神经外科护理体格检查课件

课程内容护理体检前准备护理体检的内容护理体检后护理有关要求课程内容护理体检前准备1

定义

护理体格检查

是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。

定义护理体格检查2基本方法：视诊---眼观触诊---手感叩诊---1．直接２．间接听诊嗅诊基本方法：视诊---眼观3体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。仪表端庄，举止大方，态度诚恳。站在检查者右侧检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合。全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序。注意相邻部位的比较。对病人的配合表示感谢。体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。4一、护理体检前准备护理人员自身准备

用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，记录用纸，笔。环境准备：光线适宜、温暖、安静病人准备一、护理体检前准备护理人员自身准备5二、护理体检内容二、护理体检内容61、一般情况生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、

体型：匀称型、瘦长型、矮胖型

营养状况

意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷

面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容

体位：自主、被动、强迫

步态：蹒跚—佝偻病；醉酒—小脑病变慌张—震颤麻痹；剪刀---脑性瘫痪1、一般情况7双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使吸气时下移的肝脏更易被触及。结膜：有无充血、苍白、出血点；侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。0级：完全瘫痪阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。安置病人，整理用物。神经外科常见的几种病理反射检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。步态：蹒跚—佝偻病；心脏听诊内容：心率、心律、体型：匀称型、瘦长型、矮胖型2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉，如关节觉。体型：匀称型、瘦长型、矮胖型格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。阳性反应同巴彬斯基征。3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动2、皮肤：

颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着温度、湿度：弹性：检查部位（手背或上臂内侧）皮疹：压疮：皮下出血：小于2mm---瘀点；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑蜘蛛痣：水肿：双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右83、浅表淋巴结检查检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连3、浅表淋巴结检查检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，9

眼眼睑：有无浮肿；结膜：有无充血、苍白、出血点；巩膜：有无黄染；眼球：有无突出、下陷；瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。

正常：3-4mm

4、头面部4、头面部10口腔口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌：注意舌质和舌苔；咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽腭弓；3度—达到或超过咽后壁中线。口腔口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；肿大分3度：1度—11颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法），气管位置。颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包12

触摸胸部常用骨性标志：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1∶1.5）。5、胸部触摸胸部常用骨性标志：胸骨角、腹上角、肩13神经外科护理体格检查课件14

肺和胸膜

视诊呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。）呼吸的频率，正常：16-18次节律：潮式、间停、叹气样等深度听诊听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。肺和胸膜15心脏听诊内容：心率、心律、6、心血管系统检查

心脏听诊内容：心率、心律、6、心血管系统检查

16腹部分区（九分法）由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。7、消化道系统检查腹部分区（九分法）7、消化道系统检查17

视诊

腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波18眼球：有无突出、下陷；5分对疼痛刺激产生定位反应听诊肠鸣音（听半分种，汇报每钟肠鸣音的次数）2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。眼球：有无突出、下陷；单手触诊法：检查者将右手置于右锁骨中线上估计单手触诊法：检查者将右手置于右锁骨中线上估计膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、温度及触觉。生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；吸运动紧密配合进行触诊。（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。体型：匀称型、瘦长型、矮胖型淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连格拉斯哥评分的具体内容步态：蹒跚—佝偻病；（3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。Ⅴ级：正常肌力

听诊肠鸣音（听半分种，汇报每钟肠鸣音的次数）

（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））眼球：有无突出、下陷；听诊肠鸣音（听半分种，汇19

触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。

肝脏触诊：

单手触诊法：检查者将右手置于右锁骨中线上估计肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊20

双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使吸气时下移的肝脏更易被触及。双手触诊法双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者218、神经系统检查

感觉功能检查1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、温度及触觉。2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉，如关节觉。8、神经系统检查感觉功能检查1、浅感觉检查：包括皮22运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。

1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动障碍面瘫等。

肌力：0~5级

0级：完全瘫痪Ⅰ级：仅见肌肉收缩，无肢体运动Ⅱ级：肢体可平行移动，但不能抬起Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力Ⅳ级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱Ⅴ级：正常肌力

2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动4）共济失调：指鼻试验、指指试验等运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。23神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症

1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。

腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症242）深反射肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈。膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。2）深反射25肱二头肌反射膝腱反射肱二头肌反射膝腱反射262）病理反射巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。

2）病理反射27奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下28（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动障碍面瘫等。皮下出血：小于2mm---瘀点；6分按吩咐运动角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；安置病人，整理用物。4）共济失调：指鼻试验、指指试验等触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。（3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。眼球：有无突出、下陷；如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。12-14分为轻度意识障碍；以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。节律：潮式、间停、叹气样等胛下角、肋脊角等；侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。体型：匀称型、瘦长型、矮胖型体型：匀称型、瘦长型、矮胖型意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。眼球：有无突出、下陷；弹性：检查部位（手背或上臂内侧）淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连4）共济失调：指鼻试验、指指试验等9-11分为中度意识障碍；下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力（3）脑膜刺激征颈项强直

嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。布鲁金斯基征

嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精29克匿格氏征

嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。克匿格氏征嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节30意识（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。意识（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠31GCS评分运动能力语言能力睁眼能力GCS评分运动能力32运动能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应运动能力33语言能力

5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音语言能力

5分正常交谈34睁眼能力4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼睁眼能力35格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-1436三、护理体检后护理

安置病人，整理用物。洗手记录操作的过程及阳性体征，签名。三、护理体检后护理

37四、服务态度与熟练程度语言温和，动作轻柔，能尊重和关心病人。操作熟练、动作连贯。四、服务态度与熟练程度38谢谢！谢谢！39问题护理体格检查的定义格拉斯哥评分的具体内容神经外科常见的几种病理反射如何判断肌力如何判断意识问题护理体格检查的定义40体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。仪表端庄，举止大方，态度诚恳。站在检查者右侧检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合。全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序。注意相邻部位的比较。对病人的配合表示感谢。体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。41

眼眼睑：有无浮肿；结膜：有无充血、苍白、出血点；巩膜：有无黄染；眼球：有无突出、下陷；瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。

正常：3-4mm

4、头面部4、头面部42

听诊肠鸣音（听半分种，汇报每钟肠鸣音的次数）

（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））听诊肠鸣音（听半分种，汇报每钟肠鸣音的次数）43牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；眼球：有无突出、下陷；神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症Ⅳ级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。吸运动紧密配合进行触诊。检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、Ⅴ级：正常肌力屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。环境准备：光线适宜、温暖、安静不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾体型：匀称型、瘦长型、矮胖型以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾记录操作的过程及阳性体征，签名。3分异常屈曲（去皮层状态）如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝

双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使吸气时下移的肝脏更易被触及。双手触诊法牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；双手触诊法：检查44运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。

1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动障碍面瘫等。

肌力：0~5级

0级：完全瘫痪Ⅰ级：仅见肌肉收缩，无肢体运动Ⅱ级：肢体可平行移动，但不能抬起Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力Ⅳ级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱Ⅴ级：正常肌力

2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动4）共济失调：指鼻试验、指指试验等运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。45奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下46奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下47屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。体位：自主、被动、强迫语言温和，动作轻柔，能尊重和关心病人。下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾4分对疼痛刺激产生屈曲反应神经外科常见的几种病理反射口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。吸运动紧密配合进行触诊。体型：匀称型、瘦长型、矮胖型吸运动紧密配合进行触诊。5分对疼痛刺激产生定位反应运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症吸运动紧密配合进行触诊。听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷谢谢！屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人48课程内容护理体检前准备护理体检的内容护理体检后护理有关要求课程内容护理体检前准备49

定义

护理体格检查

是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。

定义护理体格检查50基本方法：视诊---眼观触诊---手感叩诊---1．直接２．间接听诊嗅诊基本方法：视诊---眼观51体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。仪表端庄，举止大方，态度诚恳。站在检查者右侧检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合。全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序。注意相邻部位的比较。对病人的配合表示感谢。体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。52一、护理体检前准备护理人员自身准备

用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，记录用纸，笔。环境准备：光线适宜、温暖、安静病人准备一、护理体检前准备护理人员自身准备53二、护理体检内容二、护理体检内容541、一般情况生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、

体型：匀称型、瘦长型、矮胖型

营养状况

意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷

面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容

体位：自主、被动、强迫

步态：蹒跚—佝偻病；醉酒—小脑病变慌张—震颤麻痹；剪刀---脑性瘫痪1、一般情况55双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使吸气时下移的肝脏更易被触及。结膜：有无充血、苍白、出血点；侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。0级：完全瘫痪阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。安置病人，整理用物。神经外科常见的几种病理反射检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。步态：蹒跚—佝偻病；心脏听诊内容：心率、心律、体型：匀称型、瘦长型、矮胖型2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉，如关节觉。体型：匀称型、瘦长型、矮胖型格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。阳性反应同巴彬斯基征。3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动2、皮肤：

颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着温度、湿度：弹性：检查部位（手背或上臂内侧）皮疹：压疮：皮下出血：小于2mm---瘀点；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑蜘蛛痣：水肿：双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右563、浅表淋巴结检查检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连3、浅表淋巴结检查检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，57

眼眼睑：有无浮肿；结膜：有无充血、苍白、出血点；巩膜：有无黄染；眼球：有无突出、下陷；瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。

正常：3-4mm

4、头面部4、头面部58口腔口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌：注意舌质和舌苔；咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽腭弓；3度—达到或超过咽后壁中线。口腔口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；肿大分3度：1度—59颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法），气管位置。颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包60

触摸胸部常用骨性标志：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1∶1.5）。5、胸部触摸胸部常用骨性标志：胸骨角、腹上角、肩61神经外科护理体格检查课件62

肺和胸膜

视诊呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。）呼吸的频率，正常：16-18次节律：潮式、间停、叹气样等深度听诊听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。肺和胸膜63心脏听诊内容：心率、心律、6、心血管系统检查

心脏听诊内容：心率、心律、6、心血管系统检查

64腹部分区（九分法）由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。7、消化道系统检查腹部分区（九分法）7、消化道系统检查65

视诊

腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波66眼球：有无突出、下陷；5分对疼痛刺激产生定位反应听诊肠鸣音（听半分种，汇报每钟肠鸣音的次数）2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。眼球：有无突出、下陷；单手触诊法：检查者将右手置于右锁骨中线上估计单手触诊法：检查者将右手置于右锁骨中线上估计膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、温度及触觉。生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；吸运动紧密配合进行触诊。（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。体型：匀称型、瘦长型、矮胖型淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连格拉斯哥评分的具体内容步态：蹒跚—佝偻病；（3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。Ⅴ级：正常肌力

听诊肠鸣音（听半分种，汇报每钟肠鸣音的次数）

（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻））眼球：有无突出、下陷；听诊肠鸣音（听半分种，汇67

触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。

肝脏触诊：

单手触诊法：检查者将右手置于右锁骨中线上估计肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊68

双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使吸气时下移的肝脏更易被触及。双手触诊法双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者698、神经系统检查

感觉功能检查1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、温度及触觉。2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉，如关节觉。8、神经系统检查感觉功能检查1、浅感觉检查：包括皮70运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。

1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动障碍面瘫等。

肌力：0~5级

0级：完全瘫痪Ⅰ级：仅见肌肉收缩，无肢体运动Ⅱ级：肢体可平行移动，但不能抬起Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力Ⅳ级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱Ⅴ级：正常肌力

2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动4）共济失调：指鼻试验、指指试验等运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。71神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症

1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。

腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症722）深反射肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈。膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。2）深反射73肱二头肌反射膝腱反射肱二头肌反射膝腱反射742）病理反射巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。

2）病理反射75奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下76（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。1）随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动障碍面瘫等。皮下出血：小于2mm---瘀点；6分按吩咐运动角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；安置病人，整理用物。4）共济失调：指鼻试验、指指试验等触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。（3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。眼球：有无突出、下陷；如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。12-14分为轻度意识障碍；以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。节律：潮式、间停、叹气样等胛下角、肋脊角等；侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。体型：匀称型、瘦长型、矮胖型体型：匀称型、瘦长型、矮胖型意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷2）肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度。瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。眼球：有无突出、下陷；弹性：检查部位（手背或上臂内侧）淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连4）共济失调：指鼻试验、指指试验等9-11分为中度意识障碍；下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力（3）脑膜刺激征颈项强直

嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。布鲁金斯基征

嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精77克匿格氏征

嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。克匿格氏征嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节78意识（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。意识（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠79GCS评分运动能力语言能力睁眼能力GCS评分运动能力80运动能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应运动能力81语言能力

5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音语言能力

5分正常交谈82睁眼能力4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼睁眼能力83格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-1484三、护理体检后护理

安置病人，整理用物。洗手记录操作的过程及阳性体征，签名。三、护理体检后护理

85四、服务态度与熟练程度语言温和，动作轻柔，能尊重和关心病人。操作熟练、动作连贯。四、服务态度与熟练程度86谢谢！谢谢！87问题护理体格检查的定义格拉斯哥评分的具体内容神经外科常见的几种病理反射如何判断肌力如何判断意识问题护理体格检查的定义88体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。仪表端庄，举止大方，态度诚恳。站在检查者右侧检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合。全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序。注意相邻部位的比较。对病人的配合表示感谢。体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。89

眼眼睑：有无浮肿；结膜：有无充血、苍白、出血点；巩膜：有无黄染；眼球：有无突出、下陷