2023年版-肿瘤内科临床路径

PAGEPAGE3结肠癌化疗临床路径〔2023年版〕一、结肠癌化疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。第一诊断为结肠癌〔ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006〕，符合以下情形：1.=2\*ROMANII期－III期需行术后辅助化疗患者。2.结肠癌肝转移和/或肺转移，可切除及潜在可切除的患者可行围手术期化疗。3.晚期/转移性结肠癌需行化疗患者。〔二〕诊断依据。根据卫生部?结直肠癌诊疗标准〔2023年〕?和NCCN?结肠癌临床实践指南中国版〔2023年〕?等。1.病症：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。2.体格检查：〔1〕一般情况评价：体力状态评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；〔2〕腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；3.实验室检查：粪便常规及粪便潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。〔三〕选择化疗方案。根据卫生部?结直肠癌诊疗标准〔2023年〕?。〔四〕临床路径标准住院日为5-8天。〔五〕进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006结肠癌疾病编码。2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。〔六〕化疗前准备需3-5天。1.必需的检查工程：〔1〕血常规、尿常规、粪便常规及粪便潜血；〔2〕肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物〔必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125〕。〔3〕心电图2.根据情况可选择的检查工程：〔1〕结肠镜检查和/或钡剂灌肠造影。〔2〕B超检查。〔3〕提示转移时，可进行相关部位CT/MRI。〔4〕合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。3.签署化疗及其他相关同意书。〔七〕化疗方案。根据卫生部?结直肠癌诊疗标准〔2023年〕?，结合患者的疾病状态选择化疗方案及周期数。1.mFOLFOX6方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)奥沙利铂85IVdripd1Q14d醛氢叶酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶400IVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1-2Q14d2.FOLFIRI方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)伊立替康180IVdripd1Q14d醛氢叶酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶400IVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1-2Q14d3.CapeOX方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)奥沙利铂130IVdripd1Q21d卡培他滨850-1000POBidd1-14Q21d4.卡培他滨方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)卡培他滨1000-1250POBidd1-14Q21d5.简化的双周静脉用5-Fu/LV方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)醛氢叶酸400mgIVdripd1Q14d氟尿嘧啶400mgIVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200mgCIVd1-2Q14d6.FOLFOXIRI方案。药物剂量mg/m2及途径时间(天)奥沙利铂85IVdripd1Q14d伊立替康165IVdripd1Q14d醛氢叶酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶1600CIVd1-2Q14d〔八〕化疗后必须复查的检查工程。1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.监测CEA等肿瘤标志物。3.脏器功能评估。〔九〕化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病〔别嘌呤醇〕、抑酸剂、止泻剂、G-CSF支持等。〔十〕出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查工程。2.没有需要住院处理的并发症。〔十一〕变异及原因分析。1.围治疗期有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.治疗晚期或转移性结肠癌可能使用靶向药物等，包括贝伐珠单抗和西妥昔单抗〔推荐用于K-ras基因野生型患者〕，导致费用增加。4.医师认可的变异原因分析。5.其他患者方面的原因等。〔十二〕参考费用标准。1000-20000元，针对不同治疗方案。PAGEPAGE8二、结肠癌化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为结肠癌〔ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006〕患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤12天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天〔化疗日〕主要诊疗工作询问病史及体格检查交待病情书写病历开具化验单上级医师查房完成化疗前准备根据体检、结肠镜、CT检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待化疗注意事项上级医师查房与评估初步确定化疗方案化疗住院医师完成病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及化疗后本卷须知重点医嘱长期医嘱：内科2级护理常规饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规及便潜血肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、消化道肿瘤标志物心电图、病理检查必要时胸、腹、盆CT长期医嘱：患者既往根底用药防治尿酸肾病〔别嘌呤醇〕抗菌药物〔必要时〕补液治疗〔水化、碱化〕止泻药〔必要时〕其他医嘱〔化疗期间一级护理〕临时医嘱：化疗重要脏器保护止吐其它特殊医嘱主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查化疗前准备宣教心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第7-11天住院第12天〔出院日〕主要诊疗工作上级医师查房上级医师进行评估，决定出院日期向患者及家属交代病情完成出院记录、病案首页、出院证明等书写向患者交代出院后的本卷须知，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱长期医嘱：3级护理普通饮食临时医嘱：定期复查血常规监测CEA等肿瘤标志物脏器功能评估出院医嘱：出院带药主要护理工作观察患者病情变化定时巡视病房协助患者办理出院手续出院指导，重点出院后用药方法病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名乳腺癌化疗临床路径〔2023年版〕一、乳腺癌化疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。第一诊断为乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.102〕Ⅰ期－III期需行术后辅助化疗患者。〔二〕选择放射治疗方案的依据。根据?乳腺癌诊疗标准〔2023年版〕?〔卫办医政发〔2023〕78号〕，?2023年乳腺癌临床实践指南〔中国版〕?等。〔三〕临床路径标准住院日为10-15天。〔四〕进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C50伴Z51.102乳腺癌疾病编码。2.符合化疗适应症，无化疗禁忌症。假设接受化疗患者受益可能大于风险，可行术后辅助化疗。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔五〕入院后常规检查需3-5天。1.必需的检查工程：〔1〕血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖；〔2〕胸部X线平片、心电图、病理检查，明确肿瘤ER、PR和HER2状况。2.根据情况可选择的检查工程：〔1〕ECT全身骨扫描；〔2〕双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；〔3〕检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查；〔5〕合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。〔六〕化疗前准备。1.确认ER、PR、HER2状态。2.评估心脏、肝肾功能、骨髓储藏等。3.无化疗禁忌。〔七〕化疗方案。根据卫生部?乳腺癌诊疗标准〔2023年版〕?〔卫办医政发〔2023〕78号〕，结合患者的疾病状态选择化疗方案。1.CMF方案。药物剂量mg/(m2.d)及途径时间(天)及周期环磷酰胺500mgiv1,8q28d*6甲氨蝶呤40mgiv1,8q28d*6氟尿嘧啶500mgiv1,8q28d*62.AC方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期阿霉素60mgiv1q21d*4环磷酰胺600mgiv1q21d*43.EC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期表阿霉素80-100mgiv1q21d*4环磷酰胺600mgiv1q21d*44.TC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期多西他赛75mgiv1q21d*4环磷酰胺600mgiv1q21d*45.FAC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期氟尿嘧啶500mgivdrip1q21d*6阿霉素50mgiv1q21d*6环磷酰胺500mgiv1q21d*66.AC－T方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及程序阿霉素50-60mgiv1q21d*4环磷酰胺600mgiv1q21d*4紧接４个周期后输紫杉醇80mgivdrip1h1qW*127.AC－T(剂量密度疗法)方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期阿霉素50-60iv1q14d*4环磷酰胺600mgiv1q14d*4紧接４个周期后输紫杉醇175mgivdrip3h1q14d*48.AC－D方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及周期阿霉素50-60iv1q21d*4环磷酰胺600mgiv1q21d*4紧接４个周期后输多西他赛75-100mgivdrip1q21d*49.EC－D方案。药物剂量mg/(m2.d)及途径时间(天)及周期环磷酰胺500mgiv1q21d*3表阿霉素75-100mgiv1q21d*3氟尿嘧啶500mgivdrip1q21d*3紧接3个周期后输多西他赛75-100mgiv1q21d*310.TAC方案。药物剂量mg/(m2.)及途径时间(天)及程序多西他赛75mgiv1q21d*6预处理：地塞米松8mgBid连续３天〔-1,1,2〕阿霉素50mgiv1q21d*6环磷酰胺500mgiv1q21d*6〔八〕化疗后必须复查的检查工程。1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.脏器功能评估。〔九〕化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病〔别嘌呤醇〕、抑酸剂等。〔十〕出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查工程。2.没有需要住院处理的并发症。〔十一〕变异及原因分析。1.治疗全程有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.根据患者HER2表达情况，可选用针对HER2受体的靶向治疗药物〔目前主要药物是曲妥珠单克隆抗体〕联合化疗方案，导致治疗费用增加。4.70岁以上的乳腺癌患者根据个体化情况具体实施。5.医师认可的变异原因分析。6.其他患者方面的原因等。〔十二〕参考费用标准。4000-8000元，针对不同治疗方案。二、乳腺癌化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.102〕患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤15天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天〔化疗日〕主要诊疗工作询问病史及体格检查交待病情书写病历开具化验单上级医师查房完成化疗前准备根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待化疗注意事项上级医师查房与评估初步确定化疗方案化疗住院医师完成病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及化疗后本卷须知重点医嘱长期医嘱：内科二级护理常规饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它临时医嘱：血尿便常规检查、凝血、肝肾全、胸片、心电图感染性疾病筛查超声心动、骨扫描〔视患者情况而定〕长期医嘱：患者既往根底用药防治尿酸肾病〔别嘌呤醇〕抗菌药物〔必要时〕补液治疗〔水化、碱化〕其他医嘱〔化疗期间一级护理〕临时医嘱：化疗重要脏器保护止吐其它特殊医嘱主要护理工作□入院介绍□入院评估□指导患者进行相关辅助检查□化疗前准备□□心理护理□观察患者病情变化□定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第7-14天住院第15天〔出院日〕主要诊疗工作上级医师查房上级医师进行评估，决定出院日期向患者及家属交代病情完成出院记录、病案首页、出院证明等书写向患者交代出院后的本卷须知，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱长期医嘱：3级护理普通饮食临时医嘱：定期复查血常规监测肿瘤标志物脏器功能评估出院医嘱：出院带药主要护理工作观察患者病情变化定时巡视病房协助患者办理出院手续出院指导，重点出院后用药方法病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名乳腺癌术后放射治疗临床路径〔2023年版〕一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。1.第一诊断为乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.002〕。2.行乳腺癌根治术或改良根治术后。〔1〕局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个。〔2〕T1、T21-3个淋巴结阳性同时含有以下一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗：=1\*GB3①年龄≤40岁；=2\*GB3②激素受体阴性；=3\*GB3③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%；=4\*GB3④Her-2/neu过表达等。3.保乳术后原那么上都具有术后放疗指证，但70岁以上，I期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。〔二〕选择放射治疗方案的依据。根据?乳腺癌诊疗标准〔2023年版〕?〔卫办医政发〔2023〕78号〕，?2023年乳腺癌临床实践指南〔中国版〕?，?肿瘤放射治疗学?〔中国协和医科大学出版社，2007年，第4版〕等。1.保乳术后放疗照射靶区：〔1〕腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底〔腋窝淋巴结检出数≥10个〕，且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；〔2〕腋窝淋巴结转移≥4个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴引流区；〔3〕腋窝淋巴结转移1-3个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上/下淋巴引流区；〔4〕腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原那么上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。〔1〕适应症：①原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；②腋淋巴结转移≥4个；③T1,T2，淋巴结转移1-3个者，包含以下一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗〔需结合患者病情〕：年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等复发高危因素。〔2〕照射靶区：胸壁+锁骨上/下淋巴引流区，腋窝不作为常规术后放疗的靶区，内乳淋巴引流区术后放疗的价值尚不肯定，Her-2过表达的患者原那么上不考虑预防性照射内乳引流区〔考虑到曲妥珠单抗对心脏的影响〕。对于T3N0患者可以考虑单纯胸壁作为照射靶区。〔三〕临床路径标准治疗日为≤49天。〔四〕进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C50伴Z51.002乳腺癌疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔五〕放射治疗前准备。1.必需的检查工程：〔1〕血常规、尿常规、大便常规；〔2〕肝肾功能；〔3〕胸片、心电图、腹部和盆腔超声。2.根据患者情况可选择：电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、胸部CT、ECT骨扫描、痰培养、血培养等。〔六〕选择用药。放射治疗前后可应用皮肤防护剂，以减低皮肤反响。〔七〕实施放射治疗。患者仰卧于乳腺托架上，调整托架的角度，使胸壁与模拟定位机床面平行，患侧上臂外展90°。1.全乳照射。〔1〕放射源的选择：4-6MVX线。〔2〕射野：上界为锁骨头下缘，即第一肋骨下缘；下界为乳腺皮肤皱折下1-2cm；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。〔3〕照射剂量：全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物,或总量42.5Gy，每次2.66Gy。然后原发灶瘤床补量，一般可在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3cm，用适宜能量的电子线或X线缩小切线野。瘤床补量总剂量为DT10-16Gy/1-1.5周/5-8次。2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。〔1〕胸壁照射：=1\*GB3①放射源的选择：4-6MVX线切线野；=2\*GB3②射野：上下界根本同全乳照射，因为大局部情况都同时含有区域淋巴结照射指证，所以上界需要和锁骨上野衔接。=3\*GB3③照射剂量：使用组织等效填充物以增加皮肤外表剂量。全胸壁DT50Gy/5周/25次。局部胸廓平坦或其它解剖较特殊的患者也可采用电子线垂直照射，一般需要全胸壁垫补偿物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁外表剂量。常规应用B超测定胸壁厚度,并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度,并确定所选用电子线的能量,减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量,尽量防止产生放射性肺损伤。〔2〕锁骨上/下野照射：=1\*GB3①射野：上界为环状软骨水平，下界第一前肋骨水平，内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘，外界为肱骨头内侧。=2\*GB3②照射剂量：可采用高能X线和电子线混合以减少肺尖的剂量，总剂量50Gy，锁上区剂量计算参考点为皮下3-3.5cm，其分割剂量为，所有治疗方案按每周5天安排。〔3〕其他淋巴引流区照射：腋窝照射野：和锁骨上/下野合并成为腋-锁联合野，一般通过6MV-X线前野照射至DT40Gy/5周/20次，锁骨上区深度以皮下3-3.5cm计算，缺乏的剂量以电子线补充至50Gy/25次；腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量那么采用腋后野6MVX线补量至DT50Gy。腋后照射野：上界为锁骨下缘，下界为腋窝下界至皮肤开放，内界沿胸廓内侧缘，外界为肱骨头内缘。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原那么上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗方案可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，在射野衔接、特殊解剖的患者中尤其可以表达其优势。即使采用常规定位，也建议在三维治疗方案系统上进行剂量参考点的优化，楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等，以更好地到达靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。〔八〕放疗后的复查放疗结束时必须复查的检查工程为血常规，如治疗前存在不正常的化验结果，那么在放疗结束时需要复查该工程。〔九〕出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查工程。2.I-II度皮肤反响。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。〔十〕参考费用标准单纯乳腺照射2.5-3万元，合并区域淋巴结照射(无论保乳或乳房根治/改良根治术后)3.5-4万元。PAGEPAGE21二、乳腺癌术后放射治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.002〕行乳腺癌手术后，符合放射治疗指征患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤49天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史及体格检查交待病情书写病历完善各项检查初步确定放射治疗靶区和剂量上级医师查房和评估完成放疗前准备根据体检、彩超、钼靶、穿刺及手术后病理结果等，结合患者的根底疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写签署放疗知情同意书、自费用品协议书(如有必要)、输血同意书向患者及家属交待放疗本卷须知放疗定位，可二维定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT勾画靶区物理师制定方案模拟机及加速器方案确认和核对住院医师完成必要病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及放疗本卷须知重点医嘱长期医嘱：放疗科二级护理常规饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它临时医嘱：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、胸片、心电图、腹部盆腔超声电解质、血糖、凝血功能、肿瘤标志物、肺功能、超声心动图、胸部CT、ECT骨扫描、痰培养、血培养等〔视患者情况而定〕长期医嘱：患者既往根底用药其他医嘱，可包括内分泌治疗临时医嘱：其它特殊医嘱主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查放疗前准备放疗前宣教〔正常组织保护等〕心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第8-44天〔放疗过程〕住院第45-49天主要诊疗工作放疗上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写注意记录患者放疗后正常组织的不良反响的发生日期和程度上级医师查房，对放疗区域不良反响等进行评估，明确是否能出院住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的本卷须知，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案等完善出院前检查重点医嘱长期医嘱：患者既往根底用药其他医嘱，可包括内分泌治疗临时医嘱：正常组织放疗保护剂针对放疗急性反响的对症处理药物其它特殊医嘱长期医嘱：患者既往根底用药其他医嘱，可包括内分泌治疗临时医嘱：血常规、肝肾功能腹部盆腔超声检查出院医嘱：出院带药：内分泌治疗/靶向治疗主要护理工作观察患者病情变化定时巡视病房指导患者放疗结束后本卷须知出院指导协助办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名食管癌放射治疗临床路径〔2023年版〕一、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。1.第一诊断为食管癌〔ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001〕。2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。3.不可切除的T4期肿瘤。4.需要术前/术后放射治疗。5.姑息性放疗。〔二〕诊断依据。根据?临床诊疗指南-胸外科分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕等。1.临床病症：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。3.病理学诊断明确〔组织病理学、细胞病理学〕。〔三〕放射治疗方案的选择。根据?临床诊疗指南-胸外科分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕等，实施标准化放射治疗：1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。4.T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。〔四〕临床路径标准住院日为≤55天。〔五〕进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。2.无放疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔六〕放射治疗前准备。1.必需的检查工程：〔1〕血常规、尿常规、大便常规；〔2〕感染性疾病筛查、肝功能、肾功能；〔3〕食管造影；〔4〕胸部增强CT扫描。2.根据患者情况，可选检查工程：〔1〕心电图、肺功能、超声心动图；〔2〕凝血功能、肿瘤标志物；〔3〕食管腔内超声检查；〔4〕颅脑MRI检查；〔5〕全身骨显像。〔七〕放射治疗方案。1.靶区确实定：CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界确实定提供参考。2.放射治疗方案：推荐使用CT模拟定位和三维方案系统，应该使用静脉或口服比照剂以增进显像。3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割；同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗剂量60-64Gy、常规分割。4.脏器保护：为了减少术后肺并发症〔比方有病症的肺炎〕，术前放疗推荐的剂量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺V20<37%。一般情况下，肝脏应保证60%体积受照低于30Gy，肾脏单侧应保证2/3体积受照低于20Gy，脊髓剂量应低于45Gy，心脏应保证1/3体积低于50Gy，并且尽量降低左心室剂量。5.同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗标准执行。〔八〕治疗中的检查和其他治疗。1.至少每周一次体格检查。2.每周复查血常规。3.密切观察病情，针对急性毒性反响，给予必要的治疗，防止可治疗的毒性反响造成治疗中断和剂量缩减。4.监测体重及能量摄入，如果热量摄入缺乏〔＜1500千卡/日)，那么应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，可以考虑留置十二指肠营养管或胃造瘘进行肠内营养支持。5.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗方案进行调整或重新定位。〔九〕治疗后复查。1.血常规、肝功能、肾功能。2.胸部及上腹CT。3.食管造影，必要时可行内窥镜检查。〔十〕出院标准。1.完成全部放射治疗方案。2.无严重毒性反响需要住院处理。3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。〔十一〕参考费用标准。1.二维外照射治疗：万元。2.三维适形放射治疗:4-7万元。二、食管癌放射治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为食管癌〔ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001〕的患者。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤55天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史及体格检查交待病情书写病历开具检查化验申请初步诊断上级医师查房和评估完成放疗前检查、准备根据病理结果影像资料等，结合患者的根底疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写签署放疗知情同意书、自费用品协议书(如有必要)、向患者及家属交待放疗本卷须知放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT，或模拟机定位医师勾画靶区物理师初步制定方案医师评估并确认方案模拟机及加速器方案确认和核对住院医师完成必要病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及放疗本卷须知重点医嘱长期医嘱：放疗科1-3级护理常规饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它临时医嘱：血、尿、便常规肝肾功能食道钡餐造影胸部增强CT根据病情：骨ECT、头MRI、肺功能、心电图、超声心动、腹部增强CT扫描其它长期医嘱：患者既往根底用药抗菌药物〔必要时〕其他医嘱临时医嘱：其它特殊医嘱主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查放疗前准备放疗前宣教〔正常组织保护等〕心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情变异记录□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第4-53天〔放疗过程〕住院第53-54天〔出院日〕主要诊疗工作放疗开始上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写注意记录患者放疗后正常组织的不良反响的发生日期和程度上级医师查房，对放疗区域不良反响等进行评估，明确是否能出院住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的本卷须知，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案完善出院前检查重点医嘱长期医嘱：患者既往根底用药抗菌药物〔必要时〕其他医嘱临时医嘱：同期化疗正常组织放疗保护剂针对放疗急性反响的对症处理药物复查影像学检查调整治疗方案/重新定位其它特殊医嘱长期医嘱：患者既往根底用药抗菌药物〔必要时〕其他医嘱临时医嘱：血常规、肝肾功能胸部CT检查出院医嘱出院带药主要护理工作观察患者病情变化定时巡视病房指导患者放疗结束后本卷须知出院指导协助办理出院手续病情变异记录□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．护士签名医师签名食管癌化疗临床路径〔2023年版〕一、食管癌化疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。第一诊断为食管鳞癌〔ICD-10：C15/D00.1〕，需行新辅助、术后辅助、根治性化疗或姑息性化疗的患者。〔二〕诊断依据。根据?临床诊疗指南-胸外科分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕等。1.临床病症：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。2.体征：大多数食管癌患者无明显阳性体征。3.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。4.病理学诊断明确〔组织病理学〕。〔三〕治疗方案的选择。1.新辅助化疗：适用于T3N1-3M0和局部T4N0-3M0〔侵及心包、膈肌和胸膜〕食管癌患者。2.术后辅助化疗：适用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。3.同步化疗：结合放疗治疗无法手术的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。4.姑息性化疗：适用于Ⅳ期食管癌患者或治疗后复发患者。5.食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。〔四〕临床路径标准住院日为5-15天。〔五〕进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管鳞癌疾病编码。2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔六〕明确诊断及入院常规检查需3-5天。1.必需的检查工程：〔1〕血常规、尿常规、大便常规；〔2〕肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；〔3〕胃镜、食管造影、心电图；〔4〕胸部CT，颈、腹部B超、2.根据情况可选择的检查工程：〔1〕ECT全身骨扫描；〔2〕必需检查的工程提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT、MRI；〔3〕合并其他疾病需进行相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等；〔4〕病理检查，明确肿瘤HER2状况〔仅针对腺癌〕。〔七〕化疗前准备。1.进行体力状况评分。2.评估心脏、肝肾功能、骨髓储藏。3.无化疗禁忌。4.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。〔八〕化疗方案。根据?临床诊疗指南-胸外科分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕等，结合患者的病理分型、分期和身体状况选择方案和剂量。食管鳞癌化疗方案：1.DF方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期顺铂60-80mgIV1q21d5-Fu600-1000mgIVinfusionover24hs1-4q21d2.TP方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期紫杉醇135mg-175mgIV1q21d顺铂60-75mgIV2q21d3.IP方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期方案1伊立替康65mgIV1,8q21d顺铂30mgIV1,8q21d方案2伊立替康120mgIV1q21d顺铂60-75mgIV1q21d4.DP方案。药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期多西他赛60-75mgIV1q21d顺铂60-75mgIV1q21d药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期吉西他滨800-1000mgIV1,8q21d顺铂60-75mgIV1,8q21d〔九〕化疗后必须复查的检查工程。1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1-2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.脏器功能评估。〔十〕化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病〔别嘌呤醇〕、抑酸剂、止泻剂等。〔十一〕出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查工程。2.没有需要住院处理的并发症。〔十二〕变异及原因分析。1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并导致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.根据腺癌患者HER2表达情况，可选用针对HER2受体的靶向治疗药物联合化疗方案。4.70岁以上的食管癌患者根据个体化情况具体实施。5.医师认可的变异原因分析。6.其他患者方面的原因等。〔十三〕参考费用标准。3000-18000元/周期，针对不同治疗方案。PAGE25二、食管癌化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为食管癌〔ICD-10：C15/D00.1〕患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤15天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天〔化疗日〕主要诊疗工作询问病史及体格检查交待病情书写病历开具化验单上级医师查房完成化疗前准备根据体检、彩超、胸部CT、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待化疗本卷须知上级医师查房与评估初步确定化疗方案化疗住院医师完成病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及化疗后本卷须知重点医嘱长期医嘱：内科二级护理常规饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝功能、肾功能、电解质、凝血功能胃镜、食管造影、心电图胸部CT颈、腹部B超长期医嘱：患者既往根底用药防治尿酸肾病〔别嘌呤醇〕抗菌药物〔必要时〕补液治疗〔水化、碱化〕其他医嘱〔化疗期间一级护理〕临时医嘱：化疗重要脏器保护止吐其它特殊医嘱护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查化疗前准备宣教心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第7-15天〔出院日〕主要诊疗工作完成出院记录、病案首页、出院证明等书写向患者交代出院后的本卷须知，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱出院医嘱：出院带药主要护理工作协助患者办理出院手续出院指导，重点出院后用药方法病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名胃癌辅助化疗临床路径〔2023年版〕一、胃癌辅助化疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象1.第一诊断为胃癌〔ICD-10：Z51.1伴Z85.002〕。2.辅助化疗：胃癌根治术后患者。〔二〕进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：Z51.1伴Z85.002胃癌疾病编码。2.原发灶根治术后、术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者或术后病理分期为II期及以上者。无远处转移或准备入院检查排除远处转移。3.不合并需要特殊处理的合并症，如消化道大出血、梗阻、腹水等。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔三〕临床路径标准住院日为5-9天。〔四〕明确诊断及入院常规检查需1-3天。1.基线及每3月复查时检查工程：CEA、胸片或胸部CT、腹部或/及盆腔超声或增强CT/MRI、颈部及锁骨上淋巴结超声。2.每周期化疗前检查工程：〔1〕血常规、尿常规、大便常规+隐血；〔2〕肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；〔3〕心电图。3.根据情况可选择的检查工程：〔1〕AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2检测；〔2〕每年复查胃镜；〔3〕必需检查的工程提示肿瘤有复发时，可进行相关部位CT或MRI；〔4〕骨扫描：对疑心有骨转移的胃癌患者，应行骨扫描筛查；〔5〕合并其他疾病相关检查。〔五〕化疗前准备。1.体格检查、体能状况评分。2.排除化疗禁忌。3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。〔六〕化疗药物药物给药剂量mg/(m2)及给药途径给药时间(天)及周期间隔替吉奥40Bidpod1-14q3w卡培他滨1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w顺铂60-80ivdripd1或分2-3dq3w奥沙利铂130ivdrip85ivdripd1q3wd1q2w紫杉醇150-175ivdripd1或分次为d1,d8q3w多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氢叶酸20-200ivd1-2q2w〔七〕选择化疗方案依据卫生部?胃癌诊疗标准〔2023年〕?等。1.推荐使用两药联合方案，Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。2.术前化疗有效者推荐沿用术前方案或其改良方案。3.方案包括：5-FU+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂〔XELOX〕、卡培他滨+顺铂、FOLFOX、替吉奥、卡培他滨。〔八〕化疗后必须复查的检查工程。1.血常规：建议每周复查1-2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.肝肾功能：每化疗周期复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。〔九〕化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。〔十〕出院标准。1.病人一般情况良好，生命体征平稳正常。2.没有需要住院处理的并发症。〔十一〕变异及原因分析。1.治疗前、中、后有感染、出血、梗阻及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.药物不良反响需要特殊处理，如过敏反响、神经毒性、心脏毒性等。4.高龄患者根据个体化情况具体实施。5.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。6.其他患者方面的原因等。〔十二〕参考费用标准：2000-15000元。PAGE29二、胃癌辅助化疗临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌〔ICD-10：Z51.1伴Z85.002〕行辅助化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-9天时间住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写完善检查交代病情上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案完成化疗前准备根据体检、影像学检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待化疗注意事项化疗住院医师完成病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及化疗后本卷须知重点医嘱长期医嘱：肿瘤内科护理常规二级护理饮食：根据患者情况临时医嘱：胃镜、胸片或胸部CT、腹部增强CT、盆腔超声、颈部及锁骨上淋巴结超声病理学活组织检查与诊断每周期化疗前检查工程：血常规、尿常规、大便常规+隐血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA心电图长期医嘱：患者既往根底用药补液治疗〔水化、碱化〕其他医嘱〔化疗期间一级护理〕临时医嘱：化疗重要脏器保护止吐其他特殊医嘱长期医嘱：患者既往根底用药补液治疗〔水化、碱化〕其他医嘱〔化疗期间一级护理〕临时医嘱：化疗复查血常规、肝肾功能重要脏器保护止吐、止泻其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查化疗前准备宣教心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-9天〔出院日〕主要诊疗工作完成出院记录、病案首页、出院证明等书写向患者交代出院后的本卷须知，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱出院医嘱：出院带药主要护理工作协助患者办理出院手续出院指导，重点出院后用药方法病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名胃癌姑息化疗临床路径〔2023年版〕一、胃癌姑息化疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。1.第一诊断为胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕2.姑息化疗：有复发转移胃癌患者，或因其他原因无法根治手术的患者。〔二〕诊断依据。根据卫生部?胃癌诊疗标准〔2023年〕?、NCCN?胃癌临床实践指南中国版〔2023年〕?等。1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移，肿瘤局部脏器浸润；气钡双重造影检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行临床分期。〔三〕临床路径标准住院日为5-9天。〔四〕进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C16伴Z51.1胃癌疾病编码。2.有复发转移或准备入院检查确认复发转移，或因其他原因无法根治手术3.无需特殊处理的合并症，如消化道大出血、幽门梗阻、胸腹水、肠梗阻等。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔五〕明确诊断及入院常规检查需1-3天。1.基线及评效检查工程：〔1〕胃镜、胸片〔正侧位〕或胸部CT、腹部增强CT、盆腔超声、颈部及锁骨上淋巴结超声；〔2〕病理学活组织检查与诊断〔必要时〕。2.每周期化疗前检查工程：〔1〕血常规、尿常规、大便常规+隐血；〔2〕肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA；〔3〕心电图。3.根据情况可选择的检查工程：〔1〕AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2免疫组化检测；〔2〕上消化道造影，特别是气钡双重造影〔对疑有幽门梗阻的患者，建议使用水溶性造影剂〕；〔3〕必要时可以在基线和评效时行超声胃镜检查；〔4〕骨扫描：对疑心有骨转移的胃癌患者，应行骨扫描筛查；〔5〕合并其他疾病的相关检查。〔六〕化疗前准备。1.体格检查、体能状况评分。2.排除化疗禁忌。3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。〔七〕化疗药物药物给药剂量mg/(m2)及给药途径给药时间(天)及周期间隔替吉奥40Bidpod1-14q3w卡培他滨1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w顺铂60-80ivdripd1或分2-3dq3w奥沙利铂130ivdrip85ivdripd1q3wd1q2w紫杉醇150-175ivdripd1或分为d1,d8q3w多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氢叶酸20-200ivd1-2q2w伊立替康180mgivd1q2w〔八〕选择化疗方案。依据卫生部?胃癌诊疗标准〔2023年〕?等。1.推荐使用三药或两药联合方案，对体力状态差、高龄患者，可以考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗方案。2.两药方案包括：5-FU+顺铂、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂〔XELOX〕、FOLFOX、替吉奥+奥沙利铂、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI。3.三药方案包括：ECF及其衍生方案〔EOX、ECX、EOF〕，DCF及其改良方案等。〔九〕化疗后必须复查的检查工程。1.血常规：建议每周复查1-2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.肝肾功能：每周期复查一次。根据具体化疗方案及结果，复查时间间隔可酌情增减。〔十〕化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。〔十一〕出院标准。1.病人一般情况良好，生命体征平稳正常。2.没有需要住院处理的并发症。〔十二〕变异及原因分析。1.治疗前、中、后有感染、严重贫血、出血、梗阻及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.药物不良反响需要特殊处理，如过敏反响、神经毒性、心脏毒性等。4.对HER-2表达呈阳性〔免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性〕的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的根底上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。导致费用增加。5.高龄患者根据个体化情况具体实施。6.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。7.其他患者方面的原因等。〔十三〕参考费用标准：每周期2000-15000元。PAGE33二、胃癌姑息化疗临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕行姑息化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-9天时间住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写完善检查交代病情上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案完成化疗前准备根据体检、影像学检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待化疗注意事项化疗住院医师完成病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及化疗后本卷须知重点医嘱长期医嘱：肿瘤内科护理常规二级护理饮食：根据患者情况临时医嘱：胃镜、胸片〔正侧位〕或胸部CT、腹部增强CT、盆腔超声、颈部及锁骨上淋巴结超声病理学活组织检查与诊断每周期化疗前检查工程：血常规、尿常规、大便常规+隐血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA心电图长期医嘱：患者既往根底用药补液治疗〔水化、碱化〕其他医嘱〔化疗期间一级护理〕临时医嘱：化疗重要脏器保护止吐其它特殊医嘱长期医嘱：患者既往根底用药补液治疗〔水化、碱化〕其他医嘱〔化疗期间一级护理〕临时医嘱：化疗复查血常规、肝肾功能重要脏器保护止吐、止泻其它特殊医嘱主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查化疗前准备宣教心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-9天〔出院日〕主要诊疗工作完成出院记录、病案首页、出院证明等书写向患者交代出院后的本卷须知，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法重点医嘱出院医嘱：出院带药主要护理工作协助患者办理出院手续出院指导，重点出院后用药方法病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名胃癌术前化疗临床路径一、胃癌术前化疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。1.第一诊断为胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕。2.术前化疗：无远处转移的局部进展期胃癌患者，即术前临床分期T3/4，N+患者。〔二〕诊断依据。根据卫生部?胃癌诊疗标准〔2023年〕?、NCCN?胃癌临床实践指南中国版〔2023年〕?等。1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移，肿瘤局部脏器浸润；气钡双重造影检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行临床分期。〔三〕临床路径标准住院日为5-9天。〔四〕进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C16伴Z51.1胃癌疾病编码。2.无远处转移。3.无需特殊处理的合并症，如消化道大出血、梗阻、穿孔等。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔五〕明确诊断及入院常规检查需1-3天。1.基线检查工程〔第一次化疗前〕：〔1〕胃镜、胸片〔正侧位〕或胸部CT、腹部增强CT、盆腔超声、颈部及锁骨上淋巴结超声；〔2〕病理学活组织检查与诊断。〔3〕心肺功能评估2.每周期化疗前检查工程：〔1〕血常规、尿常规、粪常规+粪隐血；〔2〕肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA；〔3〕心电图。3.根据情况可选择的检查工程：〔1〕AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2免疫组化检测；〔2〕上消化道造影，特别是气钡双重造影〔对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂〕；〔3〕必要时可以于基线和评效时行超声胃镜检查；〔4〕必需检查的工程提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI；〔5〕骨扫描：对疑心有骨转移的胃癌患者，应骨扫描筛查；〔6〕合并其他疾病相关检查。〔六〕化疗前准备。1.体格检查、体能状况评分2.排除化疗禁忌3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书〔七〕化疗药物药物给药剂量mg/(m2)及给药途径给药时间(天)及周期间隔替吉奥40Bidpod1-14q3w卡培他滨1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w顺铂60-80ivdripd1或分2-3dq3w奥沙利铂130ivdrip85ivdripd1q3wd1q2w紫杉醇150-175ivdripD1或分为d1,d8q3w多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氢叶酸20-200ivd1-2q2w〔八〕选择化疗方案。依据卫生部?胃癌诊疗标准〔2023年〕?等。1.推荐使用三药或两药联合方案，不推荐使用单药化疗。2.三药方案包括：ECF及其衍生方案〔EOX、ECX、EOF〕，DCF及其改良方案等。3.两药方案包括：5-FU+顺铂、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂〔XELOX〕、FOLFOX、替吉奥+奥沙利铂、卡培他滨+紫杉醇。〔九〕化疗后必须复查的检查工程。1.血常规：建议每周复查1-2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。2.肝肾功能：每化疗周期复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。3.每6-8周，行疗效评估。〔十〕化疗中及化疗后治疗。化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。〔十一〕出院标准。1.病人一般情况良好，生命体征平稳正常。2.没有需要住院处理的并发症。〔十二〕变异及原因分析。1.治疗前、中、后有感染、严重贫血、出血、梗阻及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3.药物不良反响需要特殊处理，如过敏反响、神经毒性、心脏毒性等。4.高龄患者根据个体化情况具体实施。5.医师认可的变异原因分析，如药物使用减量。6.其他患者方面的原因等。〔十二〕参考费用标准：每周期2000-15000元。PAGEPAGE42二、胃癌术前化疗临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕行术前化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-9天时间住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写完善检查交代病情上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案完成化疗前准备根据体检、影像学检查、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待化疗注意事项化疗住院医师完成病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及化疗后本卷须知重点医嘱长期医嘱：肿瘤内科护理常规二级护理饮食：根据患者情况临时医嘱：胃镜、胸片〔正侧位〕或胸部CT、腹部增强CT、盆腔超声、颈部及锁骨上淋巴结超声；病理学活组织检查与诊断每周期化疗前检查工程：血常规、尿常规、大便常规+隐血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、CEA心电图长期医嘱：患者既往根底用药补液治疗〔水化、碱化〕其他医嘱〔化疗期间一级护理〕临时医嘱：化疗重要脏器保护止吐其它特殊医嘱长期医嘱：患者既往根底用药补液治疗〔水化、碱化〕其他医嘱〔化疗期间一级护理〕临时医嘱：化疗复查血常规、肝肾功能重要脏器保护止吐、止泻其它特殊医嘱主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查化疗前准备宣教观察患者病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-9天主要诊疗工作上级医师查房，评估患者化疗后病情变化情况，确定是否转手术治疗及手术治疗方案重点医嘱出院医嘱：转手术治疗主要护理工作术前准备病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名原发性肺癌放射治疗临床路径〔2023年版〕一、原发性肺癌放射治疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。1.第一诊断为原发性肺癌〔ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101〕。2.符合根治性放疗指征。3.符合术前/术后放化综合治疗指征。4.符合姑息性放疗指征。〔二〕诊断依据。根据卫生部?原发性肺癌诊疗标准〔2023年版〕?，卫生部?原发性肺癌诊断标准〔2023年版〕?等。1.高危因素：吸烟指数＞400年支，年龄＞45岁，肺癌家族史等。2.临床病症：早期可无明显病症。常见的病症有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。〔三〕放射治疗方案的选择。根据卫生部?原发性肺癌诊治标准(2023年)?实施标准化放射治疗：1.因医学原因或其他原因不能接受手术治疗时，I期病例可选择根治性放疗；对于II期III期的病例，优先选择同步放化疗，也可选择序贯放化疗，不能耐受时行单纯根治性放疗。2.对于T3/T4,N0/N1，M0的肺上沟肿瘤，应行术前同步放化疗，而后行手术切除＋化疗；假设判定肿瘤不能切除，那么行根治性同步放化疗。3.IV期病例以全身治疗为主，放射治疗可以作为原发或转移病灶的局部治疗手段；脑转移病例，颅内病变的处理，首选放射治疗，采用全脑照射或单发及少发病灶的立体定向放射治疗，或两者的联合应用。4.手术后到达R0切除，纵隔淋巴结阳性〔N2〕的病例，术后可选择辅助化疗或放化疗。肿瘤残留〔R1或R2切除〕，可选同步放化疗、序贯放化疗或放疗。切缘阳性的病例，应尽早开始放疗。5.Ⅱ-Ⅲ期〔局限期〕小细胞肺癌优先行同步放化疗，完全缓解者行预防性全脑照射；Ⅳ期〔广泛期〕化疗有效者行预防性全脑照射。6.姑息性放疗：如有指征，针对原发或转移病灶以及疼痛、压迫等病症，可以酌情选择姑息性外照射治疗，提高生存质量。〔四〕临床路径标准住院日为≤54天。〔五〕进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101原发性肺癌疾病编码。2.无放疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔六〕放射治疗前准备。1.必需的检查工程：〔1〕血常规、尿常规、大便常规；〔2〕肝功能、肾功能、电解质；〔3〕肺功能、心电图、动脉血气分析；〔4〕痰细胞学检查、纤维支气管镜检查；〔5〕影像学检查：X线胸片、胸部CT〔平扫＋增强扫描〕、腹部超声或腹部CT、全身骨扫描、头颅MRI或增强CT。2.根据患者病情，可选择以下工程：〔1〕纵隔镜或EBUS；〔2〕经皮肺穿刺活检；〔3〕超声心动图，24小时动态心电图；〔4〕心脑血管疾病相关检查；〔5〕肿瘤标志物检查。3.放疗风险评估。〔七〕放射治疗方案。1.靶区确定：放疗方案应基于相同体位的CT模拟图像，推荐使用静脉造影剂以增加准确性。靶区应包括GTV〔CT可见病灶〕、微小病灶边缘〔CTV〕、靶区运动范围以及定位误差，得到最终PTV。2.治疗方式：根治性治疗和术前或术后放疗应采取适形或适形调强放射治疗技术。3.剂量选择：术前放疗剂量45－50Gy，1.8-2Gy常规分割；根治性放疗一般需要60-74Gy，体部立体定向放疗〔SBRT〕剂量5-12.5Gy/次，4-12次；同步化疗时为60-70Gy，2Gy常规分割；术后放疗R0病例50-54Gy，R1病例54-60Gy，R2病例60-70Gy，1.8-2Gy常规分割。姑息治疗旨在减轻病症，总剂量可以适当减低。4.脏器保护：应常规评估危及器官的剂量体积直方图，限制其受照剂量。常规分割三维适形放疗或调强放疗技术，推荐的正常组织剂量限制为：脊髓＜50Gy，全肺V20＜37%，全肺平均剂量＜20Gy，心脏V40＜100%、V45＜67%、V60＜33%，食管平均剂量＜34Gy，臂丛神经总剂量＜66Gy。对于肺切除术后患者，其肺组织放射耐受性可能显著降低，应该考虑更严格的正常肺组织剂量限制，尽量降低放射剂量。肺叶切除后的病例，剩余全肺V20＜25%；全肺切除后的病例，健肺V20＜10%。5.同步放化疗的化疗方案按照?原发性肺癌诊治标准(2023年)?实施。〔八〕治疗中的检查和其他治疗。1.每周体格检查至少1次。2.每周复查血常规。3.密切观察病情，针对急性毒性反响，给予有力的支持治疗，防止可治疗的毒性反响造成治疗中断和剂量缩减。4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗方案进行调整或重新定位。〔九〕治疗后复查。1.血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物。2.根据患者病情，可考虑复查胸部CT，腹部超声或CT，头颅MRI，全身骨扫描。〔十〕出院标准。1.完成全部放射治疗方案，或因客观原因不能继续放射治疗。2.无严重毒性反响需要住院处理。3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。〔十一〕参考费用标准。1.常规外照射：1.5-2万元。2.三维适形放疗：大约4-7万元。二、非小细胞肺癌放射治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性肺癌〔ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101〕患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤54天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史及体格检查交待病情书写病历开具检查化验申请初步诊断上级医师查房和评估完成放疗前检查、准备根据病理结果影像资料等，结合患者的根底疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等病历书写签署放疗知情同意书、自费用品协议书(酌情)、向患者及家属交待放疗本卷须知放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT，或模拟机定位医师勾画靶区物理师初步制定方案医师评估、确认方案模拟机及加速器方案确认和核对住院医师完成必要病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及放疗本卷须知重点医嘱长期医嘱：放疗科1-3级护理常规饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝功能、肾功能、电解质胸部增强CT肺功能、心电图、根据病情：骨ECT、腹部CT、头MRI、超声心动其它长期医嘱：患者既往根底用药抗菌药物〔必要时〕其他医嘱临时医嘱：其它特殊医嘱主要护理工作入院介绍入院评估指导患者进行相关辅助检查放疗前准备放疗前宣教〔正常组织保护等〕心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情变异记录□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第4-53天〔放疗过程〕住院第53-54天〔出院日〕主要诊疗工作放疗开始上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写注意记录患者放疗后正常组织的不良反响的发生日期和程度上级医师查房，对放疗区域不良反响等进行评估，明确是否能出院住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的本卷须知，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案完善出院前检查重点医嘱长期医嘱：患者既往根底用药抗菌药物〔必要时〕其他医嘱临时医嘱：同期化疗正常组织放疗保护剂针对放疗急性反响的对症处理药物复查影像学检查调整治疗方案/重新定位其它特殊医嘱长期医嘱：患者既往根底用药抗菌药物〔必要时〕其他医嘱临时医嘱：血常规、肝肾功能胸部CT检查出院医嘱出院带药主要护理工作观察患者病情变化定时巡视病房指导患者放疗结束后本卷须知出院指导协助办理出院手续病情变异记录□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．护士签名医师签名原发性肺癌内科治疗临床路径〔2023年版〕一、原发性肺癌内科治疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。第一诊断为原发性支气管肺癌〔ICD-10：C34/D02.2〕：1.非小细胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行术前或完全性切除术后辅助化疗患者；2.小细胞肺癌患者；3.无手术指征的IIIb、IV期非小细胞肺癌患者；4.复发或转移的肺癌患者；5.需进行维持治疗的非小细胞肺癌患者。〔二〕诊断依据。根据卫生部?原发性肺癌诊疗标准〔2023年版〕?，卫生部?原发性肺癌诊断标准?〔2023年版〕。1.高危因素：吸烟指数>400年支，年龄>45岁，肺癌家族史等。2.临床病症：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。〔三〕临床路径标准住院日为≤15天。〔四〕进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C34/D02.2肺癌疾病编码，有明确病理细胞学诊断。2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。〔五〕明确诊断及入院常规检查需≤7天。1.必需的检查工程：〔1〕血常规、尿常规、大便常规；〔2〕肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；〔3〕胸部CT、心电图；〔4〕细胞学检查、病理检查。2.根据情况可选择的检查工程：〔1〕超声心动图；〔2〕肿瘤标志物；〔3〕肺功能；〔4〕非小细胞肺癌行EGFR突变检测；〔5〕病症提示可能有转移时，全身骨扫描、头MRI、腹部CT；〔6〕合并其他