(完整版)医疗质量、安全管理与持续改进记录本

1、医疗质量/安全管理与持续改进记录本（临床科室）科室：年度：填写要求医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室 作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优 劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量， 甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室 层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之 规范化、科学化、制度化，根据二级综合医院评审标准实施细则 及医院实际情况，特要求如下：1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由 副主任、护士长、各组科室质控员组成。2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度

2、医疗 质量与安全管理方案及科主任的目标责任书而制定，结合科室实 际情况而定。3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法 律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相 关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查 2 次，并有反 馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、 疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗 设备维护、故障检修等内容。5、质量分析会：每月 1 次，内容与医院医务科、护理部、医院感 染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。1科室简介2科室医

3、疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4科室年度医疗质量与安全管理方案5科室年度医疗质量与安全管理计划6科室医疗质量与安全培训记录7科室医疗质量与安全控制记录8科室医疗质量与安全分析会医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录科室季度医疗质量与安全管理工作总结11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结科室简介科室医疗质量与安全管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，不断完善、 持续改进医疗质量是医院管理的首要任务和重点工作。二、建立健全医疗质量保证体系，即建立医院、职能科室、科室 三级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理 工作。1、质量管理与改进组

4、织（各质量管理委员会）人员组成合理， 职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决 策依据。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管 理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监 控质量管理与改进过程。3、医务科、护理部、院感科等职能管理部门行使指导、检查、 考核、评价、监督和落实整改措施。4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工 作。负责组织科内各级人员落实质量管理的各项规章制度和各项质量 标准，并结合本科室专业开展经常性质量教育、培训自查，发现问题 及时纠正。各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，每 个医护人员应熟悉

5、制度、标准，严格执行各项规章制度，认真落实各 项质量标准，切实做到医疗质量自我检查、自主管理、落实各类人员 责任。5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的 质量管理与分析技能。三、各级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实 际，建立切实可行的质量管理方案。1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能 够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、 计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点 部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落

6、实医疗质量 和医疗安全的核心制度，1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度、技术准入制度、分级护理制度等。2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告， 定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措

7、施，持续改进医 疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评 价评估。七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质 量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规 指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。九、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续 改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质 量管理制度、运行机制与程序的改进工作。十、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐 步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。科室医疗质量与安全管理小组组成

8、及职责组长：质控联络员成员：质控小组工作职责1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全 面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护 理质量进行实时监控。2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点， 制定本科室质控小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量 与安全管理相关制度并督促落实。3、每月至少组织一次科室质控小组活动，全面排查和梳理科室 质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室 诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况， 对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖 惩，实现科室质量的持

9、续改进。4、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控 相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工 具进行科室的质量管理。5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医 院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量， 保障医疗安全。6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章 制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医 疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活 动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并 做好会议记录。8、科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质量管理办 公室。2014 年科室