重症急性胰腺炎消化内科课件

重症急性胰腺炎消化内科11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。重症急性胰腺炎消化内科重症急性胰腺炎消化内科11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。重症急性胰腺炎的治疗

一急性胰腺炎分类轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。APACHEⅡ评分>8分。BahhazarCT分级系统≥Ⅱ级

一、问题的提出《数学课程标准》指出：“数学教学应从学生实际出发，创设有助于学生自己学习的问题情境，引导学生通过实践、思考、探索、交流，获得知识，形成技能，发展思维，学会学习”。创设恰当的情境对于学生兴趣、好奇心、求知欲的调动，情感和思维的参与，以及对数学问题思考和探究的培养等具有重要的意义。然而，在实际教学中，我们发现有些教师过于注重教学情境的生活化和趣味性，却忽视了数学的本质特征和情境创设的“原则”，步入了“误区”，使教学效果大打折扣。现象1：牵强附会，产生负面效应【案例1】某教师在讲解“倒数”时，引导学生“杯子可以倒过来，数可以倒过来吗？”、“上海自来水来自海上，可以倒过来念还是‘上海自来水来自海上’……”结果学生出现了26的倒数是62的错误。现象2：虚假造作，脱离数学本质【案例2】数学教师走上讲台，播放PPT，出现一个小男孩的照片。师：同学们，你们认识这位小朋友吗？生：……（部分学生：老师，这是您）（学生看看很像老师）师：观察真仔细！师：那这位呢？（出现姚明儿时的一张照片）生：……师：看不出像谁吗？师：这是篮球明星姚明呀，今天姚明要带领同学们去参加篮球比赛……然后，教师就出示了一组有关姚明比赛的得分数据表格，由这些数据统计表延伸到条形统计图的新授课。现象3：迁就趣味，形成喧宾夺主【案例3】某教师在九（下）2.1《简单事件的概率》第一课时教学中，创设了如下情境：在第二次世界大战中，美国曾经宣布一名优秀数学家的作用超过10个师的兵力。这句话有一个非同寻常的来历。1943年以前，在大西洋上英美运输船队常常受到德国潜艇的袭击，当时，英美两国限于实力，无力增派更多的护卫舰，一时间，德军的“潜艇”搞得盟军焦头烂额。为此，有位美国海军将领专门去请教了几位数学家，数学家运用概率分析后认为，舰艇相遇是一个随机事件，从数学的角度来看这一问题，它具有一定的规律性。建议美国海军将领舰队的编队规模增大，美国海军接受了数学家的建议，命令舰队在指定海域集合，再集体通过危险海域，然后各自驶向预定港口。结果奇迹出现了：盟军舰队遭袭击被击沉的可能性由原来的25%下降为1%，大大减少了损失，保证了物质的及时供应，你知道是什么原因使得盟军舰队遭袭击而被击沉的概率减少吗？讲完故事后，教师进入新课的教学……当然，现象还有许多，这些现象的出现也并非偶然，其间必然折射出教师对数学情境创设理解和把握的种种偏颇，因而也就很有必要对数学情境创设“清源正本”、追溯教学情境创设的依据及有效方法。二、情境创设的心理机制《数学课程标准》提出：数学学习“不仅要考虑数学自身的特点，更应遵循学生学习数学的心理规律，强调从学生已有的生活经验出发。”这充分说明了创设数学教学情境的重要性。情境创设的依据是心理学的“移情原理”，即指学生的情绪在暗示的作用下被唤起后，易于将自己的情感移入所感知的教育教学内容中。创设数学教学情境作为一种有意义学习的教学策略，不仅对知识的掌握有着明显的支持作用，而且在后继学习、在其知识的“生长”迁移方面也有着持续作用，它能促使学生在不迫于外界压力的情况下，积极主动地、自由地去想象、思考、探索，并伴随着一种积极的情感体验。而这种情感表现为对知识的渴求、对客观世界的探索欲望和激情以及发现规律的兴奋。三、创设有效教学情境的几种有效方法教学情境的类型很多，在数学教学中运用较多的有问题情境、故事情境、活动情境、实验情境、竞争情境等等。无论哪种类型，在教学情境创设时，都要符合学生的生活经验、认知结构和教学目标，都要凸现出数学知识的本质。下面例举创设情境的几种方法：1.借用导入创设情境课堂教学导入，犹如乐曲中的“引子”、戏曲中的“序幕”，是教学过程的一个重要环节，一个好的导入像一块无形的磁铁紧紧地吸引着学生的注意力，能使学生达到最佳的学习状态。【案例4】如《数据的收集与整理》一课，教师借用“福娃”，创设“调查最受欢迎的福娃”为教学情境：2008年北京奥运会的吉祥物揭晓后，很多网站就开始调查五个福娃中哪个最受欢迎。那么，我们就在班级这个小范围内了解一下哪个福娃最受欢迎。提出：“这五个福娃中你最喜欢哪一个？”、“怎样统计全班对每一个福娃喜欢的学生人数呢？”之后，教师再请两位学生来统计，其他学生配合。统计之后选出我们班级最受欢迎的福娃。福娃对学生而言新鲜又可爱，教师适时的创设了这个以福娃为话题的情境，既与学生的生活密切相联，符合七年级学生的心理特点，能让学生乐于收集喜欢福娃的人数，又引导学生关注北京奥运，培养学生的爱国主义情感，一举两得。2.借用概念产生创设情境【案例5】一教师在省级初中数学优质课评比上教授《4.1定义与命题》是这样创设情境的：昨天，我在翻阅报纸时，发现这样一段话：“综观国内知名品牌，都很重视硬广告，而且很多企业都是首先通过硬广告来打响自己的品牌。”可是看来看去却弄不明白是什么意思，尤其是“硬广告”这个词。今天特意带过来，看看大家怎么理解“硬广告”这个词？生1：“硬广告”就是通过活动进行宣传。生2：“硬广告”就是代表企业特点的广告。生3：“硬广告”就是企业有良好的口碑，让消费者宣传的广告……师：同学们很有创意，对“硬广告”有各种各样的理解。我查过资料，“硬广告”是指在报刊、杂志、电视、广播四大媒体上看到的和听到的宣传产品的广告。而我们对同一个词有不同的理解，这样交流起来容易产生歧义。但如果把这段解释放到那段话里――综观国内知名品牌，都很重视在报刊、杂志、电视、广播四大媒体上看到的和听到的宣传产品的广告，而且很多企业都是首先通过在报刊、杂志、电视、广播四大媒体上看到的和听到的宣传产品的广告来打响自己的品牌。请比较一下前后两段话。生：前面一段话简单明了，下一段话则复杂繁琐。师：为了方便交流、不产生歧义，对一些名称和俗语的含义必须要有明确的规定。一般地，能清楚地规定某一名称或术语的意义的句子叫做该名称或术语的定义。该教师创设的“硬广告”情境融入学生的生活，由于人人对“硬广告”含义的理解不同，使学生产生了对知识探究的欲望，也让学生体验到对一些名称和俗语的含义进行规定的必要性。同时，把定义放在一个特定的语境中，便于学生确定思维的“着力点”，有利于学生对“定义”的理解。3.运用类比创设情境天文学家开普勒曾经说：“我珍视类比胜过任何别的东西，它是我最信赖的老师，它能揭示自然界的秘密，在几何学里它是最不容忽视的”。对于学生而言，其认知最牢靠的往往是生活中经常接触和经常用的知识，有些已经进入了他们的潜意识。教学中如果善于和学生的这些知识做类比，那么学生会感兴趣且容易理解和掌握。【案例6】在《合并同类项》教学中，情境创设可这样设计：准备了一袋装有1角、5角和1元的硬币，问：哪位同学能帮老师数一下这里一共有多少钱？学生争先恐后地举手。第一位学生把硬币一个一个地从口袋里拿出来，边拿边数，记时3分钟。第二位学生把1角的硬币十个十个地拿出来，把5角的两个两个地拿出来……，记时2分钟。而第三位学生把桌上的硬币分堆，一堆全是1元的、一堆全是5角的、一堆全是1角的，然后分别数出每一堆的数量，记时1分30秒。然后问其他学生会怎么数，选择哪位同学的数法？学生异口同声地说选择第三位同学的数法，又问为什么呢？从而引出在数学中，对整式也有一种类似的分类，这就是――同类项。学生明白了：原来合并同类项和数钱是一个道理。在生活实际中与同类项进行类比的例子比比皆是。在本课的引入中，教师以操作的方式，使每个学生都可以轻而易举地通过类比迁移，学会同类项的分类方法。这样，既降低了同类项分类的难度，又可以加深学生对同类项分类的理解，还可以让学生树立数学分类的思想。4.运用设疑创设情境心理学家认为：“学起于思，思源于疑”。疑就是问题，思维是从问题开始的。优秀的数学教师能根据教材内容挖掘隐藏在教材背后的“潜台词”，而恰当的设疑是深化教材、调动学生积极性的关键。【案例7】在教学“求代数式的值”这一内容时，我们经常设置这样的情境：师：将你的年龄乘以2后加上11，再把结果乘以5减去55，将最后的结果告诉我，我会在1秒钟内说出你的年龄“，学生都会感到万分惊异，认为这是一件很难的事情，但当他们的一个个问题都被解决时，他们又感到十分得震惊，认为教师是多么的了不起，而当教师将代数式（2n+11）×5-55化简得到10n时，学生则会发出阵阵的感叹，原来奥秘就在于此，同时也认识到把代数式化简后求值是多么的重要！当然，创设数学课堂教学情境的方法是多种多样的，我们还可以运用过渡创设情境、运用建模创设情境、运用实验创设情境、运用问题延伸创设情境等等。但归根结底，数学情境创设也只是手段而不是目的。所以，我们必须远离形式的浮躁、多作务实的探索、及时反思、及时改进。只有这样，才能让我们创设的数学情境更好地发挥其有效性，也只有这样，我们才能构建真正高效的数学课堂。那么，面对新教材应该如何才能提高学生的学习兴趣呢？经过我的不断探索和实践，认为应该从以下几个方面入手。一、要充分把握起始阶段的教学。“良好的开端是成功的一半”，这是新教材编写者的指导思想。七年级学生翻开刚拿到的数学课本后，一般都感觉新奇、有趣，想学好数学的求知欲较为迫切。因此，教师要不惜花费时间，深下功夫，让学生在学习的起始阶段留下深刻的印象，产生浓厚的兴趣。如在教学第一章时，可让学生参与部分实验。在本章结束后，可以利用课外活动举办一次自由形式的讨论，在讨论的过程中，可以设计学生对数学难学吗、有用吗？数学是不是都这样有趣？对基础弱的能不能学好？对各种问题展开讨论，以诱发学生的学习兴趣。又如在教学第一章中“展开与折叠”时，让学生俩俩一组互相制作，同学们积极的认真画、剪、叠，又互相验证：画的时候要注意边与边之间的关系。再如在教学截一个几何体时，可利用切豆腐的方法，化难为易，从而激发学生的学习兴趣。正如新教材所要求的目标：七年级数学起始阶段的教学，侧重消除学生害怕的心理、提高学习兴趣上做文章，以数学的趣味性、教学的艺术性给学生以感染，使其像磁铁上的铁屑离不开磁铁一样，向往着教师，向往着本学科。二、求新、求活以保持课堂教学的生动性、趣味性。七年级数学比较贴进生活实际，具有很强的知识性、现实性和趣味性。因此，它以丰富的内容提供教学中诱发学生情趣和动机的酵母。新教材还抓住了七年级学生情绪易变、起伏较大的心理、生理特点，要求以“活的东西去教活的学生”（陶行知先生语），来培养学生持久的学习兴趣，全面提高他们的素质和能力。对此，我的具体做法是：1.注重课堂教学中的引入环节。在课堂引入中，设计各种形式、运用各种手段把学生调动起来，唤起他们的参与意识。如教学“七巧板”时，一开始就用事先准备好的七巧板拼出一些优美的图案，提出：这些图案由哪些基本图形组成的？它们的边与边之间有什么关系？待他们思考回答后再进行总结。最后让他们自由合作进行制作，也拼出一些优美的图案。这样，通过简单的表演，把问题设置于适当的情境下，从而营造了一个生动有趣的学习环境。相信在这样轻松的环境下，学生会兴趣盎然、积极主动地投入到学习中。2.充分让学生参与实践操作。新教材还针对七年级学生喜欢观看、喜欢动手的性格特征，安排了大量的实践性内容。要求尽可能利用自制教具优化课堂结构，以激发学生的学习兴趣。在教学中，我把学生分成几个小组（自由组合），请他们做我的助手，一道准备实验器材、进行实验演示。通过实验操作，既规范了学生的劳动、行为习惯，又使他们在参与活动中认识“自我”，以产生兴趣和求知欲。此外，在教学中教师的语言的精练、语调的变化得当，板书设计合理，字体优美雅观，知识丰富等都能激发学生和学科情感，达到“亲其师，信其教”的效果。三、注重学习方法指导，培养良好的学习习惯。新教材以“指导教法，渗透学法”的思想，在每章节内容的编排上安排了“做一做”、“想一想”、“议一议”、“读一读”等栏目，其独具匠心、面目一新。其宗旨是设法使学生学有趣、学有法、学有得，同时对教师的教法提出了高要求。在教学实践中，我从兴趣教学入手，侧重于从以下几个环节中进行：1.培养阅读习惯。具体方法是阅读前出示阅读题，如教学“角的度量与表示”时，可出示阅读题：我们以前用刻度尺测量线段的长短，那我们用什么来度量角的大小呢？角的表示方法有几种？表示的过程中应注意哪些问题？阅读完毕，或通过提问、或以评估的形式来检查阅读效果；或有计划地组织学习小组以讨论的形式探讨阅读内容。同时，鼓励学生在阅读中找出问题，并不失时机地表扬在阅读中有进步、有成绩的学生，使学生有获得成功之喜悦，从而产生兴趣，养成阅读的习惯。2.培养讨论的习惯。教师通过有针对性、合理性的提问，引发学生进入教学所创设的教学情境，引发他们积极探讨数学知识，逐步培养他们的思维能力和讨论的习惯。特别是一题多解的题目或需要分类讨论的问题，如在教学“绝对值”、“列方程解应用题”时，就有很多需要分类讨论的题目；还有在探索规律这一节的教学中，也可以让学生进行分组讨论。由此引导学生三、五人一组进行讨论，归纳出相应的方法和规律。3.培养小结习惯。根据新教材的要求，在实际教学中或让学生上讲台进行小结评比，或以板报的形式张贴几个学生的小结，或在课余时间对互帮互助小组双方的小结进行评比，从章节、小节慢慢过渡到课时小结。由于经常强调自己去归纳、小结，这使学生记忆效果明显，认识结构清晰，学过的知识不易遗忘。教学实践表明，只有正确的学法指导，才能使学生站在教学的主体位置上，学有所获，才能养成良好的学习习惯，同时还能保持他们对数学的学习兴趣。另外，还可以以讲故事的形式、质疑的形式、列举生活中数学现象的形式引入教学，以简单明了、深入浅出、气氛畅然的开课调整学生的心理状态，激发他们的讲学习兴趣。四、开辟第二课堂，展示闪光点，激活学生的求知欲。七年级数学的自然性、实用性，决定了开辟第二课堂的重要性。根据新教材的提示与要求，我经常利用课余时间开展数学兴趣小组活动，举办数学知识猜谜、小制作比赛、拼图游戏等等。丰富多彩的课余活动生动有趣、吸引力强，可以拓宽学生的知识面，发展他们的个性特点和创造力，也可以挖掘学生的潜能，在他们的闪光点上做文章，让他们领略成功的喜悦，感觉路就在脚下。这样他们就会兴趣盎然、信心百倍地去继续追求成功。特别要给学生多打气，多鼓励他们，要充分肯定其动手能力，找到成功的地方给予表扬，使其心理在表扬中受到振动，开始对学习数学感兴趣。这时就要趁热打铁，教导他们上课要认真听讲、行为要规范，做个好学生，引导他们逐步学好数学。以上只是我个人在新教材教学过程中一点粗浅的看法，还望各位同仁给予指教。如何用好新教材，教师在实际教学中，其方法、措施是多种多样的，体会也各不相同，还有待于我们共同的研究和探讨，真正能胜任新教材的教学改革。重症急性胰腺炎消化内科11、获得的成功越大，就越令人高兴。野1重症急性胰腺炎消化内科课件2重症急性胰腺炎消化内科课件3重症急性胰腺炎消化内科课件4重症急性胰腺炎消化内科课件5四急性反应期的处理病因的治疗

胆源性急性胰腺炎：首先要行肝胆ＣＴ或ＭＲＣＰ（推荐）鉴别有无胆道梗阻病变．１．凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻（24h～72h内）

，首选ＥＳＴ取石及鼻胆管引流(ENBD)

２．对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。

四急性反应期的处理病因的治疗6高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多，因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，需要早期监测血脂。这类患者要限用脂肪乳剂，药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。

酒精性急性胰腺炎：强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态；强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。

其他病因：

对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治疗。如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。

高血脂性急性胰腺炎：7液体复苏、维持水电解质平衡

由于胰周及腹膜后大量渗造成血容量丢失和血液浓缩，以往认为需大量补液(5ml/kg/h),

随着对腹腔间隔室综合征(ACS)认识的深入,现在强调可控制性液体复苏1胶、晶比值：1:2,减少组间隙液体潴留

2动态监测CVP或PWCP及HCT作指导进行扩容,扩容速率控制：血液动力学紊乱逐渐纠正;3

扩容达标：2项或以上指标-HR<120次/分-MAP65-85mmHg-HCT≤35%-UO≥1ml/kg/min

液体复苏、维持水电解质平衡8胰腺休息疗法

如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。

新观点:

SAP患者经生长抑素与生长激素联合治疗疗效较单用生长抑素为好

双激素联合治疗提高疗效的可能机制：1)抑制多器官TNFαmRNA转导分子水平高表达及各种炎症因子的产生;2)应用GH可使SAP患者肠粘膜功能得到保护,纠正负氮平衡.

热点研究:针对炎症因子和细胞介质的治疗措施1)抗体中和疗法如：TNF-a抗体、抗IL-8抗体2)应用炎症介质拮抗剂如：重组IL-10、EGF、血小板激活因子拮抗剂（Lexipatant来昔帕泛）

胰腺休息疗法9营养治疗

1营养治疗的原则:减少胰液分泌，防止炎症和坏死继续发展；纠正SAP所致的营养物质异常代谢；提供有效的营养底物，尽可能降低分解代谢，预防和减轻营养不良；改善肠黏膜屏障功能，预防肠源性感染和MODS发生。2营养治疗方式:

目前主张采用阶段性营养治疗，即先肠外营养，根据病人的个体情况，将所需的营养物质配制到“全合一”3L营养输液袋内，以深静脉输入；后肠外与肠内营养并用；最后是全肠内营养的过程，此期所有的营养素均从肠内供给，并根据患者的适应情况，由管饲改为口服，从流质逐渐过度到少量脂肪、适量蛋白质等易消化饮食。

营养治疗103肠外营养治疗:

1)治疗时机

经抗休克、补充电解质治疗待病情趋于稳定后尽早实施,通过肠外营养使整个消化道处于休息状态，消除胰肠反射，减少肠道激素的释放。

2)营养成分

一般情况下，SAP患者均能耐受静脉给予脂肪、蛋白质（氨基酸）或碳水化合物,将所需的营养物质配制到“全合一”3L营养输液袋内，以深静脉输入。

3)输入途径

营养液的输入以经中心静脉为宜。采用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管的方式最为适宜。经下腔静脉置管的方法不可取，导管容易受污染，感染性并发症的发生率很高，护理也不方便。

近年来，发现长期PN会导致肠粘膜萎缩和肠屏障供能的衰竭，而其深静脉插管与护理不当可导致感染、血肿、血栓、气胸、导管堵塞、导管脱位等并发症，因此建议尽可能缩短PN时间

3肠外营养治疗:114肠内营养治疗:

1)意义

循生理途径给予营养物质，有助于维持胃肠黏膜的结构和功能,促进肠运动功能的恢复，降低内毒素血症和菌群失调及易位的发生；防止肠粘膜萎缩、肠屏障功能破坏和肝脏淤胆，减少感染并发症等.2)治疗时机

以往认为患者病情稳定，胃肠功能恢复，胰腺周围炎症消退，血尿淀粉酶恢复正常可开始肠内营养;现提出了“早期肠内营养”的概念，麻痹性肠梗阻不是EN的禁忌症，只要能够建立进入小肠的营养通路就可以进行EN，国内有学者在SAP患者入院后7d开始EN，也有在3～18d开始EN，有研究在患者入院36小时内即开始经空肠远端行EN，通过耐受性方面的观察结果发现早期EN是安全、可行的。

3)途径与方法

侵袭最小的措施是置入鼻肠管(有胃动力的患者，采用经鼻置管；有胃动力障碍的患者，采用手法盲插，X线下置管，借助胃镜置管),应置于Treitz韧带远些，但需内镜或X光透视的帮助。输注时最好应用输液泵控制滴速

4肠内营养治疗:124)肠内营养制剂的选择

肠内高能营养多聚合剂（百普素、百普力、能全力)。主要为要素配方饮食和多聚膳。要素饮食的氮源无需酶的消化而直接被肠黏膜吸收;多聚膳的氮源为整蛋白，部分制剂含食物纤维,多聚膳需要肠多种酶的消化.5)阶段性肠内营养治疗治疗

起始阶段：选用5%～10%葡萄糖盐水，每天500～1000ml左右，目的是使“废用”较久的肠适应喂饲；适应阶段：选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的要素制剂；稳定阶段：停止PN，全部应用物质由经空肠营养管供应，如病情稳定，可改用整蛋白为氮源的多聚膳。4)肠内营养制剂的选择135开放饮食

在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，血清淀粉酶高低并非开放饮食的必要条件。

5开放饮食14血液滤过治疗

连续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为SAP治疗的重要组成部分,越来越受到人们的重视，临床上最常用的方式：CVVH连续性（动）静脉-静脉血液滤过已成为标准的治疗模式1原理假设:

“胰腺自身消化”理论不能完全解释重症急性胰腺炎的发病和发展,胰腺炎的加重及出现全身并发症的机理，与过度炎症反应密切相关,CVVH可同时非选择性地清除SAP多种促炎因子，有可能控制SIRS,维持血流动力学的稳定性，并改善重要脏器的功能，防止MODS的发生.2CVVH适应症：

1．SAP伴急性肾功能衰竭;2．SAP早期伴2个或2个以上器官功能障碍者;3．SAP早期高热（39℃以上）、伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显者4．SAP伴严重水电解质紊乱5．SAP伴胰性脑病者或毒性症状明显者6.SAP伴急性肺损伤或ARDS血液滤过治疗15腹腔灌洗技术

1理论:

SAP可导致腹腔内大量液体积聚（大量异常激活的胰酶、细胞因子、炎症介质和血管舒缓素等血管活性物质）,大量胰酶、炎症介质等毒性物质还可经腹膜、胰腺血循环或腹腔脏器淋巴管吸收入血而诱发全身炎症反应综合征，甚至多脏器功能障碍,SAP时大量液体积聚还可导致腹腔间隔室综合征

2适应证:1)腹腔穿刺有血性液体。2)经短时间积极系统的内科保守治疗,病情无明显好转或加重、腹腔内压进行性升高、腹膜刺激征持续不缓解或逐渐加重、腹痛范围逐渐扩大者。3)腹部CT显示胰腺坏死，胰周及腹腔内大量积液；3腹腔灌洗操作方法：

1)局麻下腹腔灌洗术(上置于右肝肾隐窝，下置于直肠膀胱陷窝。应尽量使用双套管进行持续灌洗引流,以确保灌洗引流保持通畅)2)腹腔镜腹腔灌洗术

灌洗液可用生理盐水或常规腹透液。体征消失,血、尿淀粉酶恢复正常；腹腔引流液坏死组织减少、颜色清亮；腹腔灌洗一般不宜超过1周。

腹腔灌洗技术16腹腔动脉连续灌注技术

传统药物治疗途径通常是经外周静脉给药，从而使到达胰腺组织的药物浓度受到限制，也影响了治疗效果。而腹腔动脉连续灌注是将药物通过导管直接注入支配胰腺的动脉血管，提高了药物的疗效，对重症急性胰腺炎的治疗至关重要。动脉持续灌注有效药物较常规静脉给药在SAP治疗中有明显的优势

1灌注的方法:临床上主要采用经皮插管的方法，即按Seldinger法经股动脉插管至胰腺坏死部位供血动脉，并连接给药泵，将给药泵固定于皮肤，用于药物灌注。2灌注药物的选择:

生长抑素及其类似物：用量与静脉给药相同;

胰蛋白酶抑制剂：临床上常用的胰蛋白酶抑制剂有加贝酯、乌司他丁等，要通过持续滴注，用量与静脉给药相同，也可给冲击量

抗生素：使有效的药物浓度维持在较高的水平，从而能有效的预防胰腺感染的发生或治疗已经发生的感染。

改善微循环的药物：复方丹参\生脉注射液\低分子右旋糖酐\血管活性物质受体拮抗剂(PAF）

腹腔动脉连续灌注技术17抗生素应用

主要针对肠源性革兰阴杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹酮类、头孢他啶、碳氢酶烯类及甲硝唑等。

SAP患者需要接受抗生素预防吗，预防仍有许多争议。

新进观点:

预防用广谱抗生素（包括通常在胰腺组织可以达到治疗浓度）不能降低感染，助长耐药发生、二重感染，预防用抗生素是不合理的，囊性胰腺炎无需抗生素，应当限于那些CT证明为胰腺坏死的病人人群。

抗生素应用18中医药治疗

1芒硝 500g外敷1日/次

2温开水100ML大黄20G芒硝10G胃管注入2次/日

3温开水200ML大黄30G芒硝20G不保留灌肠2次/日中医药治疗19腹腔间隔室综合征的处理

由于严重的腹胀(IAP持续>20mmHg)导致多器官功能衰竭（包括心血管、呼吸、肾和神经系统损害）。病情复杂凶险，处理棘手，死亡率高达66.7％

1机制:炎症介质大量释放，第三间隙液体潴留，肠道功能障碍：机械性和麻痹性梗阻，液体复苏;

2病理作用:

胃肠道--粘膜缺血：胀气和细菌移位;呼吸功能--高通气阻力，肺顺应性下降，肺泡萎陷和血管外肺积水，低氧血症及高碳酸血症;心输出量降低;肾功能--肾脏灌注压降低，少尿，无尿;肝脏：肝动脉、门静脉和肝静脉血流量均下降而导致肝功能异常;脑灌注压：降低。促炎细胞因子：释放增加，作为MOF二次打击加重因素3膀胱内压力：排空膀胱，经导尿管注入50毫升无菌生理盐水，测量尿管内液平面至耻骨联合的垂直距离。

4干预时机及策略：一旦出现腹腔高压，即应当开始干预;

疏通肠道

负水平衡血液滤过外科干预

5分级:

轻度10-20mmHg.可以代偿，无须手术。中度21-35mmHg.采取非手术治疗，应考虑外科干预。重度>35mmHg.外科干预腹腔间隔室综合征的处理20急性呼吸窘迫综合症的治疗1临床表现:

呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，X线显示双肺弥漫性浸润影，后期常并发多器官功能衰竭。ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg2常规治疗:

适当补液每日入量应限于2000ml以内。胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者。在补充胶体液之后半小时或1小时，应使用利尿剂以促使液体排出。

肾上腺皮质激素早期大量短程应用。甲强龙80-160mg/d;地塞米松60-80mg/d，共3-5天3机械通气:最为重要的支持治疗手段,常用压力控制一同步间歇指令通气（PC-SIMV）,目前采用通气新策略—

1)肺保护策略:a弃用传统的超生理大潮气量（10-15ml/kg），应用小潮气量（5-8ml/kg），

容许高碳酸血症；

b加用适当的PEEP—保持肺泡的开放，让萎陷的肺泡复原,具体：先给3-5cmH2OPEEP，并逐步增加，直到PaO2≥60mmHg、SO2>90%时的PEEP水平。

２)延长吸气时间策略：其方法可以是吸气时间或吸气暂停时间延长，也可以增加呼吸气时比直至反比通气（常规通气的吸呼气时比通常为1:2-1:4

）急性呼吸窘迫综合症的治疗21胰性脑病的治疗是ＳAP常见的并发症之一，文献报道发病率为7％～35％１发病机制

脑组织出现脱髓鞘改变；局部组织耗氧量增加，氧自由基产生，最终导致脑细胞损伤死亡；细菌和真菌感染；营养缺乏（脂溶性VitA和VitE直接影响神经代谢）２临床表现

呈多样性，主要表现为精神神经异常，定向障碍，精神混乱，伴有幻觉，妄想，躁狂等症状。３药物治疗

胰酶抑制剂：加贝酯、5-氟脲嘧啶、生长抑素

抗炎症介质:皮质激素、短期血液透析、TNFα拮抗剂、白细胞介素(IL-1)拮抗剂、血小板激活因子受体拮抗剂。

维生素B1补充：大剂量维生素B1100～300mg/d可用于维生素缺乏引起的PE，特别是长期禁食。

神经营养药及促进细胞代谢药：脑活素、胞二磷胆碱、肌苷、辅酶A、能量合剂等

对兴奋型PE者，以镇静为主，首选安定，如出现狂燥性精神病症状者可加用安坦，氯丙嗪等，抑制型PE者，积极提高胶体渗透压，降低颅内压为主，如白蛋白、新鲜血浆、甘露醇等，纠正低氧血症。

胰性脑病的治疗22重症急性胰腺炎外科治疗手术治疗适应征：

１无法排除其他威胁生命的急腹症，如消化道穿孔等２胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或化脓性胆管炎，应尽早引流胆道，以去除病因，减缓病情发展。对胆囊结石而胆道梗阻不明显者，应当在胰腺炎控制以后，做胆囊切除术，以免再发３胰腺坏死组织感染、胰腺脓肿形成或假性胰腺囊肿感染是手术的绝对指征４非手术治疗过程中出现出血、穿孔、消化道梗阻等并发症５暴发性急性胰腺炎应早期行腹腔和腹膜后引流术。

手术时机：

早期手术是指发病后2周内者，而2周后手术为延期手术。目前多数支持延期手术，理由如下：１2周内属于炎症反应期，病人全身状况不稳定，手术耐受性差；２坏死与非坏死的胰腺组织，由于时间短、病理变化的界限尚未明确的分出，无法阻断胰腺的自身消化和坏死的病程，术后残余胰腺继续坏死３手术过程就增加了坏死的胰腺组织继发感染的可能

在急性期，治疗重点放在纠正全身生理紊乱上，对病人进行大力支持疗法，抗感染、TPN、防治心肺并发症，纠正水、电解质平衡及酸、碱平衡，以度过全身反应的剧烈期。

重症急性胰腺炎外科治疗23五局部并发症的治疗原则

急性液体积聚：

多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换两次。胰腺及胰周组织坏死：

坏死感染，需作坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无菌坏死原则上不作手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术处理；对于包裹性坏死感染，需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。急性胰腺假性囊肿：１囊肿长径<6cm，无症状，不作处理，随防观察；若出现症状、或体积增大或继发感染则需要手术引流或穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；２囊肿大于6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，作手术治疗五局部并发症的治疗原则急性液体积聚：24急性胰腺假性囊肿：１囊肿长径<6cm，无症状，不作处理，随防观察；若出现症状、或体积增大或继发感染则需要手术引流或穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；２囊肿大于6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，作手术治疗急性胰腺假性囊肿：25胰腺脓肿：先作穿刺引流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流。胰腺脓肿：先作穿刺引流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流266、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺27重症急性胰腺炎消化内科11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。重症急性胰腺炎消化内科重症急性胰腺炎消化内科11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。重症急性胰腺炎的治疗

一急性胰腺炎分类轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。APACHEⅡ评分>8分。BahhazarCT分级系统≥Ⅱ级

一、问题的提出《数学课程标准》指出：“数学教学应从学生实际出发，创设有助于学生自己学习的问题情境，引导学生通过实践、思考、探索、交流，获得知识，形成技能，发展思维，学会学习”。创设恰当的情境对于学生兴趣、好奇心、求知欲的调动，情感和思维的参与，以及对数学问题思考和探究的培养等具有重要的意义。然而，在实际教学中，我们发现有些教师过于注重教学情境的生活化和趣味性，却忽视了数学的本质特征和情境创设的“原则”，步入了“误区”，使教学效果大打折扣。现象1：牵强附会，产生负面效应【案例1】某教师在讲解“倒数”时，引导学生“杯子可以倒过来，数可以倒过来吗？”、“上海自来水来自海上，可以倒过来念还是‘上海自来水来自海上’……”结果学生出现了26的倒数是62的错误。现象2：虚假造作，脱离数学本质【案例2】数学教师走上讲台，播放PPT，出现一个小男孩的照片。师：同学们，你们认识这位小朋友吗？生：……（部分学生：老师，这是您）（学生看看很像老师）师：观察真仔细！师：那这位呢？（出现姚明儿时的一张照片）生：……师：看不出像谁吗？师：这是篮球明星姚明呀，今天姚明要带领同学们去参加篮球比赛……然后，教师就出示了一组有关姚明比赛的得分数据表格，由这些数据统计表延伸到条形统计图的新授课。现象3：迁就趣味，形成喧宾夺主【案例3】某教师在九（下）2.1《简单事件的概率》第一课时教学中，创设了如下情境：在第二次世界大战中，美国曾经宣布一名优秀数学家的作用超过10个师的兵力。这句话有一个非同寻常的来历。1943年以前，在大西洋上英美运输船队常常受到德国潜艇的袭击，当时，英美两国限于实力，无力增派更多的护卫舰，一时间，德军的“潜艇”搞得盟军焦头烂额。为此，有位美国海军将领专门去请教了几位数学家，数学家运用概率分析后认为，舰艇相遇是一个随机事件，从数学的角度来看这一问题，它具有一定的规律性。建议美国海军将领舰队的编队规模增大，美国海军接受了数学家的建议，命令舰队在指定海域集合，再集体通过危险海域，然后各自驶向预定港口。结果奇迹出现了：盟军舰队遭袭击被击沉的可能性由原来的25%下降为1%，大大减少了损失，保证了物质的及时供应，你知道是什么原因使得盟军舰队遭袭击而被击沉的概率减少吗？讲完故事后，教师进入新课的教学……当然，现象还有许多，这些现象的出现也并非偶然，其间必然折射出教师对数学情境创设理解和把握的种种偏颇，因而也就很有必要对数学情境创设“清源正本”、追溯教学情境创设的依据及有效方法。二、情境创设的心理机制《数学课程标准》提出：数学学习“不仅要考虑数学自身的特点，更应遵循学生学习数学的心理规律，强调从学生已有的生活经验出发。”这充分说明了创设数学教学情境的重要性。情境创设的依据是心理学的“移情原理”，即指学生的情绪在暗示的作用下被唤起后，易于将自己的情感移入所感知的教育教学内容中。创设数学教学情境作为一种有意义学习的教学策略，不仅对知识的掌握有着明显的支持作用，而且在后继学习、在其知识的“生长”迁移方面也有着持续作用，它能促使学生在不迫于外界压力的情况下，积极主动地、自由地去想象、思考、探索，并伴随着一种积极的情感体验。而这种情感表现为对知识的渴求、对客观世界的探索欲望和激情以及发现规律的兴奋。三、创设有效教学情境的几种有效方法教学情境的类型很多，在数学教学中运用较多的有问题情境、故事情境、活动情境、实验情境、竞争情境等等。无论哪种类型，在教学情境创设时，都要符合学生的生活经验、认知结构和教学目标，都要凸现出数学知识的本质。下面例举创设情境的几种方法：1.借用导入创设情境课堂教学导入，犹如乐曲中的“引子”、戏曲中的“序幕”，是教学过程的一个重要环节，一个好的导入像一块无形的磁铁紧紧地吸引着学生的注意力，能使学生达到最佳的学习状态。【案例4】如《数据的收集与整理》一课，教师借用“福娃”，创设“调查最受欢迎的福娃”为教学情境：2008年北京奥运会的吉祥物揭晓后，很多网站就开始调查五个福娃中哪个最受欢迎。那么，我们就在班级这个小范围内了解一下哪个福娃最受欢迎。提出：“这五个福娃中你最喜欢哪一个？”、“怎样统计全班对每一个福娃喜欢的学生人数呢？”之后，教师再请两位学生来统计，其他学生配合。统计之后选出我们班级最受欢迎的福娃。福娃对学生而言新鲜又可爱，教师适时的创设了这个以福娃为话题的情境，既与学生的生活密切相联，符合七年级学生的心理特点，能让学生乐于收集喜欢福娃的人数，又引导学生关注北京奥运，培养学生的爱国主义情感，一举两得。2.借用概念产生创设情境【案例5】一教师在省级初中数学优质课评比上教授《4.1定义与命题》是这样创设情境的：昨天，我在翻阅报纸时，发现这样一段话：“综观国内知名品牌，都很重视硬广告，而且很多企业都是首先通过硬广告来打响自己的品牌。”可是看来看去却弄不明白是什么意思，尤其是“硬广告”这个词。今天特意带过来，看看大家怎么理解“硬广告”这个词？生1：“硬广告”就是通过活动进行宣传。生2：“硬广告”就是代表企业特点的广告。生3：“硬广告”就是企业有良好的口碑，让消费者宣传的广告……师：同学们很有创意，对“硬广告”有各种各样的理解。我查过资料，“硬广告”是指在报刊、杂志、电视、广播四大媒体上看到的和听到的宣传产品的广告。而我们对同一个词有不同的理解，这样交流起来容易产生歧义。但如果把这段解释放到那段话里――综观国内知名品牌，都很重视在报刊、杂志、电视、广播四大媒体上看到的和听到的宣传产品的广告，而且很多企业都是首先通过在报刊、杂志、电视、广播四大媒体上看到的和听到的宣传产品的广告来打响自己的品牌。请比较一下前后两段话。生：前面一段话简单明了，下一段话则复杂繁琐。师：为了方便交流、不产生歧义，对一些名称和俗语的含义必须要有明确的规定。一般地，能清楚地规定某一名称或术语的意义的句子叫做该名称或术语的定义。该教师创设的“硬广告”情境融入学生的生活，由于人人对“硬广告”含义的理解不同，使学生产生了对知识探究的欲望，也让学生体验到对一些名称和俗语的含义进行规定的必要性。同时，把定义放在一个特定的语境中，便于学生确定思维的“着力点”，有利于学生对“定义”的理解。3.运用类比创设情境天文学家开普勒曾经说：“我珍视类比胜过任何别的东西，它是我最信赖的老师，它能揭示自然界的秘密，在几何学里它是最不容忽视的”。对于学生而言，其认知最牢靠的往往是生活中经常接触和经常用的知识，有些已经进入了他们的潜意识。教学中如果善于和学生的这些知识做类比，那么学生会感兴趣且容易理解和掌握。【案例6】在《合并同类项》教学中，情境创设可这样设计：准备了一袋装有1角、5角和1元的硬币，问：哪位同学能帮老师数一下这里一共有多少钱？学生争先恐后地举手。第一位学生把硬币一个一个地从口袋里拿出来，边拿边数，记时3分钟。第二位学生把1角的硬币十个十个地拿出来，把5角的两个两个地拿出来……，记时2分钟。而第三位学生把桌上的硬币分堆，一堆全是1元的、一堆全是5角的、一堆全是1角的，然后分别数出每一堆的数量，记时1分30秒。然后问其他学生会怎么数，选择哪位同学的数法？学生异口同声地说选择第三位同学的数法，又问为什么呢？从而引出在数学中，对整式也有一种类似的分类，这就是――同类项。学生明白了：原来合并同类项和数钱是一个道理。在生活实际中与同类项进行类比的例子比比皆是。在本课的引入中，教师以操作的方式，使每个学生都可以轻而易举地通过类比迁移，学会同类项的分类方法。这样，既降低了同类项分类的难度，又可以加深学生对同类项分类的理解，还可以让学生树立数学分类的思想。4.运用设疑创设情境心理学家认为：“学起于思，思源于疑”。疑就是问题，思维是从问题开始的。优秀的数学教师能根据教材内容挖掘隐藏在教材背后的“潜台词”，而恰当的设疑是深化教材、调动学生积极性的关键。【案例7】在教学“求代数式的值”这一内容时，我们经常设置这样的情境：师：将你的年龄乘以2后加上11，再把结果乘以5减去55，将最后的结果告诉我，我会在1秒钟内说出你的年龄“，学生都会感到万分惊异，认为这是一件很难的事情，但当他们的一个个问题都被解决时，他们又感到十分得震惊，认为教师是多么的了不起，而当教师将代数式（2n+11）×5-55化简得到10n时，学生则会发出阵阵的感叹，原来奥秘就在于此，同时也认识到把代数式化简后求值是多么的重要！当然，创设数学课堂教学情境的方法是多种多样的，我们还可以运用过渡创设情境、运用建模创设情境、运用实验创设情境、运用问题延伸创设情境等等。但归根结底，数学情境创设也只是手段而不是目的。所以，我们必须远离形式的浮躁、多作务实的探索、及时反思、及时改进。只有这样，才能让我们创设的数学情境更好地发挥其有效性，也只有这样，我们才能构建真正高效的数学课堂。那么，面对新教材应该如何才能提高学生的学习兴趣呢？经过我的不断探索和实践，认为应该从以下几个方面入手。一、要充分把握起始阶段的教学。“良好的开端是成功的一半”，这是新教材编写者的指导思想。七年级学生翻开刚拿到的数学课本后，一般都感觉新奇、有趣，想学好数学的求知欲较为迫切。因此，教师要不惜花费时间，深下功夫，让学生在学习的起始阶段留下深刻的印象，产生浓厚的兴趣。如在教学第一章时，可让学生参与部分实验。在本章结束后，可以利用课外活动举办一次自由形式的讨论，在讨论的过程中，可以设计学生对数学难学吗、有用吗？数学是不是都这样有趣？对基础弱的能不能学好？对各种问题展开讨论，以诱发学生的学习兴趣。又如在教学第一章中“展开与折叠”时，让学生俩俩一组互相制作，同学们积极的认真画、剪、叠，又互相验证：画的时候要注意边与边之间的关系。再如在教学截一个几何体时，可利用切豆腐的方法，化难为易，从而激发学生的学习兴趣。正如新教材所要求的目标：七年级数学起始阶段的教学，侧重消除学生害怕的心理、提高学习兴趣上做文章，以数学的趣味性、教学的艺术性给学生以感染，使其像磁铁上的铁屑离不开磁铁一样，向往着教师，向往着本学科。二、求新、求活以保持课堂教学的生动性、趣味性。七年级数学比较贴进生活实际，具有很强的知识性、现实性和趣味性。因此，它以丰富的内容提供教学中诱发学生情趣和动机的酵母。新教材还抓住了七年级学生情绪易变、起伏较大的心理、生理特点，要求以“活的东西去教活的学生”（陶行知先生语），来培养学生持久的学习兴趣，全面提高他们的素质和能力。对此，我的具体做法是：1.注重课堂教学中的引入环节。在课堂引入中，设计各种形式、运用各种手段把学生调动起来，唤起他们的参与意识。如教学“七巧板”时，一开始就用事先准备好的七巧板拼出一些优美的图案，提出：这些图案由哪些基本图形组成的？它们的边与边之间有什么关系？待他们思考回答后再进行总结。最后让他们自由合作进行制作，也拼出一些优美的图案。这样，通过简单的表演，把问题设置于适当的情境下，从而营造了一个生动有趣的学习环境。相信在这样轻松的环境下，学生会兴趣盎然、积极主动地投入到学习中。2.充分让学生参与实践操作。新教材还针对七年级学生喜欢观看、喜欢动手的性格特征，安排了大量的实践性内容。要求尽可能利用自制教具优化课堂结构，以激发学生的学习兴趣。在教学中，我把学生分成几个小组（自由组合），请他们做我的助手，一道准备实验器材、进行实验演示。通过实验操作，既规范了学生的劳动、行为习惯，又使他们在参与活动中认识“自我”，以产生兴趣和求知欲。此外，在教学中教师的语言的精练、语调的变化得当，板书设计合理，字体优美雅观，知识丰富等都能激发学生和学科情感，达到“亲其师，信其教”的效果。三、注重学习方法指导，培养良好的学习习惯。新教材以“指导教法，渗透学法”的思想，在每章节内容的编排上安排了“做一做”、“想一想”、“议一议”、“读一读”等栏目，其独具匠心、面目一新。其宗旨是设法使学生学有趣、学有法、学有得，同时对教师的教法提出了高要求。在教学实践中，我从兴趣教学入手，侧重于从以下几个环节中进行：1.培养阅读习惯。具体方法是阅读前出示阅读题，如教学“角的度量与表示”时，可出示阅读题：我们以前用刻度尺测量线段的长短，那我们用什么来度量角的大小呢？角的表示方法有几种？表示的过程中应注意哪些问题？阅读完毕，或通过提问、或以评估的形式来检查阅读效果；或有计划地组织学习小组以讨论的形式探讨阅读内容。同时，鼓励学生在阅读中找出问题，并不失时机地表扬在阅读中有进步、有成绩的学生，使学生有获得成功之喜悦，从而产生兴趣，养成阅读的习惯。2.培养讨论的习惯。教师通过有针对性、合理性的提问，引发学生进入教学所创设的教学情境，引发他们积极探讨数学知识，逐步培养他们的思维能力和讨论的习惯。特别是一题多解的题目或需要分类讨论的问题，如在教学“绝对值”、“列方程解应用题”时，就有很多需要分类讨论的题目；还有在探索规律这一节的教学中，也可以让学生进行分组讨论。由此引导学生三、五人一组进行讨论，归纳出相应的方法和规律。3.培养小结习惯。根据新教材的要求，在实际教学中或让学生上讲台进行小结评比，或以板报的形式张贴几个学生的小结，或在课余时间对互帮互助小组双方的小结进行评比，从章节、小节慢慢过渡到课时小结。由于经常强调自己去归纳、小结，这使学生记忆效果明显，认识结构清晰，学过的知识不易遗忘。教学实践表明，只有正确的学法指导，才能使学生站在教学的主体位置上，学有所获，才能养成良好的学习习惯，同时还能保持他们对数学的学习兴趣。另外，还可以以讲故事的形式、质疑的形式、列举生活中数学现象的形式引入教学，以简单明了、深入浅出、气氛畅然的开课调整学生的心理状态，激发他们的讲学习兴趣。四、开辟第二课堂，展示闪光点，激活学生的求知欲。七年级数学的自然性、实用性，决定了开辟第二课堂的重要性。根据新教材的提示与要求，我经常利用课余时间开展数学兴趣小组活动，举办数学知识猜谜、小制作比赛、拼图游戏等等。丰富多彩的课余活动生动有趣、吸引力强，可以拓宽学生的知识面，发展他们的个性特点和创造力，也可以挖掘学生的潜能，在他们的闪光点上做文章，让他们领略成功的喜悦，感觉路就在脚下。这样他们就会兴趣盎然、信心百倍地去继续追求成功。特别要给学生多打气，多鼓励他们，要充分肯定其动手能力，找到成功的地方给予表扬，使其心理在表扬中受到振动，开始对学习数学感兴趣。这时就要趁热打铁，教导他们上课要认真听讲、行为要规范，做个好学生，引导他们逐步学好数学。以上只是我个人在新教材教学过程中一点粗浅的看法，还望各位同仁给予指教。如何用好新教材，教师在实际教学中，其方法、措施是多种多样的，体会也各不相同，还有待于我们共同的研究和探讨，真正能胜任新教材的教学改革。重症急性胰腺炎消化内科11、获得的成功越大，就越令人高兴。野28重症急性胰腺炎消化内科课件29重症急性胰腺炎消化内科课件30重症急性胰腺炎消化内科课件31重症急性胰腺炎消化内科课件32四急性反应期的处理病因的治疗

胆源性急性胰腺炎：首先要行肝胆ＣＴ或ＭＲＣＰ（推荐）鉴别有无胆道梗阻病变．１．凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻（24h～72h内）

，首选ＥＳＴ取石及鼻胆管引流(ENBD)

２．对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。

四急性反应期的处理病因的治疗33高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多，因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，需要早期监测血脂。这类患者要限用脂肪乳剂，药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。

酒精性急性胰腺炎：强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态；强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。

其他病因：

对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治疗。如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。

高血脂性急性胰腺炎：34液体复苏、维持水电解质平衡

由于胰周及腹膜后大量渗造成血容量丢失和血液浓缩，以往认为需大量补液(5ml/kg/h),

随着对腹腔间隔室综合征(ACS)认识的深入,现在强调可控制性液体复苏1胶、晶比值：1:2,减少组间隙液体潴留

2动态监测CVP或PWCP及HCT作指导进行扩容,扩容速率控制：血液动力学紊乱逐渐纠正;3

扩容达标：2项或以上指标-HR<120次/分-MAP65-85mmHg-HCT≤35%-UO≥1ml/kg/min

液体复苏、维持水电解质平衡35胰腺休息疗法

如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。

新观点:

SAP患者经生长抑素与生长激素联合治疗疗效较单用生长抑素为好

双激素联合治疗提高疗效的可能机制：1)抑制多器官TNFαmRNA转导分子水平高表达及各种炎症因子的产生;2)应用GH可使SAP患者肠粘膜功能得到保护,纠正负氮平衡.

热点研究:针对炎症因子和细胞介质的治疗措施1)抗体中和疗法如：TNF-a抗体、抗IL-8抗体2)应用炎症介质拮抗剂如：重组IL-10、EGF、血小板激活因子拮抗剂（Lexipatant来昔帕泛）

胰腺休息疗法36营养治疗

1营养治疗的原则:减少胰液分泌，防止炎症和坏死继续发展；纠正SAP所致的营养物质异常代谢；提供有效的营养底物，尽可能降低分解代谢，预防和减轻营养不良；改善肠黏膜屏障功能，预防肠源性感染和MODS发生。2营养治疗方式:

目前主张采用阶段性营养治疗，即先肠外营养，根据病人的个体情况，将所需的营养物质配制到“全合一”3L营养输液袋内，以深静脉输入；后肠外与肠内营养并用；最后是全肠内营养的过程，此期所有的营养素均从肠内供给，并根据患者的适应情况，由管饲改为口服，从流质逐渐过度到少量脂肪、适量蛋白质等易消化饮食。

营养治疗373肠外营养治疗:

1)治疗时机

经抗休克、补充电解质治疗待病情趋于稳定后尽早实施,通过肠外营养使整个消化道处于休息状态，消除胰肠反射，减少肠道激素的释放。

2)营养成分

一般情况下，SAP患者均能耐受静脉给予脂肪、蛋白质（氨基酸）或碳水化合物,将所需的营养物质配制到“全合一”3L营养输液袋内，以深静脉输入。

3)输入途径

营养液的输入以经中心静脉为宜。采用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管的方式最为适宜。经下腔静脉置管的方法不可取，导管容易受污染，感染性并发症的发生率很高，护理也不方便。

近年来，发现长期PN会导致肠粘膜萎缩和肠屏障供能的衰竭，而其深静脉插管与护理不当可导致感染、血肿、血栓、气胸、导管堵塞、导管脱位等并发症，因此建议尽可能缩短PN时间

3肠外营养治疗:384肠内营养治疗:

1)意义

循生理途径给予营养物质，有助于维持胃肠黏膜的结构和功能,促进肠运动功能的恢复，降低内毒素血症和菌群失调及易位的发生；防止肠粘膜萎缩、肠屏障功能破坏和肝脏淤胆，减少感染并发症等.2)治疗时机

以往认为患者病情稳定，胃肠功能恢复，胰腺周围炎症消退，血尿淀粉酶恢复正常可开始肠内营养;现提出了“早期肠内营养”的概念，麻痹性肠梗阻不是EN的禁忌症，只要能够建立进入小肠的营养通路就可以进行EN，国内有学者在SAP患者入院后7d开始EN，也有在3～18d开始EN，有研究在患者入院36小时内即开始经空肠远端行EN，通过耐受性方面的观察结果发现早期EN是安全、可行的。

3)途径与方法

侵袭最小的措施是置入鼻肠管(有胃动力的患者，采用经鼻置管；有胃动力障碍的患者，采用手法盲插，X线下置管，借助胃镜置管),应置于Treitz韧带远些，但需内镜或X光透视的帮助。输注时最好应用输液泵控制滴速

4肠内营养治疗:394)肠内营养制剂的选择

肠内高能营养多聚合剂（百普素、百普力、能全力)。主要为要素配方饮食和多聚膳。要素饮食的氮源无需酶的消化而直接被肠黏膜吸收;多聚膳的氮源为整蛋白，部分制剂含食物纤维,多聚膳需要肠多种酶的消化.5)阶段性肠内营养治疗治疗

起始阶段：选用5%～10%葡萄糖盐水，每天500～1000ml左右，目的是使“废用”较久的肠适应喂饲；适应阶段：选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的要素制剂；稳定阶段：停止PN，全部应用物质由经空肠营养管供应，如病情稳定，可改用整蛋白为氮源的多聚膳。4)肠内营养制剂的选择405开放饮食

在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，血清淀粉酶高低并非开放饮食的必要条件。

5开放饮食41血液滤过治疗

连续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为SAP治疗的重要组成部分,越来越受到人们的重视，临床上最常用的方式：CVVH连续性（动）静脉-静脉血液滤过已成为标准的治疗模式1原理假设:

“胰腺自身消化”理论不能完全解释重症急性胰腺炎的发病和发展,胰腺炎的加重及出现全身并发症的机理，与过度炎症反应密切相关,CVVH可同时非选择性地清除SAP多种促炎因子，有可能控制SIRS,维持血流动力学的稳定性，并改善重要脏器的功能，防止MODS的发生.2CVVH适应症：

1．SAP伴急性肾功能衰竭;2．SAP早期伴2个或2个以上器官功能障碍者;3．SAP早期高热（39℃以上）、伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显者4．SAP伴严重水电解质紊乱5．SAP伴胰性脑病者或毒性症状明显者6.SAP伴急性肺损伤或ARDS血液滤过治疗42腹腔灌洗技术

1理论:

SAP可导致腹腔内大量液体积聚（大量异常激活的胰酶、细胞因子、炎症介质和血管舒缓素等血管活性物质）,大量胰酶、炎症介质等毒性物质还可经腹膜、胰腺血循环或腹腔脏器淋巴管吸收入血而诱发全身炎症反应综合征，甚至多脏器功能障碍,SAP时大量液体积聚还可导致腹腔间隔室综合征

2适应证:1)腹腔穿刺有血性液体。2)经短时间积极系统的内科保守治疗,病情无明显好转或加重、腹腔内压进行性升高、腹膜刺激征持续不缓解或逐渐加重、腹痛范围逐渐扩大者。3)腹部CT显示胰腺坏死，胰周及腹腔内大量积液；3腹腔灌洗操作方法：

1)局麻下腹腔灌洗术(上置于右肝肾隐窝，下置于直肠膀胱陷窝。应尽量使用双套管进行持续灌洗引流,以确保灌洗引流保持通畅)2)腹腔镜腹腔灌洗术

灌洗液可用生理盐水或常规腹透液。体征消失,血、尿淀粉酶恢复正常；腹腔引流液坏死组织减少、颜色清亮；腹腔灌洗一般不宜超过1周。

腹腔灌洗技术43腹腔动脉连续灌注技术

传统药物治疗途径通常是经外周静脉给药，从而使到达胰腺组织的药物浓度受到限制，也影响了治疗效果。而腹腔动脉连续灌注是将药物通过导管直接注入支配胰腺的动脉血管，提高了药物的疗效，对重症急性胰腺炎的治疗至关重要。动脉持续灌注有效药物较常规静脉给药在SAP治疗中有明显的优势

1灌注的方法:临床上主要采用经皮插管的方法，即按Seldinger法经股动脉插管至胰腺坏死部位供血动脉，并连接给药泵，将给药泵固定于皮肤，用于药物灌注。2灌注药物的选择:

生长抑素及其类似物：用量与静脉给药相同;

胰蛋白酶抑制剂：临床上常用的胰蛋白酶抑制剂有加贝酯、乌司他丁等，要通过持续滴注，用量与静脉给药相同，也可给冲击量

抗生素：使有效的药物浓度维持在较高的水平，从而能有效的预防胰腺感染的发生或治疗已经发生的感染。

改善微循环的药物：复方丹参\生脉注射液\低分子右旋糖酐\血管活性物质受体拮抗剂(PAF）

腹腔动脉连续灌注技术44抗生素应用

主要针对肠源性革兰阴杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹酮类、头孢他啶、碳氢酶烯类及甲硝唑等。

SAP患者需要接受抗生素预防吗，预防仍有许多争议。

新进观点:

预防用广谱抗生素（包括通常在胰腺组织可以达到治疗浓度）不能降低感染，助长耐药发生、二重感染，预防用抗生素是不合理的，囊性胰腺炎无需抗生素，应当限于那些CT证明为胰腺坏死的病人人群。

抗生素应用45中医药治疗

1芒硝 500g外敷1日/次

2温开水100ML大黄20G芒硝10G胃管注入2次/日

3温开水200ML大黄30G芒硝20G不保留灌肠2次/日中医药治疗46腹腔间隔室综合征的处理

由于严重的腹胀(IAP持续>20mmHg)导致多器官功能衰竭（包括心血管、呼吸、肾和神经系统损害）。病情复杂凶险，处理棘手，死亡率高达66.7％

1机制:炎症介质大量释放，第三间隙液体潴留，肠道功能障碍：机械性和麻痹性梗阻，液体复苏;

2病理作用:

胃肠道