内镜诊断中的有关病理问题课件

内镜诊断中的有关病理问题张亚历南方医院消化疾病研究所内镜诊断中的有关病理问题张亚历1糜烂性病变溃疡性病变出血性病变隆起性病变狭窄性病变解剖变异内镜诊断病变部位和形态的描述糜烂性病变内镜诊断2良性?恶性?胃溃疡性病变病理活检证实胃癌消化性溃疡良性?恶性?胃溃疡性病变病理活检证实3胃粘膜隆起性病变病理活检证实息肉类癌早期癌胃粘膜隆起性病变病理活检证实4病理活检：定性诊断内镜诊断：肠道溃疡肠病相关性T淋巴细胞瘤，高度恶性(贺XX，32岁)病理活检：定性诊断内镜诊断：肠道溃疡肠病相关性T淋巴细胞瘤，5粘膜层粘膜下层(位置较深，活检取材不易观察)固有肌层(活检出现固有肌层组织提示穿孔危险)粘膜活检与外科病理学检查存在差异不能反映粘膜全貌不能观察管壁全层病理诊断“金标准”提高活检率方法多点活检靶向活检大块剥离活检粘膜层粘膜下层(位置较深，活检取材不易观察)固6病理活检诊断：胃粘膜慢性炎症

病理活检诊断：直肠粘膜慢性炎症

不能被病理诊断“金标准”所误导病理活检诊断：胃粘膜慢性炎症病理活检诊断：直肠粘膜慢性炎症7内镜检查发现食管上段23CM浅表溃疡，病理活检诊断：高分化腺癌注意病理活检中可能出现的误诊内镜检查发现食管上段23CM浅表溃疡，病理活检诊断：高分化8粘膜活检内容粘膜上皮固有层间质粘膜肌层粘膜下层炎细胞浸润种类及其他结构变化上皮异型增生或癌变粘膜活检内容粘膜上皮炎细胞浸润种类及其他结构变化上皮异型增9炎症性质、类型和程度肿瘤良、恶性特异病原病理活检对内镜诊断的帮助■萎缩性胃炎伴肠化■功能性消化不良■胃食管反流病■胆胰、心肺、腹腔其他疾病■肋软骨炎■其他意外发现胃镜：“慢性浅表性胃炎”内镜诊断不一定可靠炎症性质、类型和程度病理活检对内镜诊断的帮助■萎缩性胃炎伴肠10胃镜下“浅表性胃炎”病理确诊为胃癌胃镜：“糜烂性胃窦炎”胃镜下“浅表性胃炎”胃镜：“糜烂性胃窦炎”11胃镜：“糜烂性胃角炎”胃镜下“浅表性胃炎”病理确诊为胃印戒细胞癌胃镜：“糜烂性胃角炎”胃镜下“浅表性胃炎”12病理活检中的“胃粘膜慢性炎症”正常胃粘膜？腺上皮固有层每高倍视野单个核细胞不超过５个，但如数量略超过正常而内镜下粘膜无明显异常，可诊断基本正常病理活检中的“胃粘膜慢性炎症”正常胃粘膜？腺上皮固有层每高倍13无胃粘膜糜烂“慢性浅表性胃炎”并无重要临床意义非萎缩性胃窦炎慢性浅表性胃炎固有腺体胃小凹上皮炎症观察区域无胃粘膜糜烂“慢性浅表性胃炎”并无重要临床意义非萎缩性胃窦炎14萎缩性胃窦炎(非化生性)粘膜肌层固有腺体胃小凹上皮固有腺体减少肌纤维组织增生萎缩观察区域萎缩性胃炎有关的病理学观念炎症区的胃腺体减少并不是真正的萎缩萎缩不一定有肠化，但肠化便是萎缩萎缩与癌变的关系与萎缩程度和肠化类型并无关系，而是与异型增生程度密切相关萎缩性胃窦炎粘膜肌层固有腺体胃小凹上皮固有腺体减少萎缩观察区15炎症细胞浸润时胃小凹区出现腺体减少,消除炎症,常可基本恢复。因此对于胃小凹区腺体萎缩，临床只作描述，不作诊断。炎症细胞浸润时胃小凹区出现腺体减少,消除炎症,16胃小凹区腺体肠化往往是粘膜糜烂、溃疡后修复性改变，不是真正意义上的萎缩性胃炎，临床只作描述，不作诊断。胃小凹区腺体肠化往往是粘膜糜烂、溃疡后修复性改变，不是真正意17不完全、结肠型或III型肠化与异型增生有关，因此容易发生癌变潘氏细胞杯状细胞粘液上皮组化染色中性粘液PAS染红色酸性粘液AB染成蓝色AB-PAS染色硫酸粘液棕黑或紫色唾液酸粘液蓝色HID-AB染色III型肠化II型肠化肠化的类型？不完全、结肠型或III型肠化与异型增生有关，因此容易发生癌变18间变(anaplasia)不典型增生

(atypichyperplasia)异型增生(dysplasia)癌前病变的本质是上皮细胞的异型增生判断是否有异型增生是胃肠粘膜活检的重要内容间变(anaplasia)癌前病变的本质是上皮细胞的异型增19癌前病变与癌变均表现为细胞核的异型性细胞或组织异型性侵袭行为癌的特征癌前病变特征癌前病变与癌变均表现为细胞核的异型性细胞或组织异型性癌的特20腺体结构的异型性是判断侵袭行为的重要依据异型增生是癌前病变,当同时出现侵袭行为时则判断为癌腺体结构不完整,中断或呈条索状排列间质内出现散在异型细胞腺体结构的异型性是判断侵袭行为的重要依据异型增生是癌前病变,21判断侵袭的组织学标志基底膜粘膜肌层判断侵袭的组织学标志基底膜22正常柱状上皮轻度异型性重度异型性核占细胞<2/5核占细胞约1/2核占细胞全层异型增生分为2-3级细胞核的异型性是分级的主要依据正常柱状上皮轻度异型性重度异型性核占细胞<2/5核占细胞约123重度异型增生国际上名称各异重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌早期癌重度异型增生国际上名称各异重度异型增生24关于上皮内瘤变(IN)Intaepithelialneoplasia内镜切除或局部手术切除癌具有转移特性需外科手术根治及辅助化疗统一不同的诊断术语规范相同的治疗方案低级别(LGIN)指轻度异型性高级别(HGIN)指重度异型性避免过度治疗和患者恐慌与癌的根本区别关于上皮内瘤变(IN)内镜切除或癌具有转移特性需外科手术根治25组织器官不同高级别上皮内瘤变含义不同结肠直肠突破粘膜肌称浸润癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌因为不视为“癌”,内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗组织器官不同结肠突破粘膜肌称浸润癌重度异型增生因为不视为“26组织器官不同高级别上皮内瘤变含义不同结肠直肠突破粘膜肌称浸润癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌因为不视为“癌”,内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗高级别上皮内瘤变组织器官不同结肠突破粘膜肌称浸润癌重度异型增生因为不视为“27胃突破基底膜视为浸润癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗高级别上皮内瘤变组织器官不同高级别上皮内瘤变含义不同胃突破基底膜视为浸润癌重度异型增生内镜下剥离切除无残留无需2849岁,女性,乙状结肠绒毛状腺瘤癌变重度异型增生原位癌粘膜内癌早期癌高级别上皮内瘤变内镜切除49岁,女性,乙状结肠绒毛状腺瘤癌变高级别上皮内瘤变内镜切除29突破基底膜在粘膜内浸润即使不突破粘膜肌层也不属高级别上皮内瘤变外科手术及辅助化疗突破基底膜在粘膜内浸润即使不突破粘膜肌层也不属高级别上皮内瘤30局部癌变粘膜内癌变多为局灶性，需结合要全瘤切除和靶向取材局部癌变粘膜内癌变多为局灶性，需结合要全瘤切除和靶向取材31先后3个月4次行胃镜检查均示溃疡性肿物样病变，反复制酸治疗并多次活检均示“粘膜慢性炎症伴胃底腺增生”先后3个月4次行胃镜检查均示溃疡性肿物样病变，反复制酸治疗并32利用肠镜进行反转行内镜下粘膜大块剥离活检摘除大块病变组织检查发现粘膜下病变对内镜取材的要求利用肠镜进行反转行内镜下粘膜大块剥离活检摘除大块病变组织检查33常规病理活检方法病理切片可能有遗漏对病理切片要求常规病理活检方法病理切片可能有遗漏对病理切片要求34送检组织靶向取材是提高病理确诊率的关键将切除标本在体外通过实体显微镜观察选择高度可疑癌变部位进行靶向取材病理检查bc对病理切片要求送检组织靶向取材是提高病理确诊率的关键将切除标本在体外通过实35实体显微镜下观察pit为IIIL+IV，局部癌变IV型腺管开口实体显微镜下观察pit为IIIL+IV，局部癌变I36病理活检可提供炎症性疾病的诊断线索外观呈绒毛或不规则突起常是UC的特征粘膜表面形态病理活检可提供炎症性疾病的诊断线索外观呈绒毛或不规则突起常是37如何通过粘膜活检发现诊断IBD的线索

隐窝结构改变隐窝腺体出现不规则分枝或扭曲、腺体萎缩或粘液缺失多为UC特征粘液缺失指至少有2个以上的隐窝缺乏杯状细胞粘液，但靠近淋巴滤泡、邻近糜烂和溃疡的区域粘液分泌多正常如何通过粘膜活检发现诊断IBD的线索隐窝结构改变隐窝腺体38如何通过粘膜活检发现诊断IBD的线索

CD多无明显的绒毛外观粘膜表面形态如何通过粘膜活检发现诊断IBD的线索CD多无明显的绒毛外观39相同性质的炎症因隐窝腺体改变和炎症分布提示不同的疾病相同性质的炎症因隐窝腺体改变和炎症分布提示不同的疾病40女性,67岁。极度消瘦、低蛋白血症。多次胃镜检查发现“贲门至胃窦大弯侧见团块状肿物结节样隆起”。CT报告提示“胃大弯侧淋巴瘤”,多次病理报告“粘膜慢性炎伴急性炎反应”。血清白蛋白30G/L大块剥离活检有助于诊断率的提高病理活检可提供疑难疾病的诊断线索女性,67岁。极度消瘦、低蛋白血症。多次胃镜检查发现“贲门至41胃Menetrier病

胃Menetrier病422例极度消瘦患者可疑晚期恶性肿瘤反复就诊不明原因的腹泻,低蛋白血症,嗜酸性细胞增多消瘦、低蛋白血症2例极度消瘦患者可疑晚期恶性肿瘤反复就诊消瘦、低蛋白血症43十二指肠粪类圆线虫感染十二指肠粪类圆线虫感染44消瘦、低蛋白血症消瘦、低蛋白血症45病理活检需内镜提供明确部位食管上段：胃粘膜异位贲门：正常粘膜病理活检出现胃粘膜腺体组织BARRETT食管胃粘膜异位肠上皮化生病理活检需内镜提供明确部位食管上段：胃粘膜异位贲门：正常粘膜46诊断BARRETT食管需要内镜下Z线上移与GEJ线分离区取材诊断BARRETT食管需要内镜下Z线上移与GEJ线分离区取材47免疫组化可提供病理活检诊断线索组织细胞类型十二指肠乳头肿物免疫组化可提供病理活检诊断线索组织细胞类型十二指肠乳头肿物48NSE(+)Syn(+)NF(+)神经节瘤NSE(+)神经节瘤49CD3(+)CD56(+)胃恶性间质瘤CD3(+)胃恶性间质瘤50淋巴瘤可确诊单克隆起源特性肠病型T细胞淋巴瘤淋巴瘤可确诊肠病型T细胞淋巴瘤51谢谢谢谢52内镜诊断中的有关病理问题张亚历南方医院消化疾病研究所内镜诊断中的有关病理问题张亚历53糜烂性病变溃疡性病变出血性病变隆起性病变狭窄性病变解剖变异内镜诊断病变部位和形态的描述糜烂性病变内镜诊断54良性?恶性?胃溃疡性病变病理活检证实胃癌消化性溃疡良性?恶性?胃溃疡性病变病理活检证实55胃粘膜隆起性病变病理活检证实息肉类癌早期癌胃粘膜隆起性病变病理活检证实56病理活检：定性诊断内镜诊断：肠道溃疡肠病相关性T淋巴细胞瘤，高度恶性(贺XX，32岁)病理活检：定性诊断内镜诊断：肠道溃疡肠病相关性T淋巴细胞瘤，57粘膜层粘膜下层(位置较深，活检取材不易观察)固有肌层(活检出现固有肌层组织提示穿孔危险)粘膜活检与外科病理学检查存在差异不能反映粘膜全貌不能观察管壁全层病理诊断“金标准”提高活检率方法多点活检靶向活检大块剥离活检粘膜层粘膜下层(位置较深，活检取材不易观察)固58病理活检诊断：胃粘膜慢性炎症

病理活检诊断：直肠粘膜慢性炎症

不能被病理诊断“金标准”所误导病理活检诊断：胃粘膜慢性炎症病理活检诊断：直肠粘膜慢性炎症59内镜检查发现食管上段23CM浅表溃疡，病理活检诊断：高分化腺癌注意病理活检中可能出现的误诊内镜检查发现食管上段23CM浅表溃疡，病理活检诊断：高分化60粘膜活检内容粘膜上皮固有层间质粘膜肌层粘膜下层炎细胞浸润种类及其他结构变化上皮异型增生或癌变粘膜活检内容粘膜上皮炎细胞浸润种类及其他结构变化上皮异型增61炎症性质、类型和程度肿瘤良、恶性特异病原病理活检对内镜诊断的帮助■萎缩性胃炎伴肠化■功能性消化不良■胃食管反流病■胆胰、心肺、腹腔其他疾病■肋软骨炎■其他意外发现胃镜：“慢性浅表性胃炎”内镜诊断不一定可靠炎症性质、类型和程度病理活检对内镜诊断的帮助■萎缩性胃炎伴肠62胃镜下“浅表性胃炎”病理确诊为胃癌胃镜：“糜烂性胃窦炎”胃镜下“浅表性胃炎”胃镜：“糜烂性胃窦炎”63胃镜：“糜烂性胃角炎”胃镜下“浅表性胃炎”病理确诊为胃印戒细胞癌胃镜：“糜烂性胃角炎”胃镜下“浅表性胃炎”64病理活检中的“胃粘膜慢性炎症”正常胃粘膜？腺上皮固有层每高倍视野单个核细胞不超过５个，但如数量略超过正常而内镜下粘膜无明显异常，可诊断基本正常病理活检中的“胃粘膜慢性炎症”正常胃粘膜？腺上皮固有层每高倍65无胃粘膜糜烂“慢性浅表性胃炎”并无重要临床意义非萎缩性胃窦炎慢性浅表性胃炎固有腺体胃小凹上皮炎症观察区域无胃粘膜糜烂“慢性浅表性胃炎”并无重要临床意义非萎缩性胃窦炎66萎缩性胃窦炎(非化生性)粘膜肌层固有腺体胃小凹上皮固有腺体减少肌纤维组织增生萎缩观察区域萎缩性胃炎有关的病理学观念炎症区的胃腺体减少并不是真正的萎缩萎缩不一定有肠化，但肠化便是萎缩萎缩与癌变的关系与萎缩程度和肠化类型并无关系，而是与异型增生程度密切相关萎缩性胃窦炎粘膜肌层固有腺体胃小凹上皮固有腺体减少萎缩观察区67炎症细胞浸润时胃小凹区出现腺体减少,消除炎症,常可基本恢复。因此对于胃小凹区腺体萎缩，临床只作描述，不作诊断。炎症细胞浸润时胃小凹区出现腺体减少,消除炎症,68胃小凹区腺体肠化往往是粘膜糜烂、溃疡后修复性改变，不是真正意义上的萎缩性胃炎，临床只作描述，不作诊断。胃小凹区腺体肠化往往是粘膜糜烂、溃疡后修复性改变，不是真正意69不完全、结肠型或III型肠化与异型增生有关，因此容易发生癌变潘氏细胞杯状细胞粘液上皮组化染色中性粘液PAS染红色酸性粘液AB染成蓝色AB-PAS染色硫酸粘液棕黑或紫色唾液酸粘液蓝色HID-AB染色III型肠化II型肠化肠化的类型？不完全、结肠型或III型肠化与异型增生有关，因此容易发生癌变70间变(anaplasia)不典型增生

(atypichyperplasia)异型增生(dysplasia)癌前病变的本质是上皮细胞的异型增生判断是否有异型增生是胃肠粘膜活检的重要内容间变(anaplasia)癌前病变的本质是上皮细胞的异型增71癌前病变与癌变均表现为细胞核的异型性细胞或组织异型性侵袭行为癌的特征癌前病变特征癌前病变与癌变均表现为细胞核的异型性细胞或组织异型性癌的特72腺体结构的异型性是判断侵袭行为的重要依据异型增生是癌前病变,当同时出现侵袭行为时则判断为癌腺体结构不完整,中断或呈条索状排列间质内出现散在异型细胞腺体结构的异型性是判断侵袭行为的重要依据异型增生是癌前病变,73判断侵袭的组织学标志基底膜粘膜肌层判断侵袭的组织学标志基底膜74正常柱状上皮轻度异型性重度异型性核占细胞<2/5核占细胞约1/2核占细胞全层异型增生分为2-3级细胞核的异型性是分级的主要依据正常柱状上皮轻度异型性重度异型性核占细胞<2/5核占细胞约175重度异型增生国际上名称各异重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌早期癌重度异型增生国际上名称各异重度异型增生76关于上皮内瘤变(IN)Intaepithelialneoplasia内镜切除或局部手术切除癌具有转移特性需外科手术根治及辅助化疗统一不同的诊断术语规范相同的治疗方案低级别(LGIN)指轻度异型性高级别(HGIN)指重度异型性避免过度治疗和患者恐慌与癌的根本区别关于上皮内瘤变(IN)内镜切除或癌具有转移特性需外科手术根治77组织器官不同高级别上皮内瘤变含义不同结肠直肠突破粘膜肌称浸润癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌因为不视为“癌”,内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗组织器官不同结肠突破粘膜肌称浸润癌重度异型增生因为不视为“78组织器官不同高级别上皮内瘤变含义不同结肠直肠突破粘膜肌称浸润癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌因为不视为“癌”,内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗高级别上皮内瘤变组织器官不同结肠突破粘膜肌称浸润癌重度异型增生因为不视为“79胃突破基底膜视为浸润癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗高级别上皮内瘤变组织器官不同高级别上皮内瘤变含义不同胃突破基底膜视为浸润癌重度异型增生内镜下剥离切除无残留无需8049岁,女性,乙状结肠绒毛状腺瘤癌变重度异型增生原位癌粘膜内癌早期癌高级别上皮内瘤变内镜切除49岁,女性,乙状结肠绒毛状腺瘤癌变高级别上皮内瘤变内镜切除81突破基底膜在粘膜内浸润即使不突破粘膜肌层也不属高级别上皮内瘤变外科手术及辅助化疗突破基底膜在粘膜内浸润即使不突破粘膜肌层也不属高级别上皮内瘤82局部癌变粘膜内癌变多为局灶性，需结合要全瘤切除和靶向取材局部癌变粘膜内癌变多为局灶性，需结合要全瘤切除和靶向取材83先后3个月4次行胃镜检查均示溃疡性肿物样病变，反复制酸治疗并多次活检均示“粘膜慢性炎症伴胃底腺增生”先后3个月4次行胃镜检查均示溃疡性肿物样病变，反复制酸治疗并84利用肠镜进行反转行内镜下粘膜大块剥离活检摘除大块病变组织检查发现粘膜下病变对内镜取材的要求利用肠镜进行反转行内镜下粘膜大块剥离活检摘除大块病变组织检查85常规病理活检方法病理切片可能有遗漏对病理切片要求常规病理活检方法病理切片可能有遗漏对病理切片要求86送检组织靶向取材是提高病理确诊率的关键将切除标本在体外通过实体显微镜观察选择高度可疑癌变部位进行靶向取材病理检查bc对病理切片要求送检组织靶向取材是提高病理确诊率的关键将切除标本在体外通过实87实体显微镜下观察pit为IIIL+IV，局部癌变IV型腺管开口实体显微镜下观察pit为IIIL+IV，局部癌变I88病理活检可提供炎症性疾病的诊断线索外观呈绒毛或不规则突起常是UC的特征粘膜表面形态病理活检可提供炎症性疾病的诊断线索外观呈绒毛或不规则突起常是89如何通过粘膜活检发现诊断IBD的线索

隐窝结构改变隐窝腺体出现不规则分枝或扭曲、腺体萎缩或粘液缺失多为UC特征粘液缺失指至少有2个以上的隐窝缺乏杯状细胞粘液，但靠近淋巴滤泡、邻近糜烂和溃