结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读-课件

解读“结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2013）”解读“结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2013）”概述肝脏是结直肠癌主要转移的器官15-25%结直肠癌确诊时即合并肝转移，另15-25%结直肠癌根治术后发生肝转移未经治疗的肝转移患者中位生存期6.9月未经治疗的发现时无法切除5年生存率0%肝转移能完全切除中位生存期35月，5年生存率30-50%部分转移灶无法切除治疗后可切除结直肠癌肝转移、CCLM（ColorectaCancerLiverMatastases）概述肝脏是结直肠癌主要转移的器官概述3结直肠癌淋巴引流概述3结直肠癌淋巴引流概述推荐级别的分类概述推荐级别的分类概述5概述5概述5-FU/LVLV500mg/m2静脉滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注开始1h后静脉推注，每周1次×65-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每28d重复卡培他滨卡培他滨1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重复FOLFOX

FLOX奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2h，第1、3、5周各1次，每8周重复×3周期5-FU500mg/m2静脉推注+LV500mg/m2静脉滴注，每周1次×6周，每8周重复×3周期

mFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2h，第1天LV400mg/m2静脉滴注2h，第1天5-FU400mg/m2静脉推注，第1天，1200mg/（m2·d）×2持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46~48h，每2周重复CapeOX奥沙利铂130mg/m2，第1天，卡培他滨850~1000mg/m2，每日2次，持续14d，每3周重复FOLFIRI伊立替康180mg/m2静脉滴注30~120min，第1天LV400mg/m2与伊立替康同时输注，持续时间相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2静脉推注，然后600mg/m2持续静脉输注22h，第1天和第2天，每2周重复FOLFOXIRI伊立替康165mg/m2，奥沙利铂85mg/m2，LV400mg/m2静脉滴注，第1天5-FU3200mg/m248h持续滴注，第1天开始，每2周重复6化疗方案概述5-FU/LV6化疗方案概述西妥昔单抗：是一种IgG1单克隆抗体，通过与细胞表皮生长因子（EGFR）配体结合区结合，干扰EGFR以及下游信号激活，从而抑制细胞分化、血管生成、转移以及促进了凋亡贝伐珠单抗：是一种重组的人源化单克隆抗体，选择性与人血管内皮生长因子（VEGF）结合，抑制VEGF与其受体Flt-1和KDR结合，失去活性减少肿瘤血管生成，从而抑制了肿瘤生长奥沙利铂：作用机制尚未完全清楚，主要通过产生水化衍生物作用于DNA,形成链内或链间交联，抑制DNA合成伊立替康：喜树碱的水溶性衍生物，可抑制Ⅰ型DNA拓朴异构酶而阻碍DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA合成Kras基因：为ras基因家族一种，定位在12号染色体上，又名p21基因，正常时能调控细胞生长路径，变异时导致细胞持续生长，并阻止细胞自我毁灭（正常时称野生型，异常时称突变型）7概述西妥昔单抗：是一种IgG1单克隆抗体，通过与细胞表皮生长81CCLM的诊断和随访2CCLM的预防3MDT在诊治过程中的作用4CCLM的手术治疗5可切除的CCLM的新、辅助治疗6不可切除的CCLM的综合治疗81CCLM的诊断和随访2CCLM的预防3MDT在诊治过程中CCLM的诊断和随访定义：同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治术后6个月内发生的转移异时性肝转移：结直肠癌根治术后6个月发生肝转移9CCLM的诊断和随访定义：9结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规

10CCLM的诊断和随访1a类，A级推荐CEACA19-9AFP1a类，A级推荐超声增强CT肝脏MRI2a类，B级推荐PET-CT3a类，B级推荐可疑肝脏病灶术中活检4类，C级推荐经皮穿刺活检结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规10CCLM的诊断和随访1a类CCLM的诊断和随访原发灶根治术后随访每3-6月病史询问、体格检查和肝脏超声，持续2年，以后每6月一次，满5年每3-6月检测一次CEA、CA19-9，持续2年，以后每6月一次，满5年（1a类，A级推荐）Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者，每年进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3-5年（1b类证据，A级推荐）怀疑肝转移的患者加行MRI检查，PET-CT不作常规推荐1年行结肠镜检查，发现异常，一年内复查；无异常3年复查，以后每5年复查术前未行结肠镜者术后3-6月完成首次结肠镜检查（1a类，A级推荐）11CCLM的诊断和随访原发灶根治术后随访每3-6月病史询问、体CCLM的诊断和随访肝转移灶完全切除术后随访术后2年每3月CEA、CA199，以后3-5年每6月一次（1a类，A级推荐）术后2年每3-6月进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6-12月一次，共5年（1b类证据，A级推荐）PET-CT不作常规推荐其他参照原发灶根治术术后随访规范12CCLM的诊断和随访肝转移灶完全切除术后随访术后2年每3月CCCLM的诊断和随访结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRAS检测：推荐在所有结直肠癌肝转移的患者行KRAS第2外显子12、13密码子检测，原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别（1a类，A级推荐）BRAF检测：建议在KRAS基因野生型的CCLM患者中检测，作为预后指标（1a类，A级推荐）UGT1A1检测：UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性显著影响该酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化疗，会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险13CCLM的诊断和随访结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRAS结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术根治性切除为最有效的治愈方法，也是预防转移最重要环节切除范围：肿瘤全部及两端足够长肠段和周围可能被浸润的组织器官、相关系膜、淋巴引流区直肠中下段肿瘤应遵循全直肠系膜切除（TME）原则切除范围外可疑淋巴结，应切除14结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术根治性切除为最结直肠癌肝转移的预防无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶）中低位直肠癌新辅助治疗联合放化疗或放疗

T3及以上或任何T、淋巴结阳性者，不伴有出血、梗阻、穿孔应用1）联合：总剂量45-54Gy，每周5天，共5周；5-FU或卡培他滨为主化疗，放化疗结束后4-8周手术（1a类，A级推荐）

使手术容易实施，减少转移；Ⅱ期可降T分期；Ⅲ期降T、N分期2）单纯短程放疗：总剂量25Gy，5天，肿瘤部位及引流区，放疗后1-7天手术。不能降期，增加手术难度及瘘风险（2b类，B级推荐）肝动脉灌注化疗Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔。5FU和/或L-OHP肝动脉灌注后7-10天手术，不作推荐全身化疗Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔，方案有FOLFOX、卡培他滨单药、5-FU/LV，不作常规推荐结肠癌的新辅助治疗——不作常规推荐15结直肠癌肝转移的预防无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶结直肠癌肝转移的预防无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗不作常规推荐，临床研究可关注16无肝转移术后辅助治疗辅助化疗能延长Ⅲ期以上结肠癌；T3以上或任何T、淋巴结阳性直肠癌能延长5年生存期。可选择方案：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（1a类，A级推荐）Ⅱ期无转移高危因素的患者，建议接受临床观察和随访（1a类，A级推荐）；高危Ⅱ期应以辅助化疗（2a类，B级推荐）[T4、组织分化差（MSI-H病人除外）、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量<12枚]T3以上和任何T、淋巴结阳性的中地位直肠癌推荐术后辅助放化疗结直肠癌肝转移的预防无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗不作常规MDT在CCLM中的作用17建议所有CCLM患者均应进入MDT治疗模式（Dr.House），成员应包括胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等更精准分期较少混乱和延误更个性化评估体系更好的治疗衔接提高生活质量最佳获益1.组0患者：肝转移灶可R0切除，治疗目的为治愈。治疗围绕手术为主，放化疗为辅，降低手术风险2.组1患者：肝转移灶无法切除，但经过一定治疗可R0切除，且全身情况能够接受高强度的治疗。目的最大程度缩小瘤体、增加残肝体积，应采用最积极治疗3.组2患者：肝转移灶可能无法切除，快速进展、伴有相关症状，但全身情况能接受高强度治疗。目的尽快缩小瘤体或控制疾病进展，较积极方案4.组3患者：转移灶无法切除，无法高强度治疗。目的阻止疾病进展，维持治疗。低强度、低毒方案MDT在CCLM中的作用17建议所有CCLM患者均应进入MDCCLM的手术治疗18能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后再切！适应症：1）原发灶能够或已经切除2）肝转移灶可R0切除，残肝足够，残肝容积≥30-50%3）全身情况好，没有不可切除的肝外转移

肝转移灶的大小、数目、部位、分布不再是是否宜切除的单一因素

将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入宜切除（4类，C级推荐）禁忌症（3a类，B级推荐）：1）结直肠癌原发灶不能取得根治性切除2）出现不能切除的肝外转移3）预计术后残余肝容积不够4）患者全身状况不能耐受手术CCLM的手术治疗18能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后CCLM的手术治疗19原发、转移一期同步切除

转移灶小、局限于半肝，切除量低于50%，转移灶均可切除建议一期同步切除

并发症和死亡症可能高于二期分阶段切除

更为谨慎两切口

不推荐急诊一期同步切除结直肠癌原发灶和肝转移二期分阶段切除

不满足上述条件可先切原发灶，二期分阶段切转移灶

时机选择在结直肠根治术后4-6周

转移灶术前治疗者转移灶切除可延长至原发灶术后3月

可根治复发性结直肠癌伴有可切除肝转移倾向二期

“颠倒模式”降低化疗相关肝损伤风险结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗CCLM的手术治疗19原发、转移一期同步切除结直肠癌确诊时合CCLM的手术治疗不伴有原发灶复发，肝转移灶切除量可低于70%，推荐先行新辅助治疗再手术（3b类，B级推荐）20结直肠癌根式术后发生肝转移的手术治疗肝转移灶手术方式的选择（3b类，B级推荐）至少保留1根肝静脉、残肝≥50%（同时性）、残肝≥30%（异时性）应符合R0原则，切缘至少1cm局限于半肝，可行规则半肝切除建议术中超声，有助于发现术前未发现转移灶CCLM的手术治疗不伴有原发灶复发，肝转移灶切除量可低于70CCLM的手术治疗21条件允许下可进行二次、三次甚至多次转移灶切除，手术并发症和死亡率并不高于第一次手术，可获得相同的术后生存率（3b类证据，B级推荐）如果肺、腹腔等肝外转移灶可完全切除，也应同步或分阶段切除肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除CCLM的手术治疗21条件允许下可进行二次、三次甚至多次转移可切除CCLM的新辅助及辅助治疗22提供窗口期，观察有无新的无法切除转移灶出现，减少没有必要手术（医疗纠纷？）可提高R0机会，增加术后残余肝脏的体积评价化疗敏感的依据，指导术后化疗方案的选择疗效可作为评估预后的指标结合辅助化疗可改善患者预后新辅助治疗新辅助治疗弊端可造成肝损伤，L-OHP相关肝脏血管性病变，伊曲康唑相关非酒精性脂肪肝等，均可增加肝切除术后并发症影像学消失的转移灶应切除，术中无法精准定位转移灶进展，无法切除（医疗纠纷？）可切除CCLM的新辅助及辅助治疗22提供窗口期，观察有无新的可切除CCLM的新辅助及辅助治疗23无出血、梗阻或穿孔可行（2a类，B级推荐）化疗：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX，也可联合靶向治疗，效果不确切（贝伐珠单抗：肝脏出血多、伤口不易愈合，最后一次贝伐珠单抗后6-8周；西妥昔单抗只在KRAS基因野生型患者中应用）

时间原则上不超过6个周期，2-3月内完成并手术（1a类证据，B级推荐）结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗结直肠癌术后发生肝转移的新辅助治疗原发灶切除术后未行辅助化疗，或者发现肝转移12月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗，时间2-3月（2a类证据，B级推荐）发现肝转移12月内化疗者直接切除转移灶，术后辅助化疗，但可考虑灌注化疗（2a类证据，B级推荐）可切除CCLM的新辅助及辅助治疗23无出血、梗阻或穿孔可行（可切除CCLM的新辅助及辅助治疗24建议术后辅助化疗，特别是没有进行过化疗者，时间6月，（1a类证据，A级推荐），已完成新辅助化疗者时间可适当缩短（3a类证据，B级推荐），也可联合灌注化疗辅助化疗药物和持续时间仍有争议肝转移切除术后的辅助治疗可切除CCLM的新辅助及辅助治疗24建议术后辅助化疗，特别是不可切除CCLM的综合治疗25包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏的局部治疗（射频消融、无水酒精注射、放疗等）。部分不可切除可转为可切除，肝转移切除术后的辅助治疗，术后5年生存率与初始发现及肝转移切除者相似不可切除CCLM的综合治疗25包括全身和介入化不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移应先行切除原发病灶，继而全身化疗（或加用灌注化疗），可联合应用靶向治疗（1b类，A级推荐）治疗后每6~8周进行超声检查、增强CT、MRI，予以评估如果肝转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗如果肝转移灶仍不能切除，则继续进行综合治疗但是，是否必须切除原发灶，目前仍有争议

26不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌确诊时合并无法手术不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌术后发生无法手术切除的肝转移采用5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康作为一线化疗，可加用分子靶向治疗，或联合肝动脉灌注化疗在肝转移发生前12个月内使用过L-OHP为基础的化疗者，应采用FOLFIRI方案；化疗结束后12个月以上发生肝转移，仍可采用FOLFOX方案，并可加用靶向药物治疗，或联用灌注化疗（3a类证据，B级推荐）肝转移灶转为可切除的病人，即应接受手术余肝体积在30~40%，应用门静脉选择性栓塞或结扎可以使剩余肝脏代偿性增大，（4类证据，C级推荐）27不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌术后发生无法手术切不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗组1病人：有潜在R0切除可能，5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康具有较高的转化切除率（1b类，A级推荐），应该作为首选化疗联合靶向可以进一步提高转化率（1b类，A级推荐）KRAS野生型病人应首先考虑化疗联合西妥昔单抗（1b类证据，A级推荐）KRAS突变型病人应考虑化疗联合贝伐珠单抗FOLFOXIRI可以作为替代方案，在靶向药物无法使用情况下应该作为首选（1b类证据，A级推荐）不良反应增加，应慎用28不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗2不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗组2病人：首选5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康，也可以联合靶向药物治疗（2b类，B级推荐）FOLFOXIRI尽管有较高的反应率，但毒性较大，是否应在此类病人中应用尚不明确组3病人：建议以5-FU/LV或卡培他滨单药开始的序贯治疗，如病情进展再联合奥沙利铂或伊立替康，可能对延长生存有益（2a类，B级推荐）。也有研究表明，5-FU/LV或卡培他滨单药联合贝伐珠单抗是一种有效且耐受性良好的治疗（2b类，B级推荐）29不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗2不可切除CCLM的综合治疗治疗方法病情进展后的化疗选择（1）FOLFOX（或CapeOX）、FOLFIRI方案或联合分子靶向治疗，病情进展可以考虑互为二线，仍可考虑与分子靶向药物的联合。如果病情第二次进展，则可以改用西妥昔单抗治疗（未用过此类药者）或进行最佳支持治疗（2a类证据，B级推荐）（2）5-FU/LV联合分子靶向治疗后如果病情进展，应改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可联合靶向治疗），病情再次进展时进行最佳支持治疗（3b类，B级推荐）上述治疗期间可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗，可能有助于延长总体生存期，单纯肝动脉灌注化疗并不比全身化疗更具优势。30不可切除CCLM的综合治疗治疗方法病情进展后的化疗选择30不可切除CCLM的综合治疗治疗方法分子靶向治疗化疗联合应用靶向分子药物治疗是提高肝转移灶切除率的最有前景的治疗方法西妥昔单抗：西妥昔单抗单用或联合化疗有良好的临床效果，其中西妥昔单抗和伊立替康联合应用具有更高的局部缓解率。化疗联合西妥昔单抗可以使肝转移灶的反应率提高1倍，提高切除率（1b类，A级推荐）。KRAS基因相关，KRAS基因野生型病人治疗有。BRAF的突变与西妥昔单抗的疗效无关，与疾病的预后有关。可以同西妥昔单抗联合的方案FOLFOX和FOLFIRI，不建议与CapeOX或5-FU联用。如果在已使用了西妥昔单抗，在病情进展后也不建议继续使用31不可切除CCLM的综合治疗治疗方法分子靶向治疗31不可切除CCLM的综合治疗治疗方法分子靶向治疗贝伐珠单抗：贝伐珠单抗加5-FU/LV作为不可切除的结直肠肝转移一线治疗有良好的效果。贝伐珠单抗联合L-OHP或伊立替康也在一定程度上有益中位生存期、局部缓解率和切除率。同样，贝伐珠单抗在肿瘤进展后的二线治疗上疗效也得到了证实（3b类，B级推荐）。贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟愈合，建议手术时机选择在最后一次贝伐珠单抗使用后的6~8周。不建议多种靶向药物联合应用。32不可切除CCLM的综合治疗治疗方法分子靶向治疗32不可切除CCLM的综合治疗33化疗流程不可切除CCLM的综合治疗33化疗流程不可切除CCLM的综合治疗治疗方法——消融治疗射频治疗：在结直肠癌肝转移治疗中的地位仍有争议。目前仅作为化疗无效后或肝转移灶术后复发的治疗。肝转移灶最大直径＜3cm且一次消融最多3个（5类，D级推荐）。微波治疗：使组织中的水分子产生振动，发热从而使局部的组织凝固坏死冷冻治疗：使肿瘤组织的温度降至-180℃，细胞也会因为脱水或周围小血管的闭塞而发生坏死。局部复发率和并发症发生率较高（可达35%，包括ARDS和DIC等）34不可切除CCLM的综合治疗治疗方法——消融治疗射频治疗：在结不可切除CCLM的综合治疗治疗方法放疗：无法手术切除的肝转移灶，全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，但不作常规推荐其他治疗方法：无水酒精瘤内注射、选择性内放射（selectiveinternalradiotherapy，SIRT）、药物洗提珠（durg-elutingbeads，DEB）的动脉灌注化疗和中医中药治疗等，仅能作为综合治疗的一部分35不可切除CCLM的综合治疗治疗方法放疗：无法手术切除的肝转移总结能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后再切！化疗地位牢固分子靶向治疗前景光明36总结能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后再切！化疗地位牢固谢谢！谢谢！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr解读“结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2013）”解读“结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2013）”概述肝脏是结直肠癌主要转移的器官15-25%结直肠癌确诊时即合并肝转移，另15-25%结直肠癌根治术后发生肝转移未经治疗的肝转移患者中位生存期6.9月未经治疗的发现时无法切除5年生存率0%肝转移能完全切除中位生存期35月，5年生存率30-50%部分转移灶无法切除治疗后可切除结直肠癌肝转移、CCLM（ColorectaCancerLiverMatastases）概述肝脏是结直肠癌主要转移的器官概述43结直肠癌淋巴引流概述3结直肠癌淋巴引流概述推荐级别的分类概述推荐级别的分类概述45概述5概述5-FU/LVLV500mg/m2静脉滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注开始1h后静脉推注，每周1次×65-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每28d重复卡培他滨卡培他滨1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重复FOLFOX

FLOX奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2h，第1、3、5周各1次，每8周重复×3周期5-FU500mg/m2静脉推注+LV500mg/m2静脉滴注，每周1次×6周，每8周重复×3周期

mFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2静脉滴注2h，第1天LV400mg/m2静脉滴注2h，第1天5-FU400mg/m2静脉推注，第1天，1200mg/（m2·d）×2持续静脉输注（总量2400mg/m2，输注46~48h，每2周重复CapeOX奥沙利铂130mg/m2，第1天，卡培他滨850~1000mg/m2，每日2次，持续14d，每3周重复FOLFIRI伊立替康180mg/m2静脉滴注30~120min，第1天LV400mg/m2与伊立替康同时输注，持续时间相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2静脉推注，然后600mg/m2持续静脉输注22h，第1天和第2天，每2周重复FOLFOXIRI伊立替康165mg/m2，奥沙利铂85mg/m2，LV400mg/m2静脉滴注，第1天5-FU3200mg/m248h持续滴注，第1天开始，每2周重复46化疗方案概述5-FU/LV6化疗方案概述西妥昔单抗：是一种IgG1单克隆抗体，通过与细胞表皮生长因子（EGFR）配体结合区结合，干扰EGFR以及下游信号激活，从而抑制细胞分化、血管生成、转移以及促进了凋亡贝伐珠单抗：是一种重组的人源化单克隆抗体，选择性与人血管内皮生长因子（VEGF）结合，抑制VEGF与其受体Flt-1和KDR结合，失去活性减少肿瘤血管生成，从而抑制了肿瘤生长奥沙利铂：作用机制尚未完全清楚，主要通过产生水化衍生物作用于DNA,形成链内或链间交联，抑制DNA合成伊立替康：喜树碱的水溶性衍生物，可抑制Ⅰ型DNA拓朴异构酶而阻碍DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA合成Kras基因：为ras基因家族一种，定位在12号染色体上，又名p21基因，正常时能调控细胞生长路径，变异时导致细胞持续生长，并阻止细胞自我毁灭（正常时称野生型，异常时称突变型）47概述西妥昔单抗：是一种IgG1单克隆抗体，通过与细胞表皮生长481CCLM的诊断和随访2CCLM的预防3MDT在诊治过程中的作用4CCLM的手术治疗5可切除的CCLM的新、辅助治疗6不可切除的CCLM的综合治疗81CCLM的诊断和随访2CCLM的预防3MDT在诊治过程中CCLM的诊断和随访定义：同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治术后6个月内发生的转移异时性肝转移：结直肠癌根治术后6个月发生肝转移49CCLM的诊断和随访定义：9结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规

50CCLM的诊断和随访1a类，A级推荐CEACA19-9AFP1a类，A级推荐超声增强CT肝脏MRI2a类，B级推荐PET-CT3a类，B级推荐可疑肝脏病灶术中活检4类，C级推荐经皮穿刺活检结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规10CCLM的诊断和随访1a类CCLM的诊断和随访原发灶根治术后随访每3-6月病史询问、体格检查和肝脏超声，持续2年，以后每6月一次，满5年每3-6月检测一次CEA、CA19-9，持续2年，以后每6月一次，满5年（1a类，A级推荐）Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者，每年进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3-5年（1b类证据，A级推荐）怀疑肝转移的患者加行MRI检查，PET-CT不作常规推荐1年行结肠镜检查，发现异常，一年内复查；无异常3年复查，以后每5年复查术前未行结肠镜者术后3-6月完成首次结肠镜检查（1a类，A级推荐）51CCLM的诊断和随访原发灶根治术后随访每3-6月病史询问、体CCLM的诊断和随访肝转移灶完全切除术后随访术后2年每3月CEA、CA199，以后3-5年每6月一次（1a类，A级推荐）术后2年每3-6月进行一次胸、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6-12月一次，共5年（1b类证据，A级推荐）PET-CT不作常规推荐其他参照原发灶根治术术后随访规范52CCLM的诊断和随访肝转移灶完全切除术后随访术后2年每3月CCCLM的诊断和随访结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRAS检测：推荐在所有结直肠癌肝转移的患者行KRAS第2外显子12、13密码子检测，原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别（1a类，A级推荐）BRAF检测：建议在KRAS基因野生型的CCLM患者中检测，作为预后指标（1a类，A级推荐）UGT1A1检测：UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性显著影响该酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化疗，会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险53CCLM的诊断和随访结直肠癌及其肝转移的相关基因检测KRAS结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术根治性切除为最有效的治愈方法，也是预防转移最重要环节切除范围：肿瘤全部及两端足够长肠段和周围可能被浸润的组织器官、相关系膜、淋巴引流区直肠中下段肿瘤应遵循全直肠系膜切除（TME）原则切除范围外可疑淋巴结，应切除54结直肠癌肝转移的预防结直肠癌原发灶根治性切除术根治性切除为最结直肠癌肝转移的预防无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶）中低位直肠癌新辅助治疗联合放化疗或放疗

T3及以上或任何T、淋巴结阳性者，不伴有出血、梗阻、穿孔应用1）联合：总剂量45-54Gy，每周5天，共5周；5-FU或卡培他滨为主化疗，放化疗结束后4-8周手术（1a类，A级推荐）

使手术容易实施，减少转移；Ⅱ期可降T分期；Ⅲ期降T、N分期2）单纯短程放疗：总剂量25Gy，5天，肿瘤部位及引流区，放疗后1-7天手术。不能降期，增加手术难度及瘘风险（2b类，B级推荐）肝动脉灌注化疗Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔。5FU和/或L-OHP肝动脉灌注后7-10天手术，不作推荐全身化疗Ⅲ期不伴有出血、梗阻、穿孔，方案有FOLFOX、卡培他滨单药、5-FU/LV，不作常规推荐结肠癌的新辅助治疗——不作常规推荐55结直肠癌肝转移的预防无肝转移时新辅助治疗（术前杀灭微小转移灶结直肠癌肝转移的预防无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗不作常规推荐，临床研究可关注56无肝转移术后辅助治疗辅助化疗能延长Ⅲ期以上结肠癌；T3以上或任何T、淋巴结阳性直肠癌能延长5年生存期。可选择方案：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（1a类，A级推荐）Ⅱ期无转移高危因素的患者，建议接受临床观察和随访（1a类，A级推荐）；高危Ⅱ期应以辅助化疗（2a类，B级推荐）[T4、组织分化差（MSI-H病人除外）、肿瘤周围淋巴管神经侵犯、肠梗阻、T3伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量<12枚]T3以上和任何T、淋巴结阳性的中地位直肠癌推荐术后辅助放化疗结直肠癌肝转移的预防无肝转移术中门静脉化疗、腹腔化疗不作常规MDT在CCLM中的作用57建议所有CCLM患者均应进入MDT治疗模式（Dr.House），成员应包括胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、影像科等更精准分期较少混乱和延误更个性化评估体系更好的治疗衔接提高生活质量最佳获益1.组0患者：肝转移灶可R0切除，治疗目的为治愈。治疗围绕手术为主，放化疗为辅，降低手术风险2.组1患者：肝转移灶无法切除，但经过一定治疗可R0切除，且全身情况能够接受高强度的治疗。目的最大程度缩小瘤体、增加残肝体积，应采用最积极治疗3.组2患者：肝转移灶可能无法切除，快速进展、伴有相关症状，但全身情况能接受高强度治疗。目的尽快缩小瘤体或控制疾病进展，较积极方案4.组3患者：转移灶无法切除，无法高强度治疗。目的阻止疾病进展，维持治疗。低强度、低毒方案MDT在CCLM中的作用17建议所有CCLM患者均应进入MDCCLM的手术治疗58能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后再切！适应症：1）原发灶能够或已经切除2）肝转移灶可R0切除，残肝足够，残肝容积≥30-50%3）全身情况好，没有不可切除的肝外转移

肝转移灶的大小、数目、部位、分布不再是是否宜切除的单一因素

将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入宜切除（4类，C级推荐）禁忌症（3a类，B级推荐）：1）结直肠癌原发灶不能取得根治性切除2）出现不能切除的肝外转移3）预计术后残余肝容积不够4）患者全身状况不能耐受手术CCLM的手术治疗18能切就切，能切多少切多少，切不了治疗后CCLM的手术治疗59原发、转移一期同步切除

转移灶小、局限于半肝，切除量低于50%，转移灶均可切除建议一期同步切除

并发症和死亡症可能高于二期分阶段切除

更为谨慎两切口

不推荐急诊一期同步切除结直肠癌原发灶和肝转移二期分阶段切除

不满足上述条件可先切原发灶，二期分阶段切转移灶

时机选择在结直肠根治术后4-6周

转移灶术前治疗者转移灶切除可延长至原发灶术后3月

可根治复发性结直肠癌伴有可切除肝转移倾向二期

“颠倒模式”降低化疗相关肝损伤风险结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗CCLM的手术治疗19原发、转移一期同步切除结直肠癌确诊时合CCLM的手术治疗不伴有原发灶复发，肝转移灶切除量可低于70%，推荐先行新辅助治疗再手术（3b类，B级推荐）60结直肠癌根式术后发生肝转移的手术治疗肝转移灶手术方式的选择（3b类，B级推荐）至少保留1根肝静脉、残肝≥50%（同时性）、残肝≥30%（异时性）应符合R0原则，切缘至少1cm局限于半肝，可行规则半肝切除建议术中超声，有助于发现术前未发现转移灶CCLM的手术治疗不伴有原发灶复发，肝转移灶切除量可低于70CCLM的手术治疗61条件允许下可进行二次、三次甚至多次转移灶切除，手术并发症和死亡率并不高于第一次手术，可获得相同的术后生存率（3b类证据，B级推荐）如果肺、腹腔等肝外转移灶可完全切除，也应同步或分阶段切除肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除CCLM的手术治疗21条件允许下可进行二次、三次甚至多次转移可切除CCLM的新辅助及辅助治疗62提供窗口期，观察有无新的无法切除转移灶出现，减少没有必要手术（医疗纠纷？）可提高R0机会，增加术后残余肝脏的体积评价化疗敏感的依据，指导术后化疗方案的选择疗效可作为评估预后的指标结合辅助化疗可改善患者预后新辅助治疗新辅助治疗弊端可造成肝损伤，L-OHP相关肝脏血管性病变，伊曲康唑相关非酒精性脂肪肝等，均可增加肝切除术后并发症影像学消失的转移灶应切除，术中无法精准定位转移灶进展，无法切除（医疗纠纷？）可切除CCLM的新辅助及辅助治疗22提供窗口期，观察有无新的可切除CCLM的新辅助及辅助治疗63无出血、梗阻或穿孔可行（2a类，B级推荐）化疗：FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX，也可联合靶向治疗，效果不确切（贝伐珠单抗：肝脏出血多、伤口不易愈合，最后一次贝伐珠单抗后6-8周；西妥昔单抗只在KRAS基因野生型患者中应用）

时间原则上不超过6个周期，2-3月内完成并手术（1a类证据，B级推荐）结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗结直肠癌术后发生肝转移的新辅助治疗原发灶切除术后未行辅助化疗，或者发现肝转移12月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗，时间2-3月（2a类证据，B级推荐）发现肝转移12月内化疗者直接切除转移灶，术后辅助化疗，但可考虑灌注化疗（2a类证据，B级推荐）可切除CCLM的新辅助及辅助治疗23无出血、梗阻或穿孔可行（可切除CCLM的新辅助及辅助治疗64建议术后辅助化疗，特别是没有进行过化疗者，时间6月，（1a类证据，A级推荐），已完成新辅助化疗者时间可适当缩短（3a类证据，B级推荐），也可联合灌注化疗辅助化疗药物和持续时间仍有争议肝转移切除术后的辅助治疗可切除CCLM的新辅助及辅助治疗24建议术后辅助化疗，特别是不可切除CCLM的综合治疗65包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏的局部治疗（射频消融、无水酒精注射、放疗等）。部分不可切除可转为可切除，肝转移切除术后的辅助治疗，术后5年生存率与初始发现及肝转移切除者相似不可切除CCLM的综合治疗25包括全身和介入化不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移应先行切除原发病灶，继而全身化疗（或加用灌注化疗），可联合应用靶向治疗（1b类，A级推荐）治疗后每6~8周进行超声检查、增强CT、MRI，予以评估如果肝转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗如果肝转移灶仍不能切除，则继续进行综合治疗但是，是否必须切除原发灶，目前仍有争议

66不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌确诊时合并无法手术不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌术后发生无法手术切除的肝转移采用5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康作为一线化疗，可加用分子靶向治疗，或联合肝动脉灌注化疗在肝转移发生前12个月内使用过L-OHP为基础的化疗者，应采用FOLFIRI方案；化疗结束后12个月以上发生肝转移，仍可采用FOLFOX方案，并可加用靶向药物治疗，或联用灌注化疗（3a类证据，B级推荐）肝转移灶转为可切除的病人，即应接受手术余肝体积在30~40%，应用门静脉选择性栓塞或结扎可以使剩余肝脏代偿性增大，（4类证据，C级推荐）67不可切除CCLM的综合治疗治疗策略结直肠癌术后发生无法手术切不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗组1病人：有潜在R0切除可能，5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康具有较高的转化切除率（1b类，A级推荐），应该作为首选化疗联合靶向可以进一步提高转化率（1b类，A级推荐）KRAS野生型病人应首先考虑化疗联合西妥昔单抗（1b类证据，A级推荐）KRAS突变型病人应考虑化疗联合贝伐珠单抗FOLFOXIRI可以作为替代方案，在靶向药物无法使用情况下应该作为首选（1b类证据，A级推荐）不良反应增加，应慎用68不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗2不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗组2病人：首选5-FU/LV（或卡培他滨）联合L-OHP或伊立替康，也可以联合靶向药物治疗（2b类，B级推荐）FOLFOXIRI尽管有较高的反应率，但毒性较大，是否应在此类病人中应用尚不明确组3病人：建议以5-FU/LV或卡培他滨单药开始的序贯治疗，如病情进展再联合奥沙利铂或伊立替康，可能对延长生存有益（2a类，B级推荐）。也有研究表明，5-FU/LV或卡培他滨单药联合贝伐珠单抗是一种有效且耐受性良好的治疗（2b类，B级推荐）69不可切除CCLM的综合治疗治疗方法全身化疗和肝动脉灌注化疗2不可