昏迷患者的检查方法课件

昏迷患者的检查

(ExaminationofPatientwithcoma)昏迷患者的检查

(ExaminationofPatien1昏迷患者诊治流程

病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查，以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗昏迷患者诊治流程病情危重,首先对症急救2一、急诊检查一、急诊检查3病史采集(Tackingthehistory)昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别快速！病史采集(Tackingthehistory)昏迷发4昏迷患者一般检查体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤昏迷患者一般检查体温5昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病1.体温6缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查缓慢有力:颅内压增高2.脉搏昏迷患者一般检查73.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒昏迷患者一般检查8③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查③长吸式呼吸3.呼吸昏迷患者一般检查9A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律A大脑半球广泛损害-潮式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--10C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--11过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高4.血压昏迷患者一般125.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者一般检查5.气味酒味--急性酒精中毒昏迷患者一般检查13患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药物中毒昏迷患者14望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查望诊可见浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查15昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征脑干功能昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征16颈强直\Brudzinski征(脑膜炎\蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查颈强直\Brudzinski征1.脑膜刺激征昏迷患者神经17昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征昏迷患者神经系统检查①瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征18②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征②眼底视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征19用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应3.疼痛反应昏20去皮层强直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisth-otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查去皮层强直(Decorticaterigidity)可21

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征

坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫4.瘫痪体征昏迷22①头眼反射(Oculocephalicreflex)

头部向左右\上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)--该侧脑干病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查①头眼反射(Oculocephalicreflex)5.23②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征):眼球内收不能,伴对侧眼外展正常反应完全缺如:脑桥水平病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查②眼前庭反射(oculovestibularreflex)24损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲表3-4脑干损害的定位

病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动&对疼痛运动反应定位(表3-4)5.脑干功能昏迷患者神经系统检查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑25下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)

5.脑干功能昏迷患者神经系统检查下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)5.脑干功能昏迷26昏迷患者通气类型陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查

注意脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维昏迷患者通气类型5.脑干功能昏迷患者神经系统检查注意27图3-15显示进行性下降性神经功能受损,支持幕上占位小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术鉴别结构性脑病变其他脑干功能受损,瞳孔反射正常高度提示代谢性脑病昏迷患者神经系统检查图3-15显示其他脑干功能受损,瞳孔反射正常昏迷患者神经28昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：代谢性疾病(低血糖\药物中毒)脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作)结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\幕上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)①大脑镰下扣带回疝②下行性小脑幕(中心)疝③小脑幕切迹钩回疝④小脑扁桃体疝入枕骨大孔②③④可引起脑干受压→昏迷&死亡昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：29昏迷患者辅助检查血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析2.头颅CT检查，必要时可行LP术。昏迷患者辅助检查血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析30昏迷患者检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷，例如：瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等昏迷患者检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷，例如：31二、诊断、鉴别诊断及病情评估二、诊断、鉴别诊断及病情评估32

指大脑的觉醒程度CNS对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言\躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊类型意识障碍意识(Consciousness)--概念

指大脑的觉醒程度该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍331.脑干上行性网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

意识(Consciousness)—神经解剖1.脑干上行性网状激活系统2.广泛的大脑皮质神经元34以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍--临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍--临床分类(1)嗜睡35患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡

(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅\中\深昏迷患者处于睡眠状态(1)嗜睡(somnolence)(2)362.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(confusion)(2)谵妄状态(delirium)--较前者严重意识障碍--临床分类2.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(conf37意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)可见于癔症(1)意识模糊(confusion)意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人意识障碍--临床分类意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中(38定向力\自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉\幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧\外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态--慢性酒中毒(2)谵妄状态(delirium)--较前者严重谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等意识障碍--临床分类定向力\自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触(2393.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilightstate)意识障碍--临床分类(2)漫游性自动症(ambulatoryautomatism)3.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twil403.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilightstate)意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。3.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twil413.以意识范围改变为主的意识障碍(2)漫游性自动症(ambulatoryautomatism)是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。3.以意识范围改变为主的意识障碍(2)漫游性自动症(am423.特殊类型意识障碍(2)

去皮层综合征(decorticatesyndrome)(1)最低意识障碍(minimallyconsciousstate)(3)无动性缄默症(akineticmutism)(4)植物状态(vegetativestate)3.特殊类型意识障碍(2)去皮层综合征(decortic433.特殊类型意识障碍是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：执行简单指令；用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；表达可理解的言语；有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。(1)最低意识障碍(minimallyconsciousstate)3.特殊类型意识障碍是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到443.特殊类型意识障碍无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(CVD\外伤等)(2)去皮层综合征(decorticatesyndrome)3.特殊类型意识障碍无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽(2)去皮453.特殊类型意识障碍对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)(3)无动性缄默症(akineticmutism)脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害3.特殊类型意识障碍对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语463.特殊类型意识障碍1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下：⑴认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血压；⑶有睡眠－醒觉周期；⑷不能理解和表达语言；⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑹可有无目的性眼球跟踪运动；⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。

(4)植物状态(vegetativestate)3.特殊类型意识障碍1996年及2001年南京PVS会议明47意识障碍的鉴别诊断鉴别---闭锁综合征(locked-insyndrome)鉴别---意志缺乏症(abulia)鉴别---木僵（stupor）鉴别---心因性昏迷（psychogeniccoma）意识障碍的鉴别诊断鉴别---闭锁综合征(locked-in48鉴别---闭锁综合征(locked-insyndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍的鉴别诊断与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别鉴别---闭锁综合征(locked-insyndrome)49鉴别---意志缺乏症(abulia)患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态。多见于双侧额叶病变患者意识障碍的鉴别诊断鉴别---意志缺乏症(abulia)患者处于清醒状态并能意识50鉴别---木僵（stupor）病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。意识障碍的鉴别诊断鉴别---木僵（stupor）病人缺乏反应,只有通过强烈的，51鉴别---心因性昏迷（psychogeniccoma）也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。意识障碍的鉴别诊断鉴别---心因性昏迷（psychogeniccoma）也称52分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+,大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)

浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识障碍的分级及鉴别要点病情评估分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡53Glasgow昏迷评定量表检查项目临床表现评分A.睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1B.言语反应定向正常5应答错误4言语混乱3言语难辨2不语1C.运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体过神反应2无动作1Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3~5分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。Glasgow昏迷评定量表检查项目临床表现评分A.睁眼反应自54脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿)1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。4、脑死亡观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿)1、先决条件55昏迷病人病因诊断1.颅内结构病变a.外伤硬膜外出血、硬膜下出血、脑出血、SAHb.脑血管疾病脑出血或SAH、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜窦血栓形成、高血压脑病c.感染性疾病脑膜炎、脑炎、脑脓肿d.炎症性疾病自身免疫性血管炎或脑炎，脱髓鞘性疾病(MS)、e.肿瘤f.脑积水2.中毒或代谢性疾病a.完全性缺氧性缺血性脑病b.电解质或酸/碱失衡pH值失调、高或低钠血症、高或低糖血症、高或低钙血症c.药物中毒或停药d.体温调节紊乱（高或低体温）昏迷病人病因诊断1.颅内结构病变a.外伤硬膜外出血、硬膜下出562.中毒或代谢性疾病e.器官系统功能紊乱1.肝（肝性脑病）2.肾（尿毒症）3.甲状腺（粘液性水肿、甲亢）4.肾上腺（肾上腺功能亢进或减退）5.多器官系统功能衰竭f.癫痫发作或癫痫发作后持续状态g.维生素B1或维生素B12缺乏3.精神性昏迷昏迷病人病因诊断2.中毒或代谢性疾病e.器官系统功能紊乱1.肝（肝性脑病）257昏迷病人病因诊断(1)脑膜刺激征(+)，局灶性神经缺损体征(-)突然起病，以剧烈头痛为前驱症状---多见于SAH。以发热为前驱症---多见于脑膜炎、脑炎。(2)脑膜刺激征(-)，局灶性神经缺损体征(+)突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球运动的异常---多见于脑干卒中。数分钟至数小时内，由半球或内囊的神经缺损体征迅速进展至昏迷---多见于脑出血、脑梗死。以发热为前驱症状---多见于脑脓肿。与外伤有关---多见于颅脑外伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿。缓慢进展出现的昏迷---多见于颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿。(3)脑膜刺激征(-)，局灶性神经缺损体征(-)昏迷短暂---多见于癫痫、晕厥、脑震荡。有明确中毒原因---多见于酒精、安眠药、CO。有系统性疾病的症状体征---多见于肝性昏迷、肺性脑病、DKAC、尿毒症休克、酸碱电解质紊乱。昏迷病人病因诊断(1)脑膜刺激征(+)，局灶性神经缺损体征(58昏迷诊断要点提示昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应，不能被唤醒。能睁眼的患者不是昏迷。昏迷诊断要点提示昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应，不59要点提示对昏迷病人的诊断与处理，首先应采取紧急措施，稳定病情，排除低血糖引起的意识障碍，并对威胁生命的疾病状态或症状进行救治。随后尽可能确定病因学诊断。要点提示对昏迷病人的诊断与处理，首先应采取紧急措施，稳定病情60三、治疗1.生命体征的监测2.对症、支持治疗（1）保持呼吸道通畅，保证有良好的通气换气（2）营养支持，合理补液及应用升压药（3）有颅内高压表现时给予脱水治疗（4）考虑为癫痫持续状态患者给予安定缓慢静推处理（5）有感染可给予抗生素治疗3.病因治疗：积极寻找可能的病因，迅速给予相应的治疗4.给予脑代谢促进剂、苏醒剂：醒脑静、纳洛酮等5.亚低温脑保护等措施三、治疗1.生命体征的监测61昏迷病人的紧急处理流程立即下一步次之确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术）及有效血循环（血液替代品、升压药、抗心律失常）。如果存在脑膜刺激征，应行LP及CSF检查以排除脑膜炎；情况允许应询问病史EEG抽血测定血糖、电解质、肝肾功能、PT、PTT、CBC。（放置静脉导管、抽血）详细体检及神经系统检查纠正体温过高或过低IV25g葡萄糖（对于昏迷的病人常规给予，一般用50ml的50%葡萄糖溶液，以治疗可能存在的低血糖昏迷）、100mg维生素B1(Wernicke脑病)及0.4-1.2mg纳洛酮(阿片剂过量昏迷)，对于原因不明的昏迷患者不应使用苯二氮卓类拮抗剂如氟马西尼等。若有神经结构受损或SAH的可能则行颅脑CT检查纠正严重的酸碱和电解质平衡紊乱动脉血气分析（可为判断昏迷在代谢方面的原因提供线索）胸部X线检查治疗癫痫发作（如果出现）（昏迷患者持续和频繁出现癫痫发作时应考虑到是癫痫持续状态或癫痫频发状态，应按照相应原则处理）血和尿液毒物检查；EEG昏迷病人的紧急处理流程立即下一步次之确保呼吸道通畅、通气充分62昏迷病人的神经内科紧急处理1.占位性病变神经外科评估-急诊减压术-挽救生命2.颅内压增高a.头部抬高b.气管插管和过度呼吸c.如有过度兴奋表现时，可给予镇静治疗（咪达唑仑1-2mgiv）d.20%甘露醇3.脑炎如果怀疑为HSE，可以适用阿昔洛韦10mg/kg，q8h，ivgtt。4.细菌性脑炎如疑为该病，应该根据经验进行治疗，在等待CSF培养结果期间，可以应用先地塞米松6mgiv，头孢曲松钠1g，q12h，ivgtt及万古霉素1g，q12h，ivgtt。昏迷病人的神经内科紧急处理1.占位性病变神经外科评估-急诊减63四、昏迷病人的一般护理1.保护气道吸氧、气管插管护理，未进行气管插管应禁食2.静脉内的水合作用对伴脑水肿或ICP增高的患者等渗液体3.营养通过细孔鼻12指肠管给予肠道内营养，鼻胃管增加胃食管返流和误吸的危险。4.皮肤防治褥疮。5.眼睛避免角膜溃疡6.肠道护理防治便秘、应激性溃疡7.膀胱护理留置导尿管慎用8.关节活动性避免关节挛缩9.深静脉血栓DVT的预防肝素应用，弹力袜四、昏迷病人的一般护理1.保护气道吸氧、气管插管护理，未进行64昏迷患者的预后主要取决于病因而不是昏迷深度。药物中毒或代谢性原因所致昏迷预后最佳；外伤性颅脑损伤所致昏迷与其他器质性病变所致昏迷相比预后较好；全身性缺血缺氧所致的昏迷预后最差。体感诱发电位可以确定缺血缺氧性昏迷患者有无恢复的希望，发生昏迷后5天或以上时，刺激正中神经出现两侧皮质反应缺失，提示患者预后100%为植物生存状态。五、昏迷病人的预后昏迷患者的预后主要取决于病因而不是昏迷深度。五、昏迷病人的预65昏迷在任何时候均无脑干反射排除主要混淆疾病肌阵挛性癫痫持续状态1天SSEP的N20反应缺失1-3天血清NSE>33ug/L持续1-3天瞳孔或角膜反射消失运动反应呈现伸性或消失3天不能确定预后预后好脑死亡检查或是是是是预后好预后好预后好是或或或无FPR%(0~8.8)FPR%(0~3.7)FPR%(0~3)FPR%(0~3)昏迷在任何时候均无脑干反射排除主要混淆疾病肌阵挛性癫痫持续状66昏迷患者的检查

(ExaminationofPatientwithcoma)昏迷患者的检查

(ExaminationofPatien67昏迷患者诊治流程

病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查，以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗昏迷患者诊治流程病情危重,首先对症急救68一、急诊检查一、急诊检查69病史采集(Tackingthehistory)昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别快速！病史采集(Tackingthehistory)昏迷发70昏迷患者一般检查体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤昏迷患者一般检查体温71昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病1.体温72缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查缓慢有力:颅内压增高2.脉搏昏迷患者一般检查733.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒昏迷患者一般检查74③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查③长吸式呼吸3.呼吸昏迷患者一般检查75A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律A大脑半球广泛损害-潮式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--76C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律C.脑桥上部病变-长吸式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--77过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高4.血压昏迷患者一般785.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者一般检查5.气味酒味--急性酒精中毒昏迷患者一般检查79患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药物中毒昏迷患者80望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查望诊可见浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查81昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征脑干功能昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征82颈强直\Brudzinski征(脑膜炎\蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查颈强直\Brudzinski征1.脑膜刺激征昏迷患者神经83昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征昏迷患者神经系统检查①瞳孔瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征84②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征②眼底视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征85用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应3.疼痛反应昏86去皮层强直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisth-otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查去皮层强直(Decorticaterigidity)可87

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征

坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫4.瘫痪体征昏迷88①头眼反射(Oculocephalicreflex)

头部向左右\上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)--该侧脑干病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查①头眼反射(Oculocephalicreflex)5.89②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经&核病变(如钩回上\下疝综合征):眼球内收不能,伴对侧眼外展正常反应完全缺如:脑桥水平病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查②眼前庭反射(oculovestibularreflex)90损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应(±)只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲表3-4脑干损害的定位

病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动&对疼痛运动反应定位(表3-4)5.脑干功能昏迷患者神经系统检查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑91下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)

5.脑干功能昏迷患者神经系统检查下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15)5.脑干功能昏迷92昏迷患者通气类型陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查

注意脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维昏迷患者通气类型5.脑干功能昏迷患者神经系统检查注意93图3-15显示进行性下降性神经功能受损,支持幕上占位小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术鉴别结构性脑病变其他脑干功能受损,瞳孔反射正常高度提示代谢性脑病昏迷患者神经系统检查图3-15显示其他脑干功能受损,瞳孔反射正常昏迷患者神经94昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：代谢性疾病(低血糖\药物中毒)脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作)结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\幕上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)①大脑镰下扣带回疝②下行性小脑幕(中心)疝③小脑幕切迹钩回疝④小脑扁桃体疝入枕骨大孔②③④可引起脑干受压→昏迷&死亡昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：95昏迷患者辅助检查血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析2.头颅CT检查，必要时可行LP术。昏迷患者辅助检查血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析96昏迷患者检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷，例如：瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等昏迷患者检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷，例如：97二、诊断、鉴别诊断及病情评估二、诊断、鉴别诊断及病情评估98

指大脑的觉醒程度CNS对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言\躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊类型意识障碍意识(Consciousness)--概念

指大脑的觉醒程度该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍991.脑干上行性网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

意识(Consciousness)—神经解剖1.脑干上行性网状激活系统2.广泛的大脑皮质神经元100以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍--临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍--临床分类(1)嗜睡101患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡

(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅\中\深昏迷患者处于睡眠状态(1)嗜睡(somnolence)(2)1022.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(confusion)(2)谵妄状态(delirium)--较前者严重意识障碍--临床分类2.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(conf103意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)可见于癔症(1)意识模糊(confusion)意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人意识障碍--临床分类意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中(104定向力\自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉\幻觉,错视为主,形象生动逼真→恐惧\外逃或伤人行为急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态--慢性酒中毒(2)谵妄状态(delirium)--较前者严重谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等意识障碍--临床分类定向力\自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触(21053.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilightstate)意识障碍--临床分类(2)漫游性自动症(ambulatoryautomatism)3.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twil1063.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twilightstate)意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。3.以意识范围改变为主的意识障碍(1)朦胧状态(twil1073.以意识范围改变为主的意识障碍(2)漫游性自动症(ambulatoryautomatism)是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。3.以意识范围改变为主的意识障碍(2)漫游性自动症(am1083.特殊类型意识障碍(2)

去皮层综合征(decorticatesyndrome)(1)最低意识障碍(minimallyconsciousstate)(3)无动性缄默症(akineticmutism)(4)植物状态(vegetativestate)3.特殊类型意识障碍(2)去皮层综合征(decortic1093.特殊类型意识障碍是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：执行简单指令；用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；表达可理解的言语；有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。(1)最低意识障碍(minimallyconsciousstate)3.特殊类型意识障碍是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到1103.特殊类型意识障碍无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(CVD\外伤等)(2)去皮层综合征(decorticatesyndrome)3.特殊类型意识障碍无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽(2)去皮1113.特殊类型意识障碍对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)(3)无动性缄默症(akineticmutism)脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害3.特殊类型意识障碍对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语1123.特殊类型意识障碍1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下：⑴认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血压；⑶有睡眠－醒觉周期；⑷不能理解和表达语言；⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑹可有无目的性眼球跟踪运动；⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。

(4)植物状态(vegetativestate)3.特殊类型意识障碍1996年及2001年南京PVS会议明113意识障碍的鉴别诊断鉴别---闭锁综合征(locked-insyndrome)鉴别---意志缺乏症(abulia)鉴别---木僵（stupor）鉴别---心因性昏迷（psychogeniccoma）意识障碍的鉴别诊断鉴别---闭锁综合征(locked-in114鉴别---闭锁综合征(locked-insyndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍的鉴别诊断与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别鉴别---闭锁综合征(locked-insyndrome)115鉴别---意志缺乏症(abulia)患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态。多见于双侧额叶病变患者意识障碍的鉴别诊断鉴别---意志缺乏症(abulia)患者处于清醒状态并能意识116鉴别---木僵（stupor）病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。意识障碍的鉴别诊断鉴别---木僵（stupor）病人缺乏反应,只有通过强烈的，117鉴别---心因性昏迷（psychogeniccoma）也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。意识障碍的鉴别诊断鉴别---心因性昏迷（psychogeniccoma）也称118分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+,大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)

浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识障碍的分级及鉴别要点病情评估分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡119Glasgow昏迷评定量表检查项目临床表现评分A.睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1B.言语反应定向正常5应答错误4言语混乱3言语难辨2不语1C.运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体过神反应2无动作1Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3~5分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。Glasgow昏迷评定量表检查项目临床表现评分A.睁眼反应自120脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿)1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。4、脑死亡观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿)1、先决条件121昏迷病人病因诊断1.颅内结构病变a.外伤硬膜外出血、硬膜下出血、脑出血、SAHb.脑血管疾病脑出血或SAH、大脑半球或脑干梗死、硬脑膜窦血栓形成、高血压脑病c.感染性疾病脑膜炎、脑炎、脑脓肿d.炎症性疾病自身免疫性血管炎或脑炎，脱髓鞘性疾病(MS)、e.肿瘤f.脑积水2.中毒或代谢性疾病a.完全性缺氧性缺血性脑病b.电解质或酸/碱失衡pH值失调、高或低钠血症、高或低糖血症、高或低钙血症c.药物中毒或停药d.体温调节紊乱（高或低体温）昏迷病人病因诊断1.颅内结构病变a.外伤硬膜外出血、硬膜下出1222.中毒或代谢性疾病e.器官