椎管狭窄性脊髓及脊神经根病变课件

椎管狭窄性脊髓及脊神经根病变椎管狭窄性脊髓及脊神经根病变1椎管狭窄的类型•先天性（又称发育性）椎管狭窄•继发性椎管狭窄：是由于组成椎管的各组织病变所引起的狭窄椎管狭窄的类型•先天性（又称发育性）椎管狭窄2决定椎管大小的解剖学因素•两椎弓根的高低•两椎弓根的距离•左右椎板联合角的大小•左右椎板的厚度决定椎管大小的解剖学因素•两椎弓根的高低3决定椎管大小的几个解剖学因素：1.椎弓根的高低2.两椎弓根的间距3.两椎板联合的夹角4.椎板的厚度决定椎管大小的几个解剖学因素：1.椎弓根的高低4正常成年国人颈椎管矢径的测量作者与年份病例数

C1-2平均值mmC3-7平均值mm男女男女刘世杰（‘82）10020.7319.0417.2816.10祝波（’83）4020.2518.7716.4015.7王秋泰（‘83）50----------17.016.0正常成年国人颈椎管矢径的测量作者与年份病例数5颈椎管狭窄的标准（1）C3~7段的最小管径>16mm正常，无狭窄此段最小管径<16mm，>8mm为界限性此段最小管径<8mm，可确定有狭窄颈椎管狭窄的标准（1）C3~7段的最小管径>16mm6决定颈椎管狭窄的测量指标之二：椎管中矢径与椎体中矢径之比决定颈椎管狭窄的测量指标之二：椎管中矢径与椎体中矢径之比7腰段椎管狭窄的标准（1）正常腰段椎管的矢径为22~25mm腰段椎管最小矢径<22mm，>15mm为界限性腰段椎管最小矢径<15mm，狭窄存在腰段椎管狭窄的标准（1）正常腰段椎管的矢径为22~258腰椎管狭窄的标准（2）椎体横径(C)×椎体矢径(D)------------------------------------------

椎管横径(A)×椎管矢径(B)C×D/A×B＜4.5为正常C×D/A×B＞4.5可能有椎管狭窄腰椎管狭窄的标准（2）9决定腰椎管狭窄的测量指标二:C×D/A×B应≤4.5决定腰椎管狭窄的测量指标二:C×D/A×B应≤4.510本課内容颈椎骨关节肥大性脊髓及脊神经根病变后纵韧带骨化症破坏性脊椎骨关节病变胸椎管狭窄症腰椎骨关节肥大性马尾病变椎间盘突出症麻醉及手术中脊髓及马尾神经的意外损害其他少见的继发性椎管狭窄症本課内容颈椎骨关节肥大性脊髓及脊神经根病变11一.颈椎骨关节肥大性脊髓及脊神经根病变

(简称颈椎病)一.颈椎骨关节肥大性脊髓及脊神12发病情况多见于40~60岁之间的成人男性畧多于女性单节段的以/C5-6为最多，其次为C6-7及C4-5慢性损伤对本病的发生有一定关系，是临床症状加重的诱因之一发病情况多见于40~60岁之间的成人13解剖要点组成：由寰、枢椎及颈3~7椎骨共7块颈段脊柱共有椎间隙6个，椎间盘6个外形畧呈前凸曲度连接：各椎体间有环形纤维韧带椎体后面（即椎管前壁）有后纵韧带椎体的前面有前纵韧带各椎体后代有关节突相互连结此外还有钩椎关节、棘上韧带、棘间韧带等解剖要点组成：由寰、枢椎及颈3~7椎骨共7块14颈段脊柱的钩椎关节（LuschkaJoint）指线所示处为钩椎管节颈段脊柱的钩椎关节（LuschkaJoint）指线所示处为15椎动脉在颈部的走行方向(图)椎动脉在颈部的走行方向(图)16椎间盘的生理作用富弹性，为相邻两椎体间的缓冲垫保证脊柱有相当的活动范围富含水份，白昼直立位时丟失水份，晚上平卧时吸取水份年龄增长及长时间负重均可促使老化椎间盘的生理作用富弹性，为相邻两椎体间的缓冲垫17颈段脊髓C3~7段椎管内的脊髓是脊髓的颈膨大部位C1~4颈脊神经根组成颈神经丛C5~T1脊神经根组成臂丛脊髓颈膨大部的矢径可达9.8mm，加上硬脊膜、硬脊膜外组织、黄韧带等的厚度，颈椎管与脊髓之间的剩余空间并不宽裕颈段脊髓C3~7段椎管内的脊髓是脊髓的颈膨大部位18颈段脊柱的运动特点为支持沉重头部的支柱保证头部运动的灵活性和稳定性运动轴心是椎体中心的连线，而不是椎管中心颈前屈时使椎管增长，脊髓也随之被拉长颈段脊柱的运动特点为支持沉重头部的支柱19颈椎病的病理是颈椎间盘及颈椎骨进行性增生的病理过程椎间盘变性使椎间隙变狭，纤维环外突上下椎体缘的骨膜外移，形成唇样骨赘钩锥关节变性肥大，压迫脊神经根后关节囊松弛使椎体易发生由前向后的半脱位关节突的增生肥大使椎管的侧隐窝狭小后纵韧带增厚、硬脊膜外组织的纤维化、黄韧带肥厚等加重了颈椎管的狭窄颈椎病的病理是颈椎间盘及颈椎骨进行性增生的病理过程20

后纵韧带增厚、硬脊膜外组织纤维化、黄韧带肥厚加重了椎管的狭窄脊神经根不断遭受损害，发生神经鞘膜的粘连和纤维化，加重了神经症状脊髓表面留下因椎管壁不平所引起的压迹，脊髓的矢径减小而横径增宽，于骨嵴处可有纤维粘连后纵韧带增厚、硬脊膜外组织纤维化、黄韧带肥厚加重了椎管的狭21脊髓的镜下变化后索内的长传导束有退行性变，以较低节段为明显侧索内长传导束的退行性变以较高节段为明显白质内有不规则的脱髓鞘变及坏死灰质内有神经元缺失及缺血性变化脊髓的镜下变化后索内的长传导束有退行性变，以较低节段为明显22临床症状发病缓慢，逐渐加重以头、頚、肩、臂、手等部位的疼痛、感觉麻木为主逐渐出现运动功能障碍，可导致单瘫、偏瘫、截瘫或四肢瘫个别病人可呈急性发作，常与损伤有关临床症状发病缓慢，逐渐加重23临床分型颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型其他临床分型颈型24颈型的主要症状颈部不适，活动受限无明显神经系症状头、颈、肩等部有反应性疼痛颈型的主要症状颈部不适，活动受限25神经根型的主要症状单根或多根神经根受累，多为单侧疼痛位于受累神经的分布区，可放射至肩、臂、前胸手指等处颈或上肢活动，疼痛加剧；卧床休息可缓解部份病例有椎旁肌群痉挛及压痛常伴有上臂外侧、前臂、手及手指的感觉障碍有肱二头、肱三头、大小鱼际肌的萎缩及相应的腱反射减退或消失神经根型的主要症状单根或多根神经根受累，多为单侧26脊髓型的主要症状以锥体束功能障碍为主两上肢症状与神经根型者类同两下肢麻木沉重、肌张力增高、肌力减退、腱反射亢进、病理反射阳性有不完全性痉挛性截瘫或四肢瘫一侧或双侧Hoffmann征阳性感觉障碍不完全，更少确切的感觉缺失平面脊髓型的主要症状以锥体束功能障碍为主27椎动脉型的主要症状常有眩晕、晕厥发作，伴恶心呕吐有的视物不清、复视，甚至猝倒少数病例有喉音嘶哑、构音不良、吞咽困难椎动脉型的主要症状常有眩晕、晕厥发作，伴恶心呕吐28交感神经型的主要症状头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等面部潮红、流泪、流涕、出汗异常听力和视力下降常可有一侧Horner综合征由植物神经兴奋所引起的上腹不适、肠鸣增多、胃痛等交感神经型的主要症状头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区29其他类型的症状骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难可同时伴有其他各型的症状其他类型的症状骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难30脑脊液的变化颈型或神经根型CSF中常无明显变化脊髓型在作压颈试验时CSF可有部分阻塞伴蛋白含量增产高颈部作背伸动作时阻塞更明显，恢复至中心位时阻塞解除脑脊液的变化颈型或神经根型CSF中常无明显变化31X线中可见的变化颈脊柱的生理前凸曲度消失椎体前后缘有唇样骨赘形成病变椎间隙变狭正位片上可见钩椎关节向外增生侧位片中可更进一步见椎体后缘的骨赘增生及椎体半脱位情况X线中可见的变化颈脊柱的生理前凸曲度消失32颈椎病的诊断：临床依据中、老年病人有颈、肩、臂、前胸、手等部位疼痛有上肢感觉障碍，腱反射减低一侧或双侧Hoffmann征阳双下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性颈椎病的诊断：临床依据中、老年病人有颈、肩、臂、前胸、手等部33诊断：成像学检查颈椎分层摄片脊髓造影CT扫描诊断：成像学检查颈椎分层摄片34诊断原则：临床表现与成像学检查相符者，可确诊临床表现典型，成像学检查不支持，在除外其他颈脊髓疾病后可诊断为颈椎病临床无主诉，成像学片上有异常者，不宜诊断为颈椎病诊断原则：临床表现与成像学检查相符者，可确诊35鉴别诊断颈椎间盘突出症颈椎后纵韧带骨化症肌萎缩侧索硬化症脊髓空洞症亚急性合并变性脊髓肿瘤枕大孔处脑膜瘤颈肋前斜角肌综合症脊柱结核耳源性眩晕椎基动脉供血不足个别病例有交叉性瘫痪鉴别诊断颈椎间盘突出症枕大孔处脑膜瘤36治疗非手术治疗:包括休息、牵引、封闭、药物治疗非手术治疗:包括休息、牵引、封闭、药物37牵引治疗间歇性牵引–坐位或卧位–重量2.5~5.0Kg–每日二次,每次1h持续性牵引–疗效较间歇性牵引位明显治疗结束后应用颈托护颈牵引治疗间歇性牵引38手术治疗适应证–经非手术治疗无效–神经根或脊髓有严重压迫者–症状突然加重经短期非手术治疗无效禁忌证–年老体衰，有严重内脏疾病者–严重肌萎缩，估计为不可逆性者–有严重神经衰弱或有精神症状者手术治疗适应证39手术方式后路手术，广泛椎板减压

+齿状韧带切断+椎间孔扩大前路手术，切除椎体后缘的骨赘侧路手术或对角入路（Diagonalroute)可同时切除椎体后缘骨赘及扩大椎间孔手术方式后路手术，广泛椎板减压40疗效评定Cooper评定法日本骨科学会评定法疗效评定Cooper评定法41脊髓型颈椎病的手术效疗（国外资料）手术类型例数结果（%）良好可差后路椎板切除减压术121959.029.012.0前路椎体切除加融合术92275.020.05.0前路椎间盘切除不融合9477.018.05.0前路椎体部分切除加融合29388.012.00.0前外侧减压术4193.07.00.0多层斜角椎体部分切除6679.013.07.5脊髓型颈椎病的手术效疗（国外资料）手术类42神经根型颈椎病手术治疗疗效手术类型例数结果(%)良好可差前路椎间盘切除加融合108180.012.08.0前路椎间盘切除不融合30181.010.09.0前外侧入路减压7293.04.03.0多层斜向椎体切除3585.015.00.0神经根型颈椎病手术治疗疗效手术类型43国内11个病组共840例手术疗效（包括各类手术）优良62474。3%可11513。7%差10112。0%国内11个病组共840例手术疗效44二.颈椎后纵韧带骨化症（Ossificationofposteriorlongitudinalligment,简称OPLL）二.颈椎后纵韧带骨化症（Ossificationofp45命名1960年日本医生Tsukimoto首先报道1964年Terayama正式命名为后纵韧带骨化症此后各国都有报道1980年董方春在国内首先报道20例目前国内已报道很多病例，经证明是一种独立的颈椎疾病命名1960年日本医生Tsukimoto首先报道46病因不明，有下列推测：慢性反复损伤慢性炎症病因不明，有下列推测：47病理颈椎上段发病较多在每一颈椎间盘处该韧带与之紧密粘连骨化部份突入硬脊膜腔使椎管腔狭窄脊髓的前方受压较重，故运动障碍重于感觉障碍病变节段活动受限，而病变以下各节段代偿性增多，使发生增性改变病理颈椎上段发病较多48临床表现起病缓慢，病程很长，可长达10年甚至数十年疼痛常不明显初期以神经根受压表现较突出，以单侧或双侧手指麻木、酸涨、伸屈不便等为突出逐步向颈、肩、上臂、等处发展，继而累及下肢，最后引起排尿功能困难临床表现起病缓慢，病程很长，可长达10年甚至数十年49主要体征颈部伸屈活动受限制四肢不全性痉孪性瘫腱反射亢进病理反射阳性感觉障碍不规则主要体征颈部伸屈活动受限制50脑脊液改变动力学试验可正常、部份阻塞、或完全阻塞常规化验大多正常生化测定少数可有蛋白含量增高脑脊液改变动力学试验可正常、部份阻塞、或完全阻塞51颈椎X线平片颈椎体后面可见条索状骨化阴影增影的形态可分为四型：连续型间断型混合型孤立型颈椎X线平片颈椎体后面可见条索状骨化阴影52后纵韧带骨化的四种类型:后纵韧带骨化的四种类型:53CT扫描椎体后缘有高密度块状物突如椎管腔椎管腔明显变窄块状物呈三种类型：–乳头状–块状–弧形CT扫描椎体后缘有高密度块状物突如椎管腔54椎管狭窄率（SR）公式骨化韧带厚度×100SR=-------------------------------------------椎体后下缘至椎板联合点的距离椎管狭窄率（SR）公式55椎管矢径狭窄率测量示意:椎管矢径狭窄率测量示意:56椎管截面积缩减率（AR）公式骨化韧带的厚度×宽度AR=--------------------------------×100椎管矢径×椎管横径椎管截面积缩减率（AR）公式骨化韧带的57椎管横断面狭窄率测量示意:椎管横断面狭窄率测量示意:58治疗非手术治疗–适用于狭窄率＜30%者–药物缓解症状–颈部牵引，适用于少数病人适应证–颈托护颈治疗非手术治疗59手术治疗狭窄率≥40%骨化韧带引起椎管梗阻者手术方式后路椎板减压加或不加齿状韧带切断前路椎体开槽及骨化韧带切除加溶合手术治疗狭窄率≥40%60疗效国内1990~1994年上半年共四组报道133例，其中前路手术45例，随访1~11年：好转或症状消失40例（88.9%）后路椎板减压88例：随访三月以上者72例：均有不同程度好转，有效率81.8%疗效国内1990~1994年上半年共四组报道133例，61三.破坏性脊椎骨关节病变(Destructivespondyloarthritis,DSA)三.破坏性脊椎骨关节病变(Destructivespon62简介Kuntz等于1984年首次报道，认为是慢性肾衰病人经长期血透治疗的一种并发症。故又命名为透析性骨关节病变（dialysisosteoarthropathy,DOA)Menardi提出，本病不仅发生于血透病人，同样可发生于腹膜透析病人脊椎骨为好发部位，颈、腰、胸段的发生率为85%、10%、5%简介Kuntz等于1984年首次报道，认为是慢性肾衰病人经长63透析性颈椎骨关节病变的CT图象透析性颈椎骨关节病变的CT图象64DOA引起的病理性压缩骨折导致椎管狭窄DOA引起的病理性压缩骨折导致椎管狭窄65一例淀粉样蛋白引起的颈椎椎体的“囊性样”病变一例淀粉样蛋白引起的颈椎椎体的“囊性样”病变66发病机制近年来许多报道认为本病是β-2微球蛋白淀粉样物质病理性沉积于软骨或骨骼的表面，导致骨骼破坏所致β-2微球蛋白是人体主要组织相容性复合物(MHC)I型抗原的组成物,存在于有核细胞的膜表面当细胞在炎症或其它病变中死亡时,它被释放入血液内在肾功能正常时,它被肾小球排出,又被肾曲小管再吸收,最后为机体所代谢肾衰时β-2微球蛋白大量积聚,血浓度可高达正常的60倍以上经蛋白水解作用→淀粉样物质→沉积于滑膜、软骨、骨骼→形成骨质破坏→病理性骨折、脱位、及椎管狭窄发病机制近年来许多报道认为本病是β-2微球蛋白淀粉样物质病理67其他发病有关因素甲状旁腺机能亢进，虽常见于肾衰病人，但病理及放射学变化与本病不全相符透析方法的不同：血透与腹膜透析的差别很小透析膜的品种差异：目前采用高性能透析膜未能发现有预防本病的证据其他发病有关因素甲状旁腺机能亢进，虽常见于肾衰病人，但病理及68临床表现：腕、手等部肌腱挛缩、手指屈曲、腕管综合征等表现脊髓及脊神经根受压症状部份病人有高位四肢瘫椎体上、下骨板在放射片中呈“囊性样”变，但无骨赘形成椎体间半脱位核素扫描示病变部位放射活性增高伴有椎管外的骨、关节病变偶见椎管内淀粉样物质的沉淀临床表现：腕、手等部肌腱挛缩、手指屈曲、腕管综合征等表现69诊断慢性肾衰，有长期透析史有上述临床症状放射学检查符合诊断诊断慢性肾衰，有长期透析史70治疗初起病例宜用理疗、止痛、限制患部的过度活动尽早作肾移植有利于阻止本病的进展手术治疗适应于：*脊髓/神经根受压*脊柱韧带松弛*脊柱骨半脱位*脊椎多节段受累手术方法：减压及脊椎固定融合治疗初起病例宜用理疗、止痛、限制患部的过度活动71

四。胸椎管狭窄症

胸椎管狭窄的发病率较低两旁有肋骨、前面有胸骨支撑，限制了本节段的活动病变进展缓慢，病程长，变化小，易被病人及医师所忽视四。胸椎管狭窄症胸椎管狭窄的发病72病因胸椎骨的增生性病变胸椎间盘的退变和突出黄韧带增厚骨化（OYL）胸段后纵韧带骨化（OPLL）病因胸椎骨的增生性病变73临床表现病人以中、老年为多下胸椎多于上胸椎发病缓慢，以一侧或双侧下肢发麻、发凉、跛行为常见半数病人有腰背痛，可累及臀部、大腿括约肌及性功能障碍常见临床表现病人以中、老年为多74成像学检查X线平片有不同程度的胸椎骨关节增生性改变椎弓根、椎板、椎间隙狭小，椎间盘后突CT示：椎管腔呈三角形或三叶草形可见OPLL或OYLMRI示：椎管腔明显狭小，椎间盘后突脊髓受压并有水肿成像学检查X线平片有不同程度的胸椎骨关节增生性改变75治疗一般采用非手术治疗有下肢运动功能障碍时应手术以作后路椎板减压为最合适治疗一般采用非手术治疗76五。腰椎骨关节肥大性马尾病变

（又称腰椎管狭窄症或马尾性间歇性跛行）类型：*位置性跛行–行走或长时间站立时致腰背部疼痛–改变体位如弯腰或身前屈，可使疼痛缓解–对无伸腰姿势的活动如骑车、打网球等仍可参加*缺血性跛行–行走活动时出现小腿肌肉痉挛，休息片刻即缓解五。腰椎骨关节肥大性马尾病变

（又称腰椎管狭窄症77临床表现病程长有下腰、背、臀、大腿等部疼痛或疲劳感间歇性跛行，伴有小腿麻木、感觉异常常无典型的神经根痛史常与某种体位或活动有关临床表现病程长78诊断主要依据临床表现及X线特征腰椎管矢径＜15mm，即使椎骨增生性改变不很显著，亦可确立诊断脊髓造影可见造影剂在椎管腔内流动不畅诊断主要依据临床表现及X线特征79鉴别诊断下肢动脉闭塞性疾病如闭塞性脉管炎喀总动脉闭塞症腰椎间盘突出症马尾肿瘤脊柱结核脊髓蛛网膜炎鉴别诊断下肢动脉闭塞性疾病如闭塞性脉管炎80治疗非手术治疗：*护腰、制动*药物封闭*骨盆牵引手术治疗：腰骶椎椎板切除减压治疗非手术治疗：81六。椎间盘突出症（略）六。椎间盘突出症（略）82七。手术及麻醉过程中脊髓、马尾神经的意外损伤有椎管狭窄的病人在麻醉下手术极易发生脊髓或马尾神经损伤颈椎病病人在全身麻醉下作气管插管易导致颈脊髓中央综合征病人于麻醉醒来发现四肢瘫痪两上肢为下运动神经元性瘫痪，两下肢为上运动神经元性瘫痪发病原因是作气管插管时颈椎过度后伸，引起脊髓的前后受压同样原理，有腰椎管狭窄的病人在腰麻下可有马尾神经损伤手术中需腰部长时间处于过伸位者，有发生此类损伤可能上腹部手术、肛门手术、泌尿科手术、妇产科手术均属之七。手术及麻醉过程中脊髓、马尾神经的意外损伤有椎管狭窄的病人83处理确定诊断后应尽早作椎板切除减压感觉运动障碍有可能恢复，但括约肌障碍恢复较难处理确定诊断后应尽早作椎板切除减压84八。其它引起椎管狭窄的少见疾病（略）八。其它引起椎管狭窄的少见疾病（略）85椎管狭窄性脊髓及脊神经根病变椎管狭窄性脊髓及脊神经根病变86椎管狭窄的类型•先天性（又称发育性）椎管狭窄•继发性椎管狭窄：是由于组成椎管的各组织病变所引起的狭窄椎管狭窄的类型•先天性（又称发育性）椎管狭窄87决定椎管大小的解剖学因素•两椎弓根的高低•两椎弓根的距离•左右椎板联合角的大小•左右椎板的厚度决定椎管大小的解剖学因素•两椎弓根的高低88决定椎管大小的几个解剖学因素：1.椎弓根的高低2.两椎弓根的间距3.两椎板联合的夹角4.椎板的厚度决定椎管大小的几个解剖学因素：1.椎弓根的高低89正常成年国人颈椎管矢径的测量作者与年份病例数

C1-2平均值mmC3-7平均值mm男女男女刘世杰（‘82）10020.7319.0417.2816.10祝波（’83）4020.2518.7716.4015.7王秋泰（‘83）50----------17.016.0正常成年国人颈椎管矢径的测量作者与年份病例数90颈椎管狭窄的标准（1）C3~7段的最小管径>16mm正常，无狭窄此段最小管径<16mm，>8mm为界限性此段最小管径<8mm，可确定有狭窄颈椎管狭窄的标准（1）C3~7段的最小管径>16mm91决定颈椎管狭窄的测量指标之二：椎管中矢径与椎体中矢径之比决定颈椎管狭窄的测量指标之二：椎管中矢径与椎体中矢径之比92腰段椎管狭窄的标准（1）正常腰段椎管的矢径为22~25mm腰段椎管最小矢径<22mm，>15mm为界限性腰段椎管最小矢径<15mm，狭窄存在腰段椎管狭窄的标准（1）正常腰段椎管的矢径为22~2593腰椎管狭窄的标准（2）椎体横径(C)×椎体矢径(D)------------------------------------------

椎管横径(A)×椎管矢径(B)C×D/A×B＜4.5为正常C×D/A×B＞4.5可能有椎管狭窄腰椎管狭窄的标准（2）94决定腰椎管狭窄的测量指标二:C×D/A×B应≤4.5决定腰椎管狭窄的测量指标二:C×D/A×B应≤4.595本課内容颈椎骨关节肥大性脊髓及脊神经根病变后纵韧带骨化症破坏性脊椎骨关节病变胸椎管狭窄症腰椎骨关节肥大性马尾病变椎间盘突出症麻醉及手术中脊髓及马尾神经的意外损害其他少见的继发性椎管狭窄症本課内容颈椎骨关节肥大性脊髓及脊神经根病变96一.颈椎骨关节肥大性脊髓及脊神经根病变

(简称颈椎病)一.颈椎骨关节肥大性脊髓及脊神97发病情况多见于40~60岁之间的成人男性畧多于女性单节段的以/C5-6为最多，其次为C6-7及C4-5慢性损伤对本病的发生有一定关系，是临床症状加重的诱因之一发病情况多见于40~60岁之间的成人98解剖要点组成：由寰、枢椎及颈3~7椎骨共7块颈段脊柱共有椎间隙6个，椎间盘6个外形畧呈前凸曲度连接：各椎体间有环形纤维韧带椎体后面（即椎管前壁）有后纵韧带椎体的前面有前纵韧带各椎体后代有关节突相互连结此外还有钩椎关节、棘上韧带、棘间韧带等解剖要点组成：由寰、枢椎及颈3~7椎骨共7块99颈段脊柱的钩椎关节（LuschkaJoint）指线所示处为钩椎管节颈段脊柱的钩椎关节（LuschkaJoint）指线所示处为100椎动脉在颈部的走行方向(图)椎动脉在颈部的走行方向(图)101椎间盘的生理作用富弹性，为相邻两椎体间的缓冲垫保证脊柱有相当的活动范围富含水份，白昼直立位时丟失水份，晚上平卧时吸取水份年龄增长及长时间负重均可促使老化椎间盘的生理作用富弹性，为相邻两椎体间的缓冲垫102颈段脊髓C3~7段椎管内的脊髓是脊髓的颈膨大部位C1~4颈脊神经根组成颈神经丛C5~T1脊神经根组成臂丛脊髓颈膨大部的矢径可达9.8mm，加上硬脊膜、硬脊膜外组织、黄韧带等的厚度，颈椎管与脊髓之间的剩余空间并不宽裕颈段脊髓C3~7段椎管内的脊髓是脊髓的颈膨大部位103颈段脊柱的运动特点为支持沉重头部的支柱保证头部运动的灵活性和稳定性运动轴心是椎体中心的连线，而不是椎管中心颈前屈时使椎管增长，脊髓也随之被拉长颈段脊柱的运动特点为支持沉重头部的支柱104颈椎病的病理是颈椎间盘及颈椎骨进行性增生的病理过程椎间盘变性使椎间隙变狭，纤维环外突上下椎体缘的骨膜外移，形成唇样骨赘钩锥关节变性肥大，压迫脊神经根后关节囊松弛使椎体易发生由前向后的半脱位关节突的增生肥大使椎管的侧隐窝狭小后纵韧带增厚、硬脊膜外组织的纤维化、黄韧带肥厚等加重了颈椎管的狭窄颈椎病的病理是颈椎间盘及颈椎骨进行性增生的病理过程105

后纵韧带增厚、硬脊膜外组织纤维化、黄韧带肥厚加重了椎管的狭窄脊神经根不断遭受损害，发生神经鞘膜的粘连和纤维化，加重了神经症状脊髓表面留下因椎管壁不平所引起的压迹，脊髓的矢径减小而横径增宽，于骨嵴处可有纤维粘连后纵韧带增厚、硬脊膜外组织纤维化、黄韧带肥厚加重了椎管的狭106脊髓的镜下变化后索内的长传导束有退行性变，以较低节段为明显侧索内长传导束的退行性变以较高节段为明显白质内有不规则的脱髓鞘变及坏死灰质内有神经元缺失及缺血性变化脊髓的镜下变化后索内的长传导束有退行性变，以较低节段为明显107临床症状发病缓慢，逐渐加重以头、頚、肩、臂、手等部位的疼痛、感觉麻木为主逐渐出现运动功能障碍，可导致单瘫、偏瘫、截瘫或四肢瘫个别病人可呈急性发作，常与损伤有关临床症状发病缓慢，逐渐加重108临床分型颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型其他临床分型颈型109颈型的主要症状颈部不适，活动受限无明显神经系症状头、颈、肩等部有反应性疼痛颈型的主要症状颈部不适，活动受限110神经根型的主要症状单根或多根神经根受累，多为单侧疼痛位于受累神经的分布区，可放射至肩、臂、前胸手指等处颈或上肢活动，疼痛加剧；卧床休息可缓解部份病例有椎旁肌群痉挛及压痛常伴有上臂外侧、前臂、手及手指的感觉障碍有肱二头、肱三头、大小鱼际肌的萎缩及相应的腱反射减退或消失神经根型的主要症状单根或多根神经根受累，多为单侧111脊髓型的主要症状以锥体束功能障碍为主两上肢症状与神经根型者类同两下肢麻木沉重、肌张力增高、肌力减退、腱反射亢进、病理反射阳性有不完全性痉挛性截瘫或四肢瘫一侧或双侧Hoffmann征阳性感觉障碍不完全，更少确切的感觉缺失平面脊髓型的主要症状以锥体束功能障碍为主112椎动脉型的主要症状常有眩晕、晕厥发作，伴恶心呕吐有的视物不清、复视，甚至猝倒少数病例有喉音嘶哑、构音不良、吞咽困难椎动脉型的主要症状常有眩晕、晕厥发作，伴恶心呕吐113交感神经型的主要症状头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等面部潮红、流泪、流涕、出汗异常听力和视力下降常可有一侧Horner综合征由植物神经兴奋所引起的上腹不适、肠鸣增多、胃痛等交感神经型的主要症状头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区114其他类型的症状骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难可同时伴有其他各型的症状其他类型的症状骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难115脑脊液的变化颈型或神经根型CSF中常无明显变化脊髓型在作压颈试验时CSF可有部分阻塞伴蛋白含量增产高颈部作背伸动作时阻塞更明显，恢复至中心位时阻塞解除脑脊液的变化颈型或神经根型CSF中常无明显变化116X线中可见的变化颈脊柱的生理前凸曲度消失椎体前后缘有唇样骨赘形成病变椎间隙变狭正位片上可见钩椎关节向外增生侧位片中可更进一步见椎体后缘的骨赘增生及椎体半脱位情况X线中可见的变化颈脊柱的生理前凸曲度消失117颈椎病的诊断：临床依据中、老年病人有颈、肩、臂、前胸、手等部位疼痛有上肢感觉障碍，腱反射减低一侧或双侧Hoffmann征阳双下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性颈椎病的诊断：临床依据中、老年病人有颈、肩、臂、前胸、手等部118诊断：成像学检查颈椎分层摄片脊髓造影CT扫描诊断：成像学检查颈椎分层摄片119诊断原则：临床表现与成像学检查相符者，可确诊临床表现典型，成像学检查不支持，在除外其他颈脊髓疾病后可诊断为颈椎病临床无主诉，成像学片上有异常者，不宜诊断为颈椎病诊断原则：临床表现与成像学检查相符者，可确诊120鉴别诊断颈椎间盘突出症颈椎后纵韧带骨化症肌萎缩侧索硬化症脊髓空洞症亚急性合并变性脊髓肿瘤枕大孔处脑膜瘤颈肋前斜角肌综合症脊柱结核耳源性眩晕椎基动脉供血不足个别病例有交叉性瘫痪鉴别诊断颈椎间盘突出症枕大孔处脑膜瘤121治疗非手术治疗:包括休息、牵引、封闭、药物治疗非手术治疗:包括休息、牵引、封闭、药物122牵引治疗间歇性牵引–坐位或卧位–重量2.5~5.0Kg–每日二次,每次1h持续性牵引–疗效较间歇性牵引位明显治疗结束后应用颈托护颈牵引治疗间歇性牵引123手术治疗适应证–经非手术治疗无效–神经根或脊髓有严重压迫者–症状突然加重经短期非手术治疗无效禁忌证–年老体衰，有严重内脏疾病者–严重肌萎缩，估计为不可逆性者–有严重神经衰弱或有精神症状者手术治疗适应证124手术方式后路手术，广泛椎板减压

+齿状韧带切断+椎间孔扩大前路手术，切除椎体后缘的骨赘侧路手术或对角入路（Diagonalroute)可同时切除椎体后缘骨赘及扩大椎间孔手术方式后路手术，广泛椎板减压125疗效评定Cooper评定法日本骨科学会评定法疗效评定Cooper评定法126脊髓型颈椎病的手术效疗（国外资料）手术类型例数结果（%）良好可差后路椎板切除减压术121959.029.012.0前路椎体切除加融合术92275.020.05.0前路椎间盘切除不融合9477.018.05.0前路椎体部分切除加融合29388.012.00.0前外侧减压术4193.07.00.0多层斜角椎体部分切除6679.013.07.5脊髓型颈椎病的手术效疗（国外资料）手术类127神经根型颈椎病手术治疗疗效手术类型例数结果(%)良好可差前路椎间盘切除加融合108180.012.08.0前路椎间盘切除不融合30181.010.09.0前外侧入路减压7293.04.03.0多层斜向椎体切除3585.015.00.0神经根型颈椎病手术治疗疗效手术类型128国内11个病组共840例手术疗效（包括各类手术）优良62474。3%可11513。7%差10112。0%国内11个病组共840例手术疗效129二.颈椎后纵韧带骨化症（Ossificationofposteriorlongitudinalligment,简称OPLL）二.颈椎后纵韧带骨化症（Ossificationofp130命名1960年日本医生Tsukimoto首先报道1964年Terayama正式命名为后纵韧带骨化症此后各国都有报道1980年董方春在国内首先报道20例目前国内已报道很多病例，经证明是一种独立的颈椎疾病命名1960年日本医生Tsukimoto首先报道131病因不明，有下列推测：慢性反复损伤慢性炎症病因不明，有下列推测：132病理颈椎上段发病较多在每一颈椎间盘处该韧带与之紧密粘连骨化部份突入硬脊膜腔使椎管腔狭窄脊髓的前方受压较重，故运动障碍重于感觉障碍病变节段活动受限，而病变以下各节段代偿性增多，使发生增性改变病理颈椎上段发病较多133临床表现起病缓慢，病程很长，可长达10年甚至数十年疼痛常不明显初期以神经根受压表现较突出，以单侧或双侧手指麻木、酸涨、伸屈不便等为突出逐步向颈、肩、上臂、等处发展，继而累及下肢，最后引起排尿功能困难临床表现起病缓慢，病程很长，可长达10年甚至数十年134主要体征颈部伸屈活动受限制四肢不全性痉孪性瘫腱反射亢进病理反射阳性感觉障碍不规则主要体征颈部伸屈活动受限制135脑脊液改变动力学试验可正常、部份阻塞、或完全阻塞常规化验大多正常生化测定少数可有蛋白含量增高脑脊液改变动力学试验可正常、部份阻塞、或完全阻塞136颈椎X线平片颈椎体后面可见条索状骨化阴影增影的形态可分为四型：连续型间断型混合型孤立型颈椎X线平片颈椎体后面可见条索状骨化阴影137后纵韧带骨化的四种类型:后纵韧带骨化的四种类型:138CT扫描椎体后缘有高密度块状物突如椎管腔椎管腔明显变窄块状物呈三种类型：–乳头状–块状–弧形CT扫描椎体后缘有高密度块状物突如椎管腔139椎管狭窄率（SR）公式骨化韧带厚度×100SR=-------------------------------------------椎体后下缘至椎板联合点的距离椎管狭窄率（SR）公式140椎管矢径狭窄率测量示意:椎管矢径狭窄率测量示意:141椎管截面积缩减率（AR）公式骨化韧带的厚度×宽度AR=--------------------------------×100椎管矢径×椎管横径椎管截面积缩减率（AR）公式骨化韧带的142椎管横断面狭窄率测量示意:椎管横断面狭窄率测量示意:143治疗非手术治疗–适用于狭窄率＜30%者–药物缓解症状–颈部牵引，适用于少数病人适应证–颈托护颈治疗非手术治疗144手术治疗狭窄率≥40%骨化韧带引起椎管梗阻者手术方式后路椎板减压加或不加齿状韧带切断前路椎体开槽及骨化韧带切除加溶合手术治疗狭窄率≥40%145疗效国内1990~1994年上半年共四组报道133例，其中前路手术45例，随访1~11年：好转或症状消失40例（88.9%）后路椎板减压88例：随访三月以上者72例：均有不同程度好转，有效率81.8%疗效国内1990~1994年上半年共四组报道133例，146三.破坏性脊椎骨关节病变(Destructivespondyloarthritis,DSA)三.破坏性脊椎骨关节病变(Destructivespon147简介Kuntz等于1984年首次报道，认为是慢性肾衰病人经长期血透治疗的一种并发症。故又命名为透析性骨关节病变（dialysisosteoarthropathy,DOA)Menardi提出，本病不仅发生于血透病人，同样可发生于腹膜透析病人脊椎骨为好发部位，颈、腰、胸段的发生率为85%、10%、5%简介Kuntz等于1984年首次报道，认为是慢性肾衰病人经长148透析性颈椎骨关节病变的CT图象透析性颈椎骨关节病变的CT图象149DOA引起的病理性压缩骨折导致椎管狭窄DOA引起的病理性压缩骨折导致椎管狭窄150一例淀粉样蛋白引起的颈椎椎体的“囊性样”病变一例淀粉样蛋白引起的颈椎椎体的“囊性样”病变151发病机制近年来许多报道认为本病是β-2微球蛋白淀粉样物质病理性沉积于软骨或骨骼的表面，导致骨骼破坏所致β-2微球蛋白是人体主要组织相容性复合物(MHC)I型抗原的组成物,存在于有核细胞的膜表面当细胞在炎症或其它病变中死亡时,它被释放入血液内在肾功能正常时,它被肾小球排出,又被肾曲小管再吸收,最后为机体所代谢肾衰时β-2微球蛋白大量积聚,血浓度可高达正常的60倍以上经蛋白水解作用→淀粉样物质→沉积于滑膜、软骨、骨骼→形成骨质破坏→病理性骨折、脱位、