直肠癌的护理查房教学课件

欢迎各位领导

莅临指导

普外科2017-09欢迎各位领导

莅临指导直肠癌护理查房直肠癌护理查房学习目标掌握直肠癌手术的手术名称、适应症、禁忌症掌握直肠癌的三种手术的方式肠造口的常见并发症、表现及处理方法根据患者特定计划，实施恰当的护理学习目标掌握直肠癌手术的手术名称、适应症、禁忌症掌握直肠基础知识介绍概况：直肠癌概念手术适应症禁忌症分类、病因及病理分型临床表现手术方式：图谱基础知识介绍概况：直肠癌概念

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。腹腔镜下直肠癌根治术：作为一项新开展的技术逐渐应用于临床，具有创伤小、痛苦小、恢复快、对机体代谢影响轻、术中肿瘤挤压小、肠道功能恢复快等优点，并且腹腔镜摄像系统保持对血管神经等重要结构的清楚辨认，操作更为精细。

定义及流行病学特点

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌金湖县近五年直肠癌发展趋势例数金湖县近五年直肠癌发展趋势例数适应症与禁忌症适应症禁忌症适应症：肿瘤距肛门7厘米以上相对禁忌症：肿瘤距离肛门5厘米适应症与禁忌症适应症适应症：相对禁忌症：分类分类①位置意义低位直肠癌距齿状线5cm以内

这种直肠癌对根治手术有选择价值中位直肠癌距齿状线5cm-10cm高位直肠癌距齿状线10cm以外分类分类①位置意义低位直肠癌距齿状线5cm以内这种直肠癌病因-饮食因素高脂肪和低纤维饮食：淀粉、土豆、胡萝卜、油炸食物、罐头类食物、腌制食物、加工的肉类食品、动物内脏等机理：高脂肪食谱→胆汁分泌→肝中胆固醇、胆汁的合成→胆固醇代谢物减少→大便次数增加→废物在肠道内留宿→致癌物质与粘膜接触→形成的直肠癌刺激促进肠道内细菌病因-饮食因素高脂肪和低纤维饮食：淀粉、土豆、胡萝卜、油炸食肠息肉1、直肠息肉：是癌前病变的主要诱因，尤其是家族性多发腺瘤息肉2、乳头状腺瘤息肉：绒毛样息肉癌病变率25%3、管状腺瘤样息肉恶变较少遗传因素长期慢性炎症：如，慢性结肠炎；憩室炎；慢性菌痢还与环境、精神因素、年龄、性别、内分泌有关系，但在一定的条件下才致癌。其他病因肠息肉其他病因向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后好。多见，50%以上呈圆形、椭圆形，中心凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。分化程度较低，转移早癌种延肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早、预后差肿块型浸润型溃疡型分型向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后好

腺癌：管状腺癌；乳头状腺癌；粘液腺癌（恶性度较高）；印戒细胞癌（恶性程度高，雨后差）腺鳞癌（中分化至低分化）未分化癌（预后很差）直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是直肠癌的组织学特征。组织学分类腺癌：管状腺癌；乳头状腺癌；粘液腺癌（恶性度较高）；印戒细淋巴转移直接蔓延种植转移血行转移转移途径主要转移途径门静脉—肝；髂静脉-肺骨脑淋巴转移血行转移转移途径主要转移途径门静脉—肝；髂静脉-肺骨临床表现体征表现直肠刺激症状频繁便意、便前肛门下坠、里急后重和排便不适感。晚期下腹部痛粘液血便最常见，80%-90%病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便。严重时脓血便粪便变细肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细、排便困难等慢性肠梗阻症状排便困难临床表现体征表现直肠刺激症状频繁便意、便前肛门下坠、粘液血便直肠指检：诊断直肠癌的最直接和主要的方法大便隐血试验：高危人群的初筛方法及普查手段内镜检查：是诊断肠癌最有效、可靠的方法辅助检查辅助检查MRI检查：可显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对直肠癌的诊断及术前分期有重要意义。CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散的情况，有无浸范膀胱、子宫及盆壁，有无肝转移癌及腹主动脉旁淋巴结肿大肿瘤标记物：有意义的肿瘤标记物是CEA，但对早期的直肠诊断缺乏，主要用于预测直肠癌的预后和检测复发。影像学检查MRI检查：可显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对直肠癌的诊断及术直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分及周围可能被浸润的组织。包括：腹会阴联合直肠癌根治术（MILES手术）、经腹腔直肠癌切除术（DIXON术），经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（Hartmann）直肠癌根治术直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分及周

又称为腹会阴联合直肠癌根治术，此种手术在原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。于左下腹行永久性人工肛门。Miles手术Miles手术直肠癌腹会阴联合切除范围直肠癌腹会阴联合切除范围适用于癌肿下缘距齿状线5CM以上的直肠癌优点：保留了正常肛门及肛门括约肌Dixon手术适用于癌肿下缘距齿状线5CM以上的直肠癌Dixon手术直肠癌的护理查房教学课件

适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人Hartmann手术适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗放疗化疗局部介入等治疗非手术治疗放疗非手术治疗加速康复外科在直肠癌病人围手术中应用加速康复外科是采用一系列有循证医学依据的围手术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，达到病人快速康复的目的。在直肠癌病人围手术期的具体措施包括：加强对病人及家属的心理支持及健康教育；缩短术前禁食、禁饮时间，术前根据病人具体情况，放置胃管及导尿管（不作为常规放置）。创口采用可吸收缝线、不常规放置腹腔引流管；在维持病人生命体征平稳的前提下，限制术后输液量；通过应用加温输液、保暖床垫等，避免围术期低体温；术中及术后积极有效的镇痛措施；缩短术后抗生素使用时间；提早术后进食时间；鼓励病人早期下床活动。来源：江志伟，黎介寿，汪志明等，加速康复外科用于直肠癌前切除病人价值探讨。中国实用外科杂志，2008,28（1）:59-64新进展加速康复外科在直肠癌病人围手术中应用加速康复外科是采用一系列Case43床赵志瑾男73

住院号：1713438

文化程度：初中职业：务农诊断：直肠癌Case43床赵志瑾男73现病史患者两月前出现大便带血，肠镜示：直肠占位结肠多发息肉，病理提示直肠腺癌，为求进一步治疗，于2017-07-118时26分门诊拟“直肠癌”收住我科入科时生命体征：T:36.9℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，身高165cm，体重75kg，BMI:27.2平日饮食以稀饭、面条为主，进食后上腹部饱胀不适，既往喜食腌制食品;每天约6小时睡眠，小便正常，生活自理病人资料病人资料病史汇报现病史

社会支持系统：良好心理状况：佳跌倒/坠床危险因子评估:1分Braden评分:23分NRS评分:0分Autar评分:10分

Barthel评分：100分病史汇报现病史病史汇报既往史：既往无“高血压、脑梗塞”病史，无食物药物过敏史，否认外伤及手术史，否认输血史。个人史：无烟酒嗜好家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史社会心理文化状况：健康意识一般，两女一儿，家庭关系和睦，经济状况尚可，有医保。病史汇报既往史：既往无“高血压、脑梗塞”病史，无食物药物过敏病史汇报辅助检查：心电图:正常心电图胸片:两肺纹理正常B超：轻度主动脉瓣关闭不全；左室舒张功能降低尿粪常规,肝肾功能,血脂分析,凝血功能,肿瘤指标未见明显异常直肠指检示：距肛缘6cm,4点位可扪及3*2cm大小不规则肿物，质韧，无触痛病史汇报辅助检查：1.对该患者所收集的资料你认为完善吗？还需要评估哪些内容？2.患者入院时存在哪些护理问题？给予哪些相应的护理措施？3.我们是怎么进行术前指导？问题讨论一1.对该患者所收集的资料你认为完善吗？还需要评估哪些内容？问资料不完善评估内容:

①有无排便习惯改变：如、脓血便、里急后重、便秘、腹泻，大便逐渐变细等②全身皮肤评估情况③患者既往有湿疹病史，使用皮康王效果欠佳，密切观察骶尾部湿疹情况，防止皮肤破损对该患者所收集的资料你认为完善吗？还需要评估哪些内容？资料不完善对该患者所收集的资料你认为完善吗？还需要评估哪些内术前护理问题07月11日焦虑：与担心预后有关护理措施：热情接待患者，介绍环境，床位医生、护士，使病人尽快熟悉环境为病人提供一个安全舒适的休息环境鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应介绍手术成功病例及主刀医生技术水平护理评价：07月15日患者情绪平稳接受手术术前护理问题07月11日焦虑：与担心预后有关术前护理问题07月11日知识缺乏：缺乏术前准备的相关知识护理措施向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽呼吸功能锻炼训练腹式呼吸按时服用降压药定时监测血压变化协助完善相关检查及肠道准备，训练床上使用便器

护理评价：07月15日患者情绪平稳接受手术术前护理问题07月11日知识缺乏：缺乏术前准备的相健康教育向病人说明本次手术的重要性、术中术后可能出现的情况以及注意事项，取得病人配合。饮食和休息术前准备期间根据病人的手术种类、方式、部位和范围，加强饮食指导，鼓励其摄入营养丰富，易消化的食物。督促病人活动与休息和结合，减少明显的体力消耗。促进睡眠解除病人不适，创造安静舒适的环境，对睡眠形态紊乱者遵医嘱予镇静药物。病情观察观察病情变化及监测生命体征，如异常及时汇报医生配合处理完善术前检查遵医嘱抽血查血型，备血，完善各项常规检查。术前进行适应性训练指导病人练习术中体位，练习床上大小便和翻身，教会病人做深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法，指导进行踝泵运动。我们是怎么进行术前指导？健康教育向病人说明本次手术的重要性、术中术后可能出现的情况肠道准备充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。（1）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。（2）术前3日给少渣饮食，忌饮酒及辛辣食物，鼓励多喝水多吃水果，增加热量、氮量，术前6H禁食，4H禁饮。（3）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。皮肤准备术前一日沐浴、剃须、剪指甲、更衣。按手术部位做好手术野的皮肤准备工作。术日晨护理术前2小时备皮；测生命体征，嘱病人排尿，取下活动的义齿、眼镜、发夹、首饰、手表、贵重物品等并交由家属保管，遵医嘱给予术前药物。心理护理树立战胜疾病信心，予以心理支持备好手术需要的病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品。与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位、手术名称等，做好交接并记录。去手术室后，根据手术类型准备麻醉床，备好床旁用物，如胃肠减压装置，输液架、吸氧装置及心电监护仪等。我们是怎么进行术前指导？肠道准备充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。我

完善各项检查，患者于07-15在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术,术中出血50ml,术后返回病房，遵医嘱予抗感染、止血、营养、补液等对症支持治疗；术后带回左、右盆腔引流管各一根、保留导尿管一根，右下腹留置回肠造口暂未开放。病史汇报病史汇报术后引流管引流情况术后引流管引流情况手术后患者需要评估哪些内容？手术后接病人需要观察及注意哪些问题？患者第六天左右盆腔引流管引流出黄色液体分别是180ml、500ml,你认为可能出现了什么情况？术后有哪些并发症？问题讨论二手术后患者需要评估哪些内容？问题讨论二神志、生命体征情况、切口敷料、全身皮肤状况、心理状况跌倒坠床：4分、NRS：4分、管道滑脱：15分、Braden：18分、Autar:15分、Bethel：10分

术后患者评估内容有哪些？神志、生命体征情况、切口敷料、全身皮肤状况、心理状况术后患了解采取的手术、麻醉方式，手术过程是否顺利，术中有无输血及其量观察病人生命体征是否平稳营养状况是否得以维持或改善引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等术后有无发生出血、切口感染、吻合口瘘等并发症心理状况是否稳定及生活自理能力是否下降术后接病人需要观察及注意哪些问题？术后接病人需要观察及注意哪些问题？引流量突然增多，考虑体位改变、退管、低蛋白血症导致的腹腔积液等，此患者无不适主诉，严密观察病情变化，观察引流液的性质。患者第六天左右盆腔引流管引流出黄色液体分别是180ml、500ml,你认为可能出现了什么情况？引流量突然增多，考虑体位改变、退管、低蛋白血症导致的腹腔积液术后吻合口瘘最为常见：低位直肠癌术后吻合口瘘发生率达15%左右，可继发腹腔感染，吻合口瘘等并发症，严重者可导致死亡。因此对于吻合口位置较低的患者建议进行预防性造口。术后控便能力下降甚至肛门失禁：直肠癌手术时由于切除了大部分直肠，在直肠储存粪便的能力明显下降，术后患者排便次数增多，出现排便紧迫感，部分患者出现气体或液体粪便不能控制，严重者可出现固体粪便不能控制，生活质量较低。排便功能障碍：排便功能的神经在直肠周围分布，因此手术时会损伤这些神经，约有10-20%，患者出现排尿功能障碍，大部分患者可能在术后恢复，但也有患者长期不能恢复。腹腔出血：可能和术后发生局部感染侵蚀了血管有关，保守治疗可好转，严重者需再次手术。患者术后会出现哪些并发症？术后吻合口瘘最为常见：低位直肠癌术后吻合口瘘发生率达15%左患者住院期间白细胞指数变化患者住院期间白细胞指数变化患者住院期间电解质血钾指数变化患者住院期间电解质血钾指数变化患者WBC增高的原因可能的原因？WBC高的患者如何进行干预？如何预防吻合口瘘？问题讨论三患者WBC增高的原因可能的原因？问题讨论三生理性的白细胞增高。病理性的白细胞增高：其中造成病理性白细胞增高的原因有1.急性感染。2.严重的组织损伤或大量血细胞坏死。3.急性大出血。4.恶性肿瘤。

针对此患者白细胞偏高多为感染所致，应进一步详细检查明确感染灶后，积极控制感染，每天监测体温，日常多饮水，注意休息，避免不良刺激，补充维生素C，B族等；观察切口敷料、引流情况患者WBC增高的可能的原因？生理性的白细胞增高。患者WBC增高的可能的原因？如何预防吻合口瘘？

术前进行充分的肠道准备（口服肠道口服药、灌肠等），可有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。加强术后观察和护理：积极改善病人营养状况。术后7-10天内忌灌肠，以免刺激术后伤口和影响吻合口愈合严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征。如何预防吻合口瘘？

术前进行充分的肠道准备（口服肠道口服药、

患者术后12天，在联合麻醉下行回肠造口回纳术，术后生命体征平稳，腹部切口敷料干洁，带回左右盆腔引流管各一根，固定妥。病史汇报二患者术后12天，在联合麻醉下行回肠造口回纳术，术后生暂时性造口需要三个月进行回纳术，为什么该患者术后12天就进行了造口回纳术？问题讨论四因术后位置低，吻合口血供欠佳，略有张力，为了预防吻合口瘘，所以放置临时造口。经过观察12天，造口长结实，患者无并发症，继而进行造口回纳术。暂时性造口需要三个月进行回纳术，为什么该患者术后12天就进行问题讨论五该患者术后存在哪些护理问题，如何护理呢？问题讨论五该患者术后存在哪些护理问题，如何护理呢？P1生命体征的改变：与血压高有关

P2疼痛：与手术损伤有关P3清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧怕切口疼痛不敢咳嗽有关P4营养失调：低于机体需要量与禁食、留置盆腔引流管有关P5舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关P6自理能力下降—与手术创伤、管道牵拉有关P7自我形象紊乱—与放置临时造口及排便方式改变有关P8高碳酸血症：与腹腔镜手术有关P9潜在并发症—出血、感染、吻合口瘘、跌倒坠床的风险、管道滑脱的风险、皮肤完整性受损、深静脉血栓的风险术后存在的护理诊断P1生命体征的改变：与血压高有关

P2疼痛：与手术损伤有P107月15日生命体征的改变-与血压高有关

1.术后回室测BP:162/93mmHg,予心电监护，吸氧，严密监测生命体征变化，发现异常及时汇报医生。2.及时巡视病房，倾听患者主诉，与心理支持。3.观察并记录引流液的颜色、性质和量。4.遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗。5.观察患者切口有无渗出。6.加强病房管理，减少人员探视。术后护理

07月18日患者收缩压在112～126mmHg，舒张压70-79mmHg,生命体征平稳，停心电监护P107月15日生命体征的改变-与血压高有关

术P207月15日疼痛-与手术损伤有关

1.采用NRS评分：4分，观察患者疼痛的部位，程度、性质，时间，向患者及家属说明疼痛的原因。2.指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽。3.家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛。4.药物止痛，使用镇痛泵，每班评估疼痛情况，必要时给予止痛剂，观察药物疗效。术后护理

07月19日患者疼痛较前减轻，NRS评分2分P207月15日疼痛-与手术损伤有关术后护理P3

07月16日清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧、怕切口疼痛不敢咳嗽有关

1.遵医嘱雾化吸入一天两次,每次20分钟，遵医嘱使用止咳化痰药物。

2.指导病人有效咳嗽，指导其做深呼吸,如何保护切口进行咳嗽，取半卧位，进行深而慢的呼吸，屏气3-5秒，然后慢慢呼气，第二次吸气时，屏住呼吸，用力从肺部咳出，进行短促有力咳嗽。

3.指导病人翻身活动，2h一次，协助并教会家属叩背利于痰液的咳出。

4.禁止病室内吸烟，维持适宜的病室环境，温度18-22℃，湿度50-60%。5.注意保暖，严防呼吸道感染。术后护理2017年07月20日患者能自行咳出少量白色痰P307月16日清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧、怕切口P4

07月16日营养失调：低于机体需要量与禁食、留置盆腔引流管有关

1.密切观察患者病情变化，准确记录出、入量，防止水电解质失衡。

2.遵医嘱补液，合理安排输液顺序，根据病人情况调节滴数。

3.禁食期间，采用胃肠外营养，保证输液通畅，恢复饮食后，给予高热量、高蛋白、高维生素、低渣饮食。术后护理07月19日患者出入量平衡P407月16日营养失调：低于机体需要量与禁食、留P5:07月16日舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关1.术后12h内取平卧位，减轻腹内脏器对盆底缝合处压力，12小时后改低坡半卧位，有利于引流。2.如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵副作用），必要时按医嘱使用止吐药。3.向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。4.向患者说明疼痛出现的原因，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。5.妥善固定各种引流管，翻身时注意引流管固定。术后护理07月19日患者自行活动，07.29引流管予拔除P5:07月16日舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、P607月16日自理能力下降—与手术创伤、管道牵拉有关

1、Barthel：10分，加强巡视，满足病人所需。2、做好病人基础护理、专科护理。3、将所需物品放置病人随手可及处。4、实施全程托护，协助日常生活。5、鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理。

术后护理07月21日Barthel

：60分P607月16日自理能力下降—与手术创伤、管道牵拉有关术P707月16日自我形象紊乱—与放置临时造口及排便方式改变有关

1.向患者宣教临时造口放置目的，使患者接受并适应。2.鼓励其表达自己的感受，尤其是与其感觉、思考和看待自我的方式有关的感受。3.指导正确进行造口护理，提供生活照料。术后护理

07月27日患者自我形象紊乱得以纠正，接受临时造口P707月16日自我形象紊乱—与放置临时造口及排便方P87月15日高碳酸血症-与腹腔镜手术有关

1.密切监测体温变化，观察呼吸情况。2.低流量吸氧2L/分,促进二氧化碳排出。3.鼓励患者早期下床活动。术后护理

07月18日患者无高碳酸血症并发症P87月15日高碳酸血症-与腹腔镜手术有关术后护理

P9潜在并发症—出血、感染、吻合口瘘、跌倒坠床的风险、管道滑脱的风险、皮肤完整性受损、深静脉血栓的风险1.保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录。2.每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3.观察体温的变化及局部切口有无红、肿、热、痛。4.注意观察术后有无吻合口瘘的表现，术后7-10天，不可灌肠。5.每日评估患者，采取预防措施，严密观察病情变化，保持皮肤清洁卫生，每日进行踝泵运动，每日3-5次，每次30组，共120组，生命体征平稳后，督促尽早下床活动。潜在并发症

08月6日患者无并发症发生P9潜在并发症—出血、感染、吻合口瘘、跌倒坠床的风险、管问题讨论六如何为患者做出院指导？问题讨论六如何为患者做出院指导？1.饮食上给予高蛋白、富含维生素饮食，避免高脂肪及辛辣刺激性食物，避免进食过多粗纤维食物，如芹菜、韭菜，笋，多食新鲜蔬菜水果，多饮水，日饮水大于1500ml，注意饮食卫生，少食多餐，每日进餐5-6次，戒烟酒。2.活动指导：参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅，注意起居有规律，避免过度劳累，注意保暖，避免受凉。3.养成定时排便的习惯，保持排便通畅，观察排便的性状。4.功能锻炼，每日进行肛提肌的收缩，收缩肛门3-5秒，放松3-5秒，如此反复，每日锻炼30分钟。5.复查每3-6个月定期门诊复查，若出现腹痛、腹胀、排便困难等征象时及时来医院就诊。出院指导1.饮食上给予高蛋白、富含维生素饮食，避免高脂肪及辛辣刺激性造口概述围术期护理康复期护理主要内容造口概述围术期护理康复期护理主要内容

定义：肠造口：是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便，最常见的是回肠末端或结肠造口肠造口概述

定义：肠造口概述问题讨论七造口如何分类？问题讨论七造口如何分类？造口分类（1）：暂时性造口永久性造口

分类造口分类（1）：分类造口分类（2）结肠造口小肠造口膀胱造口造口分类（3）末端结肠造口襻式结肠造口双口式结肠造口

根据造口开口部位根据造口形成特点造口分类（2）

根据造口开口部位根据造口形成特点（三）肠造口的分类

1、结肠造口特点位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm排泄物及排泄行为：固态状、比较规律乙状结肠造口根据造口的用途和放置的位置分为单腔造口和袢式（双腔）造口（三）肠造口的分类1、结肠造口

2、回肠造口特点位于右下腹突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：流质状、持续排放排泄物对皮肤的腐蚀性很强2、回肠造口问题讨论八术前造口如何定位？问题讨论八术前造口如何定位？脐与髂前上棘连线中上1/3交界处预计造口位置脐与髂前上棘连线中上1/3交界处预计造口位置术前定位目的便于自我照顾；恢复从前生活质量；减少造口护理器材选择上的困难、心理重建的问题；减少并发症术前定位的基本原则病患自己能看见；腹部平坦无皱褶处，面积足够贴袋，远离疤痕、皱褶、皮肤凹陷、骨突处、无慢性皮肤病处;以腹直肌内为原则，并适应患者手术后的日常生活习惯。术前定位术前定位目的术前定位造口开放后，我们重点观察哪些内容？我们平时是怎样更换造口袋进行造口护理？问题讨论九造口开放后，我们重点观察哪些内容？问题讨论九

造口于术后2~3d，肠蠕动恢复开放，注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死，感染等现象。肠管坏死颜色变暗，发紫变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往往升高。造口观察造口于术后2~3d，肠蠕动恢复开放，注意观察标准造口更换流程标准造口更换流程佩戴造口护理目标：保持皮肤健康正确的佩戴方法，可以让产品更好的保护造口周围皮肤，防止被分泌物侵蚀。渗漏和侵蚀是造成刺激性皮炎的主要原因。为了获得最理想的黏贴效果，底盘应该被黏贴在清洁并且完全干燥的皮肤上，清水足以清洗造口及造口周围皮肤佩戴要点：剪裁底盘根据造口的形状及大小剪切造口底盘中心孔，正确的原则是不要太大也不要太小，比造口直径大1-2mm

即可。造口形状改变造口的形状和尺寸可能会随着时间出现变化，需要相应地调整中心孔剪裁形状。定期检查造口的形状和尺寸，特别是当发生了造口疝的时候。佩戴造口护理目标：保持皮肤健康用物准备生理盐水、棉球、造口底盘及造口袋、封口条、造口测量尺、弯剪、造口护肤粉、保护膜、防漏膏/条、腰带用物准备生理盐水、棉球、造口底盘及造口袋、封口条、造口测量尺1、清洗用生理盐水清洗造口及周围皮肤，保持皮肤的干净和干燥。1、清洗2、测量造口使用造口尺测量造口大小，然后选择适合您造口的底盘。2、测量造口使用造口尺测量造口大小，然后选择适合您造口的底盘3、剪切造口底盘根据所测量造口的大小，在造口底盘上剪出大小合适的开口。用手捋顺开口内侧，防止划伤造口。3、剪切造口底盘根据所测量造口的大小，在造口底盘上剪出大小4、黏帖封口条在造口袋开口处黏贴封口条。4、黏帖封口条5、封闭造口袋封闭造口袋开口。5、封闭造口袋封闭造口袋开口。6、喷洒护肤粉确保皮肤清洁干燥后，喷洒少许造口护肤粉在造口周围，均匀涂抹，几分钟后将多余粉末清除。6、喷洒护肤粉7、涂抹皮肤保护膜将皮肤保护膜均匀的涂抹在皮肤上，待干后形成一层无色透明的保护膜。7、涂抹皮肤保护膜将皮肤保护膜均匀的涂抹在皮肤上，待干后形8、使用防漏膏/条将防漏膏/条涂在造口周围，用湿棉签将其抹平，以使皮肤与防漏膏/条形成平整表面。8、使用防漏膏/条将防漏膏/条涂在造口周围，用湿棉签将其9、黏贴底盘除去底盘黏贴保护纸，把底盘沿着造口紧密地贴在皮肤上，用手从下往上按紧黏胶。造口周围部分黏胶可以反复多次轻柔按压，以确保黏合紧密。9、黏贴底盘10、造口袋的扣合造口袋的扣合-四点操作法：将造口袋连接环的底部与底盘扣紧（第一点）；另一只手向上轻拉造口袋手柄，并压向腹部（第二点）；沿着造口袋连接环在其左右两点向腹部轻压（第三点、第四点），袋子被轻松扣合。134210、造口袋的扣合134211、扣合锁扣

两指捏紧连接环锁扣，听见轻轻的“咔嗒”声，就证明袋子已经与底盘锁好了。11、扣合锁扣两指捏紧连接环锁扣，听见轻轻的“咔嗒”声，就12、佩戴腰带

佩戴腰带增加黏附力增加安全感。使用凸面或微凸底盘，必须使用腰带。12、佩戴腰带佩戴腰带增加黏附力增加安全感。揭除为了预防皮肤问题，轻柔的揭除底盘十分重要。如果您正在使用开口袋并有排泄物排出，建议在移除底盘前清空袋子。如果您感觉到瘙痒或灼热，那么必须增加更换频率。揭除为了预防皮肤问题，轻柔的揭除底盘十分重要。13、打开锁扣用指尖向身体方向轻压锁扣的中间部位，即可打开锁扣。13、打开锁扣用指尖向身体方向轻压锁扣的中间部位，即可打开锁14、取下造口袋确认锁扣被打开后，向上提起造口袋手柄将其拉离底盘即可取下造口袋。14、取下造口袋确认锁扣被打开后，向上提起造口袋手柄将其拉离15、揭除底盘用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下轻柔揭除底盘。15、揭除底盘用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下轻检查十分重要！检查底盘黏胶是否已经被侵蚀，底盘黏胶变白1cm之后就建议您更换底盘。检查底盘上是否有残留的造口排泄物，正常的护理流程下底盘应该是清洁完整的。检查皮肤是否有变红、色素沉着或损伤，如果出现皮肤损伤，建议您增加更换频率如果出现以上问题，需要调整您的更换频率与护理方法！检查十分重要！检查底盘黏胶是否已经被侵蚀，底盘黏胶变白1c问题讨论六根据图片，你认为患者出现了哪些造口并发症？以及处理方式？图（1）造口出血问题讨论六根据图片，你认为患者出现了哪些造口并发症？以及处理问题讨论六图（2）图（3）造口水肿造口粘膜分离问题讨论六图（2）图（3）造口水肿造口粘膜分离问题讨论六图（4）图（5）造口坏死造口脱垂问题讨论六图（4）图（5）造口坏死造口脱垂问题讨论六图（6）图（7）造口回缩造口狭窄问题讨论六图（6）图（7）造口回缩造口狭窄问题讨论七针对肠造口患者，如何进行饮食及活动指导？问题讨论七针对肠造口患者，如何进行饮食及活动指导？问题讨论七饮食-食物摄入要适量基本要求:食量与消耗平保持衡保持适宜的体重保证摄入营养适当的饮食方案可以控制造口的排泄量；最大程度方便社交活动饮食-建立正常的进餐规律恢复期和康复期的结肠造口患者基本可同一般人一样，按正常习惯用餐。

充分咀嚼&细嚼慢咽问题讨论七饮食-食物摄入要适量饮食

外出时为了避免尴尬，请注意以下几类食物：避免易胀气的食品：

胃肠气来源:吞咽而至70%、细菌发酵15%、血液弥散15%。易产气体食物：萝卜、豆类、乳制品、啤酒、坚果类、含碳酸盐饮料等，禁狼吞虎咽!避免产臭气的食品：葱、洋葱、蒜、萝卜、韭菜避免易腹泻的食品：咖喱粉、牛奶、冷食、辛辣食品、各种酒类避免易堵塞的食品:高膳食纤维食品、芹菜、玉米、果皮、根茎类蔬菜、干果类食品保持正常饮食最重要，您在尝试新食谱的时候：应当限制每次一种，一次不能吃得太多；如果没有出现什么不舒服，可以逐渐增加。饮食外出时为了避免尴尬，请注意以下几类食物：适量运动有益身体健康

造口不应该限制您参加体育运动！在度过恢复期之后您可以进行旅游、慢跑、单车、游泳等各种体育活动。不过您在参加运动的时候还是要注意：避免严重撞击的接触性运动，如：足球、篮球；避免腹压增高的运动，如：举重。适量运动有益身体健康造口不应该限制您参加体育运动！外出及旅行康复后外出旅行可以调节身心健康。出行前准备：带有足够的造口护理用品；在飞机上肠道气体增多，应使用开口袋或配有过滤器；避免劳累和情绪激动；随身携带一套备用的造口用品。外出及旅行康复后外出旅行可以调节身心健康。沐浴及游泳淋浴时可以佩戴或取下造口护理用品，中性肥皂或浴液不会刺激造口，也不会流入造口；淋浴后要更换一个新造口袋；可以佩戴造口护理用品游泳，游泳前要清空造口袋并记住要少吃东西；游泳后要更换一个新造口袋。沐浴及游泳淋浴时可以佩戴或取下造口护理用品，中性肥皂或浴液不衣着建议衣服以柔软、舒适、宽松为原则；不需要定制特别的服饰；腰带松紧要适度，以免压迫造口。衣着建议衣服以柔软、舒适、宽松为原则；健康教育指导患者做好出院后造口的护理，1-2次/周扩张造口一次，持续2-3月。如发现造口狭窄、排便困难、腹痛等应及时来院检查处理，出院后每隔2-3个月一次。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发，定期复查血常规，出现白细胞和血小板计数明显减少时，遵医嘱暂停化疗。健康教育指导患者做好出院后造口的护理，1-2次/周扩张造口一谢谢谢谢

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士114根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：135（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！谢常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称144○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎145○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎146第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病147第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论148

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结150后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，151表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性152

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调153

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA155[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎156[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]157表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中1582.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、159

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]162[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]163

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting165表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机166风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操