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文档简介

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序号123456789

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可编辑可修改目

录资

料

名

称

页码换证申请书《换发药品经营许可证申请表》药品经营许可证正副本、GSP

证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件（复印件加盖企业公章）验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图（标明方位）、平面布局图（标明面积）企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）对照《GSP

认证检查评定标准》的自查报告经营企业提供经营门店外观照片和有企业负责人在场的扫描件。10 辖区食品药品监督管理部门出具的证明11

申请材料真实性的自我保证声明1、所有材料均为

A4

纸，前后封皮装订；说 例外；3、材料内容页与目录顺序必须一致；明 4、暂缺公章的企业负责人在盖章处摁手印；5、新证换发后，应在领新证的同时交回旧证。v1.0

可编辑可修改

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可编辑可修改企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期： 年 月 日审查部门： v1.0

可编辑可修改一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。二、非企业法人单位填写企业负责人。三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4

纸，标明目录及页码并装订成册。五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。v1.0

可编辑可修改企业名称注册地址

许可证号联系电话经营范围 中成药 □ 中药饮片 □ 化学药制剂□抗生素 □ 生化药品 □ 生物制剂 □企业法人

学历

职称是否执业药师

从事药品经营工作年限负责人

学历

职称是否执业药师

从事药品经营工作年限质管员

学历

职称是否执业药师

从事药品经营工作年限营业场所情况面积设施设备基本情况

租赁eq

\o\ac(□,

)

自建（购）□计算机网络

eq

\o\ac(□,

)冷藏设备

□

电子监管设备

□经营中药饮片设备

eq

\o\ac(□,

)温湿度监控设备

□其他情况说明

证书原件及复印件，营业执照复v1.0

可编辑可修改附件：法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件。v1.0

可编辑可修改v1.0

可编辑可修改是否序号 姓名 职务 学历 专业

技术职称执业药师v1.0

可编辑可修改××药店（盖章）××××年×

月

×日v1.0

可编辑可修改v1.0

可编辑可修改

乌兰察布市食品药品监督管理局:

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可编辑可修改

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可编辑可修改

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可编辑可修改

v1.0

可编辑可修改

证 明（××店接受处罚及结案情况） v1.0

可编辑可

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