腰椎间盘突出症2课件

腰椎间盘突出症

佳木斯市中医医院影像中心主讲人：林世明时间：2017-7-11佳木斯市中医医院住院医师

规范化培训系列讲座1.腰椎间盘突出症

佳木斯市中医医院影像中心佳木斯市中医医院住1886年，Kocher首次发现了椎间盘突出。1911、1922年，Middleton、Adson先后单例报道。1934年，Mixter和Barr通过CT检查才确定腰椎间盘突出症为“坐骨神经痛”的主要病因。腰椎间盘突出症开始为医学界所重视。

2.2.人的一生中，70～80％有过腰痛的经历腰痛的首次发作在25岁左右，35岁时明显40～45岁达到高峰，发病率呈上升趋势腰椎间盘突出是引起腰痛的主要因素之一3.人的一生中，70～80％有过腰痛的经历3.腰椎间盘突出定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。4.腰椎间盘突出4.急性损伤或慢性劳损为诱因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核组织突出从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。定义5.定义5.多发于青壮年，20-50岁占80%男性多于女性，4-6:1多发于L4/5

L5/S1(90%)腰痛（95%）下肢麻木（80%)6.多发于青壮年，20-50岁占80%6.颈椎前凸20°-40°骶骨后凸倾斜腰椎前凸30°-50°胸椎后凸20°-40°脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处。解剖特点7.颈椎前凸20°-40°骶骨后凸倾斜腰椎前凸30°-生理弯曲形成的过程8.生理弯曲形成的过程8.9.9.腹肌前纵韧带（髓核）椎体（纤维环）后纵韧带（关节突）（神经根）椎管（硬膜囊）（黄韧带）棘间韧带棘突棘上韧带背肌10.腹肌10.腰椎椎体-

L1-L5体积递增椎弓根–

比胸椎长和宽，椭圆形棘突–

水平，方形横突–

比胸椎小椎孔–大得能够容纳马尾和神经根椎间孔–

大，但神经根受压风险增加11.腰椎椎体-L1-L5体积递增椎弓根–比胸椎长和12.12.脊椎结构关节突上关节突脊椎峡部下关节突关节突关节峡部13.脊椎结构关节突上关节突脊椎峡部下关节突关节突关节峡部13.椎间盘椎体之间上、下软骨板，中心---髓核四周---纤维环它起到滑动关节、减震等作用14.椎间盘椎体之间14.椎间盘髓核髓核位于中央部分黏液胶冻样物质含水量高抵抗轴向压力正常负载压缩15.椎间盘髓核髓核位于中央部分正常负载压缩15.椎间盘纤维环间盘的外边部分薄片对抗各方向剪力薄片组成纤维环多层胶原纤维30°倾斜邻近层反向16.椎间盘纤维环薄片对抗各方向剪力薄片组成纤维环多层胶原纤维椎间盘17.椎间盘17.椎间盘最大的无血管组织营养来自终板的扩散扩散障碍导致椎间盘退变18.椎间盘最大的无血管组织18.髓核的可塑性19.髓核的可塑性19.脊柱屈曲时，髓核体积不变髓核移位—前屈髓核后移，后伸髓核前移20.脊柱屈曲时，髓核体积不变20.

站立位脊柱负荷如以100％计算，站立前屈位可增加到210％，坐位为150％，坐位前屈位可增加到270％。说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症椎间盘的压力测试21.站立位脊柱负荷如以100％计算，站立前屈位可髓核突出的方向22.髓核突出的方向22.纤维环前方及两侧较厚，后外侧薄；后外方缺乏后正中韧带支持，属薄弱处。后外侧亦是神经根离开硬膜囊进人椎间孔的部位。椎间盘突出可使硬膜囊和神经根受到压迫和刺激。23.纤维环前方及两侧较厚，后外侧薄；后外方缺乏后正中韧带支持，属青年老年椎间盘变性突出退变性疾病的基础24.青年老年椎间盘变性突出退变性疾病的基础24.卵圆形三角形三叶草形婴儿老年人成人椎管演变25.卵圆形三角形三叶草形婴儿老年人成人椎管演变25.腰椎椎孔的形状L1~2L3~4L526.腰椎椎孔的形状L1~2L3~4L526.腰椎椎孔（管）的形状L4~5L3L527.腰椎椎孔（管）的形状L4~5L3L527.腰背部浅层肌

第1层：斜方肌和背阔肌第2层：肩胛提肌和菱形肌第3层：上后锯肌和下后锯肌28.28.位置：项部和背部皮下，两侧相合成斜方形。分上、中和下部肌束。起点：枕骨后面，项韧带，全部胸椎棘突。止点：锁骨外l／3处、肩峰和肩胛冈。功能：近固定时，上部肌束收缩，使肩胛骨上提、上回旋、内收；中部肌束收缩，使肩胛骨内收；下部肌束收缩，使肩胛骨下降、上回旋。远固定时，一侧收缩，使头向同侧屈和向对侧回旋；两侧同时收缩，使头和脊柱伸。儿童少年时期，发展该肌，可预防和矫正驼背。辅助练习：提拉杠铃耸肩、持哑铃侧上举、扩胸如“飞鸟展翅”等

1.斜方肌29.位置：项部和背部皮下，两侧相合成斜方形。1.斜方肌29.位置:腰背部和胸部后外侧皮下，上部被斜方航遮盖。起点:第7胸椎至第5腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部和第10～12肋骨。辅助练习：下拉弹性胶带、向后拉拉力器、颈后引体向上和提拉杠铃等2.背阔肌30.位置:腰背部和胸部后外侧皮下，上部2.背阔肌30.肩胛提肌

位置：斜方肌深面。

功能：近固定时,使肩胛骨上提，下回旋。远固定时，一侧收缩，使头向同侧屈和回旋；两侧同时收缩，使颈后伸。菱形肌

位置：斜方肌深面。

功能：近固定时，使肩胛骨上提、内收和下回旋。远固定时；两侧同时收缩，使脊柱伸直。3.肩胛提肌和菱形肌31.肩胛提肌3.肩胛提肌和菱形肌31.第1层：夹肌(头夹肌、项夹肌）和竖脊肌（髂肋肌、最长肌和棘肌）第2层：横突棘肌（半棘肌、多裂肌和回旋肌）第3层：枕下肌（头前直肌、头外侧直肌、头后大直肌、头后小直肌、头下斜肌和头上斜肌)、横突间肌和棘间肌腰背部深层肌32.第1层：夹肌(头夹肌、项夹肌）腰背部深层肌32.

竖脊肌位置:纵列于脊柱两侧。起点:骶骨背面、髂嵴后部和胸腰筋膜。止点:胸椎棘突、颈椎和胸椎横突、颞骨乳突。功能:下固定时，一侧收缩，使头和脊柱侧屈；两侧同时收缩，使头和脊柱伸。上固定时，使骨盆前倾，如慢起倒立中“吊腰、提髋、翻臀”动作。无固定时，肌肉的起止点两端做相向运动。33.竖脊肌位置:纵列于脊柱两侧。33.1.屈脊柱(躯干)的肌肉:主要有腹直肌，腹内、外斜肌和髂腰肌。2.伸脊柱(躯干)的肌肉:主要有竖脊肌、斜方肌和臀大肌3.侧屈脊柱(躯干)的肌肉:主要有同侧的腹直肌，腹内、外斜肌和竖脊肌。4.回旋脊柱(躯干)的肌肉:主要有同侧的腹内斜肌和对侧的腹外斜肌

躯干肌功能小结34.1.屈脊柱(躯干)的肌肉:主要有腹直肌，腹内、外斜肌和髂躯干病因退行性变损伤遗传妊娠35.病因退行性变35.1、椎间盘退行性变青春期后人体各种组织即出现退行性变。其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力。病因36.1、椎间盘退行性变青春期后人体各种组织即出现退行性变。病病因2、损伤较重的外伤或多次反复的不明显损伤，尤其是旋转暴力。造成纤维环软弱或破裂37.病因2、损伤较重的外伤或多次反复的不明显损伤，尤其是旋转暴3、职业司机:长期处于坐位和颠簸状态重体力劳动:过度负荷举重运动员:过度负荷以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘退变。且长期或突然的较大应力使椎间盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。38.3、职业司机:长期处于坐位和颠簸状态38.4、妊娠：妊娠期间，整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于是椎间盘膨出。

5、遗传因素：据报道，印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族明显低。

6、腰骶椎的先天性畸形、腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎随异常应力而易发病

39.4、妊娠：妊娠期间，整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易1、纤维环的退变性改变2、软骨终板的退变3、髓核退变的改变突出后腰椎间盘病理改变逐渐失支水分缺乏营养而萎缩被肉芽组织替代最终可纤维化及钙化

病理生理基础40.1、纤维环的退变性改变病理生理基础40.椎间盘病变椎间盘变性椎间盘突出41.椎间盘病变椎间盘变性41.椎间盘病变：椎间盘变性定义：椎间盘含水量减少或出现钙化、真空现象，而无椎间盘突出。X线平片&CT：真空现象、钙化MRI显示最佳：T2WI椎间盘中央部分的信号减低。腰椎胸椎：SE、TSE/FSE——T2WI颈椎：梯度回波成像（flsah2d）——T*2WI继发改变：终板炎：Ⅰ型：血管化的纤维组织和骨髓水肿，长T1长T2信号。Ⅱ型：脂肪化(黄骨髓)：短T1长T2信号，脂肪抑制后高信号被抑脂。Ⅲ型：骨质增生硬化：CT高密度。磁共振疏松钙化稍短T1稍长T2信号、脂肪抑制后为高信号，致密钙化长T1短T2信号。42.椎间盘病变：椎间盘变性定义：椎间盘含水量减少或出现钙化、真空椎间盘变性椎间盘含水量减少或出现钙化、真空现象终板炎T1WIT2WI43.椎间盘变性椎间盘含水量减少或出现钙化、真空现象T1WIT2W椎间盘病变：椎间盘突出椎间盘突出：在髓核和纤维环变性的基础上，髓核经纤维环向周围组织突出的病理状态椎间盘突出病理与影像分型（北美脊柱学会）：椎间盘膨出diskbulges椎间盘凸出diskprotrusion椎间盘脱出diskextrusion椎间盘游离freefragmentdisk椎间盘突出影像诊断路径矢状位图像：看有无突出轴位图像：看突出的类型44.椎间盘病变：椎间盘突出椎间盘突出：在髓核和纤维环变性的基础上CT椎间盘突出_椎间盘膨出定义：纤维环保持完整，椎间盘向周围均匀膨出，超出椎体边缘之外CT：椎间盘向四周均匀性膨大，明显超出椎体外缘，椎间盘后纵韧带处内凹消失并向外凸，侧隐窝狭窄MRI：矢状面：椎间盘后缘膨大，超出椎体后缘，突出物与椎间盘母体间呈宽颈相连，在突出物的后缘可见到线样的低信号的纤维环外层和后纵韧带。横断面：椎间盘均匀的膨出，对椎管内容物的压迫情况、继发的脊髓及神经根的变化45.CT椎间盘突出_椎间盘膨出定义：纤维环保持完整，椎间盘向周围椎间盘突出_椎间盘凸出T2WIT2WIT1WI定义：纤维环内层断裂，外层和后纵韧带保持完整，椎间盘向某一局部方向突出CT：椎间盘向后侧方或后正方局限性突出，基底较宽，边缘光滑清楚，提示纤维环外层并未破裂MRI：矢状面：椎间盘后缘膨大，超出椎体后缘，突出物与椎间盘母体间呈宽颈相连，在突出物的后缘可见到线样的低信号的纤维环外层和后纵韧带。横断面：椎间盘局限性突出，突出的方向、对椎管内容物的压迫情况、继发脊髓及神经根的变化46.椎间盘突出_椎间盘凸出T2WIT2WIT1WI定义：纤维环内椎间盘突出_椎间盘脱出CTT2WI定义：髓核突破纤维环外层和/或后纵韧带进入硬膜外间隙CT：椎间盘向后侧方或后正方局限性突出，基底可宽可窄，边缘模糊，脱出物边缘不光滑，可成角度，提示纤维环外层破裂MRI：矢状面：椎间盘向后明显超出椎体后缘，并窄颈与椎间盘母体相连。横断面：突出物位于纤维环之后47.椎间盘突出_椎间盘脱出CTT2WI定义：髓核突破纤维环外层T2WIT1WI+C,脂肪抑制定义：脱出的髓核与椎间盘母体分离，落入椎管内CT：椎管内见到游离的髓核，与突出的间盘分离MRI：脱出的椎间盘组织与椎间盘母体分离，游离的椎间盘碎片可位于病变椎间盘平面，也可在椎管内上下移动一段距离，既可位于后纵韧带之前也可位于后纵韧带之后椎间盘突出_椎间盘游离48.T2WIT1WI+C,脂肪抑制定义：脱出的髓核与椎间盘母体分T2WIT1WI增强脂肪抑制T1WI鉴别诊断：神经源性肿瘤-增强49.T2WIT1WI增强脂肪抑制T1WI鉴别诊断：神经源性肿瘤-诊断椎间盘突出注意点椎间盘凸出与椎间盘脱出如果没有成角时，可能很难区分，有人主张都叫椎间盘突出正常L5/S1椎间盘后缘稍向后隆起，不要误认为椎间盘突出；其余正常椎间盘后缘均稍前凹椎间盘游离碎片，要与肿瘤鉴别（增强MRI）50.诊断椎间盘突出注意点椎间盘凸出与椎间盘脱出如果没有成角时，可椎间盘突出分型：按突出方向中央型：椎间盘突出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫旁中央型：椎间盘突出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫外侧型（椎间孔型）：椎间盘突出物位于椎管以外（椎间孔），主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压极外侧型（椎间孔外型）：椎间盘突出物位于侧前方（椎间孔外口以外），本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之一前方突出：椎间盘突出物位于前方，一般不引起压迫症状椎体内突出：椎间盘突出物突入椎体内形成许莫氏结节，引起反应性脊椎炎;椎体边缘“类似椎缘骨”51.椎间盘突出分型：按突出方向中央型：椎间盘突出物位于椎管中部主旁中央型中央型椎间孔型极外侧型椎间盘突出按突出方向分型52.旁中央型中央型椎间孔型极外侧型椎间盘突出按突出方向分型52.椎间盘突出类型53.椎间盘突出类型53.中央型椎间盘突出分度轻度：突出物占椎管前后径＜1/3中度：1/3≤突出物占椎管前后径≤1/2重度：突出物占椎管前后径＞1/254.中央型椎间盘突出分度轻度：突出物占椎管前后径＜1/354.髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。55.髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根Schmorl结节及经骨突出型：

髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体骨松质内，或髓核沿椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。56.Schmorl结节及经骨突出型：56.椎间盘向椎体内突出_许莫氏结节MRI表现：SN急性阶段：SN信号强度与椎间盘髓核信号相同后遗阶段：低于相邻髓核信号（疝入的髓核脱水纤维化等继发改变）。SN周围：（由内到外）急性阶段：中等信号环（髓核外软骨）、长T1长T2信号环（反应性炎性改变：炎症反应血管化、骨髓水肿）。后遗阶段：长T1短T2信号环（骨小梁增生硬化）、短T1长T2信号环（黄骨髓脂肪沉积）。CT表现：椎体上缘或下缘边缘清楚的隐窝状压迹中心低密度：突出的髓核及软骨外周高密度：反应性硬化带57.椎间盘向椎体内突出_许莫氏结节MRI表现：57.引起疼痛的机理机械压迫学说：压迫神经根引起腰背痛和坐骨神经痛化学性神经根炎学说：髓核的蛋白多糖和β-蛋白质有强烈的化学刺激作用，产生化学性神经根炎椎间盘的自身免疫学说：髓核的蛋白多糖作为抗原，引起免疫反应。58.引起疼痛的机理机械压迫学说：压迫神经根引起腰背痛和坐骨神经痛诊断

一、病史年龄：20－50岁青壮年职业：长期坐位、弯腰、体力劳动者发病情况：急性发病？腰痛反复发作？慢性持续性发作？多有腰部损伤史首次发作常见于半弯腰持重或突然扭腰动作过程中59.诊断

一、病史年龄：20－50岁青壮年59.1、腰背痛：约50%患者先腰痛后腿痛约33%二者同时发生约17%先腿痛后腰背痛二、症状60.二、症状60.疼痛时间短者数天，长者数年。多在腰背部和腰骶部。活动时加重，卧床休息后减轻。急性发作时腰痛重且可有肌肉痉挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部各种活动受限。61.疼痛时间短者数天，长者数年。61.

2、坐骨神经痛绝大数患者发生在L4、5或L5、S1处，故多有坐骨神经痛。多逐渐发生，多为放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。步行后、站立时加重\咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。62.2、坐骨神经痛62.3、下腹部痛或大腿前侧痛高位LDH时可出现其相应神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。4、麻木当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤维时可引起相应神经所支配的肢体麻木63.3、下腹部痛或大腿前侧痛63.5、患肢发凉若刺激到椎旁的交感神经，引起神经性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。6、间歇性跛行患者行走时随着距离的增多而疼痛或麻木加重，甚者可出现跛行。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解。再行走又出现。以老年人明显。64.5、患肢发凉64.7、马尾综合征

可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。甚者出现大小便排便异常、双下肢不全瘫。8、肌肉瘫痪神经根严重受压时可使神经麻痹而肌肉瘫痪。如L5神经根麻痹，可见足下垂，拇趾不能背伸等。65.7、马尾综合征65.三、体征1.脊柱外形：腰椎前屈减少或消失腰4、5间盘突出常出现腰椎侧凸腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经根间的部位有关66.三、体征1.脊柱外形：66.LDP在神经根内侧（根腋型）当髓核突出于神经根内侧时，腰椎突向健侧可松弛对神经根的压迫，缓解疼痛67.LDP在神经根内侧（根腋型）当髓核突出于神经根内侧时，腰椎突LDP在神经根外侧（根肩型）突出的髓核在神经根外侧，腰椎突向患侧可缓解疼痛68.LDP在神经根外侧（根肩型）突出的髓核在神经根外侧，腰椎突向2、步态：症状稍重者，可见行走时步态拘紧严重者身体前倾而臀突并有跛行。69.2、步态：69.3、腰部压痛伴放射痛（1）压痛腰椎间盘突出症的压痛多为深压痛,压痛点可位于椎板间隙，棘突上,绝大多数为L4-5/L5-S1，后正中线外侧棘突旁2-3cm，（2）放射痛手指按压可使神经根压在突出物上产生剧痛，并能沿神经根向下走行到达所分布区域，此点对诊断有重要意义。70.3、腰部压痛伴放射痛（1）压痛70.4、脊柱活动受限腰椎各方向活动度都降低腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限纤维完全破裂后，腰椎前屈受限71.4、脊柱活动受限腰椎各方向活动度都降低71.5、肌肉与肌力改变6、感觉减退7、腿反射改变72.5、肌肉与肌力改变72.腰椎间盘突出水平与神经根关系73.腰椎间盘突出水平与神经根关系73.四、检查直腿抬高试验和加强试验股神经牵拉试验Slump试验74.四、检查直腿抬高试验和加强试验74.直腿抬高试验

（Laseguesign）正常情况下，组成坐骨神经的腰4、5和骶1、2神经根在椎管硬膜内及椎间孔均有一定的活动度。直腿抬高到30º以前，腰骶神经根处于静止状态；超过30º时，腰4、5和骶1神经根通过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；当患LDP时，椎间盘压迫神经根使神经根处于固定或半固定状态，直腿抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐骨神经痛。75.直腿抬高试验

（Laseguesign）正常情况检查方法：

将患肢置于轻度内收、内旋位，在检查者一手保持膝关节完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并记录可抬高的度数。直腿抬高试验

76.检查方法：直腿抬高试验

76.直腿抬高加强试验

(Braqardsign)病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定的程度而出现坐骨神经痛。然后将抬高的患肢略降低以使会骨神经痛消失，此时将踝关节被动屈曲，当又出现坐骨神经痛时为阳性。77.直腿抬高加强试验

(Braqardsign)病人仰卧，将患3、仰卧挺腹试验：

病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。4、屈颈试验

患者坐位，两下肢伸直，然后向前屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。78.3、仰卧挺腹试验：78.5.股神经牵拉试验

高位腰椎间盘突出79.5.股神经牵拉试验高位腰椎间盘突出79.五、影像学检查X平片：需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出80.五、影像学检查X平片：需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加腰椎间盘突出腰椎侧位平片示腰4/5椎间隙不均匀狭窄（黑箭头）后方较前方略宽。

椎间盘膨出。CT平扫示腰4/5椎间盘向四周均匀对称膨出于椎体边缘。81.腰椎间盘突出腰椎侧位平片示腰4/5椎间隙不均匀狭窄（黑箭头）CT：检查了解椎管形态，黄韧带肥厚，椎间盘突出的大小，方向等。椎间盘后缘变形硬膜外脂肪消失硬膜外间隙中软组织密度影硬脊膜囊变形神经根鞘的压迫和移位突出的髓核钙化82.CT：检查82.椎间盘膨出

CT平扫示腰4/5椎间盘向四周均匀对称膨出于椎体边缘。83.椎间盘膨出CT平扫示腰4/5椎间盘向四周均匀对称膨出于椎腰椎间盘脱出CT平扫示腰4/5椎间盘左后缘弧形软组织密度影，硬膜囊及左侧神经根鞘受压。84.腰椎间盘脱出CT平扫示腰4/5椎间盘左后缘弧形软组织密度影，突出伴钙化椎管狭窄85.突出伴钙化85.可全面观察椎间盘病变，MRI对诊断LDH有重要意义。通过不同层面的矢状象及所累及椎间盘的横切位缘可观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。并可可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。MRI：检查86.可全面观察椎间盘病变，MRI对诊断LDH有重要意义。通过不87.87.88.88.89.89.90.90.髓核游离91.髓核游离91.垂直向椎体内突出（许莫结节）92.垂直向椎体内突出（许莫结节）92.影像学资料93.影像学资料93.

（1）单侧腿痛比腰痛明显，疼痛沿坐骨神经或股神经分布放射；（2）坐骨神经分布区皮肤麻木；（3）直腿抬高试验呈抬高减少，为正常的50%，或健侧肢体抬高时，患肢疼痛；（4）有肌力减弱或/肌萎缩、感觉障碍和腱反射改变（减弱或消失）等4个体征中的两个；（5）CT、MRI显示：椎间盘突出。前四项中有2项+第5项即可诊断。诊断94.诊断94.【鉴别诊断】（一）腰椎后关节紊乱

相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征95.【鉴别诊断】95.（二）腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，

患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。X线、CT或MRI检查可见退行性改变以及多节段神经受压表现，同时可伴有椎间盘突出，但其突出程度较轻，而退变程度较重，是二者鉴别要点。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。96.（二）腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，96.97.97.98.98.（三）腰椎结核鉴别要点在于本病患者下午多有低热（37.5～37.8℃），体重减低，血沉加快，肺部多有原发病灶。早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。99.（三）腰椎结核鉴别要点在于本病患者下午多有低热（37.5～（四）椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。（五）脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。100.（四）椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原包括：类风湿性、硬化性、化脓性骶骼关节炎疼痛、活动痛“4”字试验阳性骨盆分离试验阳性

（六）骶骼关节炎101.包括：类风湿性、硬化性、化脓性骶骼关节炎（六）骶骼关节炎10（七）梨状肌综合征占腰腿痛1.02%臀部疼痛，压痛，放射痛局部可触及条索状物直腿抬高60°阳性，大于60°臀腿疼痛反而减轻被动髋内旋疼痛加重，主动外旋亦加重普鲁卡因封闭可消除疼痛

102.（七）梨状肌综合征占腰腿痛1.02%102.（八）腰椎增生性脊柱炎多见于中老年人或肥胖者青年体力劳动者腰痛，后伸加重晨起腰部僵硬X片示：椎间隙变窄、小关节突肥大、增生103.（八）腰椎增生性脊柱炎多见于中老年人或肥胖者103.（九）腰椎小关节紊乱

炎症与嵌顿引起剧烈腰痛，放射痛神经症状并不明显（十）第3腰椎横突综合症腰骶部弥漫性疼痛，晨起或弯腰时加重、横突压痛有时可触及一纤维软组织硬结直腿抬高试验阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。104.（九）腰椎小关节紊乱

炎症与嵌顿引起剧烈腰痛，放康复评定

1.疼痛评定

（1）VAS评定(目测类比量表法)--10分0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10

无痛

此线段上表示出自己的疼痛点剧痛105.康复评定1.疼痛评定

剧痛105.2.腰椎活动度腰前屈：90°腰后伸：30°腰左右侧屈：30°腰左右旋转：30°106.2.腰椎活动度腰前屈：90°106.3.神经功能评定（1）肌力评定评定方法：0～5级下肢5对关键肌（2）感觉功能评定

28对感觉关键点（3）反射评定下肢2对反射（4）肌容积测量107.3.神经功能评定（1）肌力评定107.腰椎间盘突出的系统康复治疗（一）、是解除症状（治疗）（二）、是争取不再复发、回归社会（康复训练）108.腰椎间盘突出的系统康复治疗108.急性期：解除神经根受压；消炎消肿，松解粘连。慢性期：增强脊柱的稳定性，

巩固疗效，减少复发。康复治疗109.急性期：解除神经根受压；康复治疗109.康复治疗－－休息卧硬板床休息，可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。仰卧屈髋膝各60°～90°减轻腰椎间盘压力防止突出加重和腰椎畸形失稳；卧床期间，患者在床上做免负荷运动。最多1周左右。早期起床后应站立与卧位相交替，取坐位时宜使椅背后倾20°左右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，可尽量降低腰椎间盘压力。下床活动时，佩戴腰围以支持和制动；110.康复治疗－－休息卧硬板床休息，可使椎间盘内压降至最低水平，有康复治疗－－理疗

-磁疗

-超短波

-短波

-中药熏蒸

-中药电熨

-干扰电

-蜡疗

-冰敷主要作用是消除除局部肌肉炎症，缓解肌肉痉挛，从而达到镇痛及减轻间盘压力的作用。111.康复治疗－－理疗主要作用是消除除局部肌肉炎症，缓解肌肉痉挛，康复治疗－－药物第一类药物是激素类药物，如地塞米松，用于消除神经根的炎症。第二类是是脱水剂，如甘露醇，用于消除神经根的炎性水肿。第三类是非甾体类的抗炎药，如芬必得，用于消炎镇痛。第四类解痉剂，如氯唑沙宗片，用于解痉镇痛。第五类是抗焦虑药，如安定，用于镇静，提高病人对疼痛的耐受阈值112.康复治疗－－药物第一类药物是激素类药物，如地塞米松，用于消除康复治疗－－牵引通过增大椎间隙及椎孔内径，产生负压，促使突出的髓核回缩通过牵引使后纵韧带张力增加，起到向前推压椎间盘的作用，使突出的髓核回缩的作用通过纠正腰椎小关节病理性倾斜，达到增加椎管和神经根管容积的作用，促使“距离”的产生。113.康复治疗－－牵引通过增大椎间隙及椎孔内径，产生负压，促使突牵引方式持续牵引、间歇牵引卧位牵引、立位牵引、倒立牵引114.牵引方式持续牵引、间歇牵引114.康复治疗－－牵引宜采用仰卧髋，腰屈曲体位牵引力通常用60%体重到一个体重每次时间20-30min，每日牵1-2次。有神经根症状即适应症，可在急性期开始。115.康复治疗－－牵引宜采用仰卧髋，腰屈曲体位115.116.116.Maitland技术(关节松动术)Mckenzie力学疗法中医推拿技术康复治疗－－手法117.Maitland技术(关节松动术)康复治疗－－手法117.康复治疗－－西方手法关节松动术：西方手法治疗，主要Maitland手法和麦肯基技术。Maitland手法主要类似于推拿疗法中的诸多动法，如按压、斜扳、旋转等，可以起到纠正脊柱偏歪和椎小关节稳乱从而有效地改变突出物与神经根之间的位置关系作用。118.康复治疗－－西方手法关节松动术：西方手法治疗，主要Maitl麦肯基疗法新西兰著名的物理理疗士RobinMckenzie独创的治疗颈肩腰腿痛的技术。弯腰反向伸展119.麦肯基疗法新西兰著名的物理理疗士RobinMckenzie康复治疗－－推拿推拿手法步骤:解除腰背部肌肉痉挛拉宽椎间隙,降低盘内压力增加椎间盘外压力调整后关节,松解粘连促进损伤的神经根恢复功能120.康复治疗－－推拿推拿手法步骤:120.针灸：主要穴位有腰部夹脊穴，足太阳膀胱经穴，主要作用是抗炎、消肿、镇痛、缓解痉挛小针刀疗法：通过松解劳损和痉挛的肌群和韧带，恢复脊柱力学关系，降低椎间盘所受到的剪力作用，从而减轻神经根刺激和压迫症状。康复治疗－－针灸、小针刀121.针灸：主要穴位有腰部夹脊穴，足太阳膀胱经穴，小针刀疗法：通过康复治疗－－封闭封闭（经皮阻滞疗法）：封闭部位：硬膜外腔、椎旁、椎小关节、骶管硬膜外等。硬外腔和骶管注射常用药物：地塞米松、利多卡因、B1、B12，主要作用为消炎、利水、镇痛和液体剥离，促进“距离”的出现

122.康复治疗－－封闭封闭（经皮阻滞疗法）：122.挪威SET悬吊主动核心肌群训练技术SET悬吊训练技术是国际上最先开展的针对脊柱核心肌群稳定性训练的一种主动性运动治疗技术。是目前国际上康复治疗技术热点研究之一。从二十一世纪初该技术逐渐升华为神经肌肉激活技术（Neurac技术）。123.挪威SET悬吊主动核心肌群训练技术123.人体的肌肉可分为两类1.运动肌其作用就是通过肌肉收缩带动肢体和躯干的运动。2.局部稳定肌其作用保护关节、防止关节的错位

而人体最常见的慢性疼痛，其主要原因就是这些起到保护作用的稳定肌肌肉萎缩并失去活力，关节在身体的运动时得不到来自肌肉的有效保护，就会产生疼痛、无力等现象。

SET技术的核心激活局部稳定肌。悬吊训练疗法（ＳＥＴ）的科学性124.人体的肌肉可分为两类悬吊训练疗法（ＳＥＴ）的科学性124.康复治疗－－悬吊训练疗法

（ＳＥＴ）的概念悬吊训练疗法（SlingExerciseTherapy）ＳＥＴ是以在悬吊方式下通过在开链运动和闭链运动模式，提高神经肌肉控制能力，持久改善肌肉骨骼疾病为目的，应用主动治疗和训练的一个总的概念集合。ＳＥＴ该疗法包括诊断及治疗两大系统。125.康复治疗－－悬吊训练疗法

（ＳＥＴ）的概念悬吊训练疗法（Sl1.悬吊运动治疗旨在恢复感觉和运动的控制能力、肌力、耐力及心血管功能以提高运动系统的整体功能2.悬吊运动训练认为关节周围的疼痛与关节局部稳定性下降有关，而其主要原因包括局部稳定肌的萎缩、失活及局部稳定肌与整体运动肌之间的协调紊乱等原因。3.起始阶段强调恢复中枢神经系统对肌肉的控制能力,中后期即“肌肉训练阶段”。悬吊训练疗法（ＳＥＴ）的技术原理126.1.悬吊运动治疗旨在恢复感觉和运动的控制能力、肌力、耐力及心挪威S-E-T悬吊主动核心肌群训练技术腰椎的最重要的稳定肌是腹横肌和多裂肌127.挪威S-E-T悬吊主动核心肌群训练技术腰椎的最重要的稳定肌是128.128.康复治疗－－美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术

129.康复治疗－－美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术12美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术130.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术130.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术131.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术131.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术132.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术132.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术133.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术133.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术134.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术134.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术135.美国Thera-Band渐进式抗阻训练技术135.Thera-Band腰腹部核心训练此运动方案针对躯干核心区：腹部和腰部。

Thera-Band腰腹部核心训练此运动方案针对躯干核心区：腹部和腰部。

运动方案针对躯干核心区：腹部和腰部选择合适的弹力带阻力水平每个动作能重复完成8到12次为一组，共进行2到3组。Thera-Band弹力带腰腹部核心训练136.Thera-Band腰腹部核心训练Thera-Band腰腹部仰卧，双膝弯曲；手臂向前伸，双手靠近紧握弹力带中间；保持肘部向前伸直，躯干向上屈曲，使双侧肩胛骨抬离地面；保持并慢慢返回。1.

仰卧位腹肌收缩小贴士：保持双肘伸直，确保双侧肩胛骨抬离地面。小贴士：保持双肘伸直，确保双侧肩胛骨抬离地面。小贴士：保持双肘伸直，确保双侧肩胛骨抬离地面。137.仰卧，双膝弯曲；1.仰卧位腹肌收缩小贴士：保持双肘伸直，确2.

下腹肌练习仰卧，双侧髋关节和膝关节屈曲；将弹力带拉伸至膝部上方，并在膝部下方交叉；双手紧握弹力带两端，并将手臂置于体侧，肘部伸展；膝部上举，使臀部离开床面，慢慢返回。138.2.下腹肌练习仰卧，双侧髋关节和膝关节屈曲；138.3.

斜角下拉将弹力带牢固固定于头部上方；双手在肩部上方靠近固定处紧握弹力带，躯干略向弹力带旋转；双手向对侧髋部拉伸弹力带，并转动躯干，慢慢返回。139.3.斜角下拉将弹力带牢固固定139.4.

斜角举高把弹力带牢固固定在靠近地面上；开始时髋关节和膝关节微屈；双手紧握弹力带，朝弹力带固定处旋转躯干；双手将弹力带举高超过对侧肩部，躯干向对侧旋转远离弹力带固定处，慢慢返回。140.4.斜角举高把弹力带牢固固定在靠近地面上；140.5.

长坐位躯干伸展坐在地板上，双腿伸直；弹力带中部套在双脚上，双手在胸口紧握弹力带两端；保持躯干挺直，伸展髋关节来使躯干后仰拉伸弹力带，慢慢返回。141.5.长坐位躯干伸展坐在地板上，双腿伸直；141.6.

站立位躯干侧屈手过头站立位，双脚分开以肩同宽，髋膝关节微屈保持背部挺直；双脚牢固踩住弹力带的中部，双手抓住弹力带两端；一侧的手臂伸展过头，肘部伸直；躯干向对侧屈，慢慢返回。142.6.站立位躯干侧屈手过头站立位，双脚分开以肩同宽，髋膝关节7.

坐位躯干旋转在身体的一侧牢固固定弹力带，训练者坐于椅上；双足平放在地板上，保持背部挺直；双手紧握弹力带在胸部水平；向另一侧旋转躯干拉伸弹力带；保持并慢慢返回。143.7.坐位躯干旋转在身体的一侧牢固固定弹力带，训练者坐于椅上

运动疗法主要增强腰背肌、腹肌肌力和耐力Mckenzie力学疗法主张重点训练伸肌Williams等主张重点训练屈肌临床主张伸肌训练与屈肌训练结合进行如腰椎平直者着重骶棘肌训练，腰椎前凸较大时，宜着重训练腹肌。康复治疗－－运动疗法

144.运动疗法主要增强腰背肌、腹肌肌力和耐力康复治疗－－运动疗法Mckenzie力学疗法主张重点训练伸肌145.Mckenzie力学疗法主张重点训练伸肌145.Williams等主张重点训练屈肌146.Williams等主张重点训练屈肌146.147.147.恢复腰椎生理曲度的训练方法

（1）自动牵引式动作：选择一个直径为20－25CM左右的半圆型垫子（软硬适中），置于腰部，然后最大程度地放松腰部肌肉，每天1－2小时。（2）爬行训练。（3）倒走训练。（4）将脚掌垫高时行走训练。148.恢复腰椎生理曲度的训练方法（1）自动牵引式动作：选择一个直腰椎关节活动度训练（1）立位蛹动训练；（2）仰卧位屈膝屈髋训练；（3）游泳练习；149.腰椎关节活动度训练149.休息、卧硬板床急性期佩戴腰围良姿位：正确的坐姿、站姿避免弯腰负重避免剧烈运动正确的上下床方法饮食指导健康教育

150.休息、卧硬板床健康教育

150.卧床休息卧床能够使其所受压力降低70%151.卧床休息卧床能够使其所受压力降低70%151.选择硬板床或者在木板床上放较硬的席梦思等弹性卧具。传统的棕绷或尼龙丝绷床、钢丝绷床以及钢丝绷的行军床等，人躺卧在上面由于体重的作用，身体会呈现中央低、四角高的状态。睡觉时的姿势以侧卧，双下肢稍弯曲位为好；如果睡觉时喜欢仰卧位，也可在两条膝盖下面垫一个枕头，这样也可保持双下肢稍微弯曲。这也就是古人所说的“睡如弓”。152.选择硬板床或者在木板床上放较硬的席梦思等弹性卧具。152.腰围问题：在急性期需要使用，主要作用减轻腰部肌肉在行走和站立时的用力，从而减轻椎间盘内压力。不宜长期佩带，尤其是恢复期病人153.153.要坐正、坐直不要斜靠椅背腰154.要坐正、坐直不要斜靠椅背腰154.伏案工作时要坐正、坐直不要弯腰驼背腰155.伏案工作时要坐正、坐直不要弯腰驼背腰155.要双足前后错开起坐不要双足并齐起坐腰156.要双足前后错开起坐不要双足并齐起坐腰156.腰要面向工作台站立不要扭腰侧身工作157.腰要面向工作台站立不要扭腰侧身工作157.腰要蹲下搬起地上物品不要直腿弯腰搬起物品158.腰要蹲下搬起地上物品不要直腿弯腰搬起物品158.腰要将所搬物体靠近身体并尽量放低不要将所搬物体上提并远离身体159.腰要将所搬物体靠近身体并尽量放低不要将所搬物体上提并远离身体腰要尽量减少所举物体与高处的差距不要直接上举放物160.腰要尽量减少所举物体与高处的差距不要直接上举放物160.腰携物行走要减少物体与身体重心间的差距不要将所携物体远离身体161.腰携物行走要减少物体与身体重心间的差距不要将所携物体远离身体162.162.163.163.164.164.165.165.166.166.167.167.168.168.169.169.170.170.171.171.172.172.173.173.174.174.175.175.日常生活注意事项（1）避免搬动，扛抬重物（2）避免大幅度屈伸腰部，拾物时以下蹲代替弯腰。（3）做腰部用力动作时，注重保护腰椎，避免腰部侧弯，扭转姿位下用力。（4）倒换货物时，要移动脚步，不要扭转躯干（5）坐椅不宜过低，靠背设于腰部水平。（6）不宜穿高跟鞋，选择软底平跟或低跟鞋，配合适当硬度的弹性鞋垫。176.日常生活注意事项（1）避免搬动，扛抬重物176.家务劳动的正确姿势

（1）洗小件物品如淘米、洗菜时，最好不要将盆直接放在地上，或放在太低的位置，而应放齐腰的高度，这样可以避免腰部过度屈曲，减少腰部的负担。（2）择菜等长时间劳作时，应将物品放在一个高度适当的台子上或坐在一个高低合适的凳子上择菜，以避免腰部的过度向前屈曲。（3）切菜、切肉时，应该放在一个高度适当的台子上，切物品时应保持脊柱正直，不要左右歪斜、东倚西靠，尽可能不弯曲腰部。（4）扫地、拖地时，应将扫帚或拖把的把加长，以避免过度弯曲腰部，造成腰肌的劳损。如居室面积过大，可分几次打扫，在间隔时间内可适当活动一下腰部，避免腰痛。（5）晾晒衣服或擦高处玻璃等劳动时，应在脚下垫个矮凳，避免腰部过度后伸而受伤。177.家务劳动的正确姿势（1）洗小件物品如淘米、洗菜时，最好不要注意事项卧硬板床休息，是巩固疗效和防止复发的重要措施加强腰背肌锻炼保持良好的生活习惯，注意腰间保暖，尽量不要受寒。避免着凉和贪食生冷之物，不要长时间在空调下,这样对腰部不太好!加强腰背部的保护。平时的饮食上,多吃一些含钙量高的食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充，,注意营养结构。

178.注意事项卧硬板床休息，是巩固疗效和防止复发的重要措施1优点：疗效确切缺点是：病人有恐惧心理；有可能损伤神经；破坏脊柱结构，产生结构性不稳手术179.手术179.手术适应症（1）神经症状严重、有严重持久性麻木,或伴有下肢麻痹者；（2）出现马尾神经症状和大小便失禁的中央型突出；（3）反复发作，疼痛严重,造成长期痛苦，影响工作学习及生活,各种非手术方法治疗无效者；（4）非手术治疗3月以上不愈者。（5）合并椎管狭窄、峡部裂、严重滑脱。180.手术适应症（1）神经症状严重、有严重持久性麻木,或伴有下肢181.181.182.182.腰椎间盘突出症

佳木斯市中医医院影像中心主讲人：林世明时间：2017-7-11佳木斯市中医医院住院医师

规范化培训系列讲座183.腰椎间盘突出症

佳木斯市中医医院影像中心佳木斯市中医医院住1886年，Kocher首次发现了椎间盘突出。1911、1922年，Middleton、Adson先后单例报道。1934年，Mixter和Barr通过CT检查才确定腰椎间盘突出症为“坐骨神经痛”的主要病因。腰椎间盘突出症开始为医学界所重视。

184.2.人的一生中，70～80％有过腰痛的经历腰痛的首次发作在25岁左右，35岁时明显40～45岁达到高峰，发病率呈上升趋势腰椎间盘突出是引起腰痛的主要因素之一185.人的一生中，70～80％有过腰痛的经历3.腰椎间盘突出定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。186.腰椎间盘突出4.急性损伤或慢性劳损为诱因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核组织突出从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。定义187.定义5.多发于青壮年，20-50岁占80%男性多于女性，4-6:1多发于L4/5

L5/S1(90%)腰痛（95%）下肢麻木（80%)188.多发于青壮年，20-50岁占80%6.颈椎前凸20°-40°骶骨后凸倾斜腰椎前凸30°-50°胸椎后凸20°-40°脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处。解剖特点189.颈椎前凸20°-40°骶骨后凸倾斜腰椎前凸30°-生理弯曲形成的过程190.生理弯曲形成的过程8.191.9.腹肌前纵韧带（髓核）椎体（纤维环）后纵韧带（关节突）（神经根）椎管（硬膜囊）（黄韧带）棘间韧带棘突棘上韧带背肌192.腹肌10.腰椎椎体-

L1-L5体积递增椎弓根–

比胸椎长和宽，椭圆形棘突–

水平，方形横突–

比胸椎小椎孔–大得能够容纳马尾和神经根椎间孔–

大，但神经根受压风险增加193.腰椎椎体-L1-L5体积递增椎弓根–比胸椎长和194.12.脊椎结构关节突上关节突脊椎峡部下关节突关节突关节峡部195.脊椎结构关节突上关节突脊椎峡部下关节突关节突关节峡部13.椎间盘椎体之间上、下软骨板，中心---髓核四周---纤维环它起到滑动关节、减震等作用196.椎间盘椎体之间14.椎间盘髓核髓核位于中央部分黏液胶冻样物质含水量高抵抗轴向压力正常负载压缩197.椎间盘髓核髓核位于中央部分正常负载压缩15.椎间盘纤维环间盘的外边部分薄片对抗各方向剪力薄片组成纤维环多层胶原纤维30°倾斜邻近层反向198.椎间盘纤维环薄片对抗各方向剪力薄片组成纤维环多层胶原纤维椎间盘199.椎间盘17.椎间盘最大的无血管组织营养来自终板的扩散扩散障碍导致椎间盘退变200.椎间盘最大的无血管组织18.髓核的可塑性201.髓核的可塑性19.脊柱屈曲时，髓核体积不变髓核移位—前屈髓核后移，后伸髓核前移202.脊柱屈曲时，髓核体积不变20.

站立位脊柱负荷如以100％计算，站立前屈位可增加到210％，坐位为150％，坐位前屈位可增加到270％。说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症椎间盘的压力测试203.站立位脊柱负荷如以100％计算，站立前屈位可髓核突出的方向204.髓核突出的方向22.纤维环前方及两侧较厚，后外侧薄；后外方缺乏后正中韧带支持，属薄弱处。后外侧亦是神经根离开硬膜囊进人椎间孔的部位。椎间盘突出可使硬膜囊和神经根受到压迫和刺激。205.纤维环前方及两侧较厚，后外侧薄；后外方缺乏后正中韧带支持，属青年老年椎间盘变性突出退变性疾病的基础206.青年老年椎间盘变性突出退变性疾病的基础24.卵圆形三角形三叶草形婴儿老年人成人椎管演变207.卵圆形三角形三叶草形婴儿老年人成人椎管演变25.腰椎椎孔的形状L1~2L3~4L5208.腰椎椎孔的形状L1~2L3~4L526.腰椎椎孔（管）的形状L4~5L3L5209.腰椎椎孔（管）的形状L4~5L3L527.腰背部浅层肌

第1层：斜方肌和背阔肌第2层：肩胛提肌和菱形肌第3层：上后锯肌和下后锯肌210.28.位置：项部和背部皮下，两侧相合成斜方形。分上、中和下部肌束。起点：枕骨后面，项韧带，全部胸椎棘突。止点：锁骨外l／3处、肩峰和肩胛冈。功能：近固定时，上部肌束收缩，使肩胛骨上提、上回旋、内收；中部肌束收缩，使肩胛骨内收；下部肌束收缩，使肩胛骨下降、上回旋。远固定时，一侧收缩，使头向同侧屈和向对侧回旋；两侧同时收缩，使头和脊柱伸。儿童少年时期，发展该肌，可预防和矫正驼背。辅助练习：提拉杠铃耸肩、持哑铃侧上举、扩胸如“飞鸟展翅”等

1.斜方肌211.位置：项部和背部皮下，两侧相合成斜方形。1.斜方肌29.位置:腰背部和胸部后外侧皮下，上部被斜方航遮盖。起点:第7胸椎至第5腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部和第10～12肋骨。辅助练习：下拉弹性胶带、向后拉拉力器、颈后引体向上和提拉杠铃等2.背阔肌212.位置:腰背部和胸部后外侧皮下，上部2.背阔肌30.肩胛提肌

位置：斜方肌深面。

功能：近固定时,使肩胛骨上提，下回旋。远固定时，一侧收缩，使头向同侧屈和回旋；两侧同时收缩，使颈后伸。菱形肌

位置：斜方肌深面。

功能：近固定时，使肩胛骨上提、内收和下回旋。远固定时；两侧同时收缩，使脊柱伸直。3.肩胛提肌和菱形肌213.肩胛提肌3.肩胛提肌和菱形肌31.第1层：夹肌(头夹肌、项夹肌）和竖脊肌（髂肋肌、最长肌和棘肌）第2层：横突棘肌（半棘肌、多裂肌和回旋肌）第3层：枕下肌（头前直肌、头外侧直肌、头后大直肌、头后小直肌、头下斜肌和头上斜肌)、横突间肌和棘间肌腰背部深层肌214.第1层：夹肌(头夹肌、项夹肌）腰背部深层肌32.

竖脊肌位置:纵列于脊柱两侧。起点:骶骨背面、髂嵴后部和胸腰筋膜。止点:胸椎棘突、颈椎和胸椎横突、颞骨乳突。功能:下固定时，一侧收缩，使头和脊柱侧屈；两侧同时收缩，使头和脊柱伸。上固定时，使骨盆前倾，如慢起倒立中“吊腰、提髋、翻臀”动作。无固定时，肌肉的起止点两端做相向运动。215.竖脊肌位置:纵列于脊柱两侧。33.1.屈脊柱(躯干)的肌肉:主要有腹直肌，腹内、外斜肌和髂腰肌。2.伸脊柱(躯干)的肌肉:主要有竖脊肌、斜方肌和臀大肌3.侧屈脊柱(躯干)的肌肉:主要有同侧的腹直肌，腹内、外斜肌和竖脊肌。4.回旋脊柱(躯干)的肌肉:主要有同侧的腹内斜肌和对侧的腹外斜肌

躯干肌功能小结216.1.屈脊柱(躯干)的肌肉:主要有腹直肌，腹内、外斜肌和髂躯干病因退行性变损伤遗传妊娠217.病因退行性变35.1、椎间盘退行性变青春期后人体各种组织即出现退行性变。其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力。病因218.1、椎间盘退行性变青春期后人体各种组织即出现退行性变。病病因2、损伤较重的外伤或多次反复的不明显损伤，尤其是旋转暴力。造成纤维环软弱或破裂219.病因2、损伤较重的外伤或多次反复的不明显损伤，尤其是旋转暴3、职业司机:长期处于坐位和颠簸状态重体力劳动:过度负荷举重运动员:过度负荷以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘退变。且长期或突然的较大应力使椎间盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。220.3、职业司机:长期处于坐位和颠簸状态38.4、妊娠：妊娠期间，整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于是椎间盘膨出。

5、遗传因素：据报道，印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族明显低。

6、腰骶椎的先天性畸形、腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎随异常应力而易发病

221.4、妊娠：妊娠期间，整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易1、纤维环的退变性改变2、软骨终板的退变3、髓核退变的改变突出后腰椎间盘病理改变逐渐失支水分缺乏营养而萎缩被肉芽组织替代最终可纤维化及钙化

病理生理基础222.1、纤维环的退变性改变病理生理基础40.椎间盘病变椎间盘变性椎间盘突出223.椎间盘病变椎间盘变性41.椎间盘病变：椎间盘变性定义：椎间盘含水量减少或出现钙化、真空现象，而无椎间盘突出。X线平片&CT：真空现象、钙化MRI显示最佳：T2WI椎间盘中央部分的信号减低。腰椎胸椎：SE、TSE/FSE——T2WI颈椎：梯度回波成像（flsah2d）——T*2WI继发改变：终板炎：Ⅰ型：血管化的纤维组织和骨髓水肿，长T1长T2信号。Ⅱ型：脂肪化(黄骨髓)：短T1长T2信号，脂肪抑制后高信号被抑脂。Ⅲ型：骨质增生硬化：CT高密度。磁共振疏松钙化稍短T1稍长T2信号、脂肪抑制后为高信号，致密钙化长T1短T2信号。224.椎间盘病变：椎间盘变性定义：椎间盘含水量减少或出现钙化、真空椎间盘变性椎间盘含水量减少或出现钙化、真空现象终板炎T1WIT2WI225.椎间盘变性椎间盘含水量减少或出现钙化、真空现象T1WIT2W椎间盘病变：椎间盘突出椎间盘突出：在髓核和纤维环变性的基础上，髓核经纤维环向周围组织突出的病理状态椎间盘突出病理与影像分型（北美脊柱学会）：椎间盘膨出diskbulges椎间盘凸出diskprotrusion椎间盘脱出diskextrusion椎间盘游离freefragmentdisk椎间盘突出影像诊断路径矢状位图像：看有无突出轴位图像：看突出的类型226.椎间盘病变：椎间盘突出椎间盘突出：在髓核和纤维环变性的基础上CT椎间盘突出_椎间盘膨出定义：纤维环保持完整，椎间盘向周围均匀膨出，超出椎体边缘之外CT：椎间盘向四周均匀性膨大，明显超出椎体外缘，椎间盘后纵韧带处内凹消失并向外凸，侧隐窝狭窄MRI：矢状面：椎间盘后缘膨大，超出椎体后缘，突出物与椎间盘母体间呈宽颈相连，在突出物的后缘可见到线样的低信号的纤维环外层和后纵韧带。横断面：椎间盘均匀的膨出，对椎管内容物的压迫情况、继发的脊髓及神经根的变化227.CT椎间盘突出_椎间盘膨出定义：纤维环保持完整，椎间盘向周围椎间盘突出_椎间盘凸出T2WIT2WIT1WI定义：纤维环内层断裂，外层和后纵韧带保持完整，椎间盘向某一局部方向突出CT：椎间盘向后侧方或后正方局限性突出，基底较宽，边缘光滑清楚，提示纤维环外层并未破裂MRI：矢状面：椎间盘后缘膨大，超出椎体后缘，突出物与椎间盘母体间呈宽颈相连，在突出物的后缘可见到线样的低信号的纤维环外层和后纵韧带。横断面：椎间盘局限性突出，突出的方向、对椎管内容物的压迫情况、继发脊髓及神经根的变化228.椎间盘突出_椎间盘凸出T2WIT2WIT1WI定义：纤维环内椎间盘突出_椎间盘脱出CTT2WI定义：髓核突破纤维环外层和/或后纵韧带进入硬膜外间隙CT：椎间盘向后侧方或后正方局限性突出，基底可宽可窄，边缘模糊，脱出物边缘不光滑，可成角度，提示纤维环外层破裂MRI：矢状面：椎间盘向后明显超出椎体后缘，并窄颈与椎间盘母体相连。横断面：突出物位于纤维环之后229.椎间盘突出_椎间盘脱出CTT2WI定义：髓核突破纤维环外层T2WIT1WI+C,脂肪抑制定义：脱出的髓核与椎间盘母体分离，落入椎管内CT：椎管内见到游离的髓核，与突出的间盘分离MRI：脱出的椎间盘组织与椎间盘母体分离，游离的椎间盘碎片可位于病变椎间盘平面，也可在椎管内上下移动一段距离，既可位于后纵韧带之前也可位于后纵韧带之后椎间盘突出_椎间盘游离230.T2WIT1WI+C,脂肪抑制定义：脱出的髓核与椎间盘母体分T2WIT1WI增强脂肪抑制T1WI鉴别诊断：神经源性肿瘤-增强231.T2WIT1WI增强脂肪抑制T1WI鉴别诊断：神经源性肿瘤-诊断椎间盘突出注意点椎间盘凸出与椎间盘脱出如果没有成角时，可能很难区分，有人主张都叫椎间盘突出正常L5/S1椎间盘后缘稍向后隆起，不要误认为椎间盘突出；其余正常椎间盘后缘均稍前凹椎间盘游离碎片，要与肿瘤鉴别（增强MRI）232.诊断椎间盘突出注意点椎间盘凸出与椎间盘脱出如果没有成角时，可椎间盘突出分型：按突出方向中央型：椎间盘突出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫旁中央型：椎间盘突出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫外侧型（椎间孔型）：椎间盘突出物位于椎管以外（椎间孔），主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压极外侧型（椎间孔外型）：椎间盘突出物位于侧前方（椎间孔外口以外），本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之一前方突出：椎间盘突出物位于前方，一般不引起压迫症状椎体内突出：椎间盘突出物突入椎体内形成许莫氏结节，引起反应性脊椎炎;椎体边缘“类似椎缘骨”233.椎间盘突出分型：按突出方向中央型：椎间盘突出物位于椎管中部主旁中央型中央型椎间孔型极外侧型椎间盘突出按突出方向分型234.旁中央型中央型椎间孔型极外侧型椎间盘突出按突出方向分型52.椎间盘突出类型235.椎间盘突出类型53.中央型椎间盘突出分度轻度：突出物占椎管前后径＜1/3中度：1/3≤突出物占椎管前后径≤1/2重度：突出物占椎管前后径＞1/2236.中央型椎间盘突出分度轻度：突出物占椎管前后径＜1/354.髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。237.髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根Schmorl结节及经骨突出型：

髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体骨松质内，或髓核沿椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。238.Schmorl结节及经骨突出型：56.椎间盘向椎体内突出_许莫氏结节MRI表现：SN急性阶段：SN信号强度与椎间盘髓核信号相同后遗阶段：低于相邻髓核信号（疝入的髓核脱水纤维化等继发改变）。SN周围：（由内到外）急性阶段：中等信号环（髓核外软骨）、长T1长T2信号环（反应性炎性改变：炎症反应血管化、骨髓水肿）。后遗阶段：长T1短T2信号环（骨小梁增生硬化）、短T1长T2信号环（黄骨髓脂肪沉积）。CT表现：椎体上缘或下缘边缘清楚的隐窝状压迹中心低密度：突出的髓核及软骨外周高密度：反应性硬化带239.椎间盘向椎体内突出_许莫氏结节MRI表现：57.引起疼痛的机理机械压迫学说：压迫神经根引起腰背痛和坐骨神经痛化学性神经根炎学说：髓核的蛋白多糖和β-蛋白质有强烈的化学刺激作用，产生化学性神经根炎椎间盘的自身免疫学说：髓核的蛋白多糖作为抗原，引起免疫反应。240.引起疼痛的机理机械压迫学说：压迫神经根引起腰背痛和坐骨神经痛诊断

一、病史年龄：20－50岁青壮年职业：长期坐位、弯腰、体力劳动者发病情况：急性发病？腰痛反复发作？慢性持续性发作？多有腰部损伤史首次发作常见于半弯腰持重或突然扭腰动作过程中241.诊断

一、病史年龄：20－50岁青壮年59.1、腰背痛：约50%患者先腰痛后腿痛约33%二者同时发生约17%先腿痛后腰背痛二、症状242.二、症状60.疼痛时间短者数天，长者数年。多在腰背部和腰骶部。活动时加重，卧床休息后减轻。急性发作时腰痛重且可有肌肉痉挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部各种活动受限。243.疼痛时间短者数天，长者数年。61.

2、坐骨神经痛绝大数患者发生在L4、5或L5、S1处，故多有坐骨神经痛。多逐渐发生，多为放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部