平的（是“片”不是“块”），这是良性的特征。形状左：横断图像；右：冠状重建图42边缘辐射冠征：大多数都为恶性（上图：恶性病灶周围的辐射冠征--毛刺）。边缘光滑，多为良性。边缘辐射冠征：大多数都为恶性（上图：恶性病灶周围的辐射冠征-43具有恶性倾向的征象具有恶性倾向的征象44分叶征分叶征45附：胸膜凹陷相关切迹附：胸膜凹陷相关切迹46血管集束征肺动脉血管集束征肺动脉47周围型肺癌

分叶征分叶征是周围型肺癌的重要征象，是指肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶的原因是由于肿瘤向各个方向生长的速度不均衡和肺支架结构制约，它代表肿瘤的生长方式为堆集式或膨胀性生长。周围型肺癌

分叶征分叶征是周围型肺癌的重要征象，是指肿瘤48周围型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。胸膜凹陷征的主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。肿瘤牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。三角影内的密度为水样密度。周围型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又称胸膜牵拉征。典型的胸膜49周围型肺癌血管集中征血管集中征又称支气管血管集中征，其表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。周围型肺癌血管集中征血管集中征又称支气管血管集中征，其表50恶性肺结节的倍增时间直径增加25%，则体积增加一倍。纯磨玻璃结节（pGGN）的平均倍增时间为813天；部分实性结节（mGGN）的平均倍增时间为457天；纯实性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天。对于纯实性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。恶性肺结节的倍增时间直径增加25%，则体积增加一倍。51识别新的亚厘米结节（直径≤9mm）病人是否有肺癌的危险因素？根据结节的大小表征≤4mm5-7mm8-9mm选择性随访12个月;如稳定则无需随访12个月;如稳定无需随访6-12个月;如稳定，在18-24个月随访6-12个月;如稳定，在18-24个月随访3-6个月，如稳定，则9-12个月和24个月随访YesYesNo影像随访影像随访根据结节的大小表征5-7mm8-9mm≤4mm直径≤9mm结节的管理识别新的亚厘米结节（直径≤9mm）病人是否有肺癌的危险因素？52筛查人群及危险因素评估高危人群（High-risk）：目前主要取决年龄和吸烟量累计NCCN（Version1.2016）中放专家共识（2015）

50-75岁至少合并下列一项危险因素

55-74岁和吸烟指数≥30包年的吸烟者或戒烟年限＜15年的曾经吸烟者（1类）或≥50岁和吸烟指数≥20包年附加一项危险因素（二手烟不作为独立的危险因素）危险因素包括：吸烟史（包括正在吸烟或戒烟）、被动吸烟者、职业暴露史、恶性肿瘤病史、肺癌家族史、COPD或肺纤维化病史中华医学会放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志,2015,49(5):328-335.筛查人群及危险因素评估高危人群（High-risk）：目前主53随访病灶扩大：AIS

原位腺癌CT连续1mm图像扫描：

3年的随访病灶逐渐增大。2004年2005年2006年2007年随访病灶扩大：AIS

原位腺癌CT连54A:1mm层厚示右肺上叶pGGN;B:20个月后复查示病灶略有增大。术后病理“浸润性腺癌”。随访病灶扩大：侵袭性腺癌A:1mm层厚示右肺上叶pGGN;随访病灶扩大：侵袭性腺癌55随访纯GGN→psGGN：混合型腺癌一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内见实性结节随访纯GGN→psGGN：混合型腺癌一年后随访结果，尽管病灶562年后复查中分化腺癌IB（T2N