柯兴综合症课件

柯兴综合症51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿柯兴综合症柯兴综合症51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿皮质醇增多症

(Hypercortisolism,

Cushing’sSyndrome)皮质醇增多症定义：肾上腺皮质分泌过量皮质激素发病特点：成人、女性多发引言当前语文教学中，阅读教学是最为困难的，由于大部分农村孩子父母都不在家，缺少有效的监督，平时读书较少，语感差，读不懂，害怕阅读，进而缺乏阅读兴趣，觉得阅读很无聊，不愿意阅读，同时看到难题有畏难情绪，在答题上常常词不达意，缺乏语言表达能力；农村语文教师努力挖掘农村初中语文阅读教学新亮点。需要营造阅读氛围，激发阅读兴趣，传授阅读方法，立足课堂教学，强化学生的主体意识，养成良好的阅读习惯。那么我将针对初中语文教学，浅谈农村初中自主探究阅读教学的有效策略。一、引进高效的辅助工具随着信息技术的不断发展与普及，已经成为了课堂上教师的得力助手，并且从阅读教学的特点来看，利用多媒体系统能够实现阅读资源的扩充与教学环境的优化，有着显著的运用优势。但是由于农村初中建设相比城市要落后，需要学校结合相关部门的辅助，引进这样高效的教学工具。在多媒体系统的帮助下，农村初中的自主探究阅读教学将能够得到顺利的发展。举一个简单的例子，在《桃花源记》的教学中，教师由于教学方法的漏洞，一定程度上使教学成效打折扣。那么现在教师可以先利用多媒体系统引入多样的素材，构建一个生动的教学环境，桃花树下，幽静深远，让学生有一种身临其境的感觉。随着教学推进，教师借助多媒体系统播放相关的讲解视频与伴奏，引导学生进行自主的探究，学生在这样的情境下能够更积极主动地投入学习。同时，当遇到难点时，学生可以直接通过观看讲解视频来理解，直观地感受到桃花源仙境般的环境，可以感受到那个时代的人们对和平生活的向往。通过这样的教学，多媒体系统为教师带来了重要的帮助，学生能够自主地参与阅读学习，并理解好其中的要点，实现自主学习能力与阅读能力的提升。二、优化传统的教学模式自主探究阅读教学不同于以往的阅读教学，更加注重自主二字，要求学生能够更加主动地参与学习。尤其在农村初中，由于教育资源分配的不均，使得教学方法未能得到有效的优化。针对这样的情况，农村初中语文教师要优化传统的教学模式，使学生能够更主动地参与阅读教学。就以《背影》的教学为例，在过去教学中，教师总是一人担当全责，先将文章的脉络进行分析，再将全部的内容进行逐一地讲解，引导学生从父亲的背影中感受无言的爱。但是这样的教学很难达到预期的效果，教师现在可以先引导学生进行自主地略读，了解基本的文章大意。随后考虑到农村的特点，教师可以进行这样的引导：“同学们，在你们其中一定有很多爸爸妈妈是外出打工了，一年很难见到几面，每当看到父亲母亲离去的背影，你们又有怎样的感受呢？现在也请你们来阅读这篇文章，一起来思考文中的背影和作者的情感又和你们的实际感受有怎样的区别？”。这个时候，学生的思维和情感已经被激发，能够结合自己的实际感受来领悟作者的所思所感，达到更好的阅读效果。通过这样的教学，教师能够有效地引起学生的共鸣，引导学生结合实际的感受与情感投入自主阅读，更好地理解文章的内涵，提升自主学习能力与阅读能力。三、培养自主的阅读习惯阅读不同于其他内容的教学，具有生活化的特点，于是教师要引导学生培养成自主阅读的习惯，能够在生活中根据自己的兴趣拿起一本来阅读，感受阅读的魅力，了解生活中未曾接近的诗与远方。针对农村初中的实际特点，我认为教师和学校可以在以下几个方面做起，培养学生的阅读习惯：首先，学校结合财政部门以及相关机构，完善对学生图书馆的建设，使学生有一个能够自主阅读的良好环境。由于在农村，家庭教育的氛围不够浓厚，因此对学生来说，个人拥有的课外书籍相对来说是比较少的，因此导致学生不能积极地参与阅读，从而使学生的自主阅读能力不能得到有效提升；其次，教师要实现对学生的有效引导，书籍是人类进步的阶梯，但是仅限于正面积极的书籍。由于初中生的理解能力与学习能力有限，很多情况下不能判别书籍的好坏，有可能对于书籍就是一网打尽，不能实现科学有效的阅读。那么现在教师要在每个阅读周期为学生推荐合适的书籍，同时聚集学生开展读书分享会，让学生来谈一谈最近读了什么书，有怎样的启发，或者是分享一些精彩的文段。通过这些举措，学生的阅读习惯得以培养，不再需要教师的过分强调，学生能够自主投入阅读，增强综合能力。总而言之，阅读教学在初中教学阶段有着不可替代的教学意义，良好的阅读教学能够显著提升获取信息、处理信息的能力，有助于学生今后的学习与工作。所以在农村初中，学校必须要结合有关部门，统筹各方力量，针对实际的教学情况，结合农村教学的特点，制定行之有效的教学计划。并且在教学中，教师应该更加注重自主性的引导，促进学生主动参与阅读，从而推动自主探究阅读教学的发展，最终实现学生综合能力的全面发展。一、引导学生“读万卷书，行万里路”现在的中学生，特别是农村中学生，阅读状况不容乐观。由于各种原因，他们首先对阅读不感兴趣，其次是没有时间，再次是读书学习都带有功利性，和学习考试有关的书多读一些，没关系的就少读甚至不读。有些对汉语不感兴趣，热衷于一些外来语，这虽与学校教育无多大关系，但与整个社会和时代有关。其实，汉语是一种很美的语言，只不过它很难经过归纳一板一眼地教给学生，所以，关键是让学生阅读，大量阅读。文化，往往是经过千百年的积累的，这种积累和沉淀下来的精髓极其宝贵，不对这些文化进行阅读，怎么形成新的深厚的文化积淀？更何况，目前虽然社会上各类图书众多，各书店、各图书馆的图书琳琅满目、汗牛充栋，社会与生活丰富多彩，但学生学习任务繁重，只能整天在学校和家这“两点一线”上运动，成了书店、图书馆和多彩生活的匆匆过客。他们既无文化积累又无生活经验，怎能写出令人满意的作文？因此，要让学生会写文章，写好文章，引导学生“读万卷书，行万里路”是一条重要途径。那么，“读万卷书”该怎么读？“行万里路”该怎么行？我认为可以从以下几方面深入：（一）指导学生明确读什么。人生漫漫，书海漫漫，人生短暂，选什么书，读什么书，十分重要，它关系到做什么人、写什么文的问题。我们要指导学生明确读什么书。1.引导学生读一流的好书一个人占有了一本书就等于占有了读书时间，也等于占有了读书者这个人。一流的好书能以最短暂的时间收到最好的效果。读水平不高的书，不仅浪费时间，而且可能让学生在精神上遭受伤害。社会将会怎样，取决于我们为社会培养出怎样的人，而读怎样的书，就会决定学生将做怎样的人，教育以人为本，可见，我们要引导学生读一流的好书。如，引导学生读像《红楼梦》、《水浒》、《三国演义》、《西游记》等这样的名著，读鲁迅、周作人、矛盾、郭沫若、老舍、巴金、朱自清等名家作品，读当代散文、小说精品等，培养学生发现美、鉴赏美的能力。2.引导学生读一流好书的经典《语文课程标准》指出：“阅读是搜集处理信息、认识世界、发展思维、获得审美体验的重要途径。”我们在引导学生阅读一流好书时，指导学生搜集处理信息，静下心来弄明白什么是经典。因为，泛泛而读不如一点点地读，正如挖井一样，挖到底，才能见到水。只有这样，师生才能共同占领制高点，居高而临下。3.引导学生读一点古典的书我国是四大文明古国之一，经过几千年的发展，形成了繁荣的文化，古典文化中的诸子散文、汉赋、唐诗、宋词、元曲、明清小说尤为璀璨。它与现代文化相比，具有语言简洁、洗练、优美的特点。现代文学史上一些著名作家，如鲁迅、郭沫若、茅盾、巴金、曹禺、张爱玲、梁实秋等，他们很少或没有经过现代文化的教育，他们学习的基本上是古典文化，但他们一个个都为中国现代文学的发展作出了不可磨灭的贡献，这能不归功于古典文化吗？因此，我在教学中引导学生读古典优秀书籍，每天读点唐诗宋词，每周学一篇古典美文，日积月累，不仅深厚学生的文化底蕴，而且为学生的写作积累了大量优秀的素材。（二）指导学生怎么行。《语文课程标准》在“课程资源的开发与利用”中指出：“各地区都蕴藏着自然、社会、人文等多种语文课程资源。要有强烈的资源意识，去努力开发，积极利用。”“学校应与社区建立稳定的联系，给学生创设语文实践的环境，开展多种形式的语文实践活动。”其“教学建议”中强调：教师应“沟通课堂内外，充分利用学校、家庭、社区等教育资源，给学生开展综合性的学习活动，拓宽学生的学习空间，增加学生语文学习的机会”。教室只是学生语文学习的一块极其狭窄的空间，因此，语文教师不能把学生整天关在教室里，相反，要引导学生懂得“行万里路”，即引导学生走出教室，走出校门，走出家门，而走进大山，走近大海，走向社会，去感受生活，体验生活。不入虎穴，难知虎穴之险；不临深渊，难知蛟龙之毒。余秋雨不经世纪探险，难以写出《千年一叹》、《文化苦旅》等世纪经典。同样，一个学生每天把自己关在室内也难以体会山川之美、生活之美、人生之美。我在指导中让学生走向山水，走进社会，让学生积累丰富的生活素材，这样，学生平时说话就会有据可依，作文就会有内容可写，有真情可抒。二、激发学生参与意识，培养学生合作精神《基础教育课程改革纲要》强调指出：教师要“倡导学生主动参与、乐于探究、勤于动手，培养学生搜集处理信息的能力、获取新知识的能力、分析和解决问题的能力以及交流与合作的能力”。它要求我们激发学生学习上积极参与的意识，培养学生合作精神。在写作教学中要注重培养学生主动参与意识和合作精神，力求改变重复、模仿他人（教材编撰者、教参、教师）的阅读，给予学生自由阐释、自主评价的权利和机会，让学生找出自我和自我话语权。对写作范文和阅读材料，尽可能让学生通过阅读、讨论发表自己的见解，在评价学生的说法时尊重学生的独特感受和体验，体现学生的自主地位。对作文题目，允许学生讨论，共同拟题，共同理出写作思路。有时，还允许学生给教师命题，教师当堂口头作文。这样，教师为学生确立了主体地位，营造民主、平等、和谐的学习氛围，让学生在愉快、宽松、自由的学习环境中作文，放开学生手脚，启发学生思维，广开学生言路，让学生认识到同一材料可有多种表达。引导学生实现求异与求同思维的统一，达到作文的继承性和批判性的统一，鼓励学生张扬个性，写出新颖独特、有大气的作文。特别是学生命题，教师口头作文，学生最易接受，因为学生碰到较难的作文题时，本身有畏难心理，自己命题让老师来写，可以试探一下老师（能不能写出来），甚至想征服老师（让老师也品味一下作文难写的尴尬），从而满足自己的好奇心、挑战欲和征服欲。当然，教师在这种情况下，能把学生的命题作文有条不紊地说出来――怎么选材、怎么构思、怎么演绎故事，学生会豁然开朗，心服口服，所以这种作文形式既能打开学生的思路，又能激发学生创作欲望。不过，这种形式，我们也有一时确定不了写作角度的，此时，我们可以放下面子，与学生一起探讨，也可以带回办公室与其他老师一同研究，进行合作性学习，学生也完全能够谅解与合作。三、指导相互开展多种文学活动，丰富学生的写作内容《语文课程标准》指出：教师要教会学生“能自主组织文学活动，在办刊、演出讨论等活动过程中，体验合作与成功的喜悦”。这就是说语文教师要积极引导学生开展文学活动，让学生在活动中获得真切体验，为作文提供丰富素材。（一）采访参观，体验生活。农村中学学生的视野不够开阔，甚至较为封闭，我提倡让学生走出去。为此，基本上每年我都组织学生采访班级内外，以至校外的先进典型，如自己所熟悉的某位家长、某位优秀的老师；还组织学生参观一些人文景点，如柳子庙、浯溪公园等；组织学生去社区、文化展览馆参观，让学生了解先进人物的先进事迹，了解社会，体验生活。这样，学生增加了社会阅历，扩大了写作视野，提高了审美能力和人文素养。（二）举办讲座，促进写作。为解决学生在写作中遇到的各种各样的困难，我每学期都有计划、有系统地开设各类专题讲座，以满足不同学生的不同需要，促进文学创作的顺利进行。如组织古诗赏析、名著阅读、佳作欣赏、现代诗阅读、现代散文鉴赏、现代小说鉴赏、散文写作、记叙文写作、短篇小说创作等知识讲座，并邀请语文组的同行指导。这一系列专题讲座活动，提高了学生的文学阅读能力和创作热情，促进了学生写作水平的提高。同时在很大程度上解决了学生在实际写作中遇到的困惑。总之，作文教学是一个日积月累的漫长过程，非一曝十寒就能取得成效。在这个长期的教学活动中，唯有为学生打开写作之门，学生才能走上作文成功之路，也只有为学生搭建一个个“脚手架”，学生才能走进文学的殿堂。我相信，只要坚持做下去，锲而不舍，农村中学的学生登上文学殿堂的辉煌日子会在不远的明天，让我们共同期待这一天。柯兴综合症51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至1柯兴综合症课件2柯兴综合症课件3柯兴综合症课件4柯兴综合症课件5病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)6病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇下丘脑功能紊乱病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)7病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)

ACTHF病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)ACTHF8ACTHF肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征ACTHF肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征9病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮质激素不受垂体ACTH控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)10病因和病理异位ACTH综合征ACTHF异位ACTH病因和病理异位ACTH综合征ACTHF异位ACTH11病因和病理异位ACTH综合征垂体以外的肿瘤产生ACTH刺激肾上腺皮质增生分泌大量皮质激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见病因和病理异位ACTH综合征12病因和病理异位CRH综合征ACTHF异位CRH病因和病理异位CRH综合征ACTHF异位CRH13病因和病理异位CRH综合征其他部位的肿瘤产生CRH刺激垂体分泌大量ACTH肾上腺皮质分泌大量皮质激素不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良病因和病理异位CRH综合征14病理生理和临床表现脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)满月脸(moonface,facialfullness)水牛背病理生理和临床表现脂代谢障碍15柯兴综合症课件16柯兴综合症课件17病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹(striae)病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍18柯兴综合症课件19病理生理和临床表现糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病病理生理和临床表现糖代谢异常20病理生理和临床表现电解质紊乱潴钠、排钾浮肿、低血钾高血压抗感染能力下降病理生理和临床表现电解质紊乱21病理生理和临床表现造血系统改变刺激骨髓多血质外貌(plethora)性功能障碍雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现病理生理和临床表现造血系统改变22病理生理和临床表现神经、精神障碍皮肤色素沉着病理生理和临床表现神经、精神障碍23临床表现向心性肥胖95.1％高血压 88.9％多血质 80.4％多毛 77.9％月经紊乱76.7％痤疮 76.1％

紫纹73.2％色素沉着46.0％感染 35.5％浮肿 34.9％背痛 20.4％瑞金医院内分泌科资料临床表现向心性肥胖95.1％紫纹73.2％瑞24生化检查尿游离皮质醇(UFC)最有用的最初检查方法结果的判定正常：20－90ug/dlCushing>150ug/dl生化检查尿游离皮质醇(UFC)25生化检查尿游离皮质醇(UFC)多次UFC正常，不太可能是Cushing并非所有临床情况下都是最好的方法UFC升高还可见于忧郁(40%)和PCOS(50％)生化检查尿游离皮质醇(UFC)26生化检查昼夜节律消失是Cushing综合征的特征午夜(sleeping)血F更有意义血F>1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性100％生化检查昼夜节律消失27正常人240008001600库欣病患者240008001600正常人和库欣患者的血F昼夜节律正常人2400080028生化检查午夜1mgDX抑制试验(DST)最常用的排除性筛查方法血F3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)正常<5ug/dlCushing>10ug/dl血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing代价：假阳性率升高生化检查午夜1mgDX抑制试验(DST)29生化检查小剂量DX(2mg)抑制试验先留24小时尿和血F作为对照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天测24hUFC和血F正常：抑制率>50%库欣：抑制率<50%生化检查小剂量DX(2mg)抑制试验30生化检查大剂量DX(8mg)抑制试验先留24小时尿和血F作为对照DX2mgq6hX2天每天测24hUFC和血F垂体性：抑制率>50%肾上腺性和异位病变：抑制率<50%,生化检查大剂量DX(8mg)抑制试验3105010015030070020001200

血ACTH(pg/ml)库欣病肾上腺瘤异位ACTH正常范围各种原因的库欣综合征的的血浆ACTH050100132诊断和鉴别诊断诊断临床表现生化检测血、尿皮质醇升高昼夜节律消失不被小剂量DX抑制影像学依据诊断和鉴别诊断诊断33病因诊断垂体性(Cushing病)起病隐匿、发展慢可被大剂量DX抑制垂体CT、MRI提示病变双侧肾上腺轻度增生病因诊断垂体性(Cushing病)34病因诊断肾上腺腺瘤腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着腺癌：发展快，雄激素过多症状明显血ACTH偏低或降低皮质激素不被大剂量DX抑制CT和MRI结果病因诊断肾上腺腺瘤35病因诊断异位ACTH综合征病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多血ACTH更高皮质醇不被大剂量DX抑制影像学检查病因诊断异位ACTH综合征36垂体MRI垂体MRI37垂体MRI垂体MRI38肾上腺CT肾上腺CT39胸部X片胸部X片40胸部MRI胸部MRI41鉴别诊断单纯性肥胖类似点：体胖、轻度向心性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、痤疮等UFC可升高鉴别点：皮质醇昼夜节律存在小剂量DX可以抑制鉴别诊断单纯性肥胖鉴别点：42鉴别诊断2型糖尿病类似点：高血压、肥胖、糖耐量减退、尿皮质醇偏高鉴别点：无Cushing综合征表现皮质激素昼夜节律正常鉴别诊断2型糖尿病鉴别点：43鉴别诊断酗酒类似点：症状相似血、尿皮质醇升高小剂量DX不能抑制鉴别点：戒酒一周，生化异常消失鉴别诊断酗酒鉴别点：44鉴别诊断忧郁类似点：尿F升高不被小剂量DX抑制鉴别点：无Cushing综合征临床表现鉴别诊断忧郁鉴别点：45拟诊库欣24h尿F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验正常异常确诊库欣假库欣忧郁、酗酒排除库欣进一步检查库欣综合征的诊断步骤拟诊库欣24h尿F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验正常异46确诊库欣垂体性肾上腺性异位性8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常库欣综合征的诊断步骤XX正常正常异常确诊库欣垂体性肾上腺性47治疗垂体性Cushing病垂体手术垂体放疗药物治疗垂体性Cushing病48治疗肾上腺腺瘤、腺癌手术异位ACTH综合征手术化疗和放疗药物治疗肾上腺腺瘤、腺癌49药物皮质激素合成抑制剂OP’-DDD，双氯苯三氯乙烷美替拉酮氨基导眠能酮康唑药物皮质激素合成抑制剂50药物神经调节剂溴隐亭赛庚啶丙戊酸钠奥曲肽糖皮质激素受体调节剂RU486药物神经调节剂51复习思考题Cushing综合征和Cushing病有什么区别？如何鉴别正常人和Cushing综合征？如何鉴别垂体腺瘤和肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征？复习思考题Cushing综合征和Cushing病有什么区别？52谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷53柯兴综合症51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿柯兴综合症柯兴综合症51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿皮质醇增多症

(Hypercortisolism,

Cushing’sSyndrome)皮质醇增多症定义：肾上腺皮质分泌过量皮质激素发病特点：成人、女性多发引言当前语文教学中，阅读教学是最为困难的，由于大部分农村孩子父母都不在家，缺少有效的监督，平时读书较少，语感差，读不懂，害怕阅读，进而缺乏阅读兴趣，觉得阅读很无聊，不愿意阅读，同时看到难题有畏难情绪，在答题上常常词不达意，缺乏语言表达能力；农村语文教师努力挖掘农村初中语文阅读教学新亮点。需要营造阅读氛围，激发阅读兴趣，传授阅读方法，立足课堂教学，强化学生的主体意识，养成良好的阅读习惯。那么我将针对初中语文教学，浅谈农村初中自主探究阅读教学的有效策略。一、引进高效的辅助工具随着信息技术的不断发展与普及，已经成为了课堂上教师的得力助手，并且从阅读教学的特点来看，利用多媒体系统能够实现阅读资源的扩充与教学环境的优化，有着显著的运用优势。但是由于农村初中建设相比城市要落后，需要学校结合相关部门的辅助，引进这样高效的教学工具。在多媒体系统的帮助下，农村初中的自主探究阅读教学将能够得到顺利的发展。举一个简单的例子，在《桃花源记》的教学中，教师由于教学方法的漏洞，一定程度上使教学成效打折扣。那么现在教师可以先利用多媒体系统引入多样的素材，构建一个生动的教学环境，桃花树下，幽静深远，让学生有一种身临其境的感觉。随着教学推进，教师借助多媒体系统播放相关的讲解视频与伴奏，引导学生进行自主的探究，学生在这样的情境下能够更积极主动地投入学习。同时，当遇到难点时，学生可以直接通过观看讲解视频来理解，直观地感受到桃花源仙境般的环境，可以感受到那个时代的人们对和平生活的向往。通过这样的教学，多媒体系统为教师带来了重要的帮助，学生能够自主地参与阅读学习，并理解好其中的要点，实现自主学习能力与阅读能力的提升。二、优化传统的教学模式自主探究阅读教学不同于以往的阅读教学，更加注重自主二字，要求学生能够更加主动地参与学习。尤其在农村初中，由于教育资源分配的不均，使得教学方法未能得到有效的优化。针对这样的情况，农村初中语文教师要优化传统的教学模式，使学生能够更主动地参与阅读教学。就以《背影》的教学为例，在过去教学中，教师总是一人担当全责，先将文章的脉络进行分析，再将全部的内容进行逐一地讲解，引导学生从父亲的背影中感受无言的爱。但是这样的教学很难达到预期的效果，教师现在可以先引导学生进行自主地略读，了解基本的文章大意。随后考虑到农村的特点，教师可以进行这样的引导：“同学们，在你们其中一定有很多爸爸妈妈是外出打工了，一年很难见到几面，每当看到父亲母亲离去的背影，你们又有怎样的感受呢？现在也请你们来阅读这篇文章，一起来思考文中的背影和作者的情感又和你们的实际感受有怎样的区别？”。这个时候，学生的思维和情感已经被激发，能够结合自己的实际感受来领悟作者的所思所感，达到更好的阅读效果。通过这样的教学，教师能够有效地引起学生的共鸣，引导学生结合实际的感受与情感投入自主阅读，更好地理解文章的内涵，提升自主学习能力与阅读能力。三、培养自主的阅读习惯阅读不同于其他内容的教学，具有生活化的特点，于是教师要引导学生培养成自主阅读的习惯，能够在生活中根据自己的兴趣拿起一本来阅读，感受阅读的魅力，了解生活中未曾接近的诗与远方。针对农村初中的实际特点，我认为教师和学校可以在以下几个方面做起，培养学生的阅读习惯：首先，学校结合财政部门以及相关机构，完善对学生图书馆的建设，使学生有一个能够自主阅读的良好环境。由于在农村，家庭教育的氛围不够浓厚，因此对学生来说，个人拥有的课外书籍相对来说是比较少的，因此导致学生不能积极地参与阅读，从而使学生的自主阅读能力不能得到有效提升；其次，教师要实现对学生的有效引导，书籍是人类进步的阶梯，但是仅限于正面积极的书籍。由于初中生的理解能力与学习能力有限，很多情况下不能判别书籍的好坏，有可能对于书籍就是一网打尽，不能实现科学有效的阅读。那么现在教师要在每个阅读周期为学生推荐合适的书籍，同时聚集学生开展读书分享会，让学生来谈一谈最近读了什么书，有怎样的启发，或者是分享一些精彩的文段。通过这些举措，学生的阅读习惯得以培养，不再需要教师的过分强调，学生能够自主投入阅读，增强综合能力。总而言之，阅读教学在初中教学阶段有着不可替代的教学意义，良好的阅读教学能够显著提升获取信息、处理信息的能力，有助于学生今后的学习与工作。所以在农村初中，学校必须要结合有关部门，统筹各方力量，针对实际的教学情况，结合农村教学的特点，制定行之有效的教学计划。并且在教学中，教师应该更加注重自主性的引导，促进学生主动参与阅读，从而推动自主探究阅读教学的发展，最终实现学生综合能力的全面发展。一、引导学生“读万卷书，行万里路”现在的中学生，特别是农村中学生，阅读状况不容乐观。由于各种原因，他们首先对阅读不感兴趣，其次是没有时间，再次是读书学习都带有功利性，和学习考试有关的书多读一些，没关系的就少读甚至不读。有些对汉语不感兴趣，热衷于一些外来语，这虽与学校教育无多大关系，但与整个社会和时代有关。其实，汉语是一种很美的语言，只不过它很难经过归纳一板一眼地教给学生，所以，关键是让学生阅读，大量阅读。文化，往往是经过千百年的积累的，这种积累和沉淀下来的精髓极其宝贵，不对这些文化进行阅读，怎么形成新的深厚的文化积淀？更何况，目前虽然社会上各类图书众多，各书店、各图书馆的图书琳琅满目、汗牛充栋，社会与生活丰富多彩，但学生学习任务繁重，只能整天在学校和家这“两点一线”上运动，成了书店、图书馆和多彩生活的匆匆过客。他们既无文化积累又无生活经验，怎能写出令人满意的作文？因此，要让学生会写文章，写好文章，引导学生“读万卷书，行万里路”是一条重要途径。那么，“读万卷书”该怎么读？“行万里路”该怎么行？我认为可以从以下几方面深入：（一）指导学生明确读什么。人生漫漫，书海漫漫，人生短暂，选什么书，读什么书，十分重要，它关系到做什么人、写什么文的问题。我们要指导学生明确读什么书。1.引导学生读一流的好书一个人占有了一本书就等于占有了读书时间，也等于占有了读书者这个人。一流的好书能以最短暂的时间收到最好的效果。读水平不高的书，不仅浪费时间，而且可能让学生在精神上遭受伤害。社会将会怎样，取决于我们为社会培养出怎样的人，而读怎样的书，就会决定学生将做怎样的人，教育以人为本，可见，我们要引导学生读一流的好书。如，引导学生读像《红楼梦》、《水浒》、《三国演义》、《西游记》等这样的名著，读鲁迅、周作人、矛盾、郭沫若、老舍、巴金、朱自清等名家作品，读当代散文、小说精品等，培养学生发现美、鉴赏美的能力。2.引导学生读一流好书的经典《语文课程标准》指出：“阅读是搜集处理信息、认识世界、发展思维、获得审美体验的重要途径。”我们在引导学生阅读一流好书时，指导学生搜集处理信息，静下心来弄明白什么是经典。因为，泛泛而读不如一点点地读，正如挖井一样，挖到底，才能见到水。只有这样，师生才能共同占领制高点，居高而临下。3.引导学生读一点古典的书我国是四大文明古国之一，经过几千年的发展，形成了繁荣的文化，古典文化中的诸子散文、汉赋、唐诗、宋词、元曲、明清小说尤为璀璨。它与现代文化相比，具有语言简洁、洗练、优美的特点。现代文学史上一些著名作家，如鲁迅、郭沫若、茅盾、巴金、曹禺、张爱玲、梁实秋等，他们很少或没有经过现代文化的教育，他们学习的基本上是古典文化，但他们一个个都为中国现代文学的发展作出了不可磨灭的贡献，这能不归功于古典文化吗？因此，我在教学中引导学生读古典优秀书籍，每天读点唐诗宋词，每周学一篇古典美文，日积月累，不仅深厚学生的文化底蕴，而且为学生的写作积累了大量优秀的素材。（二）指导学生怎么行。《语文课程标准》在“课程资源的开发与利用”中指出：“各地区都蕴藏着自然、社会、人文等多种语文课程资源。要有强烈的资源意识，去努力开发，积极利用。”“学校应与社区建立稳定的联系，给学生创设语文实践的环境，开展多种形式的语文实践活动。”其“教学建议”中强调：教师应“沟通课堂内外，充分利用学校、家庭、社区等教育资源，给学生开展综合性的学习活动，拓宽学生的学习空间，增加学生语文学习的机会”。教室只是学生语文学习的一块极其狭窄的空间，因此，语文教师不能把学生整天关在教室里，相反，要引导学生懂得“行万里路”，即引导学生走出教室，走出校门，走出家门，而走进大山，走近大海，走向社会，去感受生活，体验生活。不入虎穴，难知虎穴之险；不临深渊，难知蛟龙之毒。余秋雨不经世纪探险，难以写出《千年一叹》、《文化苦旅》等世纪经典。同样，一个学生每天把自己关在室内也难以体会山川之美、生活之美、人生之美。我在指导中让学生走向山水，走进社会，让学生积累丰富的生活素材，这样，学生平时说话就会有据可依，作文就会有内容可写，有真情可抒。二、激发学生参与意识，培养学生合作精神《基础教育课程改革纲要》强调指出：教师要“倡导学生主动参与、乐于探究、勤于动手，培养学生搜集处理信息的能力、获取新知识的能力、分析和解决问题的能力以及交流与合作的能力”。它要求我们激发学生学习上积极参与的意识，培养学生合作精神。在写作教学中要注重培养学生主动参与意识和合作精神，力求改变重复、模仿他人（教材编撰者、教参、教师）的阅读，给予学生自由阐释、自主评价的权利和机会，让学生找出自我和自我话语权。对写作范文和阅读材料，尽可能让学生通过阅读、讨论发表自己的见解，在评价学生的说法时尊重学生的独特感受和体验，体现学生的自主地位。对作文题目，允许学生讨论，共同拟题，共同理出写作思路。有时，还允许学生给教师命题，教师当堂口头作文。这样，教师为学生确立了主体地位，营造民主、平等、和谐的学习氛围，让学生在愉快、宽松、自由的学习环境中作文，放开学生手脚，启发学生思维，广开学生言路，让学生认识到同一材料可有多种表达。引导学生实现求异与求同思维的统一，达到作文的继承性和批判性的统一，鼓励学生张扬个性，写出新颖独特、有大气的作文。特别是学生命题，教师口头作文，学生最易接受，因为学生碰到较难的作文题时，本身有畏难心理，自己命题让老师来写，可以试探一下老师（能不能写出来），甚至想征服老师（让老师也品味一下作文难写的尴尬），从而满足自己的好奇心、挑战欲和征服欲。当然，教师在这种情况下，能把学生的命题作文有条不紊地说出来――怎么选材、怎么构思、怎么演绎故事，学生会豁然开朗，心服口服，所以这种作文形式既能打开学生的思路，又能激发学生创作欲望。不过，这种形式，我们也有一时确定不了写作角度的，此时，我们可以放下面子，与学生一起探讨，也可以带回办公室与其他老师一同研究，进行合作性学习，学生也完全能够谅解与合作。三、指导相互开展多种文学活动，丰富学生的写作内容《语文课程标准》指出：教师要教会学生“能自主组织文学活动，在办刊、演出讨论等活动过程中，体验合作与成功的喜悦”。这就是说语文教师要积极引导学生开展文学活动，让学生在活动中获得真切体验，为作文提供丰富素材。（一）采访参观，体验生活。农村中学学生的视野不够开阔，甚至较为封闭，我提倡让学生走出去。为此，基本上每年我都组织学生采访班级内外，以至校外的先进典型，如自己所熟悉的某位家长、某位优秀的老师；还组织学生参观一些人文景点，如柳子庙、浯溪公园等；组织学生去社区、文化展览馆参观，让学生了解先进人物的先进事迹，了解社会，体验生活。这样，学生增加了社会阅历，扩大了写作视野，提高了审美能力和人文素养。（二）举办讲座，促进写作。为解决学生在写作中遇到的各种各样的困难，我每学期都有计划、有系统地开设各类专题讲座，以满足不同学生的不同需要，促进文学创作的顺利进行。如组织古诗赏析、名著阅读、佳作欣赏、现代诗阅读、现代散文鉴赏、现代小说鉴赏、散文写作、记叙文写作、短篇小说创作等知识讲座，并邀请语文组的同行指导。这一系列专题讲座活动，提高了学生的文学阅读能力和创作热情，促进了学生写作水平的提高。同时在很大程度上解决了学生在实际写作中遇到的困惑。总之，作文教学是一个日积月累的漫长过程，非一曝十寒就能取得成效。在这个长期的教学活动中，唯有为学生打开写作之门，学生才能走上作文成功之路，也只有为学生搭建一个个“脚手架”，学生才能走进文学的殿堂。我相信，只要坚持做下去，锲而不舍，农村中学的学生登上文学殿堂的辉煌日子会在不远的明天，让我们共同期待这一天。柯兴综合症51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至54柯兴综合症课件55柯兴综合症课件56柯兴综合症课件57柯兴综合症课件58病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)59病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)垂体ACTH微腺瘤双侧肾上腺增生分泌大量皮质醇下丘脑功能紊乱病因和病理垂体分泌ACTH过多(Cushing病)60病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)

ACTHF病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)ACTHF61ACTHF肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征ACTHF肾上腺肿瘤引起的Cushing综合征62病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮质激素不受垂体ACTH控制瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩病因和病理原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)63病因和病理异位ACTH综合征ACTHF异位ACTH病因和病理异位ACTH综合征ACTHF异位ACTH64病因和病理异位ACTH综合征垂体以外的肿瘤产生ACTH刺激肾上腺皮质增生分泌大量皮质激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见病因和病理异位ACTH综合征65病因和病理异位CRH综合征ACTHF异位CRH病因和病理异位CRH综合征ACTHF异位CRH66病因和病理异位CRH综合征其他部位的肿瘤产生CRH刺激垂体分泌大量ACTH肾上腺皮质分泌大量皮质激素不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良病因和病理异位CRH综合征67病理生理和临床表现脂代谢障碍脂肪动员和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)满月脸(moonface,facialfullness)水牛背病理生理和临床表现脂代谢障碍68柯兴综合症课件69柯兴综合症课件70病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍蛋白质分解增强皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹(striae)病理生理和临床表现蛋白质代谢障碍71柯兴综合症课件72病理生理和临床表现糖代谢异常促进糖异生、拮抗胰岛素糖耐量减退、糖尿病病理生理和临床表现糖代谢异常73病理生理和临床表现电解质紊乱潴钠、排钾浮肿、低血钾高血压抗感染能力下降病理生理和临床表现电解质紊乱74病理生理和临床表现造血系统改变刺激骨髓多血质外貌(plethora)性功能障碍雄激素过多，促激素下降月经不规则，多毛，男性化表现病理生理和临床表现造血系统改变75病理生理和临床表现神经、精神障碍皮肤色素沉着病理生理和临床表现神经、精神障碍76临床表现向心性肥胖95.1％高血压 88.9％多血质 80.4％多毛 77.9％月经紊乱76.7％痤疮 76.1％

紫纹73.2％色素沉着46.0％感染 35.5％浮肿 34.9％背痛 20.4％瑞金医院内分泌科资料临床表现向心性肥胖95.1％紫纹73.2％瑞77生化检查尿游离皮质醇(UFC)最有用的最初检查方法结果的判定正常：20－90ug/dlCushing>150ug/dl生化检查尿游离皮质醇(UFC)78生化检查尿游离皮质醇(UFC)多次UFC正常，不太可能是Cushing并非所有临床情况下都是最好的方法UFC升高还可见于忧郁(40%)和PCOS(50％)生化检查尿游离皮质醇(UFC)79生化检查昼夜节律消失是Cushing综合征的特征午夜(sleeping)血F更有意义血F>1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性100％生化检查昼夜节律消失80正常人240008001600库欣病患者240008001600正常人和库欣患者的血F昼夜节律正常人2400080081生化检查午夜1mgDX抑制试验(DST)最常用的排除性筛查方法血F3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)正常<5ug/dlCushing>10ug/dl血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing代价：假阳性率升高生化检查午夜1mgDX抑制试验(DST)82生化检查小剂量DX(2mg)抑制试验先留24小时尿和血F作为对照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天测24hUFC和血F正常：抑制率>50%库欣：抑制率<50%生化检查小剂量DX(2mg)抑