胸部损伤研究生秋文字版课件

胸部损伤研究生秋文字版26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊胸部损伤研究生秋文字版胸部损伤研究生秋文字版26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊胸部创伤武汉大学中南医院急救中心宋小兵胸部骨骼-1-3肋骨较短,且有锁骨等保护4-7肋较长固定,最易折断8-10肋前端形成肋弓11-12游离胸部损伤研究生秋文字版26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但1胸部损伤研究生秋文字版课件2胸部损伤研究生秋文字版课件3胸部损伤研究生秋文字版课件4胸部损伤研究生秋文字版课件5闭合性损伤开放性损伤1、肋骨骨折2、损伤性窒息3、胸暴震伤：1、穿入伤：2、贯通伤：分类闭合性损伤开放性损伤1、肋骨骨折1、穿入伤：分类6病因：1、直接暴力2、间接暴力3、病理骨折肋骨骨折病因：肋骨骨折7肋骨骨折暴力示意图肋骨骨折暴力示意图8

多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出。连枷胸的病理生理多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸9四、：1、局部疼痛：2、呼吸困难：3、体检：1）直接压痛（+）2）骨摩擦感3）挤压试验（间接压痛）（+）4）胸壁浮动或反常呼吸5）并发气胸、血胸、皮下气肿者，还有其相应体征。4、X线：临床表现四、：1、局部疼痛：临床表现10气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸11

肺组织破裂、肺压缩少量气胸：肺压缩＜30%，密切观察中-大量气胸：胸穿或引流后，肺裂口自动封闭闭合性气胸

肺组织破裂、肺压缩闭合性气胸12

患侧肺受压萎缩健侧呼吸时受压残气对流纵隔摆动体液丧失感染急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流开放性气胸

患侧肺受压萎缩急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性13

较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压气体向组织间扩散张力性气胸较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形14穿透胸壁或闭合骨折的刺伤肺部

肺的内部气体进入胸膜间隙，破溃的胸膜产生单向瓣膜效果

胸膜腔压力太大,使局部整个肺塌陷与纵隔移位

,压迫上下腔静脉,回心血量减少心脏，大血管和对侧的肺压缩变扁，推向健侧，心输出量减少，休克，奇脉病理生理学穿透胸壁或闭合骨折的刺伤肺部病理生理学15显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷胸廓饱满、皮下气肿、叩诊鼓音，呼吸音消失胸片、胸穿协助诊断临床表现及诊断显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷临床表现及诊16

血胸出血来源肺胸廓内动脉肋间动脉心脏大血管破裂血胸出血来源肺胸廓内动脉肋间动脉17小量血胸（<500ml):积血不超过膈顶，可无症状。中等量血胸(500~1000ml):可有血压下降，脉搏升高，呼吸困难。大量血胸(>1000ml):症状明显，可有休克。血胸小量血胸（<500ml):积血不超过膈顶，可无症状。181、休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏加快，呼吸加快。2、血红蛋白，红细胞计数，红细胞压积重复测定进行性下降。3、经输血，输液等治疗后，血压不上升或升高后又迅速下降。4、引流量每小时>250ml，持续3小时以上.5、凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检查，示胸膜腔阴影继续增大。进行性血胸表现1、休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏加快，呼吸加快。进行性血19严重心律失常心功能失常心包积血冠状动脉病变心脏创伤严重心律失常心脏创伤20轻型心脏创伤:ECG在4小时内异常心电图可见S—T段抬高、T波低平或倒置、以及房性或室性心律失常。重型心脏创伤:+肌钙蛋白+超声心动图Orliaguetetal.,Anesthesiology2001轻型心脏创伤:21cTNIcTnI<12h，(<2ug/ml)

14－36h，(>2ug/ml)

>36h,(>2ug/ml)

41％的合并冠状动脉病变Edouardetal.,Anesthesiology2004cTNIcTnI<12h，(<2ug/ml)Ed22若心包创口足够大，血液流向胸腔，主要表现为急性失血性休克，并迅速致死。如心包创口不足以引流心包腔积血，则出现急性心包填塞症状，表现颈静脉扩张、心音遥远低沉、低血压，即Beck三联征，病人常有胸闷，心前区疼痛、呼吸困难、发绀、晕厥甚至昏迷。结果若心包创口足够大，血液流向胸腔，主要表现为急性失血性休克，并23主动脉损伤撕裂扭转Symbasetal,CardiothoracicTrauma1989损伤机制部位主动脉升部0-3%主动脉弓

1-2%主动脉狭部91-98%主动脉远端0-3%Hilgenberg,AnnThoracSurg1992Hunt,JTrauma1996主动脉损伤撕裂扭转Symbasetal,Cardiot24主要症状胸背痛失血性休克呼吸困难声音嘶哑主要症状胸背痛失血性休克呼吸困难声音嘶哑25主动脉造影术

CTA经食管超声心动图核磁共振检查主动脉造影术检查26主动脉造影术

versusCTA

主动脉造影术versusCTA27食管超声心动图食管超声心动图28

1.保持呼吸道通畅2.补充血容量，纠正休克现场急救现场急救29开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。张力性气胸危及生命，先用粗针头穿刺胸腔减压，变张力性为开放性。气胸的应急处理气胸的应急处理30心包穿刺既可作为心脏填塞的诊断方法，也是有效的急救措施。一旦诊断明确，立即送医院手术治疗。心脏填塞的应急处理心包穿刺既可作为心脏填塞的诊断方法，也是有效的急救措施。31多根肋骨多处骨折致胸壁软化者，可用敷料加压包扎，纠正反常呼吸。纠正反常呼吸多根肋骨多处骨折致胸壁软化者，可用敷料加压包扎，纠正反321．一般治疗抗休克、抗感染、止血、镇痛及对症支持治疗外，教育病人作有效的呼吸运动，防止肺不张和肺部感染。急诊室处理1．一般治疗抗休克、抗感染、止血、镇痛及对症支持治疗外，332.胸壁创口：对于穿透性损伤，胸壁创口不能仅作简单缝合，应顺着伤道作仔细的探查，以免漏诊重要脏器损伤，尤其左胸壁创口。2.胸壁创口：对于穿透性损伤，胸壁创口不能仅作简单缝合，应343.骨折单根肋骨骨折无需特殊处理，一般予以胸带周定,疼痛明显者可用肋间神经阻滞止痛。多根肋骨多处骨折，胸壁软化者，可采用局部加压包扎、胸壁牵引外固定或手术进行肋骨骨折复位固定。无明显移位的胸骨骨折无需特别处理，移位明显者应在病情稳定后尽早行骨折复位固定3.骨折无明显移位的胸骨骨折无需特别处理，35闭合性气胸少量(<30%)可自行吸收中等量以上气胸可先行胸腔穿刺抽气抽气不尽、或合并血胸者，可在局麻下行胸腔闭式引流单纯气胸经锁骨中线第2肋间引流24～48小时后复查胸片，如肺已复张，漏气已停止24小时可拔除引流管。如未复张，则需开胸修复肺损伤部位血气胸宜经腋中线第5肋间液胸宜经腋中、后线6-8肋间闭合性气胸少量(<30%)可自行吸收中等量以上气胸可先行胸腔36开放性气胸张力性气胸急救排气减压胸腔闭式引流尽早行剖胸术血胸大量漏气和肺不张胸腔闭式引流尽早行剖胸术一次引流血量超过1000ml引流或3～4小时后，每小时引流血量仍在120～150ml左右开放性气胸张力性气胸急救排气减压胸腔闭式引流尽早行剖胸术血37

5.心脏大血管损伤：诊断一经明确，应争分夺秒进行手术。单纯心肌挫伤主要是卧床休息、给氧和对症处理。5.心脏大血管损伤：诊断一经明确，应争分夺秒进行手术。单纯381)手术2)外科3)血管内治疗4)药物治疗主动脉损伤治疗原则1)手术主动脉损伤治疗原则39

经典的报道

死亡率:75-90%存活的病人之中 30%死亡in24h 50%死亡in1周Parmleyetal.,Circulation1958再破裂的危险

现在的报道存活病人中的死亡率:8-13%

Edyetal.,ArchSurg1990Pateetal.,WorldSurg1995VonOppeletal.,AnnThoracSurg1994Zeigeretal.,JCardiovascSurg1990经典的报道再破裂的危险现在的报道40主动脉破裂

主动脉造影紧急手术

外科治疗过去主动脉创伤食管超声心动图

延迟手术保守治疗目前主动脉破裂 过去主动脉创伤目前411．胸腔内有活动性出血需手术止血；2．心脏大血管损伤破裂，或心脏填塞穿刺无效者；3．其他方法难以控制的气胸需手术处理者：4.食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的创伤性膈疝;5．胸内有较大的异物存留；6．胸腹联合伤；7．胸壁有大块缺损。急症开胸手术探查的适应证1．胸腔内有活动性出血需手术止血；急症开胸手术探查的适应证42一病例患者男性，54岁，胸闷不适加重5天，既往5天前被人打伤左胸,左侧呼吸音低一病例患者男性，54岁，胸闷不适加重5天，既往5天前被人打伤43胸部损伤研究生秋文字版课件44CT片可见：双肺纹理增多，右上肺有一结节影；左侧胸腔内可见充气扩大到肠管影像，左肺压缩推移向上，心影略向右侧推移。

诊断考虑为：1，左侧创伤性膈疝；2，矽肺；

CT片可见：双肺纹理增多，右上肺有一结节影；左侧胸腔内可见充45左胸7肋间入胸，发现左膈肌中心腱变薄，透亮，疝囊完整，有血管分布。疝环中间约6.0cm*5.0cm缺损，胃体大部分疝入胸腔，脾脏及部分脾曲的结肠亦疝入胸腔，疝环无卡压，左下肺膈肌面明显上凸，上肺叶同胸膜顶部膜状粘连，斜裂粘连为膜状。术时：剪开疝囊，切除多余疝囊，将边缘间断缝合，再距离疝环0.5cm处环形间断缝合24针予以涤纶布加盖膈肌中心腱。保持膈肌中心部分无张力。左胸7肋间入胸，发现左膈肌中心腱变薄，透亮，疝囊完整，有血管46术后4天胸片术后4天胸片47Thanks

Thanks486、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺49胸部损伤研究生秋文字版26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊胸部损伤研究生秋文字版胸部损伤研究生秋文字版26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊胸部创伤武汉大学中南医院急救中心宋小兵胸部骨骼-1-3肋骨较短,且有锁骨等保护4-7肋较长固定,最易折断8-10肋前端形成肋弓11-12游离胸部损伤研究生秋文字版26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但50胸部损伤研究生秋文字版课件51胸部损伤研究生秋文字版课件52胸部损伤研究生秋文字版课件53胸部损伤研究生秋文字版课件54闭合性损伤开放性损伤1、肋骨骨折2、损伤性窒息3、胸暴震伤：1、穿入伤：2、贯通伤：分类闭合性损伤开放性损伤1、肋骨骨折1、穿入伤：分类55病因：1、直接暴力2、间接暴力3、病理骨折肋骨骨折病因：肋骨骨折56肋骨骨折暴力示意图肋骨骨折暴力示意图57

多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出。连枷胸的病理生理多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸58四、：1、局部疼痛：2、呼吸困难：3、体检：1）直接压痛（+）2）骨摩擦感3）挤压试验（间接压痛）（+）4）胸壁浮动或反常呼吸5）并发气胸、血胸、皮下气肿者，还有其相应体征。4、X线：临床表现四、：1、局部疼痛：临床表现59气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸60

肺组织破裂、肺压缩少量气胸：肺压缩＜30%，密切观察中-大量气胸：胸穿或引流后，肺裂口自动封闭闭合性气胸

肺组织破裂、肺压缩闭合性气胸61

患侧肺受压萎缩健侧呼吸时受压残气对流纵隔摆动体液丧失感染急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流开放性气胸

患侧肺受压萎缩急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性62

较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压气体向组织间扩散张力性气胸较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形63穿透胸壁或闭合骨折的刺伤肺部

肺的内部气体进入胸膜间隙，破溃的胸膜产生单向瓣膜效果

胸膜腔压力太大,使局部整个肺塌陷与纵隔移位

,压迫上下腔静脉,回心血量减少心脏，大血管和对侧的肺压缩变扁，推向健侧，心输出量减少，休克，奇脉病理生理学穿透胸壁或闭合骨折的刺伤肺部病理生理学64显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷胸廓饱满、皮下气肿、叩诊鼓音，呼吸音消失胸片、胸穿协助诊断临床表现及诊断显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷临床表现及诊65

血胸出血来源肺胸廓内动脉肋间动脉心脏大血管破裂血胸出血来源肺胸廓内动脉肋间动脉66小量血胸（<500ml):积血不超过膈顶，可无症状。中等量血胸(500~1000ml):可有血压下降，脉搏升高，呼吸困难。大量血胸(>1000ml):症状明显，可有休克。血胸小量血胸（<500ml):积血不超过膈顶，可无症状。671、休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏加快，呼吸加快。2、血红蛋白，红细胞计数，红细胞压积重复测定进行性下降。3、经输血，输液等治疗后，血压不上升或升高后又迅速下降。4、引流量每小时>250ml，持续3小时以上.5、凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检查，示胸膜腔阴影继续增大。进行性血胸表现1、休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏加快，呼吸加快。进行性血68严重心律失常心功能失常心包积血冠状动脉病变心脏创伤严重心律失常心脏创伤69轻型心脏创伤:ECG在4小时内异常心电图可见S—T段抬高、T波低平或倒置、以及房性或室性心律失常。重型心脏创伤:+肌钙蛋白+超声心动图Orliaguetetal.,Anesthesiology2001轻型心脏创伤:70cTNIcTnI<12h，(<2ug/ml)

14－36h，(>2ug/ml)

>36h,(>2ug/ml)

41％的合并冠状动脉病变Edouardetal.,Anesthesiology2004cTNIcTnI<12h，(<2ug/ml)Ed71若心包创口足够大，血液流向胸腔，主要表现为急性失血性休克，并迅速致死。如心包创口不足以引流心包腔积血，则出现急性心包填塞症状，表现颈静脉扩张、心音遥远低沉、低血压，即Beck三联征，病人常有胸闷，心前区疼痛、呼吸困难、发绀、晕厥甚至昏迷。结果若心包创口足够大，血液流向胸腔，主要表现为急性失血性休克，并72主动脉损伤撕裂扭转Symbasetal,CardiothoracicTrauma1989损伤机制部位主动脉升部0-3%主动脉弓

1-2%主动脉狭部91-98%主动脉远端0-3%Hilgenberg,AnnThoracSurg1992Hunt,JTrauma1996主动脉损伤撕裂扭转Symbasetal,Cardiot73主要症状胸背痛失血性休克呼吸困难声音嘶哑主要症状胸背痛失血性休克呼吸困难声音嘶哑74主动脉造影术

CTA经食管超声心动图核磁共振检查主动脉造影术检查75主动脉造影术

versusCTA

主动脉造影术versusCTA76食管超声心动图食管超声心动图77

1.保持呼吸道通畅2.补充血容量，纠正休克现场急救现场急救78开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。张力性气胸危及生命，先用粗针头穿刺胸腔减压，变张力性为开放性。气胸的应急处理气胸的应急处理79心包穿刺既可作为心脏填塞的诊断方法，也是有效的急救措施。一旦诊断明确，立即送医院手术治疗。心脏填塞的应急处理心包穿刺既可作为心脏填塞的诊断方法，也是有效的急救措施。80多根肋骨多处骨折致胸壁软化者，可用敷料加压包扎，纠正反常呼吸。纠正反常呼吸多根肋骨多处骨折致胸壁软化者，可用敷料加压包扎，纠正反811．一般治疗抗休克、抗感染、止血、镇痛及对症支持治疗外，教育病人作有效的呼吸运动，防止肺不张和肺部感染。急诊室处理1．一般治疗抗休克、抗感染、止血、镇痛及对症支持治疗外，822.胸壁创口：对于穿透性损伤，胸壁创口不能仅作简单缝合，应顺着伤道作仔细的探查，以免漏诊重要脏器损伤，尤其左胸壁创口。2.胸壁创口：对于穿透性损伤，胸壁创口不能仅作简单缝合，应833.骨折单根肋骨骨折无需特殊处理，一般予以胸带周定,疼痛明显者可用肋间神经阻滞止痛。多根肋骨多处骨折，胸壁软化者，可采用局部加压包扎、胸壁牵引外固定或手术进行肋骨骨折复位固定。无明显移位的胸骨骨折无需特别处理，移位明显者应在病情稳定后尽早行骨折复位固定3.骨折无明显移位的胸骨骨折无需特别处理，84闭合性气胸少量(<30%)可自行吸收中等量以上气胸可先行胸腔穿刺抽气抽气不尽、或合并血胸者，可在局麻下行胸腔闭式引流单纯气胸经锁骨中线第2肋间引流24～48小时后复查胸片，如肺已复张，漏气已停止24小时可拔除引流管。如未复张，则需开胸修复肺损伤部位血气胸宜经腋中线第5肋间液胸宜经腋中、后线6-8肋间闭合性气胸少量(<30%)可自行吸收中等量以上气胸可先行胸腔85开放性气胸张力性气胸急救排气减压胸腔闭式引流尽早行剖胸术血胸大量漏气和肺不张胸腔闭式引流尽早行剖胸术一次引流血量超过1000ml引流或3～4小时后，每小时引流血量仍在120～150ml左右开放性气胸张力性气胸急救排气减压胸腔闭式引流尽早行剖胸术血86

5.心脏大血管损伤：诊断一经明确，应争分夺秒进行手术。单纯心肌挫伤主要是卧床休息、给氧和对症处理。5.心脏大血管损伤：诊断一经明确，应争分夺秒进行手术。单纯871)手术2)外科3)血管内治疗4)药物治疗主动脉损伤治疗原则1)手术主动脉损伤治疗原则88

经典的报道

死亡率:75-90%存活的病人之中 30%死亡in24h 50%死亡in1周Parmleyetal.,Circulation1958再破裂的危险

现在的报道存活病人中的死亡率:8-13%

Edyetal.,ArchSurg1990Pateetal.,WorldSurg1995VonOppeletal.,AnnT