肝脏转移肿瘤课件

肝脏转移肿瘤肝脏转移肿瘤概述肝脏是结直肠癌血型转移的最常见部位。20世纪80年代之前，普遍认为肝脏只是结直肠癌远处转移部位之一，所以当时不提倡肝切除术。此后，多项研究证实肝切除术能延长生命，甚至治愈转移癌。目前，对孤立的肝转移灶手术切除是结直肠癌肝转移的标准治疗。自人们将手术作为局部治疗的手段以来，很多其它局部治疗方法也相继成为肝脏转移灶的治疗选择。比如消融治疗。近期化疗及生物治疗的进展为结直肠癌肝转移提供了有效治疗，并增加了治愈的可能性。外科手术、全身治疗及局部消融治疗的联合运用将有助于治愈肝脏转移肿瘤。

概述肝脏是结直肠癌血型转移的最常见部位。20世纪80年代之前Contents结直肠癌肝转移的手术治疗1结直肠癌肝转移的全身化疗2结直肠癌肝转移的消融治疗34结直肠癌肝转移的放射治疗Contents结直肠癌肝转移的手术治疗1结直肠癌肝转移的全手术治疗前言

肝脏是结直肠癌转移的常见部位。1/4的结肠癌患者同时有肝转移，并且接近一半结直肠癌根治术后的患者将出现肝转移。未经任何治疗的肝转移患者会在数月内死亡。即使使用目前最好的化疗、生物治疗，未手术切除患者的中位生存期也不超过2年。

过去几十年积累的资料充分表明，肝切除术是结直肠癌肝转移潜在的根治手段之一。手术治疗前言手术治疗1结直肠癌肝转移的自然转归2结直肠癌肝转移切除术的疗效3围手术期化疗4术前准备5总结手术治疗1结直肠癌肝转移的自然转归2结直肠癌肝转移切除自然转归结直肠癌肝转移的自然转归20世纪许多研究观察了未经治疗的结直肠癌肝转移患者的预后。中位生存期是5-10个月，结果与肿瘤负荷直接相关（Bengmark）(表1)。广泛肝转移患者1年生存率只有5.7%，而60%的单个转移灶患者1年后还存活，这些患者平均生存期为25个月(Wood)。Wood比较了13例未切除(原则上可切除)患者和100例不能切除的患者。13例患者1、3、5年生存率分别为77%、23%、8%;而不能切除者为：15%、0%、0%。Wagner等报道未切除者(可切除)3、5年生存率分别为14%、2%，而不能切除者为4%、0%，不考虑肿瘤负荷，未经治疗的患者能存活5年是极少见的。自然转归结直肠癌肝转移的自然转归自然转归

病例对照研究也有类似的结论。大量资料及肝切除术后长期存活的证据已使大家普遍接受肝切除术是结直肠癌肝转移治疗的有效方法。研究患者数（人）中位生存期（月）1年（%）3年（%）5年（%）Bengmark1968173—5.700Oxley1969640—2741Wood19761136.61531Wagner1984252—4972Scheele990921———0表1、结直肠癌肝转移的自然转归—：资料不全自然转归研究患者数（人）中位生存期切除术疗效过去30年许多研究表明对结直肠癌肝转移病灶行切除术是安全有效的，近期也出现了相关的前瞻性研究资料。见(表2)结直肠癌肝转移切除术的疗效大多数资料表明，肝切除术后死亡率3%~5%，5年生存率35%左右。因肝切除术安全性高，临床医生可行肝转移灶扩大切除。切除术疗效过去30年许多研究表明对结直肠癌肝转移病灶行切除术切除术疗效

表2结直肠癌肝转移肝切除术后结局切除术疗效表2结直肠癌肝转移肝切除术后结接上表接上表切除术疗效围手术期死亡率及发病率长期结局切除术后复发的二次切除术预后因素临床危险评分结直肠癌肝转移切除术疗效切除术疗效围手术期长期切除术后预后临床结直肠癌肝转切除术疗效围手术期死亡率及发病率主要死因近期资料表明肝切除相关死亡率低于5%，见(表2)，术后并发症发生率20%~50%，见(表3)围手术期出血1%~3%肝衰竭3%~8%脓毒血症肺部疾病常见肺炎5%~22%肺栓塞或心梗1%切除术疗效围手术期主近期资料表明肝切除相关死亡率低于5%，围切除术疗效表3肝切除术的并发症切除术疗效表3肝切除术的并发症长期结局结直肠癌肝转移的肝切除术后5年生存率是25%~40%，中位生存期33~46个月，见(表2)。长期随访肝切除术后10年生存率20%~30%。故手术切除是标准的治疗手段，也是结直肠癌肝转孤立病灶的首选治疗方法。复发的部位：现许多对未行肝切除术者行复发方式研究报道(表4)，肝脏是最常见的复发部位，而且是50%患者的最初转移部位；最初转移部位是肺的占25%，结肠或直肠原位复发率10%~20%。所以，随访应包括腹部CT、胸部X线片及结肠镜。长期结局结直肠癌肝转移的肝切除术后5年生存率是25%~40%长期结局表4结直肠癌肝转移切除术后初次复发部位—：资料不详长期结局表4结直肠癌肝转移切除术后初次复发部位—：资料不二次切除术肝转移灶切除术后常见的复发部位仍为肝脏，复发灶的治疗是综合治疗的主体部分。大约1/3肝脏复发者适合行再次切除，表5总结了肝再次切除术的相关资料。表5肝二次切除术的结局二次切除术肝转移灶切除术后常见的复发部位仍为肝脏，复发灶的治预后因素1、原发肿瘤的相关因素2、肝转移的临床特征3、肝转移的手术及病理特征影响预后的因素不影响预后的因素年龄、性别、原发肿瘤的位置、分化程度预后因素1、原发肿瘤的相关因素2、肝转移的临床特征3、肝转移临床危险评分肝外转移CEA水平高于200ng/ml原发肿瘤的淋巴结转移无病生存期肝转移灶多于一处最大的肝转移瘤直径大于5cm独立预后因素手术切缘阳性临床危险评分肝外转移CEA水平高于原发肿瘤的无病生存期肝转移临床危险评分

表6结直肠癌肝转移的预后评分系统。单项阳性得1分，

得分相加后最后总分如≤2分提示预后佳原发肿瘤的淋巴结转移阳性结直肠癌根治术后与肿瘤复发的无病生存期少于12个月最大肿瘤直径>5cm转移灶不止1处CEA>200ng/ml临床危险评分表6结直肠癌肝转移的预围手术期化疗辅助化疗1、辅助性全身化疗2、经动脉辅助化疗不能手术患者的降期化疗CPT-11+奥沙利铂HAI新辅助化疗推荐选择性应用术前化疗。刚行结直肠癌原发肿瘤手术切除的患者及高复发风险的，如高CRS，特别是一期手术时淋巴结阳性且伴肝转移的肿瘤患者需考虑新辅助化疗。围手术期化疗辅助化疗1、辅助性全身化疗2、经动脉辅助化疗不能术前准备内科准备纠正贫血和凝血功能障碍、适当应用单剂量的预防性抗生素。伴有心肺疾病或者年龄大于65岁者需行心肺功能评估。影像学分期和手术计划推荐：考虑行肝切除的肝转移患者必须行腹部和盆腔CT及FDG-PET扫描。若患者有严重的脂肪肝，首选MRI检查。术前准备内科准备纠正贫血和凝血功能障碍、适当应用单剂量的预防手术治疗总结过去几十年的资料表明对于可切除的结直肠癌肝转移瘤应选择肝切除术。尽管其仍被划分为Ⅳ期，通过手术切除可达到根治目的。影响生存的临床因素已明确，并已应用于临床风险评估和手术患者的筛选。尽管有许多临床和病理因素可预测不良的预后，但肝切除的绝对禁忌症只有全身状况极差或肿瘤有明确的广泛转移。近年来，化疗取得了长足的进步。毫无疑问，辅助性化疗是有效的，可应用于术前，使得一些原来不能切除的肿瘤变得可以切除。同样，区域性化疗可为肝脏转移瘤患者带来有效的、耐受性好的治疗。未来研究的重要领域包括全身化疗联合区域性化疗作为辅助性治疗的可行性。手术治疗总结过去几十年的资料表明对于可切除的结直肠癌肝转移瘤全身化疗40余年来，结直肠癌的化疗方案一直为5-FU+四氢叶酸，其反应率平均20%，中位生存时间约12个月。20世纪80年代，人们发现一种拓扑酶抑制剂——伊立替康(CPT-11)，可用于未经治疗的结直肠癌。第二种对结直肠癌有作用的新药是奥沙利铂。5-FU+LV+奥沙利铂(FOLFOX方案)作为一线治疗方案时，可获得50%的反应率。近年来发现的针对表皮生长因子受体(EGFR)和血管内皮生长因子受体(VEGF)的靶向药物，可用于治疗转移性结直肠癌。全身化疗可改善总生存率，但即使采用新药联合5-FU方案，2年的生存率仍只有30%~39%。全身化疗40余年来，结直肠癌的化疗方案一直为5-FU+四氢叶二线全身化疗方案二线的全身化疗方案中，CPT-11的反应率为14%，中位生存时间9.9个月。对FOLFOX治疗失败的患者采用CPT-11作为二线治疗时，则可获9.9%的反应率和9.8个月的中位生存时间。西妥昔单抗作为二线治疗时可获10%的反应率，与CPT-11联合时则可增至23%。初次化疗者，许多方案中可加入一些新药和VEGF抑制剂。如全身化疗后疾病仍有进展，全身化疗的其它方案则获益甚少。二线全身化疗方案二线的全身化疗方案中，CPT-11的反应率肝动脉灌注化疗

表

肝动脉灌注化疗的依据1、肝转移瘤由肝动脉供血，而正常肝细胞由门静脉供血2、某些药物在首次动脉循环中即被摄取；全身毒性低3、肝可能为唯一转移部位；转移进展呈逐步发展方式肝动脉灌注化疗二线治疗二线治疗——肝动脉灌注化疗+全身化疗

对于既往5-FU的一线化疗方案失败者，以肝动脉灌注化疗为基础的治疗可获得更高的反应率。

二线治疗二线治疗——肝动脉灌注化疗+全身化疗新辅助化疗新辅助化疗的目的在于减低瘤荷，以利于切除。Mayo医院正在进行的一项前瞻性研究(Albertsetal.2005)的对象为无法手术切除的患者，其标本为：①侵犯3条主要肝静脉、双侧门静脉或肝后下腔静脉；②侵犯左侧或右侧肝门静脉和对侧肝静脉；③需要左三叶或右三叶切除者；④6个或6个以上转移灶分布于左右肝叶。有以上情况者即接受5-FU+LV+奥沙利铂治疗(FOLFOX方案)。44例符合上述标准，17例随后接受了肝切除，术后肝复发率为73%，中位生存时间为26个月。新辅助化疗新辅助化疗的目的在于减低瘤荷，以利于切除。消融治疗消融指的是应用高温或直接注射化学药物来杀灭肿瘤细胞。具体治疗方式可根据以下几个因素来选择，包括肿瘤组织类型、部位、数量、病变形状和治疗中心的习惯等，而最重要的可能是使用习惯。美国最常用的是RFA，欧洲通常是用LITT,日本是用MWA，而中国是用HIFU,各种方法依靠不同频率的电磁波普杀灭肿瘤。消融治疗消融指的是应用高温或直接注射化学药物来杀灭肿瘤细胞。消融治疗射频消融激光间质热疗微波消融/微波固化疗法高能聚焦超声冷冻消融术消融治疗消融治疗射频消融激光间质热疗微波消融/高能聚焦超声冷冻消融术消融治疗消融治疗消融治疗结论

目前正在寻找一种可靠的、微创途径来治疗的不能行外科手术的孤立肝转移癌，在过去的20年里已有多种热消融术产生并应用于当今的医疗实践中。至今评估复发率、无病生存率和总生存率的具有长期随访的前瞻性研究有限，可能是因为没有单独一种方法可以作为治疗的标准。消融治疗结论放疗放疗钇微球树脂适形放疗立体定向体部放疗放疗放疗钇微球树脂适形放疗立体定向放疗结论

放射治疗的技术进步已为不能手术切除的结直肠肝转移患者提供了具有杀死肿瘤细胞剂量的有效方法。这些技术包括分次适形放疗、立体定向体部放疗以及放射性离子肝动脉灌注治疗。但是这些方法的应用研究还处于早期研究阶段，仅限于单一机构或多机构回顾性研究或Ⅰ期及Ⅱ期试验阶段。这些方法的最终有效性尚未确定，需要将来进一步的研究结果和新型综合治疗的疗效加以验证。放疗结论DiagramTextTextTextAddYourTitleTextText1Text2Text3Text4Text5AddYourTitleTextText1Text2Text3Text4Text5TextTextDiagramTextTextTextAddYourAdd

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概述肝脏是结直肠癌血型转移的最常见部位。20世纪80年代之前Contents结直肠癌肝转移的手术治疗1结直肠癌肝转移的全身化疗2结直肠癌肝转移的消融治疗34结直肠癌肝转移的放射治疗Contents结直肠癌肝转移的手术治疗1结直肠癌肝转移的全手术治疗前言

肝脏是结直肠癌转移的常见部位。1/4的结肠癌患者同时有肝转移，并且接近一半结直肠癌根治术后的患者将出现肝转移。未经任何治疗的肝转移患者会在数月内死亡。即使使用目前最好的化疗、生物治疗，未手术切除患者的中位生存期也不超过2年。

过去几十年积累的资料充分表明，肝切除术是结直肠癌肝转移潜在的根治手段之一。手术治疗前言手术治疗1结直肠癌肝转移的自然转归2结直肠癌肝转移切除术的疗效3围手术期化疗4术前准备5总结手术治疗1结直肠癌肝转移的自然转归2结直肠癌肝转移切除自然转归结直肠癌肝转移的自然转归20世纪许多研究观察了未经治疗的结直肠癌肝转移患者的预后。中位生存期是5-10个月，结果与肿瘤负荷直接相关（Bengmark）(表1)。广泛肝转移患者1年生存率只有5.7%，而60%的单个转移灶患者1年后还存活，这些患者平均生存期为25个月(Wood)。Wood比较了13例未切除(原则上可切除)患者和100例不能切除的患者。13例患者1、3、5年生存率分别为77%、23%、8%;而不能切除者为：15%、0%、0%。Wagner等报道未切除者(可切除)3、5年生存率分别为14%、2%，而不能切除者为4%、0%，不考虑肿瘤负荷，未经治疗的患者能存活5年是极少见的。自然转归结直肠癌肝转移的自然转归自然转归

病例对照研究也有类似的结论。大量资料及肝切除术后长期存活的证据已使大家普遍接受肝切除术是结直肠癌肝转移治疗的有效方法。研究患者数（人）中位生存期（月）1年（%）3年（%）5年（%）Bengmark1968173—5.700Oxley1969640—2741Wood19761136.61531Wagner1984252—4972Scheele990921———0表1、结直肠癌肝转移的自然转归—：资料不全自然转归研究患者数（人）中位生存期切除术疗效过去30年许多研究表明对结直肠癌肝转移病灶行切除术是安全有效的，近期也出现了相关的前瞻性研究资料。见(表2)结直肠癌肝转移切除术的疗效大多数资料表明，肝切除术后死亡率3%~5%，5年生存率35%左右。因肝切除术安全性高，临床医生可行肝转移灶扩大切除。切除术疗效过去30年许多研究表明对结直肠癌肝转移病灶行切除术切除术疗效

表2结直肠癌肝转移肝切除术后结局切除术疗效表2结直肠癌肝转移肝切除术后结接上表接上表切除术疗效围手术期死亡率及发病率长期结局切除术后复发的二次切除术预后因素临床危险评分结直肠癌肝转移切除术疗效切除术疗效围手术期长期切除术后预后临床结直肠癌肝转切除术疗效围手术期死亡率及发病率主要死因近期资料表明肝切除相关死亡率低于5%，见(表2)，术后并发症发生率20%~50%，见(表3)围手术期出血1%~3%肝衰竭3%~8%脓毒血症肺部疾病常见肺炎5%~22%肺栓塞或心梗1%切除术疗效围手术期主近期资料表明肝切除相关死亡率低于5%，围切除术疗效表3肝切除术的并发症切除术疗效表3肝切除术的并发症长期结局结直肠癌肝转移的肝切除术后5年生存率是25%~40%，中位生存期33~46个月，见(表2)。长期随访肝切除术后10年生存率20%~30%。故手术切除是标准的治疗手段，也是结直肠癌肝转孤立病灶的首选治疗方法。复发的部位：现许多对未行肝切除术者行复发方式研究报道(表4)，肝脏是最常见的复发部位，而且是50%患者的最初转移部位；最初转移部位是肺的占25%，结肠或直肠原位复发率10%~20%。所以，随访应包括腹部CT、胸部X线片及结肠镜。长期结局结直肠癌肝转移的肝切除术后5年生存率是25%~40%长期结局表4结直肠癌肝转移切除术后初次复发部位—：资料不详长期结局表4结直肠癌肝转移切除术后初次复发部位—：资料不二次切除术肝转移灶切除术后常见的复发部位仍为肝脏，复发灶的治疗是综合治疗的主体部分。大约1/3肝脏复发者适合行再次切除，表5总结了肝再次切除术的相关资料。表5肝二次切除术的结局二次切除术肝转移灶切除术后常见的复发部位仍为肝脏，复发灶的治预后因素1、原发肿瘤的相关因素2、肝转移的临床特征3、肝转移的手术及病理特征影响预后的因素不影响预后的因素年龄、性别、原发肿瘤的位置、分化程度预后因素1、原发肿瘤的相关因素2、肝转移的临床特征3、肝转移临床危险评分肝外转移CEA水平高于200ng/ml原发肿瘤的淋巴结转移无病生存期肝转移灶多于一处最大的肝转移瘤直径大于5cm独立预后因素手术切缘阳性临床危险评分肝外转移CEA水平高于原发肿瘤的无病生存期肝转移临床危险评分

表6结直肠癌肝转移的预后评分系统。单项阳性得1分，

得分相加后最后总分如≤2分提示预后佳原发肿瘤的淋巴结转移阳性结直肠癌根治术后与肿瘤复发的无病生存期少于12个月最大肿瘤直径>5cm转移灶不止1处CEA>200ng/ml临床危险评分表6结直肠癌肝转移的预围手术期化疗辅助化疗1、辅助性全身化疗2、经动脉辅助化疗不能手术患者的降期化疗CPT-11+奥沙利铂HAI新辅助化疗推荐选择性应用术前化疗。刚行结直肠癌原发肿瘤手术切除的患者及高复发风险的，如高CRS，特别是一期手术时淋巴结阳性且伴肝转移的肿瘤患者需考虑新辅助化疗。围手术期化疗辅助化疗1、辅助性全身化疗2、经动脉辅助化疗不能术前准备内科准备纠正贫血和凝血功能障碍、适当应用单剂量的预防性抗生素。伴有心肺疾病或者年龄大于65岁者需行心肺功能评估。影像学分期和手术计划推荐：考虑行肝切除的肝转移患者必须行腹部和盆腔CT及FDG-PET扫描。若患者有严重的脂肪肝，首选MRI检查。术前准备内科准备纠正贫血和凝血功能障碍、适当应用单剂量的预防手术治疗总结过去几十年的资料表明对于可切除的结直肠癌肝转移瘤应选择肝切除术。尽管其仍被划分为Ⅳ期，通过手术切除可达到根治目的。影响生存的临床因素已明确，并已应用于临床风险评估和手术患者的筛选。尽管有许多临床和病理因素可预测不良的预后，但肝切除的绝对禁忌症只有全身状况极差或肿瘤有明确的广泛转移。近年来，化疗取得了长足的进步。毫无疑问，辅助性化疗是有效的，可应用于术前，使得一些原来不能切除的肿瘤变得可以切除。同样，区域性化疗可为肝脏转移瘤患者带来有效的、耐受性好的治疗。未来研究的重要领域包括全身化疗联合区域性化疗作为辅助性治疗的可行性。手术治疗总结过去几十年的资料表明对于可切除的结直肠癌肝转移瘤全身化疗40余年来，结直肠癌的化疗方案一直为5-FU+四氢叶酸，其反应率平均20%，中位生存时间约12个月。20世纪80年代，人们发现一种拓扑酶抑制剂——伊立替康(CPT-11)，可用于未经治疗的结直肠癌。第二种对结直肠癌有作用的新药是奥沙利铂。5-FU+LV+奥沙利铂(FOLFOX方案)作为一线治疗方案时，可获得50%的反应率。近年来发现的针对表皮生长因子受体(EGFR)和血管内皮生长因子受体(VEGF)的靶向药物，可用于治疗转移性结直肠癌。全身化疗可改善总生存率，但即使采用新药联合5-FU方案，2年的生存率仍只有30%~39%。全身化疗40余年来，结直肠癌的化疗方案一直为5-FU+四氢叶二线全身化疗方案二线的全身化疗方案中，CPT-11的反应率为14%，中位生存时间9.9个月。对FOLFOX治疗失败的患者采用CPT-11作为二线治疗时，则可获9.9%的反应率和9.8个月的中位生存时间。西妥昔单抗作为二线治疗时可获10%的反应率，与CPT-11联合时则可增至23%。初次化疗者，许多方案中可加入一些新药和VEGF抑制剂。如全身化疗后疾病仍有进展，全身化疗的其它方案则获益甚少。二线全身化疗方案二线的全身化疗方案中，CPT-11的反应率肝动脉灌注化疗

表

肝动脉灌注化疗的依据1、肝转移瘤由肝动脉供血，而正常肝细胞由门静脉供血2、某些药物在首次动脉循环中即被摄取；全身毒性低3、肝可能为唯一转移部位；转移进展呈逐步发展方式肝动脉灌注化疗二线治疗二线治疗——肝动脉灌注化疗+全身化疗

对于既往5-FU的一线化疗方案失败者，以肝动脉灌注化疗为基础的治疗可获得更高的反应率。

二线治疗二线治疗——肝动脉灌注化疗+全身化疗新辅助化疗新辅助化疗的目的在于减低瘤荷，以利于切除。Mayo医院正在进行的一项前瞻性研究(Albertsetal.2005)的对象为无法手术切除的患者，其标本为：①侵犯3条主要肝静脉、双侧门静脉或肝后下腔静脉；②侵犯左侧或右侧肝门静脉和对侧肝静脉；③需要左三叶或右三叶切除者；④6个或6个以上转移灶分布于左右肝叶。有以上情况者即接受5-FU+LV+奥沙利铂治疗(FOLFOX方案)。44例符合上述标准，17例随后接受了肝切除，术后肝复发率为73%，中位生存时间为26个月。新辅助化疗新辅助化疗的目的在于减低瘤荷，以利于切除。消融治疗消融指的是应用高温或直接注射化学药物来杀灭肿瘤细胞。具体治疗方式可根据以下几个因素来选择，包括肿瘤组织类型、部位、数量、病变形状和治疗中心的习惯等，而最重要的可能是使用习惯。美国最常用的是RFA，欧洲通常是用LITT,日本是用MWA，而中国是用HIFU,各种方法依靠不同频率的电磁波普杀灭肿瘤。消融治疗消融指的是应用高温或直接注射化学药物来杀灭肿瘤细胞。消融治疗射频消融激光间质热疗微波消融/微波固化疗法高能聚焦超声冷冻消融术消融治疗消融治疗射频消融激光间质热疗微波消融/高能聚焦超声冷冻消融术消融治疗消融治疗消融治疗结论

目前正在寻找一种可靠的、微创途径来治疗的不能行外科手术的孤立肝转移癌，在过去的20年里已有多种热消融术产生并应用于当今的医疗实践中。至今评估复发率、无病生存率和总生存率的具有长期随访的前瞻性研究有限，可能是因为没有单独一种方法可以作为治疗的标准。消融治疗结论放疗放疗钇微球树脂适形放疗立体定向体部放疗放疗放疗钇微球树脂适形放疗立体定向放疗结论

放射治疗的技术进步已为不能手术切除的结直肠肝转移患者提供了具有杀死肿瘤细胞剂量的有效方法。这些技术包括分次适形放疗、立体定向体部放疗以及放射性离子肝动脉灌注治疗。但是这些方法的应用研究还处于早期研究阶段，仅限于单一机