垂体瘤围手术期处置-课件

垂体瘤围手术期处置垂体瘤围手术期处置1垂体腺瘤垂体瘤诊断和分类特殊垂体瘤的处理围手术期处理垂体瘤手术并发症2垂体腺瘤垂体瘤诊断和分类2垂体功能垂体前叶

PRL：乳腺

GH：肝脏IGF-1

TSH：甲状腺

ACTH：肾上腺

LH：卵巢，睾丸垂体后叶

ADH：肾脏、垂体（ACTH）、血管

Oxytocin：子宫，乳房3垂体功能垂体前叶

PRL：乳腺

GH：肝脏垂体腺瘤分类根据激素分泌类型

功能性腺瘤：（PRL、GH、TSH、ACTH、促性

腺激素腺瘤、混合性腺瘤）

无功能性腺瘤根据肿瘤大小

微腺瘤1cm

大腺瘤3cm\4cm

巨大腺瘤4垂体腺瘤分类根据激素分泌类型

垂体瘤分类结合影像学分类、术中所见和病理

侵袭性垂体腺瘤

非侵袭性垂体腺瘤

不典型垂体腺瘤：Ki-67>3%

P53染色广泛阳性

细胞核异型性5垂体瘤分类结合影像学分类、术中所见和病理

侵袭性垂体腺瘤

非诊断临床表现：头痛、眼症、下丘脑症状、内分泌症状影像学检查：鞍区腺瘤，部分Cushing可阴性或异位内分泌学检查

PRL：150ug/L

影响因素：药物（氯丙嗪）、甲减

肾衰、下丘脑；单纯高泌乳素血症

GH:葡萄糖生长激素抑制试验、IGF-1、GH测定

TSH：TSHT3T4FT3FT46诊断临床表现：头痛、眼症、下丘脑症状、内分泌症状6Cushing病的内分泌检查Cort:昼夜节律消失ACTH:正常或轻度升高24h尿游离皮质醇(UFC):升高17-羟类固醇地塞米松过夜试验、夜间血Cort、唾液Cort岩下窦静脉取血测定ACTH水平:异位ACTH综合征小剂量地塞米松抑制实验(不能抑制)

大剂量地塞米松抑制实验(+)7Cushing病的内分泌检查Cort:昼夜节律消失7大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静8垂体瘤治疗原则治疗原则

1，减轻或消除肿瘤占位的影响

2，纠正内分泌紊乱

3，尽可能保留垂体功能

4，纠正垂体功能低下

5，预防肿瘤对临近结构的损伤9垂体瘤治疗原则治疗原则

1，减轻或消除肿瘤占位的影响

2，纠PRL腺瘤治疗：化疗首选目前国内可获得药物

溴隐亭：合适剂量，长期服用

停药？PRL正常，肿瘤基本消失，时间2/5年

卡麦角林：D2受体，耐溴隐亭50%-70%有效

0.5-2.0mg，1-2次/周药物治疗随访：

PRL、临床、药物不良反应

剂量稳定后监测PRL频率：1-2次/Y

影像学：频率、时机10PRL腺瘤治疗：化疗首选目前国内可获得药物

溴隐亭与怀孕建议减少药物暴露孕期PRL超过治疗前水平，密切监测孕期监测如临床有肿瘤扩大表现，加用溴隐亭出现压迫症状且加用溴隐亭一周，无减轻者，手术治疗大腺瘤患者需肿瘤缩小后方能怀孕个体化决定11溴隐亭与怀孕建议减少药物暴露11GH腺瘤药物目前首选治疗：手术奥曲肽：短效，费用昂贵兰瑞肽：中长效，外购培维索孟：Pegvisomant，快速降低IGF-1

不能缩小体积溴隐亭12GH腺瘤药物目前首选治疗：手术12ACTH腺瘤多学科合作手术首选：垂体瘤、垂体切除药物：赛庚啶13ACTH腺瘤多学科合作13儿童垂体瘤好发于青春期假性垂体瘤：发育迟缓

甲状腺功能低下表现

垂体占位

影像学：肿瘤增强延迟

完善的内分泌、影像学检查至关重要14儿童垂体瘤好发于青春期14术前准备术前蝶鞍区CT，MR平扫增强，眼科检查，垂体激素7项+甲状腺+雌孕激素+睾酮测定，基础术前检查（肝肾功能等）功能性垂体腺瘤：术前药物抑制？视肿瘤大小术前正确估计垂体的内分泌储备功能GH腺瘤术前：喉部检查，麻醉科会诊，纠正糖代谢紊乱15术前准备术前蝶鞍区CT，MR平扫增强，眼科检查，垂体激素7项术前准备除Cushing病外，围手术期Cort补充，术前口服术前鼻腔准备：双侧术前存在甲状腺功能低下者，补充其他16术前准备除Cushing病外，围手术期Cort补充，术前口服围手术期激素术前口服（三天内）手术当日：术中氢化考的松100mgst

手术当日总量200-300mg术后：100mgBidx2d逐步过渡到口服，通常3周左右停药视皮质醇测定水平调整方案17围手术期激素术前口服（三天内）17内镜经鼻并发症（我科早期经历）一般资料2012-1至2014-3，214例中152例接受了内镜经鼻蝶手术治疗男:女=70:82，平均53.2

岁，病程2天-11年Knosp分级：0级24例，Ⅰ级64例，Ⅱ级57例，Ⅲ级5例，Ⅳ4例18内镜经鼻并发症（我科早期经历）一般资料18疗效术中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除术11例，围手术期无死亡病例术后三天内行MR检查，全切除114例（75%）术前PRL增高78例，术后一周显示56例（71.%）恢复正常GH增高29例，术后一周恢复正常21例TSH术前增高10例，术后一周恢复正常7例术前FT4水平偏低者30例，术后24例恢复正常。19疗效术中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除术并发症：脑脊液漏术中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

处理：脂肪和肌肉

结果：术中脑脊液漏消失术后脑脊液鼻漏5例（3.3%）

2例：术中CSF漏，修补确切？脑搏动，鞍内压力不均

3例：术中鞍膈完整；1例术后：喷嚏后即刻

2例

无明显诱因：菲薄鞍膈？填塞不匀？

处理：腰大池引流、手术修补（1例）

结果：腰大池引流4例，3例顺利，一例两次引流，并

发颅内感染20并发症：脑脊液漏术中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

术中动脉损伤术中出血：术中动脉性大出血一例（大于3000ml）

发生于导航引导下内镜手术过程中

DSA：显示左侧颈内动脉分支血管损伤

处理：行了左侧颈内动脉栓塞治疗

结果：对侧肢体不全瘫21术中动脉损伤术中出血：术中动脉性大出血一例（大于3000ml术中静脉性出血术中海绵窦出血

大出血（超过300ml）6例，

处理：海绵等止血材料压迫

结果：止血皆满意

2例未能进一步切除肿瘤22术中静脉性出血术中海绵窦出血

术后出血颅内血肿

术后瘤腔渗血：2例

1例大部切除，鞍膈破裂，术后12h意识不清，失明，CT显示瘤腔、额叶血症

1例全切，鞍膈破裂，术后6h意识下降，CT左颞血肿

处理：急诊手术结果：Case1：视力下降，3月后脑脊液鼻漏，再修补

Case2：术后二次血肿再手术，意识不清，偏瘫23术后出血颅内血肿

术后瘤腔渗血：2例

1例大部切除，鞍膈破术后鼻腔出血术后鼻腔出血：2例

Case1：术后当晚鼻腔大出血，休克

处理：输血，再次手术止血

Case2：术后11天，鼻腔大出血

处理：鼻腔填塞并输血

结果：良好24术后鼻腔出血术后鼻腔出血：2例

Case1：术术后感染病例颅内感染3例

Case1：术后CSF漏，腰大池引流，并发颅内感染

处理：二次引流+万古霉素结果：治愈

Case2、3：无CSF漏，发热，腰穿细胞数明显高

处理：腰穿+万古霉素结果：治愈败血症1例：血培养肺炎克雷伯杆菌，抗炎治疗治愈泌尿系感染1例：口服抗生素治疗，治愈

25术后感染病例颅内感染3例

Case1：术后CSF尿崩及电解质紊乱尿崩：尿崩需药物治疗者19例（卡马+双克；加压素）

尿崩可能原因：

牵拉

损伤垂体柄和下丘脑

（术中鞍膈面需要反复吸、刮的患者术后尿崩的发生率较高）

尿崩特点：多发生于术后2-4天，通常口服药物3-4天缓解，2例患

者术后尿崩持续时间过一月，也获得缓解

注意点：尿崩一旦发生，及时减少静脉补液，鼓励口服补充，配

合适当药物治疗，多可以顺利控制电解质紊乱：

11例，高钠血症1例，余为中度低钠血

除了严重下丘脑损伤外，电解质紊乱多数伴随尿崩发生

判断：ADH缺乏or脑耗盐

困难：试验性治疗，先行补充26尿崩及电解质紊乱尿崩：尿崩需药物治疗者19例（卡马+双克；加术后垂体功能情况术前甲状腺功能低下患者，术后大多数有不同程度缓解（术后甲状腺素补充？）术后皮质醇不足

围手术期常规激素补充治疗，4例患者停药半月后出现乏力等垂体功能低下表现，其中2例患者需要长期口服药物治疗达6月之久，停药后症状基本消失，不过皮质醇浓度仍然偏低，一例患者需要间断性口服纠正低钠血症27术后垂体功能情况术前甲状腺功能低下患者，术后大多数有不同程度垂体瘤围手术期处置垂体瘤围手术期处置28垂体腺瘤垂体瘤诊断和分类特殊垂体瘤的处理围手术期处理垂体瘤手术并发症29垂体腺瘤垂体瘤诊断和分类2垂体功能垂体前叶

PRL：乳腺

GH：肝脏IGF-1

TSH：甲状腺

ACTH：肾上腺

LH：卵巢，睾丸垂体后叶

ADH：肾脏、垂体（ACTH）、血管

Oxytocin：子宫，乳房30垂体功能垂体前叶

PRL：乳腺

GH：肝脏垂体腺瘤分类根据激素分泌类型

功能性腺瘤：（PRL、GH、TSH、ACTH、促性

腺激素腺瘤、混合性腺瘤）

无功能性腺瘤根据肿瘤大小

微腺瘤1cm

大腺瘤3cm\4cm

巨大腺瘤31垂体腺瘤分类根据激素分泌类型

垂体瘤分类结合影像学分类、术中所见和病理

侵袭性垂体腺瘤

非侵袭性垂体腺瘤

不典型垂体腺瘤：Ki-67>3%

P53染色广泛阳性

细胞核异型性32垂体瘤分类结合影像学分类、术中所见和病理

侵袭性垂体腺瘤

非诊断临床表现：头痛、眼症、下丘脑症状、内分泌症状影像学检查：鞍区腺瘤，部分Cushing可阴性或异位内分泌学检查

PRL：150ug/L

影响因素：药物（氯丙嗪）、甲减

肾衰、下丘脑；单纯高泌乳素血症

GH:葡萄糖生长激素抑制试验、IGF-1、GH测定

TSH：TSHT3T4FT3FT433诊断临床表现：头痛、眼症、下丘脑症状、内分泌症状6Cushing病的内分泌检查Cort:昼夜节律消失ACTH:正常或轻度升高24h尿游离皮质醇(UFC):升高17-羟类固醇地塞米松过夜试验、夜间血Cort、唾液Cort岩下窦静脉取血测定ACTH水平:异位ACTH综合征小剂量地塞米松抑制实验(不能抑制)

大剂量地塞米松抑制实验(+)34Cushing病的内分泌检查Cort:昼夜节律消失7大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静35大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静8垂体瘤治疗原则治疗原则

1，减轻或消除肿瘤占位的影响

2，纠正内分泌紊乱

3，尽可能保留垂体功能

4，纠正垂体功能低下

5，预防肿瘤对临近结构的损伤36垂体瘤治疗原则治疗原则

1，减轻或消除肿瘤占位的影响

2，纠PRL腺瘤治疗：化疗首选目前国内可获得药物

溴隐亭：合适剂量，长期服用

停药？PRL正常，肿瘤基本消失，时间2/5年

卡麦角林：D2受体，耐溴隐亭50%-70%有效

0.5-2.0mg，1-2次/周药物治疗随访：

PRL、临床、药物不良反应

剂量稳定后监测PRL频率：1-2次/Y

影像学：频率、时机37PRL腺瘤治疗：化疗首选目前国内可获得药物

溴隐亭与怀孕建议减少药物暴露孕期PRL超过治疗前水平，密切监测孕期监测如临床有肿瘤扩大表现，加用溴隐亭出现压迫症状且加用溴隐亭一周，无减轻者，手术治疗大腺瘤患者需肿瘤缩小后方能怀孕个体化决定38溴隐亭与怀孕建议减少药物暴露11GH腺瘤药物目前首选治疗：手术奥曲肽：短效，费用昂贵兰瑞肽：中长效，外购培维索孟：Pegvisomant，快速降低IGF-1

不能缩小体积溴隐亭39GH腺瘤药物目前首选治疗：手术12ACTH腺瘤多学科合作手术首选：垂体瘤、垂体切除药物：赛庚啶40ACTH腺瘤多学科合作13儿童垂体瘤好发于青春期假性垂体瘤：发育迟缓

甲状腺功能低下表现

垂体占位

影像学：肿瘤增强延迟

完善的内分泌、影像学检查至关重要41儿童垂体瘤好发于青春期14术前准备术前蝶鞍区CT，MR平扫增强，眼科检查，垂体激素7项+甲状腺+雌孕激素+睾酮测定，基础术前检查（肝肾功能等）功能性垂体腺瘤：术前药物抑制？视肿瘤大小术前正确估计垂体的内分泌储备功能GH腺瘤术前：喉部检查，麻醉科会诊，纠正糖代谢紊乱42术前准备术前蝶鞍区CT，MR平扫增强，眼科检查，垂体激素7项术前准备除Cushing病外，围手术期Cort补充，术前口服术前鼻腔准备：双侧术前存在甲状腺功能低下者，补充其他43术前准备除Cushing病外，围手术期Cort补充，术前口服围手术期激素术前口服（三天内）手术当日：术中氢化考的松100mgst

手术当日总量200-300mg术后：100mgBidx2d逐步过渡到口服，通常3周左右停药视皮质醇测定水平调整方案44围手术期激素术前口服（三天内）17内镜经鼻并发症（我科早期经历）一般资料2012-1至2014-3，214例中152例接受了内镜经鼻蝶手术治疗男:女=70:82，平均53.2

岁，病程2天-11年Knosp分级：0级24例，Ⅰ级64例，Ⅱ级57例，Ⅲ级5例，Ⅳ4例45内镜经鼻并发症（我科早期经历）一般资料18疗效术中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除术11例，围手术期无死亡病例术后三天内行MR检查，全切除114例（75%）术前PRL增高78例，术后一周显示56例（71.%）恢复正常GH增高29例，术后一周恢复正常21例TSH术前增高10例，术后一周恢复正常7例术前FT4水平偏低者30例，术后24例恢复正常。46疗效术中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除术并发症：脑脊液漏术中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

处理：脂肪和肌肉

结果：术中脑脊液漏消失术后脑脊液鼻漏5例（3.3%）

2例：术中CSF漏，修补确切？脑搏动，鞍内压力不均

3例：术中鞍膈完整；1例术后：喷嚏后即刻

2例

无明显诱因：菲薄鞍膈？填塞不匀？

处理：腰大池引流、手术修补（1例）

结果：腰大池引流4例，3例顺利，一例两次引流，并

发颅内感染47并发症：脑脊液漏术中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

术中动脉损伤术中出血：术中动脉性大出血一例（大于3000ml）

发生于导航引导下内镜手术过程中

DSA：显示左侧颈内动脉分支血管损伤

处理：行了左侧颈内动脉栓塞治疗

结果：对侧肢体不全瘫48术中动脉损伤术中出血：术中动脉性大出血一例（大于3000ml术中静脉性出血术中海绵窦出血

大出血（超过300ml）6例，

处理：海绵等止血材料压迫

结果：止血皆满意

2例未能进一步切除肿瘤49术中静脉性出血术中海绵窦出血

术后出血颅内血肿

术后瘤腔渗血：2例

1例大部切除，鞍膈破裂，术后12h意识不清，失明，CT显示瘤腔、额叶血症

1例全切，鞍膈破裂，术后6h意识下降，CT左颞血肿

处理：急诊手术结果：Case1：视力下降，3月后脑脊液鼻漏，再修补

Case2：术后二次血肿再手术，意识不清，偏瘫50术后出血颅内血肿

术后瘤腔渗血：2例

1例大部切除，鞍膈破术后鼻腔出血术后鼻腔出血：2例

Case1：术后当晚鼻腔大出血，休克

处理：输血，再次手术止血

Case2：术后11天，鼻腔大出血

处理：鼻腔填塞并输血

结果：良好51